溫補腎陽治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分析論文
時間:2022-12-28 11:17:00
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1膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)骨痹的范疇
1.1古籍研究中醫(yī)古籍中并沒有“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”這一病名的記載,但對相關(guān)疾病的描述與之頗為相似?!秲?nèi)經(jīng)》指出“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”?!肮撬杷嵬础迸c本病的膝痛、受寒加重癥狀類似?!吨胁亟?jīng)》說:“骨痹,乃嗜欲不節(jié),傷于腎也”。骨痹,骨痛也。嗜欲不節(jié)則腎精虧虛,這與本病多發(fā)于年老體衰相符合。
1.2現(xiàn)代研究影像學發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎后期多有明顯的增生病變,所以稱之為膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生癥、膝關(guān)節(jié)肥大性關(guān)節(jié)炎(病)。因其發(fā)病與年齡老化和既往的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷有密切關(guān)系,臨床也稱之為膝退行性骨關(guān)節(jié)炎(病)、老年性膝關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎。國家標準《中醫(yī)疾病診療術(shù)語·疾病部分》[1]將骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹”(自注的西醫(yī)對應病名“退行性骨關(guān)節(jié)炎”),將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具體地稱為“膝痹”(自注的西醫(yī)對應病名是“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”)。所以目前一般認為該病屬于中醫(yī)學“痹證(病)”的范疇,臨床上多以“骨痹”稱之。
2膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病機概要
本病是由于年老體弱,用力不當、勞損過度,肝腎虧虛,元陽不足,溫煦鼓動無力,致氣血淤阻,筋脈凝滯,筋骨失養(yǎng),加之寒濕乘虛侵襲,留注關(guān)節(jié)導致經(jīng)脈淤滯而發(fā)病。正虛為本,是發(fā)病基礎,其涉及到肝脾腎三臟,寒濕邪侵是其誘因。
2.1寒濕在陰早在《內(nèi)經(jīng)》就有本病類似證的病因病機的相關(guān)論述?!端貑枴け哉摗肪椭赋觯骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹?!笨梢姳缘陌l(fā)生與風寒濕關(guān)系密切。明代醫(yī)家孫一奎解釋這段話為:“行痹者,行而不定也,今稱為走注疼痛,及歷節(jié)風之類是也。痛痹者,苦楚,世稱為痛風及白虎飛尸之類是也。著痹者著而不移,世稱為麻木不仁,必著而不移。啟玄子曰:‘風則陽受之,故為痹行。寒則陰受之,濕則皮肉筋骨受之,故為痹著而不去也?!蟮止坍敺制渌?,風則陽受之;痹感風寒濕之氣,則陰受之。為病多重痛、沉著,患者難易得去。”(孫一奎醫(yī)學全書·赤水玄珠)?!鹅`樞·壽夭剛?cè)崞吩唬骸霸陉栒呙伙L,在陰者命曰痹”。張景岳說:“本皆由感邪所致,但外有表證之見,而見發(fā)熱頭疼等證,或得汗即解者,是皆有形之謂,此以陽邪在陽分,是即傷寒中風之屬也,故病在陽者命曰風。若既受寒邪,而初無發(fā)熱頭疼,又無變證,或有汗,或無汗,而筋骨之痛如故,及延綿久不能愈,而外無表證之見者,是皆無形之謂,此以陰邪直走陰分,即諸痹之屬也,故病在陰者命曰痹。其或既有表證,而疼痛又不能愈,此即半表半里、陰陽俱病之證,故陰陽俱病者命曰風痹。此所以風病在陽而痹病在陰也。然則諸痹者,皆在陰分,亦總由真陰衰弱,精血虧損,故三氣得以乘以之而為此諸證”(景岳全書)。從膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具體病位來看,首先病在下肢,其次本病有固定不移、著而不行的特點,可見本病與“風”關(guān)系不大[2]。
2.2肝腎虧虛《素問·六節(jié)臟象論》說:“肝者罷極之本,其華在爪,其充在筋”?!端貑枴っ}要精微論》說:“膝者筋之府,屈伸不行則僂附,筋將憊矣”。《素問·上古天真論》指出:“今五藏旨衰,筋骨解墮,天癸盡矣,身體重,行步不正。”《素問·上古天真論》說:“丈夫…七八肝氣衰,筋不能動”。清代張璐在《張氏醫(yī)通·諸痛門》中論膝關(guān)節(jié)疼痛時指出:“膝者,筋之府,無有不因肝腎虛者
,虛者風寒濕氣襲之?!闭f明骨痹多發(fā)于中老年人,其本在肝腎不足,精氣血虧虛,筋骨失養(yǎng)。劉向前分析147篇公開發(fā)表的中醫(yī)有關(guān)本病的文獻發(fā)現(xiàn)提及肝腎虧虛的有78篇,占53.1%,說明肝腎虧虛在本病病因病機方面占有重要地位[3]。
2.3脾腎虧虛張元素曰:脾虛則精不勝,元氣乏力,手足緩弱,不能自持……強立,股膝內(nèi)腫厥?!夺匝伦鹕珪氛f:“膝屬脾肝腎,膝痛皆三陰虧損之癥。兩膝浮腫,腿足漸細,足三陰血虛火燥所致?!笔錾教岢銎⑽笟馓撌抢夏晷韵リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根本原因之一的觀點[4]。陳昆山提出痹證患者之正虛主要為脾腎虧虛,痹病患者無論在發(fā)作期或緩解期,皆有正氣不足的病理基礎存在,只是在緩解期以脾腎虧虛為主要病理變化[5]。
2.4腎陽氣虧虛劉宗厚曰:“人之感三氣而為痹者,以其形虛、血虛耳”,此處,形虛乃精虧之意。正如《素問·評熱病論》所言:“邪之所湊,其氣必虛”。又《素問·陰陽應象大論》曰:“年四十,陰氣自半矣?!睆埦霸澜忉屨f:“此陰氣者即先天之元精,先天元精根于腎”(景岳全書)。腎中精氣的盛衰與人的衰老密切相關(guān)?!啊I不生則髓不能滿故寒甚至骨也?!∶还潜?,是人當攣節(jié)也”(《內(nèi)經(jīng)·逆調(diào)論篇》)。此處“寒”字并非單指外寒,寓示了腎精虧虛表現(xiàn)出腎陽不足是骨痹的根本原因。又《素問·痹論》指出“:痛者寒氣多也,有寒故痛也。”張景岳更明確指出“:然痹本陰邪,故惟寒者多而熱者少也?!保ā毒霸廊珪罚S械膶W者對750例基本健康的老年人進行了老年與虛證關(guān)系的調(diào)查,以具體數(shù)據(jù)指出老年人雖都可有不同程度的氣血陰陽虛虧,但明顯地以陽虛和氣虛的比例最大,故為老年人要注意維護陽氣之說提供了客觀依據(jù)[6]。王米渠[7]發(fā)現(xiàn)年老后生理性腎氣虧虛,正氣不足,易感受寒邪而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。近期一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者有腎陽虛的占81.4%。這與古人的認識是一致的,說明腎陽虛是本病的基本證候[8]。
3溫補腎陽法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法
3.1痹癥生,法不必去邪,惟在補正《內(nèi)經(jīng)》中首次提出了“腎陽衰弱,寒濕入骨”[9]是骨關(guān)節(jié)病發(fā)生的病機關(guān)鍵,經(jīng)宋金元醫(yī)家的補充和發(fā)展,至明清時期確立了從肝腎論治骨關(guān)節(jié)病的大法。薛己謂:“筋骨作痛,肝腎之氣傷也”,薛氏用補腎法治傷在實踐中取得了成功。張介賓在論治骨痹時提出了“陽非有余”“真陰不足”“人體虛多實少”等論點,形成了他在骨關(guān)節(jié)病治療上注重補益真陰元陽、慎用寒涼及攻伐之品的風格,囑“治痹之法,惟此為最”。陳士鐸說:“……痹證生。法不必去邪,惟在補正。補正,補腎火也?;鸱撬婚L,補火必須補水”。
3.2補脾不如補腎論《內(nèi)經(jīng)》中提出:“脾主肌肉四肢”考慮本病病在四肢,又加后期關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮,有人認為屬脾虛。然而,早在北宋時期的許叔微就提出“有人全不進食,服補脾藥皆不驗……蓋因腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食”(《普濟本事方·補脾并補腎論證》)。南宋嚴用和則明確提出“補脾不若補腎,腎氣若壯,丹田火經(jīng)上蒸脾土,脾土溫和,中焦自治”。
3.3補腎即所以補肝生理上,肝腎同源,“精血互化”;病理上,肝腎同?。覆〖白印⒆颖I母氣);治療上,資水涵木,補肝往往以補腎為主;正如李中梓所言:“乙癸同源,東方之木無虛不可補,補腎即所以補肝;北方之水,無實不可瀉,瀉肝即所以瀉腎?!?/p>
肝腎虧虛從治療上來說等價于腎虛,加上“肝”字無非是為了強調(diào)“肝與筋“之間的關(guān)系,如《素問·五藏生成》提出:“肝之和筋也”及《靈樞·九針論》說的“肝主筋”。
3.4陰陽并需,養(yǎng)陽在滋陰之上雖然,腎中精氣可表現(xiàn)出腎陰和腎陽兩種不同的功能形式,但是腎陽與腎陰在骨關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)生發(fā)展過程中的地位是不同的。許叔微重視腎及腎中真火的重要性,在處方用藥方面,鑒于時醫(yī)不分陰虛陽虛,提出溫潤補腎陽6法[10]。后來在溫補學派手中《內(nèi)經(jīng)》“陽為主”的理論得以闡發(fā)。李中梓在《內(nèi)經(jīng)》“陰為之基,陽為之主”的思想指引下,認為“萬物聽命于陽,而陰特為之順承者也。陽氣生旺則陰血賴以長養(yǎng);陽氣衰殺,則陰血無從和調(diào),此陰從陽之至理也”“陰陽并需,養(yǎng)陽在滋陰之上?!?/p>
綜上所述,溫補腎陽法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法,臨證應牢記為先。
摘要:通過檢索歷代文獻中“骨痹”的病機、治法有關(guān)的論述,結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)證候流行病學調(diào)查結(jié)果,采用文獻比較等方法,對中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進行了探討。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”范疇,基本病機是肝脾腎三臟虧損,寒濕侵襲,治法有:不必祛邪,惟在補正;補脾不如補腎論;補腎即所以補肝;陰陽并需,養(yǎng)陽在滋陰之上等。指出溫補腎陽法是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療大法。
關(guān)鍵詞:骨性關(guān)節(jié)炎溫補腎陽病機骨痹
【參考文獻】
[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1999:33.
[2]姚共和,劉向前.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎基本證候及其分布特點的研究[J].中醫(yī)藥學刊2005,23(9):