導(dǎo)語(yǔ)：肺葉切除急性肺動(dòng)脈栓塞診治論述一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

肺癌患者肺葉切除術(shù)后發(fā)生急性肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約5%，死亡率44%～93%［1］。電視胸腔鏡（VATS）肺葉切除術(shù)治療肺癌已在全球廣泛開展，但尚無(wú)術(shù)后急性PE的資料。我科在2007年1月至2010年11月行肺癌胸腔鏡下肺葉切除術(shù)1115例，術(shù)后發(fā)生急性PE13例，發(fā)生率較低，且低危比例高。為此，探討胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后PE發(fā)生時(shí)間、部位、臨床表現(xiàn)以及診斷和防治措施，以提高診斷意識(shí)和治療水平。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共13例，其中男6例，女7例；平均年齡62.3（42～73）歲；身高體重指數(shù)（BMI）平均23.8（17.7～29.7）kg/m2。合并高血壓病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)1例，下肢靜脈曲張1例；既往有手術(shù)史3例。術(shù)前行心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查11例，雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查3例，均未見(jiàn)異常。手術(shù)方式：左肺上葉切除術(shù)6例，左肺下葉切除術(shù)3例；右肺下葉切除術(shù)2例，右肺上葉切除術(shù)2例。從麻醉開始至恢復(fù)時(shí)間平均246（170～330）min，ICU停留時(shí)間平均1.7（1～6）d，胸腔引流管置留時(shí)間平均4.7（1～9）d，腫瘤直徑1～3.8cm。術(shù)后病理檢查：腺癌10例，鱗癌3例。病理分期（TNM）：IA期7例，IB期4例，ⅡA期1例，ⅢA期1例。術(shù)后有10例患者應(yīng)用止血藥物1次，有2例于術(shù)后第1d即給予速碧林抗凝預(yù)防治療。13例患者的臨床資料見(jiàn)表1。

1.2臨床表現(xiàn)和診斷

臨床表現(xiàn)包括暈厥、休克1例，氣促、胸悶11例，心悸1例，出現(xiàn)癥狀平均時(shí)間為術(shù)后7（2～14）d，出現(xiàn)癥狀到明確診斷時(shí)間平均2.2（1～8）d。全部患者均經(jīng)胸部螺旋CT肺動(dòng)脈造影（SCTPA）確診。確診前化驗(yàn)D-二聚體11例，平均4117（1582～7204）μg/L。確診后行心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查7例，2例出現(xiàn)右心室增大、三尖瓣反流、右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱征象。下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查10例，8例出現(xiàn)下肢靜脈血栓：肌間靜脈血栓4例、腓靜脈血栓3例、脛后靜脈血栓2例、大隱靜脈、小隱靜脈曲張并血栓1例。13例按照Wells評(píng)分［2］均為中高度PE的可能性；按照2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南［3］危險(xiǎn)分層為，高危1例，中危1例，低危11例。

1.3治療方法

確診后均絕對(duì)臥床、吸氧,監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，并給予速碧林0.1ml/kg皮下注射2～9d，平均7.1d。速碧林應(yīng)用后第2d開始口服華法林3～5mg/d抗凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）控制在2.0～3.0，3個(gè)月后根據(jù)具體情況決定是否繼續(xù)口服華法林。均無(wú)胸腔出血、傷口滲血等并發(fā)癥。

2結(jié)果

本組13例患者接受抗凝治療后癥狀、體征明顯改善，9例患者SCTPA復(fù)查顯示栓塞消失或明顯吸收。1例患者確診后13d因“胸痛”行冠狀動(dòng)脈造影和肺動(dòng)脈造影陰性，當(dāng)晚進(jìn)食后窒息死亡。其余12例均順利出院。隨訪1～3個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)查結(jié)果見(jiàn)表1。

3討論

PE是指血栓、脂肪、羊水和空氣等栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引發(fā)的一組疾病或綜合征。其他栓子很少見(jiàn)，一般指血栓性。發(fā)病時(shí)間在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者稱急性PE。有關(guān)肺葉切除術(shù)后發(fā)生PE的資料很少，以個(gè)案報(bào)告居多，可能與其很難診斷，易漏診、誤診及其發(fā)生率低于骨科、普外科、婦產(chǎn)科術(shù)后有關(guān)。PE的臨床癥狀、體征如胸痛、氣促、心動(dòng)過(guò)速、血氧飽和度下降等可被認(rèn)為與手術(shù)引起的切口疼痛、血容量減少、肺不張有關(guān)，或者被鎮(zhèn)痛措施如硬膜外麻醉掩蓋，并需與術(shù)后發(fā)生肺水腫、心力衰竭、肺部感染及支氣管痙攣等鑒別［4］。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、切口疼痛減輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)關(guān)于胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除比較的系統(tǒng)回顧和Meta分析結(jié)果表明，兩組肺漏氣時(shí)間、心律失常、肺炎和病死率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)甚至可以降低復(fù)發(fā)和提高生存率［5］。目前尚無(wú)胸腔鏡術(shù)后發(fā)生急性PE的報(bào)道。本組患者術(shù)后急性PE發(fā)生率為1.17%，低于Ziomek等報(bào)道的開胸術(shù)后PE發(fā)生率（5%），低?；颊甙l(fā)生的比例較高（11/13），與術(shù)后患者對(duì)早期下床宣教依從性高、活動(dòng)意愿強(qiáng)有關(guān)。ICU停留時(shí)間平均1.7（1～6）d，出ICU后均可下床活動(dòng)，與傳統(tǒng)開胸術(shù)后比較臥床時(shí)間明顯縮短。為降低術(shù)后急性PE的死亡率和縮短住院時(shí)間，早期診斷非常重要。本組患者臨床癥狀主要是氣促、胸悶、血氧飽和度下降。術(shù)后出現(xiàn)此類癥狀需要考慮到急性PE的可能，并與痰液堵塞、肺部感染、支氣管痙攣、胸腔積液、心功能衰竭等相鑒別。出現(xiàn)癥狀時(shí)間為術(shù)后2～14d，平均7d。從出現(xiàn)癥狀到確診時(shí)間平均2.2d，此時(shí)間與癥狀輕重有關(guān)，癥狀重的患者較易得到早期診斷。1例高?；颊吲男夭縓線片時(shí)出現(xiàn)暈厥并迅速蘇醒，急診胸部SCTPA顯示為側(cè)肺動(dòng)脈主干及主要分支栓塞，因此對(duì)術(shù)后出現(xiàn)暈厥癥狀的患者更應(yīng)積極找出病因。對(duì)術(shù)前合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、下肢靜脈曲張、心律失常及既往有手術(shù)史的患者應(yīng)提高警惕。本組13例患者中左側(cè)肺癌9例，發(fā)生右側(cè)PE12例，與國(guó)外報(bào)道符合。Nagahiro等［7-8］提出手術(shù)時(shí)右側(cè)臥位易導(dǎo)致PE發(fā)生，可能與髂骨壓迫綜合征及右側(cè)股靜脈流速減慢有關(guān)，并提出由于重力及左肺葉切除后右肺動(dòng)脈血流增多，更易發(fā)生右側(cè)PE。因此，對(duì)右側(cè)臥位患者也應(yīng)提高警惕。臨床中懷疑PE時(shí)應(yīng)盡早行相關(guān)檢查排除或確診，診斷方法包括D-二聚體、胸部SCTPA、肺通氣灌注顯像、磁共振成像（MRI）、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈造影、下肢靜脈彩色多普勒超聲等檢查。

手術(shù)、腫瘤、孕婦、住院和老年患者等情況可使D-二聚體升高，因此D-二聚體陽(yáng)性在肺葉切除術(shù)后意義不大，而D-二聚體陰性對(duì)排除急性PE有較大的價(jià)值，無(wú)需再進(jìn)一步做其它診斷PE的檢查。正常的通氣灌注掃描陰性預(yù)測(cè)值為97%，基本上可以排除PE。然而，只能對(duì)30%～50%可疑PE的患者診斷。同時(shí)很多疾病可以同時(shí)影響患者通氣和血流狀況，需密切根據(jù)臨床情況進(jìn)行判讀，目前僅用于腎功能衰竭、造影劑過(guò)敏患者和孕婦。超聲心動(dòng)圖可以在床邊操作，用于評(píng)價(jià)右心室功能，與臨床癥狀和心電圖結(jié)合診斷PE的敏感性為96%、特異性83%，大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可探查肺動(dòng)脈主干中血栓。對(duì)于高危PE患者行超聲心動(dòng)圖檢查是首選方法。它對(duì)非高危PE診斷意義不大，陰性結(jié)果也不能排除PE，主要用于危險(xiǎn)度分層。磁共振血管造影（MRA）是一種新的診斷技術(shù)，技術(shù)復(fù)雜，可用于碘造影劑和電離輻射禁忌的患者，其檢查時(shí)間長(zhǎng)、患者接受性差、不能檢查出除PE外的其他心肺疾病、不適用于植入起搏器及其他設(shè)備的患者。導(dǎo)管法肺動(dòng)脈造影屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高，可導(dǎo)致危重患者死亡、增加溶栓治療局部出血并發(fā)癥，目前一般用于經(jīng)皮取出栓子的術(shù)前檢查。SCTPA已廣泛應(yīng)用于臨床，直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，有高空間和時(shí)間分辨率以及動(dòng)脈不透光的特性，具有非侵襲性、使用方便、快速獲得結(jié)果等優(yōu)勢(shì)，大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)其敏感性為83％、特異性為95％［9］，對(duì)肺動(dòng)脈干內(nèi)栓子敏感性為97%，CT陽(yáng)性結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在中或高度臨床可能性患者中較高（92%～96％），但在低臨床可能性的PE患者中較低（58％）［10］，本組患者均為中高度臨床可能性。而且胸部SCTPA還可以同時(shí)了解有無(wú)肺部感染、肺不張、肺水腫、胸腔積液等異常，并與PE相鑒別。本組患者全部經(jīng)胸部SCTPA而非肺通氣灌注顯像、肺動(dòng)脈造影明確診斷，可作為確診的首選方法。急性PE一經(jīng)診斷需立即治療，治療前應(yīng)先根據(jù)臨床特征及心肌功能不全、損傷標(biāo)志等迅速進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以更好地有針對(duì)性的治療。高臨床可能性PE患者在確診前就應(yīng)行抗凝治療。

對(duì)高?；颊咝枰幬锖蜋C(jī)械溶栓治療，除非有絕對(duì)的禁忌證。肺葉切除術(shù)后3周內(nèi)是溶栓的禁忌證，但對(duì)于即刻有生命危險(xiǎn)的高危PE患者來(lái)說(shuō)，所有的溶栓禁忌證都是相對(duì)的。非高危PE患者通常有良好的短期預(yù)后，來(lái)自6個(gè)試驗(yàn)的綜合數(shù)據(jù)顯示，在這組人群中實(shí)行溶栓治療沒(méi)有任何臨床收益，需要即刻進(jìn)行抗凝治療［11］，快速抗凝只能通過(guò)腸外抗凝劑比如靜脈用的普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及磺達(dá)肝奎鈉（fondaparinuxⅩa因子抑制劑），常常需要口服維生素K拮抗劑（vitaminKantagonists，VKAs）。不管用普通肝素、低分子肝素，還是磺達(dá)肝奎鈉進(jìn)行抗凝治療都應(yīng)該持續(xù)至少5d。應(yīng)盡早使用VKAs，最好與初始抗凝治療同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）維持在2.0～3.0之間持續(xù)至少2d以后，應(yīng)停用腸外抗凝劑。本組1例高?；颊哂谛g(shù)后第7d確診后經(jīng)抗凝治療3d效果仍差，擬溶栓治療，但次日情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗凝治療。其余1例中危和11例低?；颊卟捎玫头肿痈嗡乜鼓委?，同時(shí)口服華法林3個(gè)月。最新一項(xiàng)開放、隨機(jī)分組的非劣效臨床試驗(yàn)表明［12］，對(duì)于特定的低?；颊撸T診治療能夠安全有效地替代住院治療。本組中有9例患者在抗凝治療后平均12.7d時(shí)復(fù)查SCTPA，結(jié)果提示栓塞消失或明顯吸收。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生急性PE死亡率高，因此應(yīng)積極采取預(yù)防措施，但胸外科目前還沒(méi)有一套成熟的預(yù)防措施。PE危險(xiǎn)因子包括高齡、既往靜脈血栓栓塞病史、活動(dòng)性腫瘤、伴有肢端麻痹的神經(jīng)疾病、手術(shù)、導(dǎo)致臥床時(shí)間延長(zhǎng)的疾病、以及先天或后天獲得的血栓形成傾向、激素替代治療及口服避孕藥等［3］。Srensen等［13］報(bào)道肥胖者、吸煙者、患有系統(tǒng)性高血壓或代謝綜合征者具有罹患PE的高危險(xiǎn)性。

肺葉切除術(shù)后還有一些特有的危險(xiǎn)因素，Ziomek等［6］報(bào)道惡性腫瘤高于良性病變，原發(fā)性支氣管肺癌高于肺部轉(zhuǎn)移瘤，腺癌高于其他類型，直徑＞3cm肺癌高于較小者，Ⅱ期高于I期，全肺或肺葉切除術(shù)高于肺段或楔形切除術(shù)。Kalweit等［14］報(bào)道肺部手術(shù)后PE危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前放化療、術(shù)后活動(dòng)少。對(duì)肺動(dòng)脈殘端或吻合口的處理不當(dāng)也是局部血栓形成的危險(xiǎn)因素，Kwek等［15］發(fā)現(xiàn)殘端長(zhǎng)度與血栓形成明顯呈正相關(guān)。Isik等［16］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈殘端貫穿縫合比連續(xù)縫合更易形成血栓。西方文獻(xiàn)已報(bào)道的術(shù)后預(yù)防措施包括早期下床活動(dòng)、間歇序貫加壓以促進(jìn)下肢血液循環(huán)、藥物預(yù)防、選擇鎖骨下靜脈置管、縮短機(jī)械通氣時(shí)間等，但這些措施都不能完全預(yù)防PE的發(fā)生。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南［17］推薦，胸外科大手術(shù)后的患者常規(guī)使用低分子肝素、磺達(dá)肝奎鈉預(yù)防血栓；有高出血風(fēng)險(xiǎn)的胸外科術(shù)后患者，推薦合理使用逐級(jí)加壓彈力襪或間歇充氣等機(jī)械性預(yù)防措施。黃種人的凝血與白種人有種族差異，日本醫(yī)師很少在圍手術(shù)期采取抗凝預(yù)防,在日本也尚未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期抗凝能達(dá)到西方研究的效果［18］。Nagahiro等［7-8］只采用間歇充氣加壓預(yù)防PE，可以達(dá)到西方抗凝預(yù)防的效果。本組除對(duì)患者進(jìn)行盡早下床活動(dòng)的宣傳教育，術(shù)后均未穿彈力襪和進(jìn)行間歇充氣式壓迫。其中有2例患者術(shù)后第1d即給予低分子肝素抗凝預(yù)防治療，但術(shù)后仍然發(fā)生了急性PE。由于可能出現(xiàn)的出血及經(jīng)濟(jì)原因等，關(guān)于術(shù)后是否進(jìn)行低分子肝素預(yù)防治療，仍存在爭(zhēng)論，還需要進(jìn)一步的臨床研究。