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1膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)骨痹的范疇

1.1古籍研究中醫(yī)古籍中并沒有“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”這一病名的記載,但對相關(guān)疾病的描述與之頗為相似?！秲?nèi)經(jīng)》指出“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”?！肮撬杷嵬础迸c本病的膝痛、受寒加重癥狀類似?！吨胁亟?jīng)》說：“骨痹,乃嗜欲不節(jié),傷于腎也”。骨痹，骨痛也。嗜欲不節(jié)則腎精虧虛，這與本病多發(fā)于年老體衰相符合。

1.2現(xiàn)代研究影像學發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎后期多有明顯的增生病變,所以稱之為膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生癥、膝關(guān)節(jié)肥大性關(guān)節(jié)炎(病)。因其發(fā)病與年齡老化和既往的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷有密切關(guān)系,臨床也稱之為膝退行性骨關(guān)節(jié)炎(病)、老年性膝關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎。國家標準《中醫(yī)疾病診療術(shù)語·疾病部分》［1］將骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹”(自注的西醫(yī)對應病名“退行性骨關(guān)節(jié)炎”),將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具體地稱為“膝痹”(自注的西醫(yī)對應病名是“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”)。所以目前一般認為該病屬于中醫(yī)學“痹證(病)”的范疇,臨床上多以“骨痹”稱之。

2膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病機概要

本病是由于年老體弱，用力不當、勞損過度,肝腎虧虛,元陽不足，溫煦鼓動無力,致氣血淤阻,筋脈凝滯,筋骨失養(yǎng),加之寒濕乘虛侵襲,留注關(guān)節(jié)導致經(jīng)脈淤滯而發(fā)病。正虛為本，是發(fā)病基礎,其涉及到肝脾腎三臟,寒濕邪侵是其誘因。

2.1寒濕在陰早在《內(nèi)經(jīng)》就有本病類似證的病因病機的相關(guān)論述?！端貑枴け哉摗肪椭赋觯骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！笨梢姳缘陌l(fā)生與風寒濕關(guān)系密切。明代醫(yī)家孫一奎解釋這段話為：“行痹者，行而不定也，今稱為走注疼痛，及歷節(jié)風之類是也。痛痹者，苦楚，世稱為痛風及白虎飛尸之類是也。著痹者著而不移，世稱為麻木不仁，必著而不移。啟玄子曰：‘風則陽受之，故為痹行。寒則陰受之，濕則皮肉筋骨受之，故為痹著而不去也?！蟮止坍敺制渌?，風則陽受之；痹感風寒濕之氣，則陰受之。為病多重痛、沉著，患者難易得去。”(孫一奎醫(yī)學全書·赤水玄珠)?！鹅`樞·壽夭剛?cè)崞吩唬骸霸陉栒呙伙L，在陰者命曰痹”。張景岳說：“本皆由感邪所致，但外有表證之見，而見發(fā)熱頭疼等證，或得汗即解者，是皆有形之謂，此以陽邪在陽分，是即傷寒中風之屬也，故病在陽者命曰風。若既受寒邪，而初無發(fā)熱頭疼，又無變證，或有汗，或無汗，而筋骨之痛如故，及延綿久不能愈，而外無表證之見者，是皆無形之謂，此以陰邪直走陰分，即諸痹之屬也，故病在陰者命曰痹。其或既有表證，而疼痛又不能愈，此即半表半里、陰陽俱病之證，故陰陽俱病者命曰風痹。此所以風病在陽而痹病在陰也。然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘以之而為此諸證”（景岳全書）。從膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具體病位來看，首先病在下肢，其次本病有固定不移、著而不行的特點，可見本病與“風”關(guān)系不大［2］。

2.2肝腎虧虛《素問·六節(jié)臟象論》說：“肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋”?！端貑枴っ}要精微論》說：“膝者筋之府，屈伸不行則僂附，筋將憊矣”。《素問·上古天真論》指出：“今五藏旨衰，筋骨解墮，天癸盡矣，身體重，行步不正。”《素問·上古天真論》說：“丈夫…七八肝氣衰，筋不能動”。清代張璐在《張氏醫(yī)通·諸痛門》中論膝關(guān)節(jié)疼痛時指出:“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者

，虛者風寒濕氣襲之?！闭f明骨痹多發(fā)于中老年人，其本在肝腎不足，精氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)。劉向前分析147篇公開發(fā)表的中醫(yī)有關(guān)本病的文獻發(fā)現(xiàn)提及肝腎虧虛的有78篇，占53.1%，說明肝腎虧虛在本病病因病機方面占有重要地位［3］。

2.3脾腎虧虛張元素曰：脾虛則精不勝，元氣乏力，手足緩弱，不能自持……強立，股膝內(nèi)腫厥?！夺匝伦鹕珪氛f：“膝屬脾肝腎，膝痛皆三陰虧損之癥。兩膝浮腫，腿足漸細，足三陰血虛火燥所致?！笔錾教岢銎⑽笟馓撌抢夏晷韵リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根本原因之一的觀點［4］。陳昆山提出痹證患者之正虛主要為脾腎虧虛，痹病患者無論在發(fā)作期或緩解期,皆有正氣不足的病理基礎存在,只是在緩解期以脾腎虧虛為主要病理變化［5］。

2.4腎陽氣虧虛劉宗厚曰：“人之感三氣而為痹者，以其形虛、血虛耳”，此處，形虛乃精虧之意。正如《素問·評熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛”。又《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，陰氣自半矣?！睆埦霸澜忉屨f：“此陰氣者即先天之元精，先天元精根于腎”（景岳全書）。腎中精氣的盛衰與人的衰老密切相關(guān)?！啊I不生則髓不能滿故寒甚至骨也?！∶还潜?，是人當攣節(jié)也”（《內(nèi)經(jīng)·逆調(diào)論篇》）。此處“寒”字并非單指外寒，寓示了腎精虧虛表現(xiàn)出腎陽不足是骨痹的根本原因。又《素問·痹論》指出“:痛者寒氣多也,有寒故痛也。”張景岳更明確指出“:然痹本陰邪,故惟寒者多而熱者少也?！保ā毒霸廊珪罚Ｓ械膶W者對750例基本健康的老年人進行了老年與虛證關(guān)系的調(diào)查，以具體數(shù)據(jù)指出老年人雖都可有不同程度的氣血陰陽虛虧，但明顯地以陽虛和氣虛的比例最大，故為老年人要注意維護陽氣之說提供了客觀依據(jù)［6］。王米渠［7］發(fā)現(xiàn)年老后生理性腎氣虧虛,正氣不足,易感受寒邪而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。近期一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者有腎陽虛的占81.4％。這與古人的認識是一致的，說明腎陽虛是本病的基本證候［8］。

3溫補腎陽法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法

3.1痹癥生,法不必去邪，惟在補正《內(nèi)經(jīng)》中首次提出了“腎陽衰弱,寒濕入骨”［9］是骨關(guān)節(jié)病發(fā)生的病機關(guān)鍵,經(jīng)宋金元醫(yī)家的補充和發(fā)展,至明清時期確立了從肝腎論治骨關(guān)節(jié)病的大法。薛己謂:“筋骨作痛,肝腎之氣傷也”，薛氏用補腎法治傷在實踐中取得了成功。張介賓在論治骨痹時提出了“陽非有余”“真陰不足”“人體虛多實少”等論點,形成了他在骨關(guān)節(jié)病治療上注重補益真陰元陽、慎用寒涼及攻伐之品的風格，囑“治痹之法,惟此為最”。陳士鐸說:“……痹證生。法不必去邪，惟在補正。補正，補腎火也?；鸱撬婚L，補火必須補水”。

3.2補脾不如補腎論《內(nèi)經(jīng)》中提出：“脾主肌肉四肢”考慮本病病在四肢，又加后期關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，有人認為屬脾虛。然而，早在北宋時期的許叔微就提出“有人全不進食，服補脾藥皆不驗……蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食”（《普濟本事方·補脾并補腎論證》）。南宋嚴用和則明確提出“補脾不若補腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。

3.3補腎即所以補肝生理上，肝腎同源，“精血互化”；病理上，肝腎同?。覆〖白印⒆颖I母氣）；治療上，資水涵木，補肝往往以補腎為主；正如李中梓所言：“乙癸同源，東方之木無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！?/p>

肝腎虧虛從治療上來說等價于腎虛，加上“肝”字無非是為了強調(diào)“肝與筋“之間的關(guān)系，如《素問·五藏生成》提出：“肝之和筋也”及《靈樞·九針論》說的“肝主筋”。

3.4陰陽并需，養(yǎng)陽在滋陰之上雖然，腎中精氣可表現(xiàn)出腎陰和腎陽兩種不同的功能形式，但是腎陽與腎陰在骨關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)生發(fā)展過程中的地位是不同的。許叔微重視腎及腎中真火的重要性，在處方用藥方面，鑒于時醫(yī)不分陰虛陽虛，提出溫潤補腎陽6法［10］。后來在溫補學派手中《內(nèi)經(jīng)》“陽為主”的理論得以闡發(fā)。李中梓在《內(nèi)經(jīng)》“陰為之基，陽為之主”的思想指引下，認為“萬物聽命于陽，而陰特為之順承者也。陽氣生旺則陰血賴以長養(yǎng)；陽氣衰殺，則陰血無從和調(diào)，此陰從陽之至理也”“陰陽并需，養(yǎng)陽在滋陰之上?！?/p>

綜上所述，溫補腎陽法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法，臨證應牢記為先。

摘要：通過檢索歷代文獻中“骨痹”的病機、治法有關(guān)的論述，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)證候流行病學調(diào)查結(jié)果，采用文獻比較等方法，對中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進行了探討。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，基本病機是肝脾腎三臟虧損，寒濕侵襲，治法有：不必祛邪，惟在補正；補脾不如補腎論；補腎即所以補肝；陰陽并需，養(yǎng)陽在滋陰之上等。指出溫補腎陽法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法。

關(guān)鍵詞：骨性關(guān)節(jié)炎溫補腎陽病機骨痹

【參考文獻】

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社,1999:33.

［2］姚共和,劉向前.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎基本證候及其分布特點的研究［J］.中醫(yī)藥學刊2005,23(9):