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摘要：目的探討甲狀腺惡性腫瘤的超聲顯像特點(diǎn)，提高診斷準(zhǔn)確率。方法對(duì)28例經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺惡性腫瘤進(jìn)行二維及彩色多普勒檢查。結(jié)果20例（71.4％）為實(shí)性低回聲，15例（52.6％）為單發(fā)病灶，結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化發(fā)生18例（64.3%），彩色多普勒血流顯像（CDFI）：Ⅲ型血流18例（64.3%），RI0.64±0.11。結(jié)論多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)具有特征性，綜合分析可提高診斷準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：超聲檢查甲狀腺惡性腫瘤

甲狀腺結(jié)節(jié)常見(jiàn)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌及橋本氏甲狀腺炎等疾病，鑒別結(jié)節(jié)的良惡性一直是甲狀腺超聲診斷的重點(diǎn)內(nèi)容。甲狀腺位置表淺，高頻彩色多普勒超聲不僅能檢出2mm的病灶，而且通過(guò)二維及彩色多普勒超聲特征分析，對(duì)結(jié)節(jié)良惡性作出初步判斷，早期發(fā)現(xiàn)病灶并鑒別其良惡性對(duì)臨床診斷及治療具有重要意義。本研究對(duì)28例甲狀腺惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討甲狀腺惡性腫瘤的超聲特征，以提高甲狀腺惡性腫瘤的診斷符合率。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2000年1月至2007年12月在我院住院甲狀腺惡性腫瘤28例，女性23例，男性5例，年齡18～63歲，中位年齡42歲。26例以頸部包塊就診，2例以頸部淋巴結(jié)腫大就診。術(shù)前超聲檢查，術(shù)后病理對(duì)照。包塊直徑8.0cm～0.6cm，其中隱性癌（直徑＜1cm［1］）3例。

1.2儀器和方法使用ATL超9HDI型及pHilipsiu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz。檢查前觸診，了解腫塊的活動(dòng)度、有無(wú)粘連。直接接觸法探測(cè)雙側(cè)甲狀腺大小，結(jié)節(jié)數(shù)目、位置、大小、縱橫比（A/T）、性質(zhì)（實(shí)性或混合性）、內(nèi)部有無(wú)鈣化等二維聲像圖特征。彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流分布情況，并將其分為三型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)周邊無(wú)/少許血流信號(hào)；Ⅱ型，結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，內(nèi)部無(wú)/少許血流信號(hào)；Ⅲ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)［2］。PW測(cè)血流頻譜，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分析。同時(shí)觀察頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，并判別是否轉(zhuǎn)移性。

2結(jié)果

2.1一般情況28例甲狀腺惡性腫瘤患者病理分型，乳頭狀癌20例，低分化腺癌2例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫局部惡變2例，惡性淋巴瘤2例，髓樣癌1例，轉(zhuǎn)移癌1例。超聲診斷為惡性腫瘤13例，未定性9例，甲狀腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，符合率46.4%（13/28）。

2.2甲狀腺惡性腫瘤的二維聲像圖特征甲狀腺惡性結(jié)節(jié)以實(shí)性低回聲、單發(fā)病灶、病灶內(nèi)含細(xì)小鈣化為主要特征(圖1)。本組20例為實(shí)性回聲，8例為混合回聲；單發(fā)19例，多發(fā)9例；結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化18例。結(jié)節(jié)A/T0.8～1.2，其中隱性癌A/T均≥1。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病理結(jié)果與二維聲像圖特征見(jiàn)表1。

圖1甲狀腺乳頭狀癌二維顯示為不規(guī)則實(shí)性低回聲病灶，其內(nèi)可見(jiàn)散在分布的微小鈣化點(diǎn)（略）

2.3頸部淋巴結(jié)本組淋巴結(jié)腫大15例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生3例。轉(zhuǎn)移灶大多表現(xiàn)為同原發(fā)灶回聲相似的結(jié)節(jié)，有的結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小鈣化或液化，結(jié)節(jié)血供豐富，血流RI大多＞0.6。

表1甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病理結(jié)果與二維聲像圖特征（略）

2.4彩色多普勒血流顯像特征血流分布以Ⅲ型和Ⅱ型為主（圖2），Ⅲ型占64.3%（18/28），Ⅱ型占25.0%（7/28），Ⅰ型占10.7%（3/28）。血流頻譜RI0.57－0.9，平均0.64±0.11。

圖2彩色多普勒顯示病灶內(nèi)血供豐富，為Ⅲ型血流（略）

3討論

由于甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型復(fù)雜，聲像圖表現(xiàn)多樣性，隱性癌聲像圖不典型，致超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤符合率不高（40.4%～42.4%）。通過(guò)分析，我們認(rèn)為以下特征可以幫助診斷。（1）結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲：由于惡性病灶的病理表現(xiàn)為細(xì)胞間質(zhì)少，而癌細(xì)胞較大，從而聲像圖表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，故實(shí)性不規(guī)則低回聲病灶多為惡性結(jié)節(jié)，易于診斷，但混合結(jié)節(jié)易誤診為腺瘤。本組有5例混合性結(jié)節(jié)診斷為腺瘤。重新分析病灶特點(diǎn)，其周邊表現(xiàn)為無(wú)聲暈或聲暈不完整，內(nèi)部實(shí)性回聲有的含微粒鈣化，且有較豐富的血流信號(hào)，所以惡性病灶表現(xiàn)為混合結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)綜合分析，如實(shí)性回聲內(nèi)有微鈣化，伴血流信號(hào)較豐富時(shí)，則惡性病灶的可能性大。符合國(guó)內(nèi)王武［3］等研究提出“囊內(nèi)鈣化性結(jié)節(jié)征”是囊性甲狀腺癌可靠的診斷征象之一的觀點(diǎn)。（2）結(jié)節(jié)的縱橫比（A/T）：A/T是指結(jié)節(jié)前后徑與橫徑的比值。新近Cuppelli等文獻(xiàn)報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的A/T對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定有重要意義，尤其隱性癌這一特征表現(xiàn)更為突出，國(guó)內(nèi)錢(qián)孝綱［1］等報(bào)道，A/T＞1是隱性癌的重要聲像圖特征。本組隱性癌3例，基本符合這一特征。（3）結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化：國(guó)內(nèi)外學(xué)者均報(bào)道，微小鈣化對(duì)甲狀腺癌的診斷具有較高的特異性［4，5］。本組甲狀腺惡性病灶微小鈣化18例，敏感性64%，依據(jù)這一特征診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)特異性可達(dá)93.2%，尤其是混合性結(jié)節(jié)及隱性癌更具鑒別診斷意義。（4）彩色多普勒超聲表現(xiàn)：本組血流顯示以Ⅲ型和Ⅱ型表現(xiàn)為主，這一特征有別于甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的彩色血流特點(diǎn)［6］，但少部分惡性病灶也可表現(xiàn)為Ⅰ型血流，同時(shí)部分高功能腺瘤也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部有豐富的血流信號(hào)，以致良惡性結(jié)節(jié)血流分布存在交叉重疊。當(dāng)良惡性病灶血流表現(xiàn)存在交叉時(shí)，結(jié)節(jié)的RI值可以幫助鑒別。本組病例RI平均值為0.64，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，RI＞0.6具有鑒別診斷意義。（5）結(jié)節(jié)數(shù)目：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)多為惡性，多發(fā)結(jié)節(jié)為良性病灶的特征。本組病例單發(fā)病灶19例，多發(fā)病灶9例，二者有顯著差異，因此我們認(rèn)為單發(fā)病灶可作為診斷甲狀腺惡性腫瘤的指標(biāo)。（6）頸部淋巴結(jié)甲狀腺內(nèi)有豐富的淋巴管網(wǎng)，在濾泡之間相互吻合，并可穿過(guò)包膜和甲狀腺表面淋巴管匯合，因此，甲狀腺惡性腫瘤可發(fā)生腺內(nèi)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)劉麗［7］等報(bào)道，淋巴結(jié)內(nèi)含鈣化或液化是轉(zhuǎn)移癌的重要特征，這一特征對(duì)惡性的診斷有較高的特異性。本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，其中2例以頸部淋巴結(jié)腫大就診，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，同時(shí)檢查頸部淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)良惡性診斷可以幫助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象不典型或存在交叉性時(shí)，會(huì)造成診斷困難。單一標(biāo)準(zhǔn)難以鑒別良惡性，綜合分析有助于提高甲狀腺惡性腫瘤超聲診斷符合率。通過(guò)分析甲狀腺惡性腫瘤的超聲特征，我們提出以下診斷思路：?jiǎn)伟l(fā)低回聲病灶，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)含微小鈣化，考慮惡性病灶；隱性病灶當(dāng)A/T≥1時(shí)要警惕惡性可能；對(duì)多發(fā)、混合性病灶，采用周邊無(wú)聲暈或聲暈不完整、囊內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)征、Ⅲ型血流、RI＞0.6可提高符合率；發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，同時(shí)檢查頸部淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)良惡性診斷可以幫助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

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