導語：中藥臨床藥學工作新進展3篇一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一篇

1開展中藥臨床藥學的必然性和必要性

中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的一門綜合性的學科［2］。從中藥臨床藥學的概念和研究內(nèi)容看，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學對中藥臨床藥學早有認識，并有較為完整的理論體系。傳統(tǒng)中醫(yī)藥重視“病”、“證”、“藥”三者的結(jié)合，中醫(yī)臨床與中藥應用的緊密結(jié)合已有近兩千年的歷史。在古代，中醫(yī)中藥不分家，“上山采藥，下山行醫(yī)”。古往今來，有不少醫(yī)家善藥，也有不少藥家善醫(yī)，如孫思邈、李時珍等先賢即為典范［3］。隨著社會的發(fā)展和行業(yè)分工的細化，醫(yī)藥逐漸分離，中醫(yī)師只管辨證開方，中藥師只管調(diào)配發(fā)藥，兩者各行其是，醫(yī)不識藥，藥不懂醫(yī)，中醫(yī)和中藥脫離的狀況愈加嚴重。然而，中醫(yī)藥之所以歷時數(shù)千載而不衰，正是由于中醫(yī)藥形成了一套完整的理論體系，中醫(yī)、中藥的緊密結(jié)合對認識中藥、合理應用中藥起著至關重要的作用［4］。中藥臨床藥學的開展正是順應醫(yī)藥學學科發(fā)展軌跡將中醫(yī)學和中藥學再次結(jié)合的必然。中醫(yī)藥作為我國獨具特色的衛(wèi)生資源，是中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)不可或缺的重要組成部分，隨著人民生活水平和健康意識不斷增強，廣大人民群眾對中醫(yī)藥的需求日益增長，中醫(yī)藥在全民醫(yī)療保障中所占比重逐年提高［5］。但隨之而來的問題也越來越多，馬兜鈴酸腎病事件、魚腥草注射液緊急停用事件、刺五加注射液事件……一系列中藥藥害事件使中藥的安全性受到了質(zhì)疑。而究其根源，并不是中藥本身出現(xiàn)了問題，而是中藥使用的合理性出現(xiàn)了問題。如馬兜鈴酸腎病事件，就是將馬兜鈴科的關木通當作木通科的木通，將馬兜鈴科的廣防己當作防己科的粉防己來使用，結(jié)果出現(xiàn)了由馬兜鈴酸引起的急性腎功能衰竭［6］。再如魚腥草注射液緊急停用事件，多是因為魚腥草注射液的用法用量控制不當，忽視患者藥物過敏史、藥物配伍不合理等不合理用藥因素導致過敏性休克等嚴重不良反應的發(fā)生［7］。在國家食品藥品監(jiān)督管理局的2009年和2010年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告中，中藥的不良反應病例報告分別占總報告數(shù)的13．3％和13．8％，不良反應病例報告數(shù)僅次于抗感染藥位居第二。在2011年的年度報告中，更是重點提示了中藥注射劑的不良反應及合理使用問題。從藥品不良反應／事件報告的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我國藥品安全風險中，中藥占較大比重，如何合理使用中藥，避免中藥藥害事件及減少中藥不良反應的發(fā)生已經(jīng)成為迫在眉睫的問題。再如最常見的感冒，中醫(yī)有風寒和風熱之別，常用中成藥中的荊防感冒顆粒、感冒清熱顆粒、撲感片等是專治風寒感冒的，風熱感冒不宜用，而羚羊感冒片、桑菊感冒片、銀翹解毒片等是專治風熱感冒的，風寒感冒則不能用。同是感冒，證型不同則根據(jù)辨證論治后所選治法方藥不同，而臨床醫(yī)師在選藥時經(jīng)常是望文生義或按病選藥，導致藥不對證，造成病情延誤甚至病情加重［8－10］。藥物的不合理使用不僅危害了病人的健康，而且浪費了有限的衛(wèi)生資源，而緊密結(jié)合中醫(yī)臨床開展的中藥臨床藥學，其工作核心就是合理用藥，臨床中藥師的工作就是和臨床中醫(yī)師一道，結(jié)合病人的病情，選擇合適的治療方案，達到用藥安全、有效、合理的目的。這對促進我國中醫(yī)藥學的發(fā)展和振興祖國的中醫(yī)中藥事業(yè)，使中醫(yī)中藥跨出國門、走向世界、造福人類，都具有重大的現(xiàn)實意義和深遠的歷史意義。

2開展中藥臨床藥學實踐

中藥臨床藥學是中醫(yī)臨床不可缺少的學科，在中醫(yī)藥防病治病方面占據(jù)重要的地位，用現(xiàn)代先進的技術研究中藥，對于充分發(fā)揮藥效和確保用藥安全具有十分重要的意義，也為臨床合理用藥提供有價值的科學依據(jù)。目前，中藥的應用存在有不合理現(xiàn)象，如脫離中醫(yī)理論指導下的用藥，盲目追求大處方、大劑量，炮制不當，用法煎法失當，加之中藥注射劑致不良反應的報道劇增，開展中藥臨床藥學工作的迫切性是顯而易見的。目前，全國各地有不少醫(yī)院已開展中藥臨床藥學工作，并積累了一些開展中藥臨床藥學的實踐經(jīng)驗。

2．1正確認識中藥臨床藥學的重要性

長期以來，中藥作為純天然藥物，在人們的心目中一直認為是安全有效、無毒的，很少有人關注中藥的合理應用問題。最近幾年的中藥安全性事件曝光后，雖然人們已開始逐步開始重視這問題，但由于中醫(yī)藥理論的特殊性、中藥臨床藥師的匱乏以及開展中藥臨床藥學服務的復雜性等方面原因，導致醫(yī)療機構(gòu)對開展中藥臨床藥學熱情不高，認識不足，更沒有做好開展中藥臨床藥學的充分準備。我院作為綜合性中醫(yī)醫(yī)院，中藥在臨床用藥比例較大，也存在不少問題。為解決中藥臨床合理應用問題，院領導及藥學部領導高度重視中藥臨床藥學工作，多年前就開始將高素質(zhì)中藥師充實到臨床藥師隊伍中去，開展了中藥處方點評、中藥藥物咨詢等工作。在認識到中藥臨床藥學工作的特殊性和復雜性后，經(jīng)常請中醫(yī)臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師對中藥臨床藥師進行中醫(yī)藥知識特別是中醫(yī)臨床知識的培訓，并派出有關中藥臨床藥師到上海、廣州等中藥臨床藥學工作開展較好的醫(yī)院進修，進一步提高中藥臨床藥師的技能。正因為我們對開展中藥臨床藥學有充分認識和準備，目前我院中藥臨床藥學工作除了開展基本的中藥處方點評、中藥藥物咨詢外，還深入臨床參加查房、會診以及開展有關中藥安全實驗的研究工作。

2．2設立中藥臨床藥學機構(gòu)

為了更好地開展臨床藥學工作，就必須設立相關的組織管理機構(gòu)，目前絕大部分二甲以上醫(yī)院都設立了臨床藥學室，負責組織和指導全醫(yī)院臨床藥學工作的開展，中藥臨床藥學工作只是其工作的一部分，并沒有單獨設立“中藥臨床藥學研究室”或“中藥臨床藥學室”機構(gòu)。為更好地開展中藥臨床藥學工作，促進中藥臨床藥學健康發(fā)展，醫(yī)院特別是中醫(yī)醫(yī)院應專門設立“中藥臨床藥學研究室”或“中藥臨床藥學室”，具體組織和指導全醫(yī)院中藥臨床藥學工作的開展。此外，還可根據(jù)實際情況成立藥品質(zhì)量監(jiān)控實驗室、藥物動力學實驗室、臨床藥理和藥效學實驗室、藥物信息與咨詢研究室等。

2．3編寫醫(yī)院常用藥物手冊及中藥來源趣味故事

我院作為中醫(yī)為主的綜合型醫(yī)院，某些臨床科室也有許多西醫(yī)醫(yī)生，他們也很喜歡為病人開具中藥飲片或中成藥，因大多數(shù)西醫(yī)醫(yī)生并沒有系統(tǒng)學習過中醫(yī)藥的基礎理論，在應用中藥方面經(jīng)驗不足，往往不能辨證施治，常存在明顯的不合理用藥問題。主要有同類藥物多種并開、大處方重復開藥、診斷與用藥不符、藥物之間產(chǎn)生拮抗作用等問題。為此，我院組織臨床藥師編寫了兩種《臨床常用藥物手冊》，中藥臨床藥師負責了院內(nèi)300多種常用中成藥及院內(nèi)中藥制劑的編寫工作，每個品種列出藥品名稱、功能主治、常用量、不良反應、禁忌癥、規(guī)格、參考價格等內(nèi)容，給醫(yī)生人手一冊，隨身攜帶，可極大地方便醫(yī)生隨時快捷地查找使用，幫助醫(yī)生合理、經(jīng)濟地選用中成藥。另外還將院內(nèi)常用中藥飲片在中藥房門口宣傳欄中以板報形式定期滾動展示，具體內(nèi)容涉及中藥飲片名稱、功能主治、用法用量、不良反應、禁忌癥等。同時編寫中藥正確服用方法、服用中藥最佳時間等小冊子，擺放于中藥房窗口附近指定地方供有需要的患者取閱。此外，我們還編寫了人參、三七、牛黃等近200種常用中藥來源及趣味故事。即將每一中藥以典故形式描述該藥來源、命名等，同時附上功能、主治、用法用量、經(jīng)典方和藥物圖等，取名趣味中藥。然后將編寫內(nèi)容在院內(nèi)、院外網(wǎng)上刊登，使人們能在娛樂中記住中藥的一些基本性能，達到增強宣傳中藥知識效果。同時還定期出版《藥物通訊》，將院內(nèi)有關中藥不合理用藥分析情況及國家藥品不良反應監(jiān)測中心的《藥品不良反應信息通報》中涉及有關中藥不良反應內(nèi)容收錄其中，并掛于院內(nèi)網(wǎng)。通過上述多種形式對中藥知識的宣傳，大多數(shù)醫(yī)師（特別是西醫(yī)師）以及患者對中藥的認識更加全面了，臨床應用也趨于合理、規(guī)范。

2．4開展中藥處方及病歷合理用藥點評工作

中藥處方（病歷）點評作為處方（病歷）點評工作的重要組成部分，由于具有難度大、人員力量薄弱，且無科學化、系統(tǒng)化中藥處方點評實施要點學問題，目前醫(yī)院真正開展中藥處方點評工作很少，水平也很低，與實際工作要求以及西藥處方點評工作都有較大距離。為開展好此項工作，我們根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等有關規(guī)定，結(jié)合中醫(yī)藥自身特點，自擬了一套中藥處方（病歷）點評實施要點。根據(jù)該實施要點，我們每月對院內(nèi)的中藥飲片及中成藥的門診處方和住院病歷進行抽查，對中藥注射劑的合理使用進行專項點評。主要從以下幾個方面進行檢查：①是否符合適應癥；②是否辨證用藥；③遴選的藥物是否適宜；④用法、用量、療程是否符合要求；⑤藥品劑型或給藥途徑是否適宜；⑥溶媒選擇是否適宜；⑦有無重復用藥；⑧聯(lián)合用藥是否合理；⑨是否超禁忌用藥；⑩其他等。隨后將存在的問題匯總公布在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或《藥物通訊》上，不合理用藥情況與醫(yī)生績效掛鉤，進行相應的處罰，促進規(guī)范合理用藥。通過此項工作，減少了我院臨床不合理使用中藥情況，促進了中藥臨床合理應用。

2．5進行處方回顧性分析

為配合《處方管理辦法》的實施，提高醫(yī)生處方書寫的質(zhì)量，促進合理用藥，我們每季度對門診中藥處方進行一次專項檢查分析。通過檢查對不合理使用情況進行匯總分析，然后把使用情況反饋于臨床。分析發(fā)現(xiàn)常見的處方錯誤包括：①無辨證使用中成藥，如風熱犯表使用復方丹參滴丸，津液虧虛使用強力天麻杜仲膠囊等；②不合理聯(lián)用功效相近中成藥：如維C銀翹片、萬應膠囊、牛黃解毒片同時使用，又如聯(lián)用安兒寧顆粒、羚羊感冒口服液、金蓮清泡騰片等等。③中藥粉針劑溶媒不符合規(guī)定：如復方丹參注射液與生理鹽水配伍（說明書注明本品5％～10％葡萄糖注射液250～500mL稀釋后使用）；④超劑量使用，如參麥注射液每次用量達100mL（說明書注明本品靜脈滴注時，推薦劑量為一次10～60mL）；⑤極個別處方會在配伍上出現(xiàn)十八反現(xiàn)象。針對上述不合格處方，指出不合格地方，逐一分析其原因，提出合理的用藥建議，在每月的用藥分析報告中和院內(nèi)網(wǎng)或《藥學通訊》上刊登，供醫(yī)師參考應用，進一步促進處方合理書寫與合理用藥。

2．6提供中藥用藥信息服務

目前，不少醫(yī)院的中藥臨床藥師為患者開展了用藥咨詢服務工作，取得了顯著的成績。如有許多醫(yī)院在門診藥房設咨詢窗口，并配備《新編藥物學》、《中藥飲片學》、《中藥處方與調(diào)劑規(guī)范》、《藥師咨詢常見問題解答》等專業(yè)工具書和專線電話，少數(shù)醫(yī)院并配備了主管以上中藥師專門提供與中藥有關的咨詢服務，受到患者一致好評。雖然中藥臨床藥學服務基礎工作現(xiàn)已取得一定成果，但與目前各級醫(yī)院開展的西藥臨床藥學服務在廣度、深度上都有較大差距，主要表現(xiàn)為中藥藥學信息服務較為落后，特別是對于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導致了許多不該發(fā)生的不良反應發(fā)生了，這也是中藥臨床藥學工作未引起足夠重視的一個原因。這與從事中藥臨床藥學的人員收集中藥不良反應信息，開展藥學信息服務工作做得不夠也有密切關系。

2．7調(diào)研院內(nèi)中藥使用的特點

可以收集國內(nèi)中藥用藥信息以及本院患者用藥的反饋信息及用藥特點。有人通過對885例門診病人中藥咨詢情況的調(diào)查與分析，指出病人咨詢用法用量的最多，占40．68％；咨詢中藥煎煮方法、不良反應、調(diào)劑的準確性、價格、中藥的相互作用與服用宜忌，分別占22．60％、5．08％、13．56％、11．30％、6．78％。因此，通過病人咨詢，發(fā)現(xiàn)了臨床不合理用藥情況，藥物咨詢對指導病人安全、有效、合理地用藥具有重要意義［1］。

2．8深入臨床開展中藥臨床藥學工作

臨床藥師走進臨床一線，這是必須的，它是開展中藥臨床藥學的第一步，也是最重要的一步。臨床藥師深入臨床，應同臨床醫(yī)師一起參與查房，認真查閱病歷和觀察病情，協(xié)同醫(yī)師調(diào)整給藥方案，觀察患者使用中藥的療效及不良反應，特別是中藥注射劑的使用情況，并對藥物治療進行評價。當前，相當一部分中藥臨床藥師都是來自醫(yī)藥院校的畢業(yè)生，所學專業(yè)主要是中藥方面的基礎知識，雖然在校期間都接受過《中醫(yī)基礎理論》與《中醫(yī)診斷》課程，但由于專業(yè)限制，未能深入學習與體會其精髓，同時也缺乏相應的臨床實踐經(jīng)驗，無法把學習到的理論知識與實際相結(jié)合，不敢深入臨床一線參與病例討論、用藥方案的制訂等。為提高中藥臨床藥師專業(yè)技術水平，我們與院內(nèi)名老中醫(yī)及其他開展中藥臨床藥學較成熟的醫(yī)院合作，對我院的中藥臨床藥師或有意成為臨床中藥師的人員開展了中醫(yī)學基本知識方面的系統(tǒng)培訓，定期參與臨床科室的查房工作，積累臨床實踐經(jīng)驗。經(jīng)過系統(tǒng)的臨床醫(yī)學知識培訓后，我院中藥臨床藥師目前都能深入臨床一線，參與醫(yī)師查房、病例討論，并根據(jù)所學中藥學專業(yè)知識結(jié)合患者病癥提出合理的個性化給藥方案，受到醫(yī)生和患者的好評，改善了之前臨床醫(yī)生與藥師之間的緊張關系，使之成為協(xié)作伙伴，共同目標是臨床合理用藥。

2．9開展中藥藥理、毒理與藥代動力學研究

為更好地了解中藥安全性及在動物體內(nèi)分布情況，為指導臨床合理用藥，我們現(xiàn)已開展了一些中藥毒理、藥理實驗研究，正逐步開展三七等中藥血藥濃度監(jiān)測工作，使中藥臨床藥學工作走向縱深發(fā)展。

3結(jié)語

中藥臨床藥學作為臨床藥學的一個分支，雖然在20世紀80年代中期就提出了，但其發(fā)展一直落后于西藥臨床藥學?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》出臺后，全國許多醫(yī)院也相繼建立了臨床藥學室，配備了一定數(shù)量的臨床藥師，但由于中醫(yī)藥學的特殊性，目前尚無一套固定的中藥臨床藥學開展模式，各醫(yī)院開展中藥臨床藥學內(nèi)容各不相同，水平也不一致，導致這幾年中藥臨床藥學的發(fā)展非常緩慢，與實際工作的要求以及與西藥臨床藥學工作相比較都有很大的差距。因此，我們應利用新形勢下醫(yī)院藥學轉(zhuǎn)型的契機，借鑒西藥臨床藥學發(fā)展經(jīng)驗，積極開展中藥臨床藥學實踐工作，探索適合開展中藥臨床藥學工作特點的具體模式，為中藥臨床藥學的發(fā)展指明方向。

作者：曾聰彥1梅全喜1沈健2吳惠妃1工作單位：1廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院2江蘇省中醫(yī)院

第二篇

1中藥辨證使用情況

辨證施治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程，是中藥臨床藥學的一個方面。眾所周知，每一種中藥材和中成藥都有其固有的功能主治，有其臨床適應范圍。所以，中藥材和中成藥在臨床應用時離不開中醫(yī)診療的基本原則——辨證論治，只有對患者疾病作出準確的中醫(yī)辨證后，才能合理、安全地使用中藥，并使其藥效得到完全發(fā)揮，做到對證下藥。以前，中藥飲片多由中醫(yī)師以煎劑形式開出，故使用較為規(guī)范。但如今有越來越多的西醫(yī)師在臨床使用中成藥，少了辨證論治，而多了“望文生義”，直接導致藥不對證[2]。有資料報道，在臨床實踐中有超過70％的中成藥是由西醫(yī)師開出的[3]；還有人對衛(wèi)生部北京醫(yī)院4802張治療心血管疾病的門診中成藥處方進行分析，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)師處方3619張，占整個心血管病中成藥處方的75.37％，是中醫(yī)師處方的3倍，而且西醫(yī)師應用心血管中成藥不合理處方較多[4]。近年來，為規(guī)范包括中藥注射劑在內(nèi)的中成藥的臨床使用，國家有關部門推出了多項措施和指導原則，如2008年12月由衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號《關于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》，要求醫(yī)護人員嚴格按照公布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》使用中藥注射劑，以確保用藥安全；2010年6月，國家中醫(yī)藥管理局會同有關部門組織專家制定了《中成藥臨床應用指導原則》，明確指出臨床使用中成藥時應辨證用藥。上述文件和規(guī)定的出臺為合理應用中成藥指明了大方向，但就具體某中成藥品種如何辨證使用卻無指導內(nèi)容；而現(xiàn)有的中成藥手冊類書籍雖多為按中醫(yī)藥理論的功能主治、辨證選藥來編寫的，但西醫(yī)師和普通老百姓讀不懂，更不可能以此作參考來合理選用中成藥。為了提高臨床西醫(yī)師應用中成藥的水平，保證廣大人民群眾合理用藥，筆者在廣泛而深入調(diào)研的基礎上，組織醫(yī)院中藥學的專家，精心編寫出版了一本便于西醫(yī)臨床醫(yī)師閱讀的《新編中成藥合理應用手冊》[5]，對于指導醫(yī)師和普通老百姓合理使用中成藥有一定的意義，對于中藥臨床藥師開展中成藥合理應用指導和中成藥處方點評工作也有一定參考價值。

2中藥、化學藥配伍研究

隨著中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合三大醫(yī)學體系在我國的確立，中藥、化學藥聯(lián)用已習以為常，臨床報道極為普遍，各類中藥、化學藥聯(lián)合組方的制劑亦日漸增多。因此，中成藥與化學藥、含化學藥成分的中成藥與化學藥等不合理配伍現(xiàn)象是值得中藥臨床藥學重點關注的一個方面。

2.1中成藥與化學藥的配伍

中藥、化學藥科學合理的配伍應用能提高療效，降低藥物毒副反應。但長期的臨床實踐及藥理研究表明，有些中藥、化學藥配伍應用能使藥物療效降低、毒副反應增強。因此，中藥、化學藥聯(lián)用也有配伍禁忌。筆者對常見不合理聯(lián)用的中藥、化學藥配伍后出現(xiàn)的不正常現(xiàn)象、結(jié)果及配伍機制進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中藥、化學藥不合理配伍的結(jié)果主要有：1）導致藥物毒副作用增加：①兩類藥物毒性相類似，合并用藥后毒副作用相加；②產(chǎn)生有毒的化合物；③中藥能增加化學藥的毒副作用；④加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應；⑤改變體內(nèi)某些介質(zhì)成分含量或體內(nèi)環(huán)境也能增加毒副作用。2）導致藥物療效降低：①出現(xiàn)中和、沉淀反應，導致藥物失效；②生成新的絡合物或螯合物，妨礙吸收；③改變體內(nèi)酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或降低吸收；④藥理作用拮抗的中藥、化學藥合用會降低療效。筆者將上述情況列成165組中藥、化學藥配伍禁忌表[6]，可供臨床用藥或處方點評時參考。

2.2含化學藥成分的中成藥與化學藥的配伍

在我國批準注冊的中成藥中，有200多種是中藥、化學藥復方制劑，即含有化學藥的中成藥。此類復方制劑既不同于純中藥制成的中成藥，又不同于純化學成分的化學藥，尤其是在組方特點、適應證及使用注意事項等方面更有其特別之處，不能簡單地按中成藥或化學藥的用法去使用。而這些制劑的一些特殊注意事項在臨床的實際使用中并沒有得到很好的遵循，有些還因使用不當而引起不良反應。如，含有格列苯脲的降糖中成藥消渴丸，有人[7]對其導致的36例嚴重低血糖反應病例進行統(tǒng)計與分析，發(fā)現(xiàn)其中嚴重低血糖反應1例，低血糖昏迷28例，嚴重低血糖導致死亡的7例。引起的原因主要是超劑量使用以及合用了其他化學降糖藥等。還有治療感冒的含化學藥成分的中成藥如三九感冒靈顆粒、撲感片、速感康膠囊、維C銀翹片、感冒清、強力感冒片等，絕大多數(shù)都含有對乙酰氨基酚，而常用的化學感冒藥如泰諾、泰諾林、白加黑片、日夜百服嚀、銀得菲、聯(lián)邦傷風素、感嘆號等都含有對乙酰氨基酚，臨床上有不少的醫(yī)師和患者在治療感冒時為了追求速效都喜歡中成藥和化學藥同時使用，這就導致了對乙酰氨基酚的超量使用，出現(xiàn)肝腎損害及過敏反應[8]。第32期《藥品不良反應信息通報》公布的一例8歲的男孩，因“發(fā)熱、咽痛”口服維C銀翹片和百服寧3d后出現(xiàn)嚴重過敏反應，是一個典型的含化學成分的中成藥與化學藥不合理聯(lián)用導致對乙酰氨基酚超量使用出現(xiàn)的不良反應[9]。因此，中藥、化學藥復方制劑的合理使用已成為當前必須重視的一個用藥問題。為使臨床醫(yī)師、藥師及患者充分了解含化學藥成分的中成藥的組方特點及注意事項，筆者曾專門撰寫了《含化學藥組分中成藥的特點及使用注意事項》一文[10]，列舉了大量含有化學藥組分的中成藥，并總結(jié)、歸納出一些它們在使用過程中的注意事項，為臨床合理、安全使用該類中成藥提供了參考。

3中藥處方點評的開展

廣東佛山市南海區(qū)中醫(yī)院（現(xiàn)更名為廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）自1997年起就在臨床藥學的工作基礎上推行處方點評制度，是國內(nèi)最早開展處方點評工作的醫(yī)院[1]。2007年5月1日由衛(wèi)生部頒發(fā)實施的《處方管理辦法》也將處方點評工作納入其中。2009年4月，廣東省藥學會組織全省部分醫(yī)院的醫(yī)、藥專家制定了《廣東省處方點評實施規(guī)范（試行）》，目的在于將廣東省探索建立處方點評的有效模式逐步形成規(guī)范的、操作性強的處方點評制度。2010年3月1日，衛(wèi)生部又公布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，向全國醫(yī)院推行處方點評工作，為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作、提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、保障醫(yī)療安全起到了積極作用。目前，全國各地醫(yī)院開展處方點評工作正如火如荼，但開展中藥的處方點評工作卻不太多，屬于起步階段。通過數(shù)據(jù)庫檢索有關中藥處方點評的文獻報道可知，國內(nèi)目前只有成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開展了中藥處方點評工作，對中藥不合理用藥進行點評和干預。究其開展緩慢的主要原因是各地根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》制定的一些處方點評實施細則多以化學藥處方點評為主，不適合中藥處方點評工作，致使各級醫(yī)院中藥處方點評工作不知道從哪些方面著手以及如何開展。為此，筆者根據(jù)有關規(guī)定，結(jié)合中醫(yī)藥自身特點，初步提出了中藥處方點評可以從點評中藥辨證施治原則、藥物配伍、用藥劑量、用藥時間、用藥禁忌、中藥注射劑的合理使用等方面展開具體措施。筆者還先后應邀到深圳、廣州、天津、南京等地做“中藥處方點評實施要點探討”的講座，希望借助中藥處方點評實施要點的探討與建立，能使中藥處方點評工作開展有據(jù)可行，推動中藥處方點評工作逐步開展，促進中藥臨床藥學的發(fā)展。

4中藥不良反應的監(jiān)測

隨著我國臨床藥學工作的開展，中藥導致的不良反應及毒性報道也逐漸增多，已引起人們的普遍關注。目前，中藥不良反應的監(jiān)測工作應該是各級醫(yī)院中藥臨床藥學做得最好的一點，這主要得助于國家重視藥物不良反應監(jiān)測工作，特別是近年來在中藥注射劑的臨床不良反應監(jiān)測上取得了顯著成績。雖然中藥不良反應監(jiān)測工作現(xiàn)已取得一定成果，但也存在不少問題，筆者認為主要有以下兩方面：第一，對普通中藥的不良反應監(jiān)測不夠，主要原因是對中藥的安全性認識不足[11]。第二，當前中藥不良反應現(xiàn)狀是“有人報道無人總結(jié)，有人總結(jié)無人通知”。其實，對不良反應進行總結(jié)是很重要的一項工作，個案報道往往不能反映一個中藥不良反應的全貌，而通過對多個不良反應報道資料的總結(jié)、分析，找出其不良反應的規(guī)律、特征也是中藥臨床藥學工作中一件很有意義的內(nèi)容。筆者對中藥注射劑的不良反應研究工作非常重視，到目前為止，共撰寫了40余篇有關中藥注射劑不良反應的總結(jié)性在各級雜志上，為臨床醫(yī)師、藥師、護士提供了參考和指導。與此同時，筆者開展了“常用中藥注射劑不良反應文獻分析與防治措施規(guī)范化研究”課題研究，并于2012年分別獲得廣東省中山市科技進步二等獎和廣東省藥學會醫(yī)院藥學科技二等獎。此外，筆者在2009年7月承辦了“全國中藥注射劑安全性學術研討會”，來自全國各地的有關領導、專家學者300多人共聚一堂，從多方面深入探討中藥注射劑安全性問題，深度剖析影響中藥注射劑安全性因素，并提出了一些解決辦法。在此基礎上筆者編寫出版了《中藥注射劑的不良反應與應對》[12]和《中藥注射劑不良反應速查》[13]，對于指導中藥注射劑的安全、合理使用有較好的參考價值。

5中藥的臨床藥學服務進展

目前，不少醫(yī)院的臨床中藥師為患者開展了臨床藥學服務工作，也取得了顯著的成績。如，有許多醫(yī)院在門診藥房設咨詢窗口，并配備《新編藥物學》《中藥飲片學》《中藥處方與調(diào)劑規(guī)范》《藥師咨詢常見問題解答》等專業(yè)工具書和專線電話，少數(shù)醫(yī)院配備了主管以上中藥師用于專門提供與中藥有關的咨詢服務，受到患者好評。北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥管理局發(fā)起的“11省中醫(yī)藥免費救治艾滋病項目”，中藥師嘗試與醫(yī)師合作，為艾滋病患者建立長期藥歷，加強患者藥物服用指導，及時提供用藥咨詢，監(jiān)測重點患者的用藥過程，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果[14]。雖然中藥臨床藥學服務工作現(xiàn)已取得一定成果，但與目前各級醫(yī)院開展的化學藥臨床藥學服務在廣度、深度上都有較大差距，主要表現(xiàn)為中藥藥學信息服務較為落后，特別是對于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導致發(fā)生了許多不該發(fā)生的不良反應，這也是中藥臨床藥學工作未引起足夠重視的一個主要原因。筆者曾專門撰寫“中藥（或中成藥）安全性問題”報告，介紹中藥的安全性問題，希望通過宣傳和傳遞信息，引起社會的重視，但中藥安全性問題到今天為止，也沒有引起真正的足夠的重視。這與我們從事中藥臨床藥學的人員收集中藥不良反應信息、開展藥學信息服務工作做得不夠也是有密切關系的[15]。

6中藥藥動學研究與中藥治療藥物監(jiān)測（TDM）

自20世紀80年代以來，有關中藥代謝及藥動學研究的廣度和深度有了較大幅度的擴展。據(jù)統(tǒng)計，中藥有效成分或指標成分有近190種進行過相關藥動學研究[16]。常見的藥動學研究方法有：（1）體內(nèi)藥物濃度法：本法是藥動學研究的經(jīng)典方法，主要適用于有效成分明確或具有指標成分的中藥及方劑。近年來，專一性強、靈敏度高的新檢測方法、新技術逐漸被廣泛應用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法、免疫法等，通過提高中藥有效成分的分離效果及檢測限度，促進了中藥藥動學研究工作的進展。（2）生物效應法：本法是以藥物的生物效應強度為基礎來研究藥動學。常用的方法有藥理效應法、毒理效應法（藥物累積法）、微生物指標法。近年來，出現(xiàn)了許多中藥藥動學研究的新學說：證治藥動學；中藥藥動學、藥效學模型；中藥時辰藥動學；中藥血清藥理學；中藥胃腸藥動學；中藥指紋圖譜藥動學，等等[17]。中藥TDM的發(fā)展與化學藥TDM相比，還比較滯后，目前尚處于探索階段。由于中藥成分的復雜性和特殊性，藥效物質(zhì)基礎和作用機制尚未完全清楚，這些都制約了中藥TDM的開展。雖然沒有化學藥TDM中諸如卡馬西平、氨茶堿等成熟的監(jiān)測理論和方法，但近年來大量的中藥藥動學及臨床藥動學的研究為中藥TDM的開展奠定了堅實的基礎，在此基礎上進行中藥TDM，可降低中藥不良反應的發(fā)生頻數(shù)，實現(xiàn)中藥用藥的安全性和合理性。對中藥進行TDM的研究思路可以分為以下幾方面[18]：（1）以活血化瘀類中藥作為突破口，開展中藥TDM。目前已積累了川芎嗪、阿魏酸、丹參酮、水蛭素等成分的相關資料。（2）對毒性大的中藥開展TDM，需對這類中藥進行充分的藥動學研究，通過設計合理的給藥方案，揚長避短，以期開發(fā)為高效、安全的新藥，故這類中藥的藥動學及TDM亟待研究。（3）確立TDM的指標，從而進行有效成分的TDM。在這方面，河南中醫(yī)學院附屬醫(yī)院針對中醫(yī)90％以上處方應用甘草這一傳統(tǒng)習慣，對甘草制劑的TDM進行了探索[19]，提出了以血鉀作為其TDM的指標，為臨床合理使用甘草制劑、避免可能造成的醛固酮增多癥（尤其與利尿藥合用）提供了重要的科學依據(jù)。有人提出開展TDM的方法除了采用常用的血藥濃度法外，還可采用中醫(yī)臨床證法、生命體征及生化指標法、基因蛋白組學指標法、代謝組學血液小分子物質(zhì)變化指標法等[20]。目前，中藥TDM的相關理論和方法尚不健全，以中醫(yī)藥理論為基礎，對中藥進行系統(tǒng)性研究，再結(jié)合中醫(yī)臨床經(jīng)驗，借鑒西醫(yī)臨床藥學理論，最終尋找到合理、可靠的臨床監(jiān)測指標，將是開展中藥TDM工作的難點與重點。

7中藥煎服方法與臨方炮制研究

煎劑在我國雖然是應用最早、最廣泛的一種中藥劑型，但中藥化學成分復雜，還需將中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代科學技術相結(jié)合，正確、合理煎服中藥煎劑，才可降低藥物毒副作用和不良反應，提高中藥的臨床療效。因此，中藥的煎服方法研究也是中藥臨床藥學的范疇之一，有人甚至認為中藥的煎服方法與現(xiàn)代藥學的藥學監(jiān)護在理論與實踐中都是一致的[21]。同時，根據(jù)藥物的性質(zhì)及疾病的種類不同確定不同的用藥方法，也是合理使用中藥的重要部分。目前，有關中藥煎煮方法的研究較多，并取得了較大進展。在對傳統(tǒng)的常規(guī)煎藥法及先煎、后下等特殊煎法的藥物研究方面，有人用高效液相色譜法對40余種藥物有效成分含量進行測定。如，大黃煎煮25min，其大黃素被破壞36.8％，而蒽醌類成分得到充分煎出；后下10min煎煮，大黃素類成分損失10.0％左右，蒽醌類成分煎出59.5％；含有揮發(fā)性成分的藥物，用常規(guī)煎煮法提取，其揮發(fā)性成分損失達36.7％，用水蒸氣蒸餾法提取，其揮發(fā)性成分損失6.9％[22]。還有人對中藥煎劑中五大類25種中藥的莖、葉、花、根、根莖、子實、果皮、枝干、藤、甲的質(zhì)量、加水量、倒出量、吸蓄量進行研究，得出處方藥質(zhì)量、加水量、火候、煎煮時間和煎出量之間的關系及其相關的計算公式[23]，這可為完善中藥煎煮方法提供參考。中藥的臨方炮制最能體現(xiàn)個體化給藥的特色，因此，中藥臨床藥學工作應包括這一部分。目前，從醫(yī)院角度對中藥炮制的研究和應用做得不夠，從研究現(xiàn)狀來看還存在不足之處。例如，有些化學或藥理實驗仍然沿襲20世紀60、70年代已趨陳舊的方法，藥理研究中對實驗動物的選取仍停留在低等級、大量重復的水平上，特別是在能體現(xiàn)中藥個體化給藥特點的中藥臨方炮制研究方面開展較少。因此，對于炮制實驗設計的科學性、創(chuàng)新性及應用性，特別是中藥臨方炮制研究方面還有待在實踐中進一步探索、提高，以真正體現(xiàn)炮制學科的中醫(yī)藥特色以及炮制為臨床服務的價值[24]。

8結(jié)語

中藥臨床藥學工作在近年來不斷取得進步，不少醫(yī)院已開始安排中藥師下臨床參加會診與查房，開展中藥處方點評工作，收集、整理、上報、反饋中藥安全信息，提供中藥咨詢服務等，使中藥臨床藥學的一些基礎研究如中藥煎服方法研究、中藥炮制研究以及中藥藥動學研究等也得到相應發(fā)展。然而，由于中藥臨床藥學工作難度較大，尤其是醫(yī)院中藥房科研條件較差、力量薄弱、困難較多，中藥臨床藥學未得到應有的重視。同時，目前中藥臨床藥學工作如何開展尚缺乏一個合適的參考模式，更沒有一個指導性或可供參考的系統(tǒng)性資料或?qū)Ｖ垢骷夅t(yī)院中藥臨床藥學人員無所適從，不知道開展中藥臨床藥學工作從何處著手。因此，當務之急是要重視和加強中藥臨床藥學研究工作，借鑒與參考化學藥臨床藥學研究的理論與模式，整理編撰《中藥臨床藥學》相關論著，探討建立適合中醫(yī)藥特點的中藥臨床藥學模式，為全面深入推動中藥臨床藥學研究打下基礎。

作者：梅全喜1曾聰彥1沈健2工作單位：1.廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院2.江蘇省中醫(yī)院

第三篇

1中藥臨床藥學的現(xiàn)狀

上個世紀90年代，以南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院為首的幾家醫(yī)院〔3〕開展了中藥臨床藥學的實踐工作?，F(xiàn)在，中藥的合理應用、患者的個體化給藥、中藥配伍變化及中藥復方制劑研究、不良反應監(jiān)測等領域在我國均已開展，但縱觀全局，其現(xiàn)狀仍有以下幾個問題。

1.1相關法規(guī)不夠完善

一直以來我國的有關法律法規(guī)沒有硬性規(guī)定“每家醫(yī)院均應設置臨床藥師”，更沒有配套相關的監(jiān)督機制。衛(wèi)生部在2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中首次提出建立臨床藥師制度〔4〕，但規(guī)定得不夠明確，在實際工作中難以操作。2005年衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)院管理評價指南》中，強調(diào)“開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選，處方審核，參與查房，會診等”，但內(nèi)容不夠詳細、完備，使得臨床藥師介入臨床用藥工作的途徑比較模糊，工作時難以擺正自身位置，最終導致臨床藥學的實施難以踐行。

1.2藥師與臨床溝通不夠

重醫(yī)輕藥的觀念在大多數(shù)的醫(yī)院中根深蒂固〔5〕，特別是中藥更是如此。由于中藥必須在中醫(yī)理論指導下用藥，中醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗是目前臨床中藥師最為缺乏的，加上中醫(yī)強調(diào)個體化用藥方案，中藥師對處方的點評非常需要深入了解開方醫(yī)生的中醫(yī)理念，這些都無形增加了開展中藥臨床藥學工作的難度，很大程度上局限了中藥師的作用。

1.3中藥師整體素質(zhì)有待提高

目前，中醫(yī)院的中藥師相當一部分是來自醫(yī)藥學院校的畢業(yè)生，所學專業(yè)主要是中藥方面的基礎知識，臨床知識相對貧乏。雖然我國已經(jīng)在大部分中醫(yī)藥院校成立了有關中藥臨床藥學的重點學科，也出現(xiàn)了一批優(yōu)秀的學科帶頭人，但這些中藥臨床藥學的人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，必然會存在一些問題，比如學制不夠長，難以安排醫(yī)學基礎和臨床課程，缺少像西藥臨床藥師那樣的培訓基地，臨床實踐能力培養(yǎng)較缺乏等等。中藥臨床藥學人才培養(yǎng)工作的不足使得中藥學專業(yè)人員的整體素質(zhì)有待提高，尤其是基層醫(yī)院的中藥從業(yè)人員普遍存在第一學歷和職稱結(jié)構(gòu)偏低、知識面較窄、知識運用率不高、專業(yè)知識老化等問題，專業(yè)人數(shù)和人才水平遠遠不能滿足中藥臨床藥學服務的實際工作需要。中藥臨床藥學人員如不努力進行自我強化訓練學習，并由有關職能部門和醫(yī)院從組織、經(jīng)費上予以重點保證，難以造就高水平臨床中藥學人才。

1.4對中藥的安全性認識不足

現(xiàn)在中藥應用情況較為混亂，不僅多種中藥同服、中西藥同服現(xiàn)象亦非常普遍;其次，對中藥注射劑的不良反應監(jiān)測存在不足。中藥注射劑的成分有些還不明確，在注射劑使用過程中應注意在連續(xù)用藥時中間追加間隔液，但由于中藥注射劑的監(jiān)管力度不夠，在臨床實際使用時大部分都沒有做到這一點;第三，當前中藥藥代動力學研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展的，且大多是在動物體內(nèi)進行的，對人體的臨床藥代動力學研究及真正為臨床開展用藥監(jiān)測的研究目前還很少，限制了進一步促進中藥臨床藥學的展開;第四，全國各地醫(yī)院開展中藥的處方點評工作不太多，對中藥合理應用難以把握，在“中藥安全無毒”的錯誤思想影響下，中藥超劑量、超時間使用的現(xiàn)象時有發(fā)生。

2目前我們希望通過開展下列工作得以改善中藥臨床藥學中存在的問題

2.1培養(yǎng)中藥臨床藥師隊伍建立

中藥臨床藥師制度，必須從培養(yǎng)中藥臨床人才入手。由于歷史原因，我國許多中醫(yī)院藥學人才大都是中醫(yī)院校中藥學畢業(yè)生，他們基本上沒有接觸中醫(yī)臨床這方面的知識，或知之甚淺。而臨床藥學卻要求藥師對藥物有深刻了解的同時，必須懂得中醫(yī)臨床知識，這樣他們才能配合醫(yī)師對患者進行安全用藥方面的工作，杜絕用藥方面的錯誤，使患者得到更好、更準確的治療。因此，臨床藥學人才的培養(yǎng)尤為重要。應參照西醫(yī)培訓臨床藥師的方法，舉辦中藥臨床藥師培訓，使一些有豐富經(jīng)驗，在醫(yī)院藥學崗位上工作多年的中藥師能夠得到中醫(yī)臨床方面的培訓，把他們豐富的藥學知識與臨床學習相結(jié)合，為當前緊缺的中藥臨床藥師輸送急需人才。同時，中醫(yī)院校也應開設中藥臨床藥學課程，培養(yǎng)本科學歷以上的中藥臨床藥師人才，為今后中醫(yī)院全面實行中藥臨床藥師制度打下堅實的人才基礎。

2.2加強中藥臨床藥師下臨床實踐醫(yī)師的臨床思維能力是在長期臨床實踐中逐漸培養(yǎng)鍛煉而形成的，而藥師下臨床，是完善臨床藥學服務、豐富藥學知識的必經(jīng)之路。臨床中藥師要深入臨床第一線，直接參與各?？朴盟幭嚓P的臨床工作，特別是有關中醫(yī)藥特色治療藥物的正確使用。要配合醫(yī)師參與查房，對重點疑難病癥患者實施藥學監(jiān)護，建立藥歷，體現(xiàn)中藥臨床藥師用藥分析能力，及對病患全程用藥的監(jiān)護過程。要參加臨床病例討論，提出用藥意見及個體化中藥治療建議，協(xié)助醫(yī)師做好藥物的鑒別，遴選工作。在治療過程中及時發(fā)現(xiàn)，解決和預防不合理用藥情況的發(fā)生，與醫(yī)師護士合作，盡量使患者減少與用藥有關的損害。

2.3安全用藥

2.3.1處方點評和用藥咨詢2.3.1.1開展門診處方點評工作，定期或不定期的對門診處方進行隨機抽查，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等相關制度實施點評，對發(fā)現(xiàn)的不合理處方及其錯誤原因進行統(tǒng)計分析，并于院會上及時通報，使臨床科室提高對不合理處方的重視程度，加強對不規(guī)范處方的監(jiān)管，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院臨床藥物治療水平。2.3.1.2用藥咨詢服務是一個非常好的醫(yī)藥、藥患平臺，既可以隨時提供藥品用藥信息的服務，也可以收集藥品信息的反饋，同時也是提高藥學服務層次，對患者正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高依從性，使藥物發(fā)揮最佳的效應，避免或減少藥品的毒副作用具有不可取代的重要作用，是提升藥學整體服務質(zhì)量水平的窗口。2.3.2收集中藥信息，提供信息服務:臨床中藥師應積極收集中藥信息，參與建立情報資料室，不僅收集本院或本地區(qū)中藥用藥資料，還應收集國內(nèi)外各種藥學專業(yè)書刊、雜志及臨床用藥與藥物評價、國內(nèi)外有關藥品信息的網(wǎng)站特別是國家藥品不良反應監(jiān)測中心的網(wǎng)站等方面的資料，以供醫(yī)護人員查詢。重點收集中藥的配伍應用、中藥在臨床應用中引起的不良反應以及涉及到中藥安全性方面的信息，及時反饋給醫(yī)藥護理人員，這樣既可豐富我們藥學人員自己的專業(yè)知識，提高認識中藥的水平，又可為臨床醫(yī)師、患者正確使用中藥提供咨詢服務。

3結(jié)語

臨床藥學是藥學發(fā)展的方向，而中藥臨床藥學也逐漸會成為中藥學的一項重點工作。中藥臨床藥學工作是具有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，雖然起步較晚、任重道遠，但我們對自己堅持的理念和醫(yī)療發(fā)展的大趨勢有著堅定的信心?？朔щy，提高自身專業(yè)素質(zhì)，發(fā)揮我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的優(yōu)勢，為中藥臨床藥學工作的開展貢獻自己的一份責任和力量。

作者：王煒辰池志珍工作單位：福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院