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時(shí)間：2022-06-28 04:57:00
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醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)方面。醫(yī)保基金的來源渠道一般主要有國家財(cái)政撥款、企事業(yè)單位繳納和參保人個(gè)人繳納三部分。因?yàn)獒t(yī)?；鸺扔袊屹Y金又有個(gè)人資金，所以它既有維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展的社會(huì)公益性的保障性質(zhì)又有保險(xiǎn)所具有的“射幸”合同的保險(xiǎn)性質(zhì)。黨和國家從人民的利益出發(fā)非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系的建設(shè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)r，2004年年末，全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為1.2億人。近幾年，在黨中央、國務(wù)院的指示下，推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)“低?！本用襻t(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，使醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍逐漸增加。在2007年1月22日至23日全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議上，中央決定2007年將全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋全國80%的縣，2008年基本上覆蓋全國縣市區(qū)。就是說，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為惠及全民的德政工程。因此醫(yī)保基金的有效使用非常重要。本文對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂锰岢鲆恍┐譁\的看法。
一、醫(yī)保基金存在的問題
醫(yī)?；鸬墓芾沓霈F(xiàn)過很多漏洞。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，我國各種形式的醫(yī)療浪費(fèi)約占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的20.0%左右。從2008年以前的各種報(bào)顯示，浪費(fèi)醫(yī)?；鹬饕腥N情況:
1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理者非法挪用醫(yī)?；?。有些領(lǐng)導(dǎo)者無視醫(yī)?；饘？顚Ｓ玫男再|(zhì)，隨意娜用醫(yī)?；穑J(rèn)為公款用在公事上就等于合理。結(jié)果使醫(yī)保基金不能及時(shí)有效合理的運(yùn)用，影響了國家惠民德政工程的實(shí)施。例如，2006年11月23日國家審計(jì)署公布查處違規(guī)社保資金71億元。
2.執(zhí)行醫(yī)保救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，侵占醫(yī)?；稹Ｓ行┎环ǖ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，為了本單位的利益，制作假病例、假結(jié)算單，騙取醫(yī)?；?。
3.不法分子和醫(yī)保刷卡藥店相互勾結(jié)，騙取個(gè)人醫(yī)?？ㄙ~戶資金。雖然自2008年以后，國家嚴(yán)厲打擊挪用、騙取和浪費(fèi)醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，很少看到醫(yī)?；鸫罅繐p失的報(bào)道，但是醫(yī)保刷卡藥店不正規(guī)使用醫(yī)?；鸬膱?bào)道還時(shí)有發(fā)生。那么，怎樣使這項(xiàng)德政工程真正惠及全民又不浪費(fèi)呢。筆者認(rèn)為，建立科學(xué)規(guī)范的管理方案是非常必要的。所以，要完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基金監(jiān)管和使用。首先要制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基金使用規(guī)范，然后使用網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)程序化管理是醫(yī)療基金管理的一種科學(xué)方法。下面筆者就這一問題發(fā)表一些粗淺的看法，以供拋磚引玉。
二、改進(jìn)管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的方法
1.從資金儲(chǔ)存的源頭上進(jìn)行有序的集中管理。國家可以指定一個(gè)由國家管理的銀行，專門存儲(chǔ)醫(yī)?；?。各地醫(yī)保管理部門都要在國家指定的銀行開戶，全部醫(yī)保基金都必須存儲(chǔ)在國家指定的銀行開設(shè)的醫(yī)保賬戶中。在國家指定的銀行的計(jì)算機(jī)中設(shè)立一整套規(guī)范的撥款、籌資和審批程序。醫(yī)?；鸬幕I集和使用由國家指定的銀行和醫(yī)保管理部門分別設(shè)專人互相監(jiān)管。醫(yī)保管理部門和銀行管理人員都有職有責(zé)。哪個(gè)部門要撥付醫(yī)?；穑家ㄟ^另一個(gè)部門的審核，審核人要嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定。如果不能嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定要受到責(zé)任懲處。這樣就會(huì)避免違規(guī)社?；鸬默F(xiàn)象發(fā)生。
2.制定醫(yī)?；鹗褂弥贫?。制度中制定出規(guī)范、細(xì)致的醫(yī)保基金使用標(biāo)準(zhǔn)。然后，按照規(guī)范、細(xì)致的醫(yī)?；鹗褂脴?biāo)準(zhǔn)制作計(jì)算機(jī)程序，用計(jì)算機(jī)程序控制和規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?。
醫(yī)?；鸬氖褂蒙婕暗焦芾聿块T的利益、執(zhí)行部門的利益和參保人員的利益三個(gè)方面。如果沒有一個(gè)規(guī)范的標(biāo)尺，勢(shì)必會(huì)造成某方面的利益受到損害，或者三方面都有怨言。比如，八十年代以前實(shí)行職工公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，完全滿足了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療參保人員的利益。人們不顧浪費(fèi)，使財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷加重。有一年的春節(jié)晚會(huì)上，就出現(xiàn)了“反正也是公費(fèi)醫(yī)療”這樣的小品，來諷刺國家利益的不堪重負(fù)。結(jié)果公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療都改成了醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)，國家財(cái)政先受到損失;后來財(cái)政欠醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)療款無力撥付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也受到了損失;公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的參保人員過去看病全是報(bào)銷，而且不分花費(fèi)多少都一律由公費(fèi)或勞保報(bào)銷，而改成醫(yī)療保險(xiǎn)后不但要自費(fèi)一部分，而且超出一定限度的費(fèi)用要完全自費(fèi)，所以他們也都受到了損失。
如上所述，由于公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療浪費(fèi)嚴(yán)重，財(cái)政不堪重負(fù)，所以近十幾年來，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療進(jìn)行改革，變成了醫(yī)療保險(xiǎn)。這些改革主要是圍繞國家利益為中心，以節(jié)約醫(yī)?；馂槟康摹１热?，實(shí)行住院起付金制度、自費(fèi)藥自負(fù)制度、百分比報(bào)銷制度、上限封頂制度等等。雖然，公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象受到了扼制，國家利益得到了保障，醫(yī)?；鸩坏怀?，還有所結(jié)余。但是，由于起付金的存在和百分比報(bào)銷，使得參保人小病不能用上醫(yī)?；?又由于上限封頂，大病使用的醫(yī)?；皙q如杯水車薪，不能真正解決苦難。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)又呈現(xiàn)出“小病不給治、大病治不了”的局面。長此以往不利于社會(huì)和諧。所以，制定規(guī)范的尺度，用計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理和控制，使醫(yī)保管理部門按章支付、醫(yī)療單位按規(guī)定救治、參保人按律享受醫(yī)保，是醫(yī)?；鹗褂玫挠行緩?。主要方法如下:
(1)按照基本醫(yī)療的原則，編制一整套的基本醫(yī)療的程序，并且與特需醫(yī)療融會(huì)在一個(gè)軟件中。哪種病使用什么檢查、什么治療、什么藥品都編制在基本醫(yī)療的程序中。醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上選擇給某一患者檢查、治療、用藥品時(shí)，如果所選項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療，計(jì)算機(jī)自動(dòng)通過，并且計(jì)算機(jī)自動(dòng)記人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，款項(xiàng)由醫(yī)?；鹬Ц叮颊卟槐馗犊?如果所選項(xiàng)目不屬于基本醫(yī)療，計(jì)算機(jī)自動(dòng)提示“此項(xiàng)目不屬于基本醫(yī)療需要患者自費(fèi)”，這時(shí)患者需要交自費(fèi)現(xiàn)金，才能使計(jì)算機(jī)通過這個(gè)項(xiàng)目，患者才能得到該項(xiàng)目的治療。
(2)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療程序要與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)程序、物價(jià)部門的控制程序融為一體。要將醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的收人、支出，藥品、物資的購、銷、存和財(cái)務(wù)總賬等財(cái)務(wù)活動(dòng)業(yè)務(wù)都編制在程序中，并且適合醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療單位會(huì)計(jì)管理和財(cái)務(wù)管理的需要;要將政府物價(jià)等部門需要限制和檢查的內(nèi)容也編制在程序中。這樣就可以使醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位和政府物價(jià)檢查部門使用同一套程序，一次輸人.多方使用，使各個(gè)方面都無機(jī)會(huì)套取“醫(yī)保”資金，并且享有平等的權(quán)限。
(3)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)程序要全國統(tǒng)一。全國使用統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)程序，并且建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷網(wǎng)站，每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位都必須定期將本單位治療的“醫(yī)?！辈v輸人全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷網(wǎng)站中。這樣就可以全國比較，有利于基本醫(yī)療程序的不斷完善。
(4)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員全國統(tǒng)一編號(hào)。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行實(shí)名制，以身份證號(hào)作為病歷號(hào)。并且將參保人員的身份證存儲(chǔ)在醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)站中。因?yàn)?，身份證號(hào)是每人唯一的，這樣參保人員無論到什么地方就診，都可以得到同樣的待遇。并且，全國使用一種管理軟件，醫(yī)保管理單位在為去外地就醫(yī)的患者報(bào)銷時(shí)，就不必一一計(jì)算了。只要從醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)站上下載就可以了。省去了大量計(jì)算的繁瑣和誤差。
3.為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)程序計(jì)算機(jī)檢查功能。對(duì)各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理單位、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)銀行、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)程序和撥款、籌資和審批程序進(jìn)行檢查監(jiān)督。再制定出獎(jiǎng)懲措施，按律獎(jiǎng)罰。
醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)關(guān)也是有職有責(zé)的。要制定出醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)的工作制度和獎(jiǎng)懲規(guī)定，對(duì)于認(rèn)真執(zhí)法的監(jiān)管機(jī)關(guān)和工作人員，要給予獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)敷衍了事或玩忽職守的監(jiān)管機(jī)關(guān)和工作人員要按照規(guī)定懲處。
重獎(jiǎng)之下出勇夫，重罰之下出忠良。相信，只要制訂出規(guī)范細(xì)致的管理辦法，利用計(jì)算機(jī)程序管理，再加上賞罰分明，對(duì)醫(yī)?；鹨欢〞?huì)起到公平、公證的管理效果。使醫(yī)?；鹪诠芾碚?國家)、執(zhí)行者(醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療單位)和參保人之間得到均衡有序的運(yùn)用。使醫(yī)療保險(xiǎn)越辦越好，廣大群眾真正受益，達(dá)到黨和國家德政工程的目標(biāo)。