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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布的研究

【摘要】目的初步探討廣西地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）中醫(yī)證候的分布規(guī)律。方法從廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收取RA患者106例，采用SPSS(10．0)建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)研究其中醫(yī)證候在年齡、性別、病程、發(fā)病年齡、關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀、類風(fēng)濕因子（RF），血沉(ESR)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，IgA，IgG，IgM等方面的分布規(guī)律。結(jié)果RA的不同證候在年齡、病程上存在差異。中醫(yī)證候在性別、關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上差異無顯著性。結(jié)論廣西地區(qū)RA證候以濕熱阻絡(luò)最多見。在病程方面，肝腎陰虛病程最長。RA患者年齡較輕者證候主要表現(xiàn)為濕熱阻絡(luò)、寒濕阻絡(luò)和寒熱錯(cuò)雜證；年長者以痰淤阻絡(luò)和肝腎陰虛為主。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候流行病學(xué)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatioidArthritis,簡稱RA)是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多處關(guān)節(jié)慢性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能下降,病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。本病屬中醫(yī)的“痹證-尪痹”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等范疇。本病病因未明，西醫(yī)缺乏特異性治療。祖國醫(yī)學(xué)在防治RA方面具有較大的潛力與優(yōu)勢,其特色在于辨證論治,而證候機(jī)制研究一直是相關(guān)研究的重點(diǎn)與難點(diǎn),對于全面認(rèn)識疾病的本質(zhì)、提高防治效果具有重要意義。有鑒于此，筆者在中醫(yī)辨證論治理論及現(xiàn)代流行病學(xué)理論的指導(dǎo)下，收集106例廣西地區(qū)RA病人的病歷資料。并通過對資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析后，闡明廣西地區(qū)RA中醫(yī)證候分布及與性別、發(fā)病年齡、病程、關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查之間的關(guān)系，為開展進(jìn)一步的臨床研究,指導(dǎo)臨床辨證治療奠定基礎(chǔ)。

1資料和方法

1.1病例來源選擇200001～200612期間，在廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的106例RA病人為研究對象。所有病人均在廣西地區(qū)居住5年以上。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2.2中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·尪痹的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定》［2］并結(jié)合臨床實(shí)際將關(guān)節(jié)局部癥狀作為主癥，除舌脈等以外的癥狀作為次癥，結(jié)合舌脈，制定寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜、痰淤互結(jié)、肝腎陰虛五大常見證候類型的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)所有納入的病人均需符合下列全部條件：①符合上述中、西醫(yī)疾病診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的RA病人。②年齡在16～75歲。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)有下列情況之一者，不納入本研究：①不符合上述中、西醫(yī)疾病診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；②合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病以及嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如高熱不退、多發(fā)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、間質(zhì)性肺炎、腎臟淀粉樣變、縮窄性心包炎等需要使用糖皮質(zhì)激素的病人；③長期服用有關(guān)治療RA的藥物，且在本研究前至少l周內(nèi)未停用糖皮質(zhì)激素和改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）的患者；④年齡在16歲以下，75歲以上的患者；⑤孕婦或哺乳期女性的患者。

1.3研究過程的質(zhì)量控制由專人填寫調(diào)查表，中醫(yī)證型由兩名副高職稱以上專家最后核定。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)分析。證候規(guī)律采用描述分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)的顯著性檢驗(yàn)采用方差分析或秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1基本情況男性29例，女性77例，平均年齡43.32±12.87歲；平均病程為50.05±47.61個(gè)月。

2.2證候總體分布規(guī)律106例研究對象中各證候所占的比例差異較大，其所占比例分別是：寒濕阻絡(luò)證為11.32%，濕熱阻絡(luò)證為35.85%，寒熱錯(cuò)雜證為14.15%，肝腎陰虛證15.09%、痰淤互結(jié)證為23.58%。

2.3證候規(guī)律與可能相關(guān)因素的關(guān)系

2.3.1中醫(yī)證候與年齡的關(guān)系見表1。分析表明不同年齡段各證候間的構(gòu)成比除痰淤互結(jié)證組與肝腎陰虛證組比較無顯著性差異外，其余各組與肝腎陰虛證組比較有顯著性差異(P<0.05)。表1中醫(yī)證候與年齡的關(guān)系（略）

2.3.2中醫(yī)證候與性別的關(guān)系見表2。男性29例，占27.36%，女性77例，占72.64%，男∶女為1∶2.66,但各證候之間男、女性的構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表2中醫(yī)證候與性別的關(guān)系（略）

2.3.3中醫(yī)證候與病程的關(guān)系見表3。肝腎陰虛證病程較長，除痰淤互結(jié)證與肝腎陰虛證比較無顯著性差異外，其余各證候與肝腎陰虛證比較有顯著性差異(P<0.05)。其余四證候之間在病程上差異無顯著性(P>0.05)。表3中醫(yī)證候與病程的關(guān)系（略）

2.3.4中醫(yī)證候與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系見表4。結(jié)果顯示，中醫(yī)證候與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性(P>0.05)。表4中醫(yī)證候與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系（略）

2.3.5中醫(yī)分型與臨床各項(xiàng)指標(biāo)之間的關(guān)系見表5。中醫(yī)證候與臨床各項(xiàng)指標(biāo)之間的關(guān)系，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性(P>0.05)。表5中醫(yī)分型與關(guān)節(jié)炎臨床癥狀之間的關(guān)系(略)

3討論

3.1流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)研究表明，性別與RA發(fā)病關(guān)系密切，女性多于男性。研究顯示體內(nèi)激素水平也可能與發(fā)病有關(guān)，如女性在絕經(jīng)期發(fā)病明顯增高，在妊娠期癥狀多緩解［3］。研究結(jié)果男女比例為1∶2.66，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同［3］。各證候之間男女比例差異無顯著性，說明在證候的分布上男女之間無特殊的選擇性，服從RA總體男女分配比例?？赏茰y不同性別患者的中醫(yī)病因病機(jī)是沒有差異的。

3.2中醫(yī)證候與發(fā)病年齡、病程和地域的關(guān)系RA可發(fā)生于任何年齡。隨著年齡的增長，發(fā)病率也隨之增高［3］。表2說明，寒濕阻絡(luò)型的平均發(fā)病年齡最輕，肝腎陰虛型的發(fā)病年齡為最大，其余兩型居于中間。原因考慮為，濕熱痹阻為陽氣偏盛,感受風(fēng)寒濕熱之邪或風(fēng)寒濕痹，經(jīng)久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)化為熱所致。中青年人陽氣偏盛,因此風(fēng)濕熱郁型居多；老年人氣血虧虛，生理機(jī)能減退?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》篇曰：“年四十，陰氣自半也……”，中醫(yī)素有“瘦人多火”之說，肝腎陰虛多見于年老體瘦之人；故患病多虛或正虛邪實(shí)證。年齡較大的患者容易發(fā)生痰淤互結(jié)和肝腎陰虛；年紀(jì)較輕的患者容易發(fā)生寒濕阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜和濕熱阻絡(luò)證。

從表3可以看到，風(fēng)濕熱郁和風(fēng)寒濕阻型的患者平均病期較短,肝腎陰虛和痰淤互結(jié)型的病期一般較長。這與中醫(yī)理論也是相符合的。中醫(yī)認(rèn)為，“風(fēng)寒濕三氣夾雜而至，合而為痹”，疾病初期，患者多見寒濕阻絡(luò)型，邪留經(jīng)絡(luò)，經(jīng)久不愈，加之中青年人陽氣偏盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱，蘊(yùn)化為熱，到病之中期可常見風(fēng)濕熱郁和寒熱錯(cuò)雜證；本病遷延日久,耗傷正氣，氣血衰少，正虛邪戀，肌膚失養(yǎng)，筋骨失充傷及肝腎并可因之造成氣血津液運(yùn)行無力，或痰阻或淤滯。而風(fēng)寒濕邪留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),直接影響氣血津液運(yùn)行，也可導(dǎo)致痰淤形成。

本研究分析廣西地區(qū)的106例患者中醫(yī)證型分布，按頻率由高至低依次是濕熱阻絡(luò)證、痰淤互結(jié)證、肝腎陰虛證、寒熱錯(cuò)雜證和寒濕阻絡(luò)證。其中以濕熱阻絡(luò)證最為常見。筆者認(rèn)為這與廣西位處嶺南地帶，日照時(shí)間長，氣候炎熱，而且降雨量多，江川河流水溪隨處可見，濕熱之邪為四季的主導(dǎo)之邪氣有關(guān)。在這種天暑下逼，地濕上蒸的環(huán)境中，人體體質(zhì)多為濕熱偏勝。正如《素問·異法方宜論》謂“地勢使然也”。

3.3中醫(yī)證候與關(guān)節(jié)炎臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系

作為慢性多關(guān)節(jié)破壞疾病,RA的診斷常以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨間僵直為臨床觀察的基本依據(jù)。這些臨床表現(xiàn)是評估RA疾病活動性的客觀指標(biāo)。表4的結(jié)果表明,這三項(xiàng)臨床指標(biāo)在RA的各類分型中的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性意義（P>0.05）。

血清RF對診斷RA的特異性并不很高，不能作為診斷RA的唯一指標(biāo)。RF滴度越高患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)外的病變和重癥的可能性越大［3］。在RA患者處于疾病活動期時(shí)，常常伴有ESR增快、CRP增高及IgA，gG，IgM三種免疫球蛋白亦常增高。本研究發(fā)現(xiàn)，本組病人均處活動期，上述各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均高于正常值，反映了RA活動期的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。雖然不同證候間各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)，但這些相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可以反映的是RA的疾病活動期或緩解期的特點(diǎn)，而很難反映RA的中醫(yī)證候特點(diǎn)。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，濕熱阻絡(luò)證除RF的滴度以外，其他各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均是5個(gè)證候中最高的。究其緣由，首先與熱邪的致病特點(diǎn)有關(guān)，熱邪為陽邪，陽主躁動而向上；其次，濕熱阻絡(luò)證的患者病程較短，邪氣雖盛而機(jī)體正氣未衰，能積極與邪抗?fàn)帲收跋嗖?，斗爭劇烈，反映明顯。

本研究初步探討了廣西地區(qū)的RA中醫(yī)證候特點(diǎn)，但本研究由于一些客觀條件所限，僅收集了106例病人的病例資料，樣本數(shù)偏小，且不是多中心的臨床研究?；谝陨蠁栴}，今后在的研究中，在廣西地區(qū)乃至全國，應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的調(diào)查，以求更進(jìn)一步了解RA中醫(yī)證候特點(diǎn)，為其中醫(yī)證候的客觀化、規(guī)范化提供依據(jù)。

【參考文獻(xiàn)】

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［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.1994：29.

［3］蔣明，張奉春.風(fēng)濕病診斷與診斷評析［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：79