導(dǎo)語(yǔ)：快速康復(fù)外科在計(jì)劃生育手術(shù)的運(yùn)用一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

計(jì)劃生育門診手術(shù)主要包含宮內(nèi)節(jié)育器放置手術(shù)或取出手術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)、診斷性刮宮等；住院手術(shù)包括腹腔鏡輸卵結(jié)扎、子宮肌瘤切除、宮腔鏡殘留胚物切除等［1］。快速康復(fù)外科（fasttracksurgery，F(xiàn)TS）是基于多學(xué)科的綜合技術(shù)理念在圍術(shù)期臨床上的聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的方法，以不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥為前提，達(dá)到加速患者康復(fù)的全新外科治療理念。FTS經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展和優(yōu)化，已在心血管外科、胸外科、普外科等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用并取得了滿意的療效［2］。本文總結(jié)近年來(lái)FTS在計(jì)劃生育手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用，綜述如下。

1術(shù)前加強(qiáng)恢復(fù)方案

術(shù)前加強(qiáng)恢復(fù)方案是指為患者準(zhǔn)備手術(shù)而采取的一系列措施。它包括在手術(shù)前優(yōu)化患者的生理狀態(tài)，包括術(shù)前心肺功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備和任何營(yíng)養(yǎng)不良的治療及心理準(zhǔn)備［3］。計(jì)劃生育手術(shù)患者多為年輕女性，手術(shù)過(guò)程中較容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒而情緒變化會(huì)影響人的生理機(jī)能。一旦確定患者需要手術(shù)，F(xiàn)TS就應(yīng)開(kāi)始準(zhǔn)備實(shí)施。要求臨床人員除了掌握基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)具備較強(qiáng)的溝通能力，使患者放下思想包揪，感受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和關(guān)懷，提高患者滿意率和依從性。廣泛的圍術(shù)期教育對(duì)加速康復(fù)必不可少，包括對(duì)患者的預(yù)后以及患者對(duì)臨床人員的期望［5］?！案粢菇骋?guī)則”或“夜間禁食水原則”是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)前管理范例。但長(zhǎng)時(shí)間禁食不僅會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前口渴和饑餓，也是造成患者術(shù)前不適的最重要的原因之一，更會(huì)導(dǎo)致不利的圍術(shù)期代謝變化，這些都會(huì)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不利的影響｜6）。對(duì)22項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的Cochrane評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)的“夜間禁食水原則”相比，尚無(wú)證據(jù)表明縮短液體禁止時(shí)間會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期反流、誤吸的發(fā)病率增加，同時(shí)證據(jù)顯示？，手術(shù)前2￣3h給予口服透明液體是安全的［7］。研究者報(bào)道了在手術(shù)前90min內(nèi)給予口服透明液體的安全性（包括富含碳水化合物的飲料）。12h的禁食期足以引起代謝狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致肝糖原儲(chǔ)備的快速消耗。此外，手術(shù)壓力、禁食、疼痛等都會(huì)導(dǎo)致高血糖和胰島素抵抗［8］。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)支持的標(biāo)準(zhǔn)禁食指南建議使用透明液體直至麻醉誘導(dǎo)前2h，固體食物禁食6h［9］。對(duì)于疼痛應(yīng)對(duì)能力較差或術(shù)前焦慮較高的女性，術(shù)后更容易出現(xiàn)劇烈的急性和慢性疼痛，術(shù)前轉(zhuǎn)診有利于應(yīng)對(duì)高度焦慮癥。此外，尼古丁是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，具有鎮(zhèn)痛作用。在尼古丁依賴患者中，圍術(shù)期手術(shù)窗內(nèi)戒煙會(huì)導(dǎo)致較低的疼痛閾值和繼發(fā)性較高的阿片類藥物消耗，從而導(dǎo)致術(shù)后72h內(nèi)患者阿片．類藥物用量增高［1（）］。術(shù)前4周戒煙可減少術(shù)后并發(fā)癥，包括傷口感染；術(shù)前積極戒煙可減少術(shù)后12個(gè)月的煙草濫用。同時(shí)，過(guò)量飲酒可能與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)障礙、出血時(shí)間延長(zhǎng)和住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，應(yīng)在術(shù)前制訂計(jì)劃時(shí)加以解決111］。

2術(shù)中加強(qiáng)恢復(fù)方案

患者FTS計(jì)劃的倡導(dǎo)者，要做到可以隨時(shí)提醒整個(gè)團(tuán)隊(duì)。在術(shù)前根據(jù)手術(shù)程序制訂FTS協(xié)議，并積極確保遵守協(xié)議。臨床醫(yī)生每次手術(shù)都應(yīng)酌情采用微創(chuàng)技術(shù)，要注意控制術(shù)中出血，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向液體療法及精密的監(jiān)測(cè)設(shè)備（心排量監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖）提供適當(dāng)?shù)膫€(gè)性化靜脈液體治療［｜2］。雖然液體過(guò)負(fù)荷可導(dǎo)致外周和內(nèi)臟水腫及電解質(zhì)異常，但血容量不足會(huì)影響心排血量和組織氧合。術(shù)中液體限制可減少組織水腫、縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)病率、縮短排便時(shí)間及住院時(shí)間。麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情和手術(shù)需要，使用局部麻醉技術(shù)、局部麻醉浸潤(rùn)和椎管內(nèi)麻醉等對(duì)患者生理干擾較小的麻醉方式［13］。圍術(shù)期護(hù)理團(tuán)隊(duì)在成功實(shí)施FTS計(jì)劃中起著至關(guān)重要的作用，圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量對(duì)手術(shù)成功和術(shù)后快速康復(fù)具有直接影響［14］。術(shù)中熱調(diào)節(jié)是由環(huán)境熱損失和代謝產(chǎn)生減少所導(dǎo)致的。常用的麻醉劑會(huì)損害機(jī)體體溫調(diào)節(jié)控制，主要影響正常的冷反應(yīng)閾值，即使是輕微的低溫也會(huì)引起圍術(shù)期并發(fā)癥，如血小板聚集受損和血塊形成減少，從而導(dǎo)致凝血功能障礙。即使患者體溫低于正常值1弋，也會(huì)顯著增加失血量和輸血需求。持續(xù)性低溫會(huì)在術(shù)后引起血管收縮，導(dǎo)致組織灌注減少和氧氣輸送減少。此外，體溫過(guò)低會(huì)降低傷口愈合，降低免疫激活。維持體溫正常是減輕手術(shù)生理應(yīng)激的一個(gè)重要部分。術(shù)前保溫裝置提供保溫和主動(dòng)保溫，但單獨(dú)保溫并不能防止體溫過(guò)低。術(shù)中，必須通過(guò)管理室溫、液體保溫系統(tǒng)來(lái)監(jiān)測(cè)核心體溫并對(duì)體溫過(guò)低作出處理1？。

3術(shù)后加強(qiáng)恢復(fù)方案

近期研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致代謝的紊亂，早期的腸內(nèi)喂養(yǎng)和取消術(shù)后禁食，可以縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。與術(shù)前禁食一樣，盡可能避免術(shù)后禁食，建議手術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)正常飲食。計(jì)劃生育門診手術(shù)如人工流產(chǎn)、無(wú)痛節(jié)育器取出等，術(shù)后2h即可恢復(fù)飲食。一些早期采用飲食恢復(fù)策略的研究顯示，早期恢復(fù)飲食策略可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后惡心發(fā)生率增高，但相關(guān)研究也證實(shí)，使用鎮(zhèn)吐藥物可緩解。有研究顯示，快速康復(fù)恢復(fù)組惡心、嘔吐發(fā)生率較高，但患者對(duì)控制惡心、嘔吐的滿意度超過(guò)90％［16］?；仡櫺园l(fā)現(xiàn)早期恢復(fù)進(jìn)食的定義各不相同且非常模糊，通常被稱為給予透明液體，患者如果愿意，可以在手術(shù)當(dāng)天晚上恢復(fù)一般飲食［m。食物的消耗量和類型由患者決定，而不是由醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)學(xué)家決定。一旦患者發(fā)生腹脹或臨床診斷為動(dòng)力性腸梗阻，應(yīng)采用鼻胃減壓、靜脈液體治療、停止進(jìn)食等方法進(jìn)行治療。術(shù)后疼痛的管理是FTS計(jì)劃中重要的環(huán)節(jié)，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)已經(jīng)了圍術(shù)期急性疼痛管理的實(shí)踐指南。氟比洛芬酯是一種非甾體抗炎藥，由于靜脈注射的方便，在術(shù)后應(yīng)用廣泛，在婦科手術(shù)后的急性疼痛治療中有不同的效果［181。筆者所在科室門診手術(shù)給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛處理，在圍術(shù)期患者的疼痛管理方面收到了非常好的臨床效果。交替使用對(duì)乙酰氨基酚和非留體抗炎藥術(shù)后疼痛治療是經(jīng)典的疼痛管理方法。對(duì)21項(xiàng)對(duì)乙酰氨基酚和對(duì)乙酰氨基酚單獨(dú)使用或聯(lián)合非甾體消炎藥治療的研究總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用兩種藥物比單獨(dú)使用兩種藥物可以增加鎮(zhèn)痛效果，但是阿片類鎮(zhèn)痛仍然是治療急性術(shù)后疼痛最有效的藥物［18］。阿片類作用機(jī)制廣泛，在疼痛途徑的許多部位與阿片類受體結(jié)合，并在外周和中樞抑制疼痛感覺(jué)。術(shù)后最顯著的不良作用是呼吸抑制，可能導(dǎo)致缺氧和呼吸停止。其他不良作用包括惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡和腸功能下降［19］。建議對(duì)患者進(jìn)行口服阿片類藥物治療，而不是采用靜脈注射途徑控制患者的鎮(zhèn)痛，繼而過(guò)渡到神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)手術(shù)等降低鎮(zhèn)痛藥物的臨床需求。在住院期間，筆者建議使用與出院時(shí)相同的阿片類藥物，以解決出院前可能發(fā)生的任何藥物不良作用。最近的1項(xiàng)調(diào)查住院期間患者對(duì)阿片類藥物的使用和出院后的使用情況，多數(shù)患者出院后服用的藥物是住院時(shí)候的1倍，減少這一問(wèn)題的干預(yù)措施包括減少出院時(shí)規(guī)定的類阿片數(shù)量或?yàn)榘⑵愃幬锿嘶睾弯N毀提供途徑，以降低發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)［2°］。

綜上所述，患者圍術(shù)期的FTS計(jì)劃包含多個(gè)關(guān)鍵要素，包括允許在麻醉誘導(dǎo)前2h口服液體，補(bǔ)充碳水化合物，預(yù)防和治療血容量不足、術(shù)后惡心嘔吐等，其核心內(nèi)容是貫穿圍手術(shù)期的FTS計(jì)劃，從門診開(kāi)始，一直持續(xù)到圍術(shù)期和術(shù)后，最終達(dá)到以患者為中心和以價(jià)值為基礎(chǔ)的圍術(shù)期醫(yī)療，從而達(dá)到患者最佳滿意度。

作者:李海燕 孫濤 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院