導語：醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管體系研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】審計監(jiān)管在醫(yī)保基金監(jiān)管體系中獨具優(yōu)勢，應(yīng)立足我國醫(yī)?；鹬卫憩F(xiàn)狀，從健全審計監(jiān)管法律、優(yōu)化配置審計資源、建立審計監(jiān)管體系和完善大數(shù)據(jù)審計系統(tǒng)等方面著手，以內(nèi)部審計為重點，明確監(jiān)管理念和實施路徑，從而形成良好的醫(yī)保基金審計監(jiān)管法治秩序。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保基金；監(jiān)管；審計；法治

我國醫(yī)療事業(yè)所面對的群體規(guī)模巨大、結(jié)構(gòu)復雜、需求多樣，醫(yī)?；鹨虼司邆涓采w面廣、種類較多、影響力大等特點，客觀上需要不斷對其加強監(jiān)管，提高治理水平。2020年2月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出：“加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，進一步健全基金監(jiān)管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率?！贬t(yī)保基金監(jiān)管涉及諸多專業(yè)領(lǐng)域，各國一般都實行多元化監(jiān)管制度，完善我國醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管體系勢在必行。

1醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管的治理機能

審計是黨和國家監(jiān)督制度中的一項重要內(nèi)容，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系中可以體現(xiàn)出多元化的治理功能：首先，審計是對醫(yī)?；鸸芾硇畔⒌脑僭u價、鑒證和監(jiān)督；其次，審計既可以從醫(yī)保重大政策和相關(guān)措施的落實情況予以跟蹤監(jiān)督，還可以對領(lǐng)導干部們的經(jīng)濟責任進行審計；第三，從監(jiān)管內(nèi)容上看，審計監(jiān)管既包括對醫(yī)?；鹗褂玫暮戏ㄐ员O(jiān)管，也涵蓋對醫(yī)?；鹗褂眯实谋O(jiān)管。可以說，全方位、立體化的監(jiān)管審計是提高醫(yī)保基金管理水平的一項有效治理機制。我國《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例（征求意見稿）》指出，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管體系主要由檢查、信用管理、信息報告、飛行檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、人大監(jiān)督和社會監(jiān)督等八類監(jiān)管方式構(gòu)成；審計在其中發(fā)揮的作用具體有以下三個方面：第一，審計監(jiān)督本身就是一種信息規(guī)制工具，審計信息為整個醫(yī)保基金監(jiān)管體系提供了有力的監(jiān)管依據(jù)。各國的審計監(jiān)督結(jié)果都無一例外會以審計公告形式予以披露，從而在各利益相關(guān)方之間達到廣泛治理的效果。我國也不例外。依據(jù)《中華人民共和國審計法》（以下簡稱《審計法》）第26條和第49條的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保管理部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)等凡涉及醫(yī)?；鹗褂玫膯挝缓铜h(huán)節(jié)，都必須及時披露基金的使用和管理情況。此外，我國的醫(yī)?；饘徲媹蟾婧蛯徲嬚膱蟾鏆v來也都是人大監(jiān)督和社會監(jiān)督的重要依據(jù)。《審計法》第5條規(guī)定：“必要時，人民代表大會常務(wù)委員會可以對審計工作報告作出決議”。第二，我國的審計監(jiān)督具有處理處罰權(quán)，可以對醫(yī)?；鹗褂弥械母鞣N違法違規(guī)行為進行制裁。與世界其他國家所采取的立法型審計、司法型審計和獨立型審計體制不同，我國實行的是行政型審計體制，審計監(jiān)督在性質(zhì)上屬于行政執(zhí)法，具有處理處罰權(quán)?！秾徲嫹ā返?5、46條對審計處理處罰權(quán)做出了具體規(guī)定，賦予審計監(jiān)督以較強的干預功能，審計機關(guān)、人民政府或者有關(guān)主管部門可以在法定職權(quán)范圍內(nèi)，對違反預算或有關(guān)財務(wù)規(guī)定的行為給予處理或處罰。第三，審計監(jiān)督可以吸納和整合各種社會監(jiān)督力量?！吨腥A人民共和國國家審計準則》（以下簡稱《審計準則》）第28條規(guī)定，審計機關(guān)可以從“群眾舉報、公眾關(guān)注的事項”中調(diào)查審計需求，選擇審計項目，擬定審計計劃。這就意味著，醫(yī)?；鸬膶徲嫳O(jiān)管可以從群眾中獲得信息支持與監(jiān)督力量，從而提高監(jiān)管效能。

2醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管的體系與重點

2.1醫(yī)保基金的審計監(jiān)管體系建立。國際經(jīng)驗證明，凡是醫(yī)保基金規(guī)模較大、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有一定廣度和深度的國家和地區(qū)，都逐漸形成了一套協(xié)同高效的審計監(jiān)管體系。我國醫(yī)?；鹨?guī)模巨大、使用方向復雜、涉及利益主體眾多，更須形成一個立體化、全方位的審計監(jiān)管體系。筆者認為，“十四五”期間，我國醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管應(yīng)在確保各種類型審計監(jiān)督相互協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，突出政府審計的主體作用，強化內(nèi)部審計的核心監(jiān)管，發(fā)揮注冊會計師社會審計的重要補充作用。2.1.1突出政府審計的主體作用。醫(yī)?；饘儆凇秾徲嫹ā返?6條和第28條規(guī)定的法定監(jiān)管對象，根據(jù)2015年12月中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于實行審計全覆蓋的實施意見》，必須按照審計全覆蓋的目標和要求進行監(jiān)管。在制定年度審計項目計劃時，應(yīng)遵循《審計準則》中“服務(wù)大局，圍繞政府工作中心”的編制要求，從醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略出發(fā)。同時需要注意的是，單純依靠政府審計遠不能滿足醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管的全部需求。原因有三：其一，政府審計是站在國家審計事業(yè)和國家經(jīng)濟社會發(fā)展的全局考慮問題，而非著眼于醫(yī)保基金審計監(jiān)管的具體目標和需求；其二，由于審計監(jiān)督的資源、方法和技術(shù)相對有限，與監(jiān)督對象的無限性之間存在天然矛盾，導致政府審計難以實現(xiàn)真正意義上的全覆蓋，在實踐中只能“應(yīng)審盡審，科學規(guī)劃，統(tǒng)籌安排，分類實施，注重實效”，讓“定期審”“輪流審”“跟蹤審”等方式成為常態(tài)；其三，政府審計的核心是提高公共管理水平，具有強制性、外在性和他律性，而針對醫(yī)?；鸬膶徲嫳O(jiān)管，還需根據(jù)自身目標和運營管理情況進行有針對性的自主審計。2.1.2強化內(nèi)部審計的核心監(jiān)管作用。內(nèi)部審計是指對特定系統(tǒng)及所屬單位的財政財務(wù)收支、經(jīng)濟活動、內(nèi)部控制和風險管理實施獨立、客觀的監(jiān)督、評價與建議，以達到促進完善治理、實現(xiàn)目標的效果。內(nèi)部審計具有自主性、全面性和靈活性等特點，可以根據(jù)醫(yī)保事業(yè)的需要有針對性地開展審計監(jiān)管。醫(yī)?；饍?nèi)部審計的核心作用表現(xiàn)在：貫徹、傳導和落實政府審計監(jiān)管；根據(jù)醫(yī)?；鸬男枨蠛捅O(jiān)管目標實現(xiàn)內(nèi)部審計全覆蓋；引導和整合社會各方審計力量。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)首先要建立起內(nèi)部審計全覆蓋的矩陣體系?！秾徲嫹ā返?9條規(guī)定，依法屬于審計機關(guān)審計對象的單位，應(yīng)當依照有關(guān)規(guī)定建立健全內(nèi)部審計制度。從醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋的要求出發(fā)，各級醫(yī)?；鸸芾聿块T、經(jīng)辦機構(gòu)和各級定點醫(yī)藥機構(gòu)都應(yīng)根據(jù)實際情況建立普遍的內(nèi)審制度，凡涉及醫(yī)?；鸬?，每個單位都應(yīng)設(shè)有內(nèi)審部門或配置審計專員；內(nèi)審部門接受審計機關(guān)的監(jiān)督。各單位建立健全內(nèi)部審計制度的具體方式共有三種：將審計部門與法務(wù)部門合并；在企業(yè)內(nèi)部的紀檢委員會下設(shè)審計部；獨立設(shè)置審計部。需要強調(diào)的是，無論部門如何設(shè)置，審計人員必須獨立，既不能從事與醫(yī)?；鹗褂糜嘘P(guān)的各項工作，也不能從事財務(wù)管理活動，這是有效審計監(jiān)督的重要前提。此外，相關(guān)單位還可以根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)中的有關(guān)規(guī)定引入審計舉報獎勵制度，鼓勵內(nèi)部員工或第三方舉報欺詐騙保及各種違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。2.1.3協(xié)調(diào)醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)督體系。在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，政府審計與內(nèi)部審計須始終發(fā)揮主要作用；作為一種以優(yōu)化資源配置為目標，建立在契約基礎(chǔ)上的有償性市場專業(yè)服務(wù)，社會審計可以成為醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管的必要補充。在建立醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)督體系時，政府審計和內(nèi)部審計應(yīng)有明確的職能和工作分工，社會審計的主要作用是彌補審計力量不足，在必要時以購買服務(wù)的方式引入社會審計資源，但須依法對社會審計結(jié)論負責，并承擔相應(yīng)的法律后果。2.2醫(yī)?；鸬膶徲嫳O(jiān)管重點。目前，我國對醫(yī)?；鸬膶徲嫳O(jiān)管主要依靠政府審計。在審計全覆蓋法律模式確立之前，我國主要采取的審計方式是選擇性審計，由各地審計機關(guān)依據(jù)政策目標和實際情況開展具體工作；2015年12月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于實行審計全覆蓋的實施意見》，提出要對公共資金、國有資產(chǎn)、國有資源和領(lǐng)導干部履行經(jīng)濟責任情況實行審計全覆蓋。在這一目標的指引下，政府對醫(yī)?；鸬膶徲嫳O(jiān)管力度逐步加大。中華人民共和國審計署（以下簡稱審計署）還在2017年了第1號專項公告《醫(yī)療保險基金審計結(jié)果》，對醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管領(lǐng)域的成就和不足進行了系統(tǒng)的總結(jié)和評估。根據(jù)在醫(yī)?；饘徲嬛邪l(fā)現(xiàn)的問題和基金發(fā)展趨勢，現(xiàn)階段我國醫(yī)保基金審計監(jiān)管的重點內(nèi)容應(yīng)包括：（1）加強醫(yī)?；痤A算執(zhí)行監(jiān)督，全面實行預算績效管理；（2）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)政策的貫徹落實情況；（3）醫(yī)?；鸨O(jiān)管的規(guī)范性、標準化和信息化；（4）醫(yī)?；鸬倪\行安全和信用體系建設(shè)；（5）醫(yī)?；鹌墼p騙保的預防和對違法違規(guī)問題的處理；（6）醫(yī)保系統(tǒng)黨員干部的違紀問題。在具體的醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管實踐中，應(yīng)當按照《關(guān)于完善審計制度若干重大問題的框架意見》和醫(yī)保事業(yè)自身需要，對涉及醫(yī)?；鸬闹攸c部門和單位制定合理的審計頻度；堅持問題導向，對出現(xiàn)問題多、反映問題大的單位和領(lǐng)導干部要加大審計頻次；對醫(yī)保的重大政策措施、重大項目、重點專項資金和重大突發(fā)事件開展跟蹤審計。2.3完善醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)審計基礎(chǔ)建設(shè)審計署在2018年的《審計署關(guān)于加強內(nèi)部審計工作業(yè)務(wù)指導和監(jiān)管的意見》，明確提出“積極推廣大數(shù)據(jù)審計工作模式等先進審計技術(shù)方法，推動提高內(nèi)部審計人員運用信息化技術(shù)查核問題、評價判斷和分析問題的能力，促進提高內(nèi)部審計工作效率和質(zhì)量”。由于醫(yī)?；鹪诰唧w運行中會涉及“全面預算管理”“先救治后收費”“異地就醫(yī)直接結(jié)算”等相關(guān)支付規(guī)定和各種制度創(chuàng)新，為提高審計監(jiān)管的標準化和智能化水平，必須盡早建設(shè)醫(yī)保基金的大數(shù)據(jù)審計系統(tǒng)。首先，要明確系統(tǒng)建設(shè)總體目標。即對醫(yī)?；鹗褂盟鎲挝坏呢攧?wù)信息系統(tǒng)及相關(guān)電子數(shù)據(jù)進行實時動態(tài)智能監(jiān)控，對基金收支的真實性、合法性和效益情況實施有效的信息化審計監(jiān)督。其次，要逐步實現(xiàn)醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)督的三個“轉(zhuǎn)變”。醫(yī)?；鸬拇髷?shù)據(jù)審計系統(tǒng)應(yīng)包括現(xiàn)場審計實施系統(tǒng)、聯(lián)網(wǎng)審計系統(tǒng)和審計支持系統(tǒng)，實現(xiàn)將過去單一的事后審計轉(zhuǎn)變?yōu)槭潞髮徲嬇c事中審計相結(jié)合，將單一的靜態(tài)審計轉(zhuǎn)變?yōu)殪o態(tài)審計與動態(tài)審計相結(jié)合，將單一的現(xiàn)場審計轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)場審計與遠程審計相結(jié)合。醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)審計系統(tǒng)的建立，可以切實有效地提高醫(yī)?；饘徲嬙谏鐣碗s環(huán)境下查錯糾弊、規(guī)范管理、揭露腐敗和打擊犯罪的能力，以實現(xiàn)維護經(jīng)濟秩序、促進廉潔高效政府建設(shè)、切實履行法定監(jiān)督職責的目標。第三，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管大數(shù)據(jù)與其他信息系統(tǒng)的對接。2002年8月，《國家信息化領(lǐng)導小組關(guān)于我國電子政務(wù)建設(shè)指導意見》將國家金審工程（又稱審計信息化系統(tǒng)建設(shè)項目）列入12個國家重點業(yè)務(wù)系統(tǒng)，經(jīng)過多年建設(shè)，系統(tǒng)已卓有成效。將醫(yī)保基金審計監(jiān)管大數(shù)據(jù)系統(tǒng)與金審工程實施對接，既是醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管體系發(fā)展的整體需要，也有助于提高基金監(jiān)管效率，節(jié)約審計資源。與此同時，作為一項高度專業(yè)化的審計工作，醫(yī)?；鸬拇髷?shù)據(jù)審計系統(tǒng)還須與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，從而實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享。

3醫(yī)保基金審計監(jiān)管的實施路徑

3.1健全醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管的法律體系。審計監(jiān)督是一個復雜的法律活動過程，必須依托審計法律法規(guī)和被監(jiān)督對象專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)法律方能實現(xiàn)。無論要切實提高醫(yī)保治理的社會化和法治化水平，還是為滿足審計監(jiān)管所需的法律要求，醫(yī)保領(lǐng)域都必須建立并完善相應(yīng)的法律體系。以基金監(jiān)管為例，應(yīng)以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》為依托，分領(lǐng)域、分類型、分步驟逐步完善相應(yīng)的法律體系，最終形成一個“足夠管用”的法律之網(wǎng)。這一體系中至少應(yīng)包括三方面法律內(nèi)容：醫(yī)事立法、醫(yī)?；鹆⒎ê歪t(yī)?；饘徲嬃⒎?；此外在立法時應(yīng)特別注重此法律體系中各項條文的一致性和協(xié)調(diào)性。目前很多醫(yī)療、醫(yī)事和醫(yī)院方面的法律法規(guī)都出臺于國家醫(yī)保局成立前，導致法律供給不足，制度銜接不到位。實踐中依靠大量臨時性文件和通知等法律替代品起作用，雖可應(yīng)一時之急，但卻并不符合法治的基本精神。“十四五”期間，醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管立法必須同時實現(xiàn)兩個轉(zhuǎn)變：一是對國家醫(yī)保局成立之前的立法進行一次系統(tǒng)清理，做好舊法的“清改廢”工作；二是從原來的政策文件驅(qū)動型監(jiān)管轉(zhuǎn)型為法律驅(qū)動型監(jiān)管，國家醫(yī)保局完全有權(quán)力充分行使自己的立法權(quán)，制定相關(guān)法律規(guī)范，例如在審計監(jiān)管方面可先出臺《國家醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》《國家醫(yī)療保障局內(nèi)部審計操作指南》等等，為審計監(jiān)管提供規(guī)范依據(jù)。3.2提高醫(yī)?；饘徲嬓畔⒒瘶藴省?.2.1建設(shè)醫(yī)保基金審計信息化標準規(guī)范體系。通過審計數(shù)據(jù)標準化、制度標準化、流程標準化、文書標準化、模板標準化、方法標準化、權(quán)限管理標準化，規(guī)范管理審計計劃、審計作業(yè)、項目管理、信息披露和成果應(yīng)用，從而更好地發(fā)揮通過審計監(jiān)管實現(xiàn)醫(yī)保基金價值最大化的重要職能。3.2.2建設(shè)醫(yī)保基金審計資源管理系統(tǒng)。審計資源是服務(wù)于審計執(zhí)法的人力、財力、物資、方法技術(shù)和信息情報等各種資源的總和。在實現(xiàn)“人、財、物”統(tǒng)一管理的前提下，醫(yī)?；饘徲嬞Y源管理系統(tǒng)將成為提高醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)管質(zhì)量的基礎(chǔ)；其中至少要包括醫(yī)保審計風險信息庫、醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控評價信息庫、醫(yī)保制度法規(guī)庫和審計人員在線交流平臺等四個部分。醫(yī)保審計風險信息庫可以充分應(yīng)用圖形數(shù)據(jù)庫、人工智能等技術(shù)建立審計風險數(shù)字檔案，實現(xiàn)對審計人員、審計項目、審計問題、法規(guī)依據(jù)和整改情況等相關(guān)業(yè)務(wù)內(nèi)容的智能查詢，使得審計監(jiān)管成為一個連續(xù)的動態(tài)過程，避免重復審計和資源浪費。醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控評價信息庫和醫(yī)保制度法規(guī)庫是對醫(yī)保管理系統(tǒng)的常態(tài)化檢測，確保醫(yī)?；鸸芾磉\行中的制度漏洞能夠得以及時發(fā)現(xiàn)和糾正。審計人員在線交流平臺的作用是對審計執(zhí)法作業(yè)進行全過程的系統(tǒng)支持，具體內(nèi)容包括：開始審計前對審計對象、審計計劃、資源配置等狀況進行梳理和優(yōu)化；實施審計時集中部署、遠程網(wǎng)絡(luò)審計、跨層級協(xié)同；審計結(jié)束后統(tǒng)一審計績效考核；日常還可以對審計人員進行審計能力培訓管理，進一步提升審計監(jiān)督的治理效果。3.2.3制定醫(yī)保系統(tǒng)的審計標準和審計計劃。每年至少對轄區(qū)所有承擔任務(wù)的醫(yī)保相關(guān)機構(gòu)和單位開展一次綜合性的審計評價，集中力量對醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行、醫(yī)保基金的支付與審核、醫(yī)保藥品項目確定、醫(yī)保基金大額招投標等環(huán)節(jié)進行重點審計監(jiān)管。3.3提高審計結(jié)果利用率。我國應(yīng)在建立定點醫(yī)藥機構(gòu)準入標準和退出機制時，加大對各類醫(yī)?；饘徲嫿Y(jié)果的利用，將醫(yī)保基金審計報告納入對醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)控信息強制披露制度，落實責任追究制度；此外，還應(yīng)將醫(yī)?；饘徲嬙u價結(jié)果與風險評估結(jié)果，同醫(yī)保基金的撥付和醫(yī)?；鹗褂脝挝坏母刹咳斡脪煦^。

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作者:胡智強 張文秀 單位:1南京審計大學法學院南京 2南京審計大學政府審計學院