導(dǎo)語(yǔ)：下頸椎損傷手術(shù)治療研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【關(guān)鍵詞】,頸椎;損傷

Earlysurgicaltreatmentforlowercervicalspineinjuryin55cases

【Abstract】AIM:Tostudytheaim,suitabletimeandtechniquesofearlysurgicaltreatmentforlowercervicalspineinjure.METHODS:Fiftyfivecasesoflowercervicalspinefractureandfracturedislocationweretreatedwithearlysurgicaltherapy,amongwhom43casesweretreatedwithanteriordecompressionandillacautograft,and12casesweretreatedwithposteriordecompression.RESULTS:Threeofthesixcaseswithcompletespinalcordinjurydied.Fortynineofthe52caseswerefollowedupfor4-49months,averaging21months.Thereweredifferentdegreesofneurologicalrecoveryinthe41caseswithpartialspinalcordinjury.CONCLUSION:Surgicaltreatmentisusefultotheearlyreconstructionofstability.Suitabletimeandtechniquesofthesurgerydependonthepatientssituation.Theuseofinternalfixationafterdecompressionandbonegraftwillexpandtheclinicalapplicationofthesurgicaltreatment.

【Keywords】cervicalspine；injure；surgicaltreatment

【摘要】目的：探討下頸椎損傷早期手術(shù)治療的目的、時(shí)機(jī)和方法.方法:下頸椎骨折、脫位并有不同程度脊髓損傷患者55例,早期分別施行前、后路減壓固定手術(shù).其中前路減壓43例，后路12例.行內(nèi)固定17例.結(jié)果：脊髓完全損傷6例，死亡3例，隨訪3例神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù).脊髓不完全損傷49例，隨訪46例，隨訪時(shí)間4～49(平均21)mo.神經(jīng)功能不同程度恢復(fù)41例.結(jié)論：早期手術(shù)治療有利于及早恢復(fù)椎體穩(wěn)定性.應(yīng)根據(jù)具體傷情決定手術(shù)時(shí)機(jī)和方法,采用前或后路減壓均可起到良好療效.內(nèi)固定的使用擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證.

【關(guān)鍵詞】頸椎;損傷;外科治療

0引言

在頸椎骨折脫位中，80%以上發(fā)生于下頸椎，其中70%合并脊髓傷或神經(jīng)根受壓癥狀［1］.下頸椎損傷傷殘率高，對(duì)其早期手術(shù)干預(yù)一直存在爭(zhēng)議.我們行早期手術(shù)治療55例，對(duì)早期外科處理的目的、時(shí)機(jī)、手術(shù)方法的選擇等有關(guān)問(wèn)題作一探討.

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

本組55(男48，女7)例，年齡22~79（平均41）歲.致傷原因：交通事故29例，高處墮落18例，運(yùn)動(dòng)損傷3例，重物砸傷5例.損傷部位：C4骨折9例，C4~5脫位8例；C5骨折10例，C5~6脫位8例；C6骨折10例，C6~7脫位10例.按下頸椎損傷的生物力學(xué)分類(lèi)分型，屈曲壓縮性骨折20例，其中壓縮超過(guò)椎體高度1/2者14例.爆裂性骨折9例，骨折脫位26例.并發(fā)腦外傷6例，并發(fā)四肢骨折7例.受傷至入院時(shí)間2h~21d.24h以?xún)?nèi)者9例，24~72h12例，72h~7d10例，7~21d24例.脊髓損傷情況：完全損傷6例，不完全損傷49例.按ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)6例，B級(jí)10例，C級(jí)16例，D級(jí)23例.所有病例均在入院后1wk內(nèi)手術(shù).

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)顱骨牽引或枕頜帶牽引，牽引重量根據(jù)受傷節(jié)段和傷情決定.入院后即予激素及脫水藥物.受傷時(shí)間小于48h且有條件者用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,31mg/kg，1h內(nèi)滴完后，5.4mg/kg23h內(nèi)滴完.同時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，防止消化道出血.

1.2.2手術(shù)方法

①前路手術(shù)：插管全麻或頸叢麻醉.右頸前斜或橫切口.顯露椎體包括傷椎為中心上下各1個(gè)椎體.先切除與傷椎相鄰的上下2個(gè)椎間盤(pán)，然后切除傷椎大部.再切除相鄰椎體的上下緣使成一臺(tái)階便于植骨塊放置.用刮匙或高速磨鉆將殘留椎體后緣清除，徹底減壓.取自體三面皮質(zhì)髂骨塊，制成長(zhǎng)度略大于頸椎開(kāi)槽處的矩形骨條；牽引下植入骨槽內(nèi).本組前路減壓植骨43例.其中13例作頸前路帶鎖鋼板（ORIONACLP系統(tǒng)）內(nèi)固定.②后路手術(shù)：插管全麻.頸后路正中切口.顯露椎板范圍根據(jù)減壓要求決定.后路手術(shù)采用頸椎管成形術(shù)（單開(kāi)門(mén)或雙開(kāi)門(mén)）或椎板切除+側(cè)塊鋼板內(nèi)固定.不論何種術(shù)式，均先在減壓節(jié)段的椎板上距小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣2~3mm處開(kāi)槽.開(kāi)槽可用尖嘴咬骨鉗或高速磨鉆.椎板切除者將兩側(cè)開(kāi)槽處椎板內(nèi)外皮質(zhì)完全切除，椎板揭蓋取除.單開(kāi)門(mén)者保留一側(cè)開(kāi)槽處椎板內(nèi)層皮質(zhì)，另一側(cè)完全開(kāi)槽后將椎板推向一側(cè)，然后將棘突基底部縫合于對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)囊.雙開(kāi)門(mén)者保留兩側(cè)開(kāi)槽處內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，另切斷棘突基底部后向兩側(cè)開(kāi)放椎管，中間嵌入植骨塊后鋼絲固定.本組采用單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)者6例，雙開(kāi)門(mén)2例.另有4例椎板切除后用側(cè)塊鋼板（AXIS鋼板）內(nèi)固定.

術(shù)后均用激素和脫水藥；放置引流72h內(nèi)拔除.單純減壓植骨者行枕頜石膏或頸胸石膏固定，行內(nèi)固定者僅用頸圍保護(hù).根據(jù)具體病情及術(shù)后植骨塊生長(zhǎng)情況決定外固定去除時(shí)間.手術(shù)后3d，6wk，3mo，6mo分別攝片復(fù)查了解內(nèi)固定和骨生長(zhǎng)情況.出院后所有病例要求門(mén)診隨訪.

2結(jié)果

所有病例手術(shù)成功,術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥.術(shù)后3例死亡，均為脊髓完全損傷和行前路減壓者.2例為術(shù)后損傷平面上升，分別于術(shù)后6d和45d死于呼吸衰竭.1例創(chuàng)傷性低Na+血癥和全身營(yíng)養(yǎng)衰竭于術(shù)后68d死亡.其余病例恢復(fù)順利.平均住院日34d.37例住院期間有神經(jīng)功能改善.本組除死亡3例外，其余52例中40例行前路手術(shù)，37例獲得隨訪；12例行后路手術(shù)均獲隨訪.隨訪時(shí)間4~49d,平均21d.24例前路單純減壓植骨者2例出現(xiàn)植骨塊松動(dòng)，其中1例畸形愈合，1例于術(shù)后4mo再次手術(shù)行前路鋼板內(nèi)固定，于術(shù)后3mo獲得骨性融合.其余23例在均3~5mo內(nèi)獲骨性融合.行前路內(nèi)固定13例無(wú)鋼板，螺釘斷裂、松動(dòng)、脫落，于術(shù)后4mo內(nèi)獲骨性融合.后路手術(shù)12例，8例單純植骨融合者出現(xiàn)3例頸椎前曲，骨性融合時(shí)間3~6mo.4例內(nèi)固定者在4mo內(nèi)獲得融合.術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好（Tab1）.表1前后路減壓患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況(略)

3討論

重建椎體穩(wěn)定性和恢復(fù)脊髓功能是下頸椎骨折脫位早期手術(shù)治療的目的.長(zhǎng)期以來(lái)以牽引和外固定為主的保守治療方法已逐漸被臨床實(shí)踐所否認(rèn).保守治療早期不能實(shí)質(zhì)性地改善脊髓功能；固定也不夠切實(shí)，晚期脊柱畸形發(fā)生率高.早期手術(shù)治療應(yīng)該達(dá)到下列目的［1,2］：①?gòu)那奥坊蚝舐穬蓚€(gè)方向取除對(duì)脊髓的壓迫物，恢復(fù)椎管容積，防止早期脊髓繼發(fā)性損害;②早期恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，減少患者因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥;③對(duì)不穩(wěn)定節(jié)段早期固定，防止后期的頸椎不穩(wěn)和晚期繼發(fā)性脊髓損害;④使用內(nèi)固定者達(dá)到更精確復(fù)位和牢固固定，從而減少畸形.

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是頸椎脊髓損傷手術(shù)治療最有爭(zhēng)議的問(wèn)題.爭(zhēng)議的原因相當(dāng)復(fù)雜，除了對(duì)創(chuàng)傷造成的不可逆損傷程度無(wú)法精確估計(jì)，對(duì)脊髓損傷機(jī)制了解的不徹底也是主要原因.我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同的傷型和傷情決定手術(shù)時(shí)間.脊髓不完全損傷者如椎管內(nèi)有明顯占位壓迫脊髓者，只要全身情況允許，在充分準(zhǔn)備后應(yīng)盡快手術(shù)解除脊髓壓迫，以求最大限度地保留脊髓殘留功能.脊髓急性壓迫傷的病理過(guò)程已經(jīng)明確［3-5］，在創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)即有血管病理改變，灰質(zhì)的不可逆壞死在傷后5d出現(xiàn)，白質(zhì)血供相對(duì)少，耐受性相對(duì)較高，在傷后7d才開(kāi)始病理改變.這一點(diǎn)提示臨床早期手術(shù)減壓可能有利于壓迫脊髓的神經(jīng)功能恢復(fù).對(duì)于脊髓完全性損傷者，由于脊髓功能恢復(fù)的可能性很小，且脊髓損傷重，早期手術(shù)有可能導(dǎo)致?lián)p傷平面上升，對(duì)于損傷階段位于C4以上者，風(fēng)險(xiǎn)更大.因此此類(lèi)患者應(yīng)在病情穩(wěn)定，充分準(zhǔn)備下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間可相對(duì)延后.本組死亡3例均為脊髓完全性損傷，節(jié)段較高.

具體術(shù)式的選擇，應(yīng)根據(jù)脊髓受壓位置，創(chuàng)傷類(lèi)型等因素具體分析，而不應(yīng)拘泥于單純的前路或后路一種方式［4-6］.由于下頸椎脊髓損傷的脊髓壓迫常來(lái)自前方，因此前路椎體減壓+植骨融合術(shù)已廣泛運(yùn)用于下頸椎損傷.前路手術(shù)的適應(yīng)證包括［3,5,6］：①前中柱損傷：累及椎體和椎間盤(pán)的損傷，包括椎體的壓縮、粉碎性骨折，類(lèi)滴狀骨折；前縱韌帶，前方纖維環(huán)和椎間盤(pán)完全破裂（過(guò)伸性損傷）;②后結(jié)構(gòu)斷裂伴有椎間盤(pán)突出，椎體后緣骨贅或骨折者;③無(wú)骨折和不穩(wěn)的頸椎損傷，發(fā)現(xiàn)有椎間盤(pán)突出伴有神經(jīng)損傷者;④三柱損傷頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者.前路鋼板內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，更擴(kuò)大了前路手術(shù)的適應(yīng)證，使得原來(lái)屬于禁忌的后結(jié)構(gòu)不穩(wěn)也納入前路手術(shù)范圍［2,3,6］,同時(shí)也減少了單純植骨融合術(shù)后頸椎畸形的發(fā)生率.我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)有原發(fā)頸椎管狹窄，后縱韌帶鈣化等基礎(chǔ)上的頸脊髓損傷，后路頸椎管成形減壓可取得良好的減壓效果.

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