導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)務(wù)人員丙型肝炎病毒職業(yè)暴露論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關(guān)鍵詞】丙型肝炎

丙型肝炎呈世界性分布，各國(guó)丙型肝炎病毒(HCV)感染率為0.1%～10%，平均為3%，全世界約1.7～2億人感染HCV。我國(guó)一般人群HCV感染率為3.2%，約3800萬(wàn)人感染HCV。HCV急性感染后大約75%～80%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥荆?0%發(fā)展為肝硬化，并與肝細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)［1］。我國(guó)有眾多的慢性HCV感染者，因此，我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者的HCV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性非常高，預(yù)防HCV職業(yè)暴露任務(wù)艱巨。

2004年國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)了醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行），但是我國(guó)還沒(méi)有針對(duì)HCV職業(yè)暴露防護(hù)工作的指導(dǎo)原則。本文參考2001年美國(guó)公共衛(wèi)生署的最新美國(guó)HBV、HCV和HIV職業(yè)暴露處理的公共衛(wèi)生服務(wù)指南與暴露后預(yù)防的建議［2］以及國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)多年來(lái)工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員HCV職業(yè)暴露危險(xiǎn)性進(jìn)行了分析并對(duì)暴露后預(yù)防措施進(jìn)行了探討。

1HCV的職業(yè)傳播

逄增昌等［3］報(bào)道，醫(yī)務(wù)人員抗HCV感染率為1.16%。盧國(guó)強(qiáng)等［4］的研究結(jié)果也顯示醫(yī)務(wù)人員抗HCV感染率為1.4%，但臨床科組(2.7%)與非臨床科組(0.0%)之間差別較大。Mitsui等［5］于1992年報(bào)道抗HCV陽(yáng)性和HCVRNA陽(yáng)性血所污染的針頭每刺傷100次，只有10次血清轉(zhuǎn)陽(yáng)，因此，HCV并不能通過(guò)職業(yè)暴露于血液而有效地傳播。意外的經(jīng)皮膚暴露于HCV陽(yáng)性物質(zhì)，抗HCV血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率平均為1.8%(0%～7%)［6］，有一項(xiàng)研究顯示與其他利器相比較，HCV更易通過(guò)細(xì)孔針頭傳播［7］。黏膜暴露于血液極少傳播HCV，還沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員通過(guò)完整或不完整的皮膚暴露于血液而傳播HCV的報(bào)道［8］。有關(guān)HCV在環(huán)境中存活的資料不多。與HBV不同，有關(guān)HCV的流行病學(xué)資料提示由含有HCV的血液所造成的環(huán)境污染并不是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中HCV傳播非常重要的危險(xiǎn)因素［9］，但是血液透析中心例外，可能因環(huán)境污染以及感染控制措施不得力造成HCV的傳播［10］。有關(guān)暴露于HCV陽(yáng)性體液（血液除外）或組織傳播HCV的危險(xiǎn)性沒(méi)有得到量化分析，但估計(jì)較低。

2HCV職業(yè)傳播的危險(xiǎn)性

在幾項(xiàng)研究中，研究人員試圖評(píng)價(jià)可能暴露于非甲非乙型肝炎后應(yīng)用免疫球蛋白的保護(hù)率。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究設(shè)計(jì)不統(tǒng)一，因此，很難評(píng)價(jià)這些研究的結(jié)果。除了一項(xiàng)研究外，其他所有研究都是在可能暴露前進(jìn)行第一針免疫球蛋白注射［11］。在一項(xiàng)模擬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中針刺暴露傳播HCV的試驗(yàn)中，在暴露于HCV陽(yáng)性血液后1h給黑猩猩注射含高滴度抗HCV的免疫球蛋白，但并不能有效地預(yù)防感染的發(fā)生［12］。在1994年，全美計(jì)劃免疫咨詢委員會(huì)（theadvisorycommitteeonimmunizationpractices，ACIP）在對(duì)所有采用免疫球蛋白預(yù)防HCV感染的資料進(jìn)行分析后得出結(jié)論，不支持將免疫球蛋白用于丙型肝炎的暴露后預(yù)防［13］。這個(gè)結(jié)論是基于以下事實(shí)得出的：（1）HCV感染后沒(méi)有證實(shí)有保護(hù)性抗體反應(yīng)產(chǎn)生。（2）以往采用免疫球蛋白預(yù)防輸血后非甲非乙型肝炎的研究與作出丙型肝炎的暴露后預(yù)防的建議無(wú)關(guān)。（3）在黑猩猩身上進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，采用含抗HCV的免疫球蛋白不能預(yù)防暴露后感染的發(fā)生。

評(píng)價(jià)暴露后應(yīng)用抗病毒藥物（即干擾素聯(lián)合或不聯(lián)合病毒唑）預(yù)防HCV感染的臨床試驗(yàn)研究尚未開(kāi)展，而且這種狀況也不屬于FDA批準(zhǔn)的抗病毒藥物適應(yīng)癥?，F(xiàn)有資料顯示干擾素有效地發(fā)揮治療作用之前，需要先有HCV感染的存在。相反，暴露于HIV后采用抗病毒藥物進(jìn)行暴露后預(yù)防時(shí)，藥物療效與抑制逆轉(zhuǎn)錄早期HIVDNA的合成有關(guān)。

在缺乏有效的針對(duì)HCV的暴露后預(yù)防情況下，應(yīng)盡早確定慢性HCV感染，如果存在慢性HCV感染，推薦治療的措施。然而，一種觀點(diǎn)認(rèn)為首次檢測(cè)到HCVRNA時(shí)采用抗病毒藥物進(jìn)行干預(yù)可以防止發(fā)展成慢性感染。來(lái)自美國(guó)以外國(guó)家的研究數(shù)據(jù)表明急性丙型肝炎早期開(kāi)始短程干擾素治療，感染得到控制的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于慢性丙型肝炎已經(jīng)形成時(shí)再開(kāi)始治療的比例［14］。目前，還沒(méi)有研究評(píng)價(jià)有急性感染但不存在肝病證據(jù)患者（即血清HCVRNA陽(yáng)性不超過(guò)6個(gè)月但ALT水平正常）的治療效果。在慢性HCV感染中，已經(jīng)證實(shí)抗病毒藥物僅僅在同時(shí)存在慢性肝病證據(jù)（ALT水平不正常）的患者中有效。此外，在慢性感染的早期（感染發(fā)生6個(gè)月）開(kāi)始抗病毒治療的療效與急性感染期開(kāi)始治療的療效基本相同［15］。由于有15%～25%的急性HCV感染患者能夠自行緩解［16］，在急性期對(duì)其治療可以使這部分患者承受不必要的抗病毒治療引起的不適及副作用。因此，對(duì)急性HCV感染是否進(jìn)行抗病毒治療尚需進(jìn)一步深入科學(xué)研究。

3醫(yī)務(wù)人員HCV職業(yè)暴露后的處理措施

3.1局部處理措施

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HCV職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施局部處理，局部處理措施可參考衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）第三章第八條執(zhí)行。

3.2暴露的評(píng)估和暴露源的評(píng)估

(1)暴露的評(píng)估：根據(jù)機(jī)體組織的類型和暴露的途徑和嚴(yán)重程度對(duì)傳播HCV的可能性進(jìn)行評(píng)估。血液、含有可見(jiàn)血液的液體或其他可能有傳染性的液體（包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸膜液、腹膜液、心包液或羊水等）以及組織等均可有血源傳播病毒傳染性。經(jīng)皮膚損傷（針刺傷或利器傷害事件）或黏膜接觸暴露于上述體液或組織均有血源傳播病毒傳播的危險(xiǎn)，需要進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于HCV來(lái)講，暴露于充滿血液的空心針或有明顯血跡器械比暴露于極可能是注射用過(guò)的針頭的危險(xiǎn)性更高。此外，任何在進(jìn)行科學(xué)研究的實(shí)驗(yàn)室或生產(chǎn)的設(shè)施中直接接觸（沒(méi)有個(gè)人防護(hù)設(shè)備或者沒(méi)有起到保護(hù)皮膚黏膜的作用）高濃度病毒都應(yīng)視為職業(yè)暴露，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行臨床評(píng)估。對(duì)于皮膚暴露來(lái)講，如果是涉及暴露于上述體液或存在危及皮膚完整性的事件（皮炎、磨損、開(kāi)放性損傷）應(yīng)進(jìn)行跟蹤隨訪。在臨床評(píng)估人類咬傷時(shí)，被咬傷者和咬人者都應(yīng)被認(rèn)為有暴露的可能。如果咬傷造成雙方當(dāng)事人血液暴露，必須進(jìn)行暴露后隨訪。(2)暴露源的評(píng)估：應(yīng)對(duì)其血液或體液是職業(yè)暴露源的人員進(jìn)行HCV傳染性的評(píng)估。發(fā)生暴露時(shí)病歷本上的信息如實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診斷、既往病史等以及從暴露源本人得到的信息都可以證實(shí)或排除血源病毒的感染。如果暴露源HCV感染狀況不明，應(yīng)將此事件告知暴露源并對(duì)其進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)以確定血源病毒感染的依據(jù)。對(duì)暴露源進(jìn)行檢測(cè)必須采取一定的程序，包括獲得知情通知書(shū)以及符合現(xiàn)行法律法規(guī)。任何被確定感染了HCV的人員應(yīng)給予合適的咨詢和治療。做好對(duì)暴露源的保密工作。判斷暴露源是否處于HCV感染的檢測(cè)越早越好。醫(yī)院、診所或其他管理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的機(jī)構(gòu)應(yīng)就采用最合適的試驗(yàn)且最快得到檢測(cè)結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室積極協(xié)商。由EIA試驗(yàn)得到的抗HCV檢測(cè)結(jié)果必須以其他試驗(yàn)證實(shí)如重組免疫印跡試驗(yàn)（recombinantimmunoblotassay，RIBA）或PCR技術(shù)。對(duì)于暴露源的HCV篩查，不推薦直接采用檢測(cè)病毒的試驗(yàn)如檢測(cè)HCVRNA等。如果暴露源情況不明或不能檢測(cè)，收集在何地和在何種情況下發(fā)生暴露的信息，根據(jù)流行病學(xué)的方法評(píng)估HCV傳播的可能性。某些狀況和暴露的類型可以增加或降低危險(xiǎn)性，污染物質(zhì)產(chǎn)生地人群（如機(jī)構(gòu)或社區(qū)）中HCV的流行狀況是一個(gè)值得考慮的因素。例如，暴露發(fā)生在一個(gè)注射麻醉藥物濫用流行或涉及戒毒機(jī)構(gòu)遺棄的注射器的情況下，在流行病學(xué)上應(yīng)認(rèn)為比發(fā)生在養(yǎng)老院的暴露的傳播危險(xiǎn)性更大。不管暴露源的情況是否清楚，不推薦對(duì)涉及暴露的針管或其他利器進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果的可靠性及對(duì)檢測(cè)結(jié)果的解釋尚不清楚，且檢測(cè)本身對(duì)操作利器的人員具有一定的危險(xiǎn)性。在評(píng)價(jià)暴露源可能存在HCV感染時(shí)，應(yīng)考慮收集以下資料信息，包括實(shí)驗(yàn)室資料（如以往HCV檢測(cè)結(jié)果或免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果或肝臟酶學(xué)如ALT），臨床癥狀和近3個(gè)月是否有HCV暴露史（如注射麻醉藥物使用或與抗HCV陽(yáng)性伙伴性接觸）。

3.3HCV暴露后的處理

輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)。各個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須建立相關(guān)的制度和措施，對(duì)皮膚或黏膜暴露于血液的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行HCV相關(guān)檢測(cè)，并且確保所有工作人員都熟悉這些制度和措施。以下是職業(yè)暴露HCV后進(jìn)行隨訪觀察的建議：（1）對(duì)暴露源要進(jìn)行抗HCV的檢測(cè)。（2）對(duì)于暴露者，檢測(cè)基線抗HCV和ALT水平；如果暴露者抗HCV陰性，需進(jìn)行血清學(xué)追蹤，于暴露后1、3、6個(gè)月檢查抗HCV和ALT水平。由于暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測(cè)到HCVRNA，假如期望盡早確診HCV感染，可以在4～6周時(shí)檢測(cè)HCVRNA。（3）盡管我國(guó)丙型肝炎防治指南中指出，用第三代EIA法檢測(cè)丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達(dá)99%，不需要用重組免疫印跡法(RIBA)驗(yàn)證［17］。但是，對(duì)于HCV職業(yè)暴露者的診斷還是要慎重對(duì)待，建議對(duì)EIA方法檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果采用RIBA進(jìn)行確證［15］。

負(fù)責(zé)處理HCV職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)工作者必須掌握HCV感染的危險(xiǎn)性，以及適當(dāng)?shù)淖稍儭z測(cè)和醫(yī)學(xué)追蹤觀察等方面的知識(shí)。不推薦采用免疫球蛋白和抗病毒藥物對(duì)暴露于HCV陽(yáng)性血液的人員進(jìn)行暴露后預(yù)防。此外，在HCV急性感染期是否進(jìn)行抗病毒治療目前尚無(wú)定論。但是，我國(guó)丙型肝炎防治指南中指出，IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCVRNA陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療。目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3mU，隔日1次肌內(nèi)或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg/d［17］。

4暴露的報(bào)告

一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)在暴露者個(gè)人健康檔案中記錄職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有HCV的情況；暴露者以前是否有HCV感染；處理方法及處理經(jīng)過(guò)；定期檢測(cè)及隨訪情況。根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門的要求逐級(jí)上報(bào)。

5發(fā)生病毒性肝炎暴露的醫(yī)務(wù)人員的咨詢

暴露于HCV感染血液的醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有必要特別注意在隨訪期內(nèi)二次傳播，但是應(yīng)限制其獻(xiàn)血、血漿、組織、器官或精子。暴露者也不必改變其性行為或限制懷孕。如果暴露者正在哺乳期，也沒(méi)必要停止給嬰兒哺乳。

為了防止傳染給患者，僅僅依據(jù)暴露于HCV陽(yáng)性血液就停止其護(hù)理患者的職責(zé)是沒(méi)有必要的。目前還不存在限制HCV感染的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為的建議。慢性HCV感染的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循所有推薦的感染控制措施包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、合理使用防護(hù)用品及設(shè)備。在使用注射器或其他銳利器械時(shí)應(yīng)小心，使用后的注射器不得復(fù)帽，如必需復(fù)帽，應(yīng)使用器械夾持。

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