導(dǎo)語(yǔ)：下肢動(dòng)脈搭橋術(shù)后心得論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

下肢動(dòng)脈旁路搭橋手術(shù)是治療下肢動(dòng)脈閉塞的經(jīng)典手術(shù)方式，提高移植物的通暢率一直以來是血管外科探究的重點(diǎn)內(nèi)容，但是移植物閉塞導(dǎo)致下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)仍為外科治療的難點(diǎn)之一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道較少。我院2002年7月～2006年2月共手術(shù)治療下肢動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)后移植物閉塞患者21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組21例患者，男17例，女4例，男∶女為4.3∶1；年齡38～82歲，平均68.2歲。11例患者合并高血壓?。?2.4%），10例患者合并糖尿?。?7.6%），5例患者合并冠心?。?3.8%），6例有腦血管病史（28.6%），13例患者有吸煙史（61.9%）。15例患者曾行單側(cè)下肢動(dòng)脈搭橋手術(shù)（71.4%）；6例雙側(cè)下肢動(dòng)脈搭橋手術(shù)（28.6%）。21例患者的22條患肢搭橋術(shù)后移植物閉塞，首次搭橋術(shù)式摘要：股-腘動(dòng)脈（膝上）人工血管搭橋術(shù)13例（59.1%），股-腘動(dòng)脈（膝下）人工血管搭橋術(shù)7例（31.8%），自體大隱靜脈原位旁路手術(shù)2例（9.1%）。11例患者1次移植物閉塞，7例患者2次移植物閉塞（其中1例患者雙側(cè)下肢搭橋術(shù)后先后閉塞），2例患者3次移植物閉塞，1例患者4次移植物閉塞，共35例次均行手術(shù)治療。臨床癥狀摘要：26例次表現(xiàn)為單純患肢靜息痛（74.3%），部分患者伴有局部麻木癥狀；5例次表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的間歇跛行（14.3%）；4例次出現(xiàn)患肢壞疽或潰瘍（11.4%），同時(shí)伴有明顯靜息痛?；颊咭浦参镩]塞均經(jīng)MRA或彩色多普勒超聲檢查證實(shí)。

1.2治療方法本組患者首次手術(shù)包括人工血管旁路搭橋20例（90.9%），原位自體大隱靜脈旁路搭橋2例（9.1%）。共35例次移植物閉塞，皆行手術(shù)治療，見表1；再次下肢動(dòng)脈搭橋術(shù)16例次（45.7%），單純?nèi)斯ぱ苋∷ㄊ中g(shù)10例次（28.6%），人工血管取栓同時(shí)行股或腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)6例次（17.1%），3例患者行截肢術(shù)（8.6%）。如病變以吻合口內(nèi)膜增生為主，采用單純?nèi)斯ぱ芮虚_取栓術(shù)，并剝脫吻合口增生內(nèi)膜；流出道或流入道閉塞為主的患者，如病變范圍局限，在取栓同時(shí)行局部?jī)?nèi)膜剝脫術(shù)，如病變范圍廣泛，則采取旁路搭橋手術(shù)，以重建相應(yīng)流入道或流出道，包括重新搭橋手術(shù)和在橋血管基礎(chǔ)上向近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的序貫搭橋手術(shù)。流入道的重建在髂、股動(dòng)脈可采用介入支架治療。膝上動(dòng)脈旁路手術(shù)采用7mm直徑ePTFE人工血管，部分患者旁路手術(shù)至膝下腘動(dòng)脈或其分支采用6mm直徑帶環(huán)ePTFE人工血管。1例患者遠(yuǎn)側(cè)病變廣泛，采用原搭橋人工血管至足背動(dòng)脈原位自體大隱靜脈搭橋術(shù)，患者術(shù)后3個(gè)月癥狀再發(fā)而行截肢術(shù)。本組另有2例因病變廣泛采用截肢術(shù)。

1.3結(jié)果（1）35例次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)流出道病變?yōu)橹?2例次（62.9%），遠(yuǎn)側(cè)吻合口內(nèi)膜增生為主9例次（25.7%），近側(cè)流入道病變?yōu)橹?例次（8.6%），近側(cè)吻合口內(nèi)膜增生為主1例（2.8%）。（2）32例次血運(yùn)重建手術(shù)中，13例次（40.6%）術(shù)后移植物再次閉塞摘要：人工血管搭橋術(shù)5例次術(shù)后平均12個(gè)月再次閉塞；單純?nèi)斯ぱ芮虚_取栓術(shù)6例次術(shù)后平均1.2個(gè)月再次閉塞；人工血管取栓同時(shí)行內(nèi)膜剝脫術(shù)1例次術(shù)后因膝下腘動(dòng)脈病變24h內(nèi)再次閉塞；1例次自體大隱靜脈旁路搭橋術(shù)，術(shù)后3個(gè)月再缺血而行截肢術(shù)。（3）2例患者（9.5%）圍手術(shù)期死亡；17例患者（1例雙側(cè)移植物閉塞）末次血運(yùn)重建術(shù)后隨訪6～44個(gè)月，平均17個(gè)月，未見復(fù)發(fā)缺血癥狀，見表1。

表135例次手術(shù)方式及術(shù)后再閉塞/隨訪時(shí)間

注摘要：*截肢術(shù)和人工血管取栓+腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)各1例圍手術(shù)期死亡，未計(jì)入隨訪

2討論

隨著下肢缺血性疾病發(fā)病率的升高，下肢動(dòng)脈搭橋手術(shù)廣泛開展，搭橋術(shù)后移植物閉塞的病例日益多見，其治療難度較大，5年累積通暢率在23%～87%不等，5年保肢率僅30%［1～3］。

2.1移植物閉塞原因自體動(dòng)脈病變進(jìn)展導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)流出道或近側(cè)流入道狹窄或閉塞、吻合口內(nèi)膜增生、患者自身的高凝狀態(tài)、動(dòng)脈硬化斑塊脫落栓塞等，都可能是搭橋術(shù)后移植物閉塞的原因；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的早期再缺血一般歸為技術(shù)原因，尤其對(duì)于自體靜脈血管移植物［1，4，5］。本組35例次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)流出道病變?yōu)橹?2例次（62.9%），遠(yuǎn)側(cè)吻合口內(nèi)膜增生為主9例次（25.7%），近側(cè)流入道病變?yōu)橹?例次（8.6%），近側(cè)吻合口內(nèi)膜增生為主1例（2.8%）。O’Donnell等報(bào)道ePTFE人工血管搭橋術(shù)后64%移植物閉塞原因?yàn)檫h(yuǎn)側(cè)流出道動(dòng)脈硬化病變進(jìn)展，內(nèi)膜增生和近側(cè)流入道病變占36%，和本組結(jié)果相近［6］。因此術(shù)前遠(yuǎn)側(cè)流出道病變及其進(jìn)展是影響移植物通暢性的主要因素。

2.2治療方法選擇有嚴(yán)重心肺合并癥的患者及長(zhǎng)期臥床活動(dòng)受限的患者，可以考慮保守治療，包括溶栓治療、擴(kuò)血管藥物治療等。如無手術(shù)禁忌證，宜行手術(shù)治療重建下肢血運(yùn)。手術(shù)方式包括再次下肢動(dòng)脈搭橋手術(shù)（自體靜脈或人工血管）、人工血管切開取栓術(shù)、同時(shí)行股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的人工血管取栓術(shù)。Robinson等認(rèn)為再次下肢動(dòng)脈搭橋手術(shù)效果優(yōu)于單純?nèi)∷ㄐg(shù)［2］，而有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)方式對(duì)再次手術(shù)后移植物通暢率影響不大，重要的是選擇適合于病變的術(shù)式［3］。另外對(duì)遠(yuǎn)側(cè)流出道不良的患者行搭橋手術(shù)可致較高的閉塞發(fā)生率，不少患者最終截肢［7］，因此下肢動(dòng)脈搭橋手術(shù)或截肢手術(shù)的指征值得探究。本組35例次移植物閉塞手術(shù)方式包括再次下肢動(dòng)脈搭橋術(shù)16例次（45.7%），單純?nèi)斯ぱ苋∷āＪ中g(shù)10例次（28.6%），人工血管取栓同時(shí)行股或腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)6例次（17.1%），3例患者行截肢術(shù)（8.6%）。其中13例次手術(shù)術(shù)后再次閉塞，包括5例次人工血管搭橋術(shù)，平均再閉塞時(shí)間9.8個(gè)月；6例次人工血管切開取栓術(shù)，平均再閉塞時(shí)間1.2個(gè)月。且本組單純?nèi)斯ぱ芮虚_取栓術(shù)后再閉塞率（60.0%）明顯高于再次搭橋手術(shù)者（33.3%）。單純?nèi)斯ぱ芮虚_取栓手術(shù)雖具有簡(jiǎn)單易行，近期效果明顯，費(fèi)用相對(duì)較低等特征，但其長(zhǎng)期效果不佳，不宜作為首選術(shù)式，因此在患者末次重建手術(shù)中我們更多的選擇了再次旁路搭橋手術(shù)。人工血管取栓同時(shí)行股或腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)可能存在的流入道或流出道病變予以處理，效果可能優(yōu)于單純?nèi)斯ぱ苋∷ㄐg(shù)，本組5例次末次手術(shù)隨訪至今平均10.5個(gè)月未見復(fù)發(fā)者。但本組病例規(guī)模及隨訪時(shí)間有限，療效評(píng)價(jià)尚需進(jìn)一步探究。選擇手術(shù)方式應(yīng)認(rèn)真分析術(shù)前影像學(xué)資料，并最終結(jié)合術(shù)中具體情況決定。術(shù)中探查有一定局限性，F(xiàn)ogarty取栓導(dǎo)管球囊的順應(yīng)性較好，可以通過部分狹窄病變，造成管腔通暢的假象。本組2例次術(shù)后24h內(nèi)移植物再次閉塞，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)流出道局限重度狹窄病變。因此對(duì)于流入道噴血或流出道回血不滿足的患者，宜積極探查。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端病變廣泛，可以采用截肢術(shù)。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，不宜以核磁血管成像（MRA）顯示遠(yuǎn)側(cè)流出道差作為截肢術(shù)的依據(jù)，在側(cè)支循環(huán)建立不佳的患者遠(yuǎn)側(cè)流出道仍可能通暢。

下肢動(dòng)脈搭橋術(shù)后移植物閉塞宜首選再次搭橋手術(shù)治療，部分患者反復(fù)手術(shù)后最終截肢，加強(qiáng)提高移植物通暢率的臨床及基礎(chǔ)探究才可能取得治療上的突破。

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