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肺移植的一個(gè)基本要求是切開(kāi)和縫合氣道后能滿意的愈合，1939年Eloesser切除了一個(gè)氣管腺瘤，證實(shí)了氣道的這種愈合能力。隨后ClementPrice-Thomas在1947年作了第1例袖狀肺葉切除術(shù)，支氣管吻合處愈合良好［1］。

在動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1963年6月11日J(rèn)amesHardy在密西西比大學(xué)為一58歲左側(cè)肺門(mén)部鱗癌、對(duì)側(cè)肺氣腫的老人作了第1例人體肺移植，存活18天，死于腎功能衰竭和營(yíng)養(yǎng)不良［2］。

1971年Derome給23歲終末期矽肺患者施行了右肺移植，術(shù)后在醫(yī)院住了8個(gè)月，并出現(xiàn)支氣管吻合口狹窄，出院后只活了很短時(shí)間，但他是1963～1983年間40例肺移植中存活時(shí)間最長(zhǎng)的一個(gè)［3］。

Veith等對(duì)肺移植的發(fā)展作出了許多貢獻(xiàn)［4］，他們證實(shí)匙狀吻合或在吻合口處用一個(gè)靜脈片可以防治血管吻合口狹窄［5］。還證實(shí)了供肺支氣管的長(zhǎng)度與支氣管吻合的合并癥有直接的關(guān)系，縮短供肺支氣管可以減少合并癥［6］。進(jìn)而又證實(shí)套入式支氣管吻合可以減少缺血性支氣管合并癥［7］。1983年又首先報(bào)道了環(huán)孢素可以提高肺移植存活率［8］。

同期斯坦福大學(xué)的Reitz等作成了心肺移植，大大促進(jìn)了臨床努力，盡管早期心肺移植是用于肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭，但他們確信這些病人可以僅作肺移植而存活［9］。

1983年11月7日Cooper為一58歲男性終末期肺纖維化患者作了右肺移植，周后病人出院恢復(fù)正常生活，6年半后不幸死于腎功能衰竭。6年半中生活質(zhì)量非常好，恢復(fù)全日工作，參加旅游，不知疲倦的進(jìn)行肺移植的供、受體組織工作［10］。1983到1985年Cooper領(lǐng)導(dǎo)的多倫多肺移植組共報(bào)告了7例單肺移植，5例存活［11］，這更進(jìn)一步促進(jìn)了肺移植工作的開(kāi)展。

盡管單肺移植看來(lái)適合肺纖維化，但非常不適合雙側(cè)肺感染的病人，如囊性肺纖維化。當(dāng)時(shí)認(rèn)為心肺移植適合于雙側(cè)肺部疾病，不過(guò)就心臟生理來(lái)說(shuō)，囊性纖維化和肺氣腫患者不需要心肺聯(lián)合移植。Patterson首先采用的雙肺整塊移植就像是改良的心肺聯(lián)合移植［12］，這種手術(shù)技術(shù)上很困難，氣道合并癥發(fā)生率也較高［13］，死亡率達(dá)25％～30％，與最有經(jīng)驗(yàn)的中心所作的心肺聯(lián)合移植的死亡率相近。

隨著提高單肺移植生存率經(jīng)驗(yàn)的增加，使用單肺移植的技術(shù)分別移植每一側(cè)肺，使雙肺移植變得簡(jiǎn)單而安全。橫斷胸骨的雙側(cè)開(kāi)胸，可以相繼切除和植入每一側(cè)肺［14］，多數(shù)情況下不需要體外循環(huán)，實(shí)際上就是需要體外循環(huán)也只是短時(shí)間的部分轉(zhuǎn)流，不需要缺血性的心停跳。目前雙側(cè)續(xù)貫式移植技術(shù)已被普遍采用，只有一兩個(gè)中心仍然使用整塊肺移植技術(shù)，并在移植時(shí)用血管吻合直接重建支氣管循環(huán)［15］。

在雙肺移植技術(shù)改進(jìn)的同時(shí)，1988年巴黎的Mal和Andteassian為慢性阻塞性肺部疾病患者作了許多單肺移植［16］，他的文章報(bào)道后很短時(shí)間內(nèi)慢性阻塞性肺病就成為單肺移植的適應(yīng)證。

近年來(lái)另一個(gè)新進(jìn)展是應(yīng)用肺移植治療原發(fā)肺動(dòng)脈高壓或艾森門(mén)格綜合征同時(shí)修補(bǔ)心內(nèi)畸形，肺移植減輕右室后負(fù)荷后可以促進(jìn)心室功能的恢復(fù)［17］。單肺移植術(shù)后肺灌注掃描，發(fā)現(xiàn)移植肺接受超過(guò)80％的血流灌注而沒(méi)有不利影響，這些都支持新移植肺能夠耐受絕大部分(如果不是全部)心輸出量的觀點(diǎn)，肺動(dòng)脈高壓?jiǎn)畏我浦残g(shù)后心功能恢復(fù)良好［18］。

1989年后肺移植例數(shù)迅速增加，1994年后基本穩(wěn)定在每年1000余例。到1998年3月1日的統(tǒng)計(jì)，全世界共有150個(gè)單位，做肺移植8055例次(單肺移植4777例次，雙肺移植3278例次)。美國(guó)做的肺移植最多，其次是英國(guó)、法國(guó)和德國(guó)。平均1年存活率超過(guò)70％，3年存活率超過(guò)50％，5年存活率超過(guò)40％，7年存活率超過(guò)30％［19］。

亞洲地區(qū)肺移植相對(duì)落后。泰國(guó)1993年2月做成雙肺移植。沙特阿拉伯報(bào)告至1994年行單肺移植4例。韓國(guó)曾行2例肺移植未成功。Takagi1996年調(diào)查［20］亞洲11個(gè)國(guó)家及地區(qū)至1995年行肺移植的有泰國(guó)22例，香港3例，此外還有以色列做過(guò)。中國(guó)臺(tái)灣近年來(lái)發(fā)展很快，1991年7月10日首先為一矽肺患者行單肺移植，術(shù)后半年因感染死亡；1995年至1999年5月年共做29例次［21］。

我國(guó)大陸肺移植起步很早，1979年北京結(jié)核病研究所辛育齡教授就為2例肺結(jié)核患者行肺移植，因急性排斥及感染無(wú)法控制，分別于術(shù)后7及12天把移植肺切除［22，23］。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期停頓后，1995年2月23日首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院為一終末期結(jié)節(jié)病肺纖維化患者行左單肺移植［24］，至今仍存活，成為我國(guó)首例成功的肺移植。1998年1月20日首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院又為一原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者在體外循環(huán)下行雙側(cè)序貫式肺移植［25］，至今已經(jīng)存活2年，成為我國(guó)首例成功的雙肺移植。

目前除北京安貞醫(yī)院的2例外，國(guó)內(nèi)尚無(wú)存活的肺移植病例，我國(guó)肺移植工作落后的原因可能有以下幾方面。

一、肺移植適應(yīng)證問(wèn)題

在我國(guó)雖然終末期肺病患者不計(jì)其數(shù)，數(shù)年中我們?cè)佑|到一百多位可以考慮肺移植的病人，其中不少在數(shù)周或數(shù)月后死亡，但當(dāng)時(shí)就是不接受肺移植，病人對(duì)肺移植手術(shù)能否成功沒(méi)有信心。另外，我國(guó)不少病人對(duì)生活質(zhì)量要求不高，情愿在呼吸很困難的痛苦情況下生活，也不愿意冒手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這種生活觀念是很難在短期內(nèi)改變的。

需要行肺移植的都是雙側(cè)肺部有嚴(yán)重病變，估計(jì)存活不到1～2年的患者，而各種肺病的自然存活期究竟是多長(zhǎng)?我國(guó)過(guò)去的調(diào)查研究很少，不易說(shuō)服患者及其家屬，甚至呼吸內(nèi)科醫(yī)師也意見(jiàn)不一。更大的問(wèn)題是部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺移植尚不理解，至少是認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿意建議病人接受肺移植。不過(guò)1998年美國(guó)和歐洲已經(jīng)有了統(tǒng)一的“肺移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)”［26］，這對(duì)于我國(guó)肺移植工作的開(kāi)展肯定會(huì)有很大幫助。

二、腦死亡與器官移植問(wèn)題

傳統(tǒng)的死亡概念是心臟和肺喪失功能，不過(guò)最近30年來(lái)，傳統(tǒng)的死亡觀念遇到了挑戰(zhàn)，一方面是由于復(fù)蘇搶救設(shè)備的出現(xiàn)，使人工維持心肺功能成為可能，心跳呼吸停止才算是死亡的觀念受到置疑；另一方面，大量的資料表明當(dāng)腦干受到廣泛而不可恢復(fù)的損傷時(shí)，既使人工維持的心肺功能非常好，也不能真正挽救生命，而只是在延遲心肺的死亡過(guò)程，診斷腦死亡的所有患者的心臟遲早要停止跳動(dòng)［27］。因此從中樞神經(jīng)系統(tǒng)角度來(lái)定義死亡就越來(lái)越受到重視，這樣不僅可以減少患者家庭的痛苦，也可以減輕醫(yī)院和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

因此，1981年美國(guó)總統(tǒng)研究醫(yī)學(xué)生物學(xué)倫理和行為委員會(huì)通過(guò)了確定死亡的醫(yī)學(xué)、法律和倫理的報(bào)告［28］，很快美國(guó)所有州都接受了這個(gè)報(bào)告確定的診斷死亡的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)“一個(gè)人無(wú)論是循環(huán)呼吸功能不可恢復(fù)的停止了或是腦子包括腦干的功能不可恢復(fù)的停止了，就是死亡，應(yīng)該宣布死亡”。1983年腦死亡原則已經(jīng)基本完善［29］，西方國(guó)家普遍接受腦死亡原則，并制定了相應(yīng)的法律。

我國(guó)目前尚無(wú)“腦死亡”立法，無(wú)法象西方國(guó)家那樣，在判定腦死亡后在有呼吸、心跳的情況下摘取供肺，即無(wú)法獲得有血流灌注的供肺，只能使用呼吸、心跳停止后的尸體肺，供肺的質(zhì)量沒(méi)有保障，一些術(shù)前必要的檢查也無(wú)法進(jìn)行，影響術(shù)后處理及效果。因此，呼吁和促進(jìn)腦死亡法的通過(guò)是我們廣大醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的職責(zé)和義務(wù)。

三、經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題

數(shù)年前美國(guó)統(tǒng)計(jì)做1例肺移植，手術(shù)本身要支付24萬(wàn)美元，是幾種大器官移植中費(fèi)用最高的。到1998年在美國(guó)一個(gè)恢復(fù)最順利的單肺移植手術(shù)也仍然要支付13萬(wàn)美元，病人術(shù)后還要長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。我們?cè)诰蚣?xì)算的情況下開(kāi)展這項(xiàng)工作，也需一、二十萬(wàn)元人民幣。雖然只有西方國(guó)家花費(fèi)的十分之一，仍有一些人認(rèn)為不值得。但概念方面的問(wèn)題也不容忽視，與用呼吸機(jī)、起搏器、靜脈營(yíng)養(yǎng)或管飼長(zhǎng)年維持毫無(wú)希望的植物人的花費(fèi)相比，用在肺移植上的費(fèi)用就非常有價(jià)值了。

肺移植為終末期肺病患者提供了有效的治療方法，我國(guó)目前的技術(shù)水平也已經(jīng)完全能夠開(kāi)展這項(xiàng)工作，只要不斷努力，相信一定會(huì)取得豐碩成果。

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