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一、醫(yī)院內部控制的主要特點

（一）內控目標多元化。公立醫(yī)院兼具公益性和經(jīng)營性的雙重性質，內控目標更加多元化。作為我國事業(yè)單位類型之一，公立醫(yī)院最根本的使命是為廣大人民群眾提供質優(yōu)價廉、專業(yè)正規(guī)、便捷高效的醫(yī)療服務，因此與一般企業(yè)追求自身價值最大化的做法不同，社會價值最大化是醫(yī)院的最終極目標，由此來體現(xiàn)其公益性。但是在公立醫(yī)院的實際運行過程中，有限的財政資金遠遠不能滿足醫(yī)院生存與發(fā)展的需要，特別是在醫(yī)療市場向民營資本全面開放、市場競爭空前加劇的當前，公立醫(yī)院若要得到進一步發(fā)展，提高自身整體效益是必然追求，因此經(jīng)營性是公立醫(yī)院的又一特征。正是由于兼具公益性和經(jīng)營性的雙重特征，決定了公立醫(yī)院的內控目標中既要保證公共服務的效率和效果，又要提高經(jīng)營活動的效率和效果。[2]（二）內控體系復雜化。醫(yī)院業(yè)務的多樣性和組織管理體系的分散性，增加了內控體系的復雜程度。公立醫(yī)院承擔著醫(yī)療、教學、科研等多重任務，同時醫(yī)院往往還有一些經(jīng)營性的三產業(yè)務，其組織結構中不僅包含醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤等常規(guī)部門，還包含科研、教學、三產等機構。因此醫(yī)院的運行經(jīng)營需要管理層不僅具備專業(yè)的知識和良好的業(yè)務技能，還需要良好的組織管理能力才能設計出有效的內控管理體系。（三）資金來源渠道多樣化。醫(yī)院內部控制方法的多樣性，使得醫(yī)院的經(jīng)營管理具有雙重復合性的特征，其資金來源也是多渠道的，除了提供醫(yī)療服務收到的款項之外，還有從財政部門獲得的補助資金，從不同渠道獲得的科研資金、教學資金，培訓、膳食、三產等經(jīng)營性收入資金。不同渠道獲得的資金流轉的方式不同，所采用的內控方法也有所差異。

二、醫(yī)院內部控制建設具體步驟

（一）準備階段。1.建立內控組織機構。[3]（1）內部控制領導小組內控領導小組是醫(yī)院內控體系建設的決策機構，負責全面領導醫(yī)院內部控制系統(tǒng)建設、持續(xù)運行、自我評價和持續(xù)完善工作。該小組由單位“一把手”任組長，主要領導任副組長，相關職能部門負責人任組員。（2）內部控制建設小組內控建設小組是內控領導小組決策的承辦部門，具體負責醫(yī)院內部控制建設的組織協(xié)調工作，保證內控建設工作的有效推進。其一般由財務或院務辦公室牽頭，由熟悉醫(yī)院業(yè)務的職能部門負責人或業(yè)務骨干組成。（3）內部控制監(jiān)督評價小組內部控制監(jiān)督評價小組負責醫(yī)院內部控制建設和日常運行進行獨立的監(jiān)督與評價。其一般由紀檢監(jiān)察、內部審計等部門牽頭組成。（4）內部控制聯(lián)絡員小組內控聯(lián)絡員小組并非一個獨立的組織機構。由于在內控體系建設的過程中，每個科室部門需要對自身的業(yè)務事項進行全面梳理、流程分析、風險評估，需要大量的時間和精力投入，因此設置內控聯(lián)絡員制度，由每個職能部門指定一名內控聯(lián)絡員，具體負責聯(lián)系科室與醫(yī)院內控建設小組的日常協(xié)調和工作銜接，由此保證醫(yī)院內控體系建設工作全面落實、有效推進。2.制定工作方案。內控建設牽頭部門根據(jù)本單位的實際情況，制定詳細、具有可操作性的實施工作方案。方案內容應包括：控制目標、實施范圍、實施原則、工作任務、基本要求、組織方式和職責、工作準備、流程梳理或流程再造、風險評估、制度完善要求、制定內控手冊內容和要求等。實施方案編制完成后需應當報醫(yī)院內控領導小組批準，形成書面決議，組織實施。3.內部控制現(xiàn)狀調研。在全面鋪開內控體系建設之前，需要對醫(yī)院當前的內控現(xiàn)狀有一個整體的評估?，F(xiàn)狀調研的方法有很多種，一般采用問卷調查和訪談的方法對單位黨政班子成員、各部門主要負責人、重要崗位人員和一般員工進行專項調研，由此全面了解各類人員對單位管理現(xiàn)狀的分析、對管控措施的建議。內控建設小組根據(jù)調查問卷和訪談記錄結果整理出單位內控現(xiàn)狀報告，報內控領導小組審批，以便有針對性地開展內控體系建設方案優(yōu)化。[4]4.宣傳培訓內部控制體系建設需要單位上至一把手，下至普通員工的理解與支持，因此有針對性地宣傳培訓非常重要。對單位領導的培訓主要集中在內控的意義、作用、理念以及上級主管部門的具體要求等方面。對單位中層的宣傳培訓需要傳達醫(yī)院領導對內控建設的決心和信心，內控的理念、主要方法、任務分工等。對內控聯(lián)絡員的培訓則側重于技術培訓，如經(jīng)濟活動分析、流程圖的制作，風險評估方法等。（二）全面實施階段。1.職能部門層面內部控制建設。醫(yī)院業(yè)務事項梳理可以按照“上下結合”的方式進行。根據(jù)“全面性原則”首先由每個職能科室列出自己的業(yè)務清單，以此避免遺漏，內控建設小組根據(jù)所有科室的業(yè)務清單對醫(yī)院業(yè)務進行歸類、梳理，形成醫(yī)院的內控業(yè)務事項列表。醫(yī)院業(yè)務梳理分類可以按照不同業(yè)務類型和不同維度劃分為多個級次，其基本原則是與實際醫(yī)院管理情況相適應。將業(yè)務事項按類別或項目分解給不同的責任部門或責任人，由其組織相關人員進行具體的業(yè)務流程梳理，具體步驟包括：（1）描繪出業(yè)務的流程圖，并對其進行必要的文字描述和說明。（2）逐項分析查找每個業(yè)務環(huán)節(jié)中存在的風險，制作各流程的“風險清單”，對列式的“風險清單”進行風險識別，并最終確認各流程的風險點。（3）根據(jù)本單位內控管理的需求，提出業(yè)務流程優(yōu)化調整的方案，并報送內控領導小組。在業(yè)務流程優(yōu)化的方案中應充分利用信息化手段，將業(yè)務活動及其內部控制流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操作因素，提高內控效率效果。（4）根據(jù)內控領導小組審批意見，優(yōu)化業(yè)務流程，形成醫(yī)院的內部控制流程框架體系。（5）細化業(yè)務流程中各崗位各部門的設置、明確職責分工，形成崗位責任說明書、部門職責說明書。2.搭建醫(yī)院層面風險矩陣。[5]將業(yè)務流程梳理、現(xiàn)狀調查中識別出來的風險點進行分類，搭建起醫(yī)院的風險框架，編制醫(yī)院風險清單。搭建醫(yī)院風險框架，可以按照風險管理一般理論區(qū)分戰(zhàn)略、運營、財務、合規(guī)四大類，也可以按照管理層級分為單位層面風險和業(yè)務層面風險。一般都用風險發(fā)生的可能性和風險發(fā)生的影響程度兩個維度來對風險進行評估。內控建設小組應事先研究制定好醫(yī)院的風險評估標準，指導各部門、各小組對風險清單內的風險進行評估。內控建設小組聯(lián)合具體承辦部門或個人根據(jù)單位的具體情況，分別選擇風險承擔、風險規(guī)避、風險轉移、風險控制等風險應對策略。內控建設小組整理風險評估結果，制作風險矩陣，并形成書面報告提交內控領導小組，作為完善內部控制的依據(jù)。3.健全完善內控管理制度。[6]醫(yī)院的各項規(guī)章制度是內部控制的重要載體，因此搭建完善的制度體系是醫(yī)院內控體系建設的重要內容。醫(yī)院的制度體系應與醫(yī)院的業(yè)務事項列表相協(xié)調，形成多級次的制度管理框架，由此保證制度的系統(tǒng)性和完整性。在制度梳理時，根據(jù)制度框架確定制度層級和內容，遵循既定的編號規(guī)則對現(xiàn)有的制度進行編號，同時要求采用統(tǒng)一的制度模版對現(xiàn)有制度進行修改。對于現(xiàn)有制度中和內控要求及真實業(yè)務情況有不相適應的地方，也應一并做出修改。逐項核對業(yè)務事項列表和內部控制流程框架體系，查找是否有制度未涵蓋的內容，提請內控領導小組要求相關業(yè)務部門及時補充完整。4.編制內部控制手冊內控建設小組整理內控建設活動的有形資料，重點針對內部運行機制和業(yè)務層面的預算、收支、政府采購、資產管理、基建、合同管理等事項編制包括業(yè)務流程圖、風險矩陣、內控制度、關鍵崗位職責等內容在內的醫(yī)院內部控制手冊。內控領導小組審核內部控制手冊，并在醫(yī)院范圍內執(zhí)行。（三）內部控制評價及持續(xù)改進階段由內部控制評價小組或聘請第三方咨詢公司，對醫(yī)院內部控制體系的全面性、重要性、制衡性、適應性和有效性進行自我評價，根據(jù)評價建議進行修正。由內控監(jiān)督評價小組對內部控制的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，當醫(yī)院業(yè)務流程出現(xiàn)改變時內控手冊也應進行相應的調整。

三、思考

（一）關于醫(yī)院內部控制業(yè)務邊界的問題?！缎姓聵I(yè)單位內部控制規(guī)范》中將內部控制的范圍定義為“經(jīng)濟業(yè)務”，并詳細列明了其所包含的單位層面的內控環(huán)境和業(yè)務層面的預算、收支、政府采購、資產管理、基建、合同管理等事項。由于醫(yī)院業(yè)務復雜多樣，要構建一套全面系統(tǒng)的內部控制體系，僅含以上內容是不甚全面的。《財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》（財會〔2015〕24號）中提出要“逐步將控制對象從經(jīng)濟活動層面拓展到全部業(yè)務活動和內部權力運行”，為醫(yī)院將內部控制邊界拓寬到全部業(yè)務提供了政策依據(jù)。因此，在醫(yī)院內部控制建設的過程中首先以職能科室為內控建設單元，全面鋪開內控建設并在此基礎上匯總整理形成包括內部運行機制和關鍵業(yè)務的內部控制手冊。由全面業(yè)務到專項業(yè)務，由此保證內控建設的全面系統(tǒng)，又保證了重點突出。此外需要特別指出的是，醫(yī)院面臨的風險中，醫(yī)療安全風險是最關鍵最主要的風險之一，但由于在實際中已經(jīng)有獨立的機構對醫(yī)療風險進行系統(tǒng)管理，因此在醫(yī)院內部控制建設中，一般不涉及醫(yī)療風險控制的內容。（二）關于第三方咨詢公司在醫(yī)院內部控制建設中的作用。當財政和上級主管單位下達醫(yī)院內部控制建設的任務之后，很多醫(yī)療機構考慮到專業(yè)能力和時間精力投入等問題，選擇第三方咨詢公司負責單位的內部控制建設。由于內部控制咨詢公司有現(xiàn)成的內部控制實施方案的操作模版，他們的參與能有效解決醫(yī)院專業(yè)人員不足的困難，減少醫(yī)院相關人員的工作量，保證內部控制評價和建設工作的進程，提高內部控制建設工作的專業(yè)性。但是在實際工作中發(fā)現(xiàn)咨詢公司對醫(yī)院的具體業(yè)務不甚了解，生搬硬套整合成的內部控制建設方案和最終形成的流程圖、風險矩陣、制度等，會偏離醫(yī)院的管理實際，可操作性相對較差。因此在醫(yī)院的內控建設中，由醫(yī)院自身負責內控建設，由第三方咨詢公司進行醫(yī)院內部控制的評價較為合理和客觀。（三）關于內控建設小組的功能定位問題。內控建設小組全面負責醫(yī)院內部控制建設的推進實施，在實際工作中經(jīng)常有業(yè)務科室認為內控建設小組應該承擔內控建設過程中大部分的具體工作，包括梳理業(yè)務流程，畫流程圖等實質性工作，會出現(xiàn)業(yè)務科室推諉、拖延的現(xiàn)象。在內部控制建設的過程中，內部建設小組其實質是組織協(xié)調、匯總整理、溝通統(tǒng)籌的角色。在職能科室層面的內控建設中，內控建設的主體一定是業(yè)務科室自身，而內控建設小組的工作人員主要是起到指導、協(xié)助等作用。

【參考文獻】

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［5］王興鵬.公立醫(yī)院內部控制建設指南及實踐［M］.上海：上海交通大學出版社，2016.

［6］王愛青，費才華，董欣，等.公立醫(yī)院如何進行內部控制體系建設［J］.中國醫(yī)院，2015（6）：41-43.

作者:胡靜 潘小珍 單位:溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院