導(dǎo)語(yǔ)：敘事醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】敘事醫(yī)學(xué)是一種嶄新的醫(yī)學(xué)引入模式。該模式把醫(yī)師的人文情懷與臨床專(zhuān)業(yè)技能相結(jié)合。醫(yī)生具備醫(yī)術(shù)醫(yī)德，還要關(guān)注患者思想，注重醫(yī)患之間的溝通。耳鼻咽喉可因其解剖的特點(diǎn)，患者一般感覺(jué)到主觀癥狀很明顯，敘事醫(yī)學(xué)可以更好地與患者進(jìn)行溝通。本課題選取了48名學(xué)生，其中24名給予敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方式1個(gè)月。通過(guò)開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明同學(xué)們認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)課程是非常有必要的。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；耳鼻咽喉

敘事醫(yī)學(xué)是指通過(guò)與患者交談，聆聽(tīng)患者的敘述，進(jìn)而成為臨床治療的一種手段。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患之間矛盾成為社會(huì)紛紛討論的話題。耳鼻咽喉科疾病大多累及黏膜而黏膜富含神經(jīng)血管，故患者的主觀感受存在明顯差異。而患者疾病的恢復(fù)與主觀感覺(jué)密切相關(guān)[1]。如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系，是當(dāng)前需立即解決的問(wèn)題。敘事醫(yī)學(xué)就可以提高這種能力[2-3]。本課題在將在我校2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)正常授課中進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，使學(xué)生們?cè)趯W(xué)習(xí)知識(shí)期間，同時(shí)學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通。

1教學(xué)方法

2015年9月—2016年9月，選取2011級(jí)臨床專(zhuān)業(yè)大四學(xué)生48名，他們已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。將學(xué)生們分為兩個(gè)部分，第一部分24名同學(xué)，應(yīng)用目前常規(guī)授課方法。另一部分24名同學(xué)，應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)授課方法。在敘事醫(yī)學(xué)的授課中主要采用精細(xì)閱讀及反思性寫(xiě)作。

2教學(xué)評(píng)價(jià)

敘事醫(yī)學(xué)方法教學(xué)1個(gè)月后進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，主要采用開(kāi)放式問(wèn)卷方法要求學(xué)生寫(xiě)出自己的情況或看法（表1）。

3教學(xué)結(jié)果

3.1參與者的態(tài)度。48名學(xué)生均完成了問(wèn)卷中的所有問(wèn)題，整體看學(xué)生們?cè)谡麄€(gè)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)中感覺(jué)到很喜歡并且很有收獲。很多學(xué)生描述這段學(xué)習(xí)經(jīng)歷為新鮮的，非常有啟迪的，然而他們又補(bǔ)充說(shuō)這段學(xué)習(xí)過(guò)程很難，需要很?chē)?yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。所有的參與者均認(rèn)為這次的教學(xué)是非常有價(jià)值的，發(fā)現(xiàn)了患者疾病的故事，而這些是臨床就醫(yī)過(guò)程中很重要的一部分。3.2溝通技術(shù)培養(yǎng)。學(xué)生在問(wèn)卷調(diào)查中提出，在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)中，他們充分地了解了溝通技術(shù)學(xué)習(xí)的必要性。在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中我們培養(yǎng)學(xué)生“自我意識(shí)，語(yǔ)言清晰，認(rèn)真觀察，體諒患者”，同學(xué)們認(rèn)真聽(tīng)，思考如何講述故事，這就是敘事醫(yī)學(xué)要培養(yǎng)學(xué)生們的學(xué)會(huì)聆聽(tīng)，學(xué)會(huì)從多種角度解決問(wèn)題。在調(diào)查問(wèn)卷中，有個(gè)同學(xué)說(shuō)“現(xiàn)在診治患者過(guò)程中我有很多方法工具可以用”。而另一個(gè)同學(xué)說(shuō)自“從他學(xué)會(huì)了交流的方法，現(xiàn)在他非常有信心和人溝通交流”。在問(wèn)卷中學(xué)生們說(shuō)，學(xué)習(xí)如何與患者溝通交流，如何提出自己的想法意見(jiàn)是很重要的，尤其是成為醫(yī)生之后，學(xué)會(huì)聆聽(tīng)患者對(duì)疾病的講述，體會(huì)患者的心情將會(huì)使你更好的診治患者。在問(wèn)卷中同學(xué)們用了很多的類(lèi)似憐憫等詞語(yǔ)，這說(shuō)明學(xué)生們不但學(xué)會(huì)了聆聽(tīng)，他們還通過(guò)講述將自己融入到了整個(gè)故事中，真正體諒了患者的疾病痛苦。3.3敘事醫(yī)學(xué)教育對(duì)未來(lái)職業(yè)的價(jià)值。通過(guò)精細(xì)閱讀以及反思性寫(xiě)作，在同學(xué)之間認(rèn)真聆聽(tīng)，并且彼此展開(kāi)心扉討論。學(xué)生們?cè)谶@個(gè)月內(nèi)感到最有價(jià)值的就是可以認(rèn)真聆聽(tīng)每個(gè)人想說(shuō)的話，真正的感覺(jué)到如何和別人進(jìn)行交流，如何傾聽(tīng)。在敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，學(xué)生們的學(xué)習(xí)并不是通過(guò)枯燥的課堂授課，而是通過(guò)彼此溝通交流的方式完成學(xué)習(xí)，學(xué)生們說(shuō)這段教學(xué)過(guò)程是很愉快的，他們可以最大限度的寫(xiě)、說(shuō)。當(dāng)一個(gè)月教學(xué)結(jié)束時(shí)很多同學(xué)感到很傷感，不能繼續(xù)這樣的教學(xué)方法。在敘事醫(yī)學(xué)的過(guò)程中，同學(xué)們通過(guò)與其他同學(xué)之間彼此的溝通及交流學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗(yàn)。有的同學(xué)寫(xiě)到在之前的課堂，感到很恐懼，但現(xiàn)在的敘事醫(yī)學(xué)課堂沒(méi)有了過(guò)去的不安。當(dāng)別人述說(shuō)時(shí)，會(huì)認(rèn)真地聆聽(tīng)并且能夠主動(dòng)分享體會(huì)。3.4對(duì)敘事醫(yī)學(xué)模式的誤解。很多學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)課程的評(píng)價(jià)為“重要的、必要的、有啟發(fā)的”。有的同學(xué)說(shuō)敘事醫(yī)學(xué)會(huì)使其更好地成為醫(yī)生。可是當(dāng)我們問(wèn)道是否可將敘事醫(yī)學(xué)加入醫(yī)學(xué)生常規(guī)課程時(shí)，部分同學(xué)們采取了否定的態(tài)度，學(xué)生們說(shuō)“沒(méi)有必要，太羅嗦，沒(méi)有內(nèi)容”，甚至有些同學(xué)認(rèn)為此類(lèi)教學(xué)會(huì)分散學(xué)習(xí)重要課程的精力。而還有另一部分同學(xué)，他們則提倡敘事醫(yī)學(xué)。發(fā)現(xiàn)存在否定意見(jiàn)的為并未進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)授課的同學(xué)們。無(wú)法投入于敘事醫(yī)學(xué)中，他們覺(jué)得闡述自己從來(lái)沒(méi)有經(jīng)歷的事情的觀點(diǎn)太難了。

4討論

詢(xún)問(wèn)病史是從事醫(yī)療行為中極為重要的一步，在患者回答醫(yī)生詢(xún)問(wèn)時(shí)，往往回答的偏離主題，與病史無(wú)關(guān)，有時(shí)候我們難免打斷患者的敘述。這就會(huì)讓患者感覺(jué)到十分不舒服?？ㄈ厥紫忍岢隽藬⑹箩t(yī)學(xué)的概念。主張臨床上先從敘事開(kāi)始之后再抵達(dá)醫(yī)學(xué)知識(shí)的概念。學(xué)者阿瑟•克萊曼認(rèn)為病痛與疾病存在很大的差別。病痛反應(yīng)在患者身上，而疾病是醫(yī)生的概念。這兩個(gè)概念代表不同的意義[4]。發(fā)病過(guò)程是非常復(fù)雜的，但一般只重視疾病的本身，注重疾病本身的癥狀及機(jī)制。恰恰對(duì)疾病的主體“人”忽視了，忽視了人的感情，忽視了人的心理活動(dòng)。這樣情況下我們所建立起來(lái)的臨床思維就將“人”這個(gè)個(gè)體拋開(kāi)。醫(yī)生常規(guī)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)更是將疾病的描述放到第一位，把不同的人的疾病，統(tǒng)一成同一個(gè)疾病[5]。本課題我們提出人文病例的書(shū)寫(xiě)的概念，將患者的個(gè)人故事敘述其中。本課題選取了24名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)，給予精細(xì)閱讀和反思性寫(xiě)作教學(xué)方法。學(xué)生們整體感覺(jué)教學(xué)效果佳，通過(guò)開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分同學(xué)認(rèn)為這種教學(xué)方式是非常有必要的，對(duì)于高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是很重要的。這個(gè)研究為未來(lái)研究提供了基礎(chǔ)，即學(xué)生們對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的態(tài)度。同學(xué)們通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式，學(xué)會(huì)了聆聽(tīng)，學(xué)會(huì)了發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)，學(xué)會(huì)了如何和患者進(jìn)行交流[6-8]。

醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)了四年后，醫(yī)學(xué)基本知識(shí)已經(jīng)掌握，在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)中，主要是通過(guò)病例強(qiáng)化學(xué)生們發(fā)病過(guò)程，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷及治療。而學(xué)習(xí)這些知識(shí)主要是關(guān)注疾病本身，并沒(méi)有關(guān)注患者的心里活動(dòng)。敘事醫(yī)學(xué)主張學(xué)生們認(rèn)真聆聽(tīng)患者的述說(shuō)，充分體諒患者的心情，了解患者得病后的焦慮和擔(dān)心。經(jīng)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)，會(huì)使學(xué)生們?cè)谌蘸笈c患者的溝通時(shí)更加順暢。本次課題中，僅就開(kāi)放式問(wèn)題進(jìn)行了結(jié)果評(píng)估，在接下來(lái)的摸索實(shí)踐中將接觸更多的患者，同時(shí)還將應(yīng)用患者評(píng)價(jià)量表及醫(yī)護(hù)人員評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，更全面地進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)的必要性研究。

作者:宮亮 李里 單位:錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科