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【關(guān)鍵詞】藥價

從1997年至今，國家已經(jīng)連續(xù)24次對藥品進行降價。然而，當前我國藥價虛高現(xiàn)象仍相當嚴重，消費者并沒有感覺藥費開支少了多少。衛(wèi)生部2005年3月公布的《第三次全國衛(wèi)生服務調(diào)查》顯示，我國居民平均每次門診費用在2003年達到了108.2元，比1998年增長了57.5%，而每次住院費用達到了3910.7元，上漲了76.1%，遠遠快于居民收入的增長速度。為此，我國約有48.9%的居民選擇有病不就醫(yī)，29.6%應住院而不住院。造成藥價虛高的原因是多方面的，涉及到藥品生產(chǎn)、流通、消費等各個環(huán)節(jié)。但分析深層原因，藥價虛高其實是一個體制性問題，單靠行政指令性降價或取消醫(yī)院藥品進銷差價等措施，無法扭轉(zhuǎn)藥價虛高的局面。

1問題與原因分析

1.1藥品定價機制不科學，推動藥價從源頭開始節(jié)節(jié)攀高現(xiàn)行藥品定價政策，在生產(chǎn)環(huán)節(jié)主要采取社會平均成本加成；在醫(yī)療機構(gòu)實行以中標價為基礎(chǔ)，順加規(guī)定流通差價率的作價方法，價格高的品種順加低差率，價格低的品種順加高差率，一般的流通差價率為15%。

藥品生產(chǎn)企業(yè)為了回避因招標帶來的降價風險，盡量報足成本以保證藥品上市后的各種費用支出和足夠大的折扣、回扣空間，以致造成源頭藥品定價就虛高。作為醫(yī)療機構(gòu)，為了獲取藥品進銷差價，熱衷于銷售進口藥、新藥及高價藥。例如，實行藥品招標采購的本意是要降低藥品價格，事實上對大部分降價的藥品或者對療效確切、價格低廉的老藥品，要么被醫(yī)院招標時替代，要么供應商無貨供應。這種辦法不能從根本上改變醫(yī)院已經(jīng)存在的“多賣藥、賣貴藥”的利益取向，由此藥價虛高現(xiàn)象很難抑制。

1.2醫(yī)療機構(gòu)壟斷處方，使患者沒有選擇社會藥房購藥的余地目前，我國還沒有實行醫(yī)藥分業(yè)管理，醫(yī)療機構(gòu)基本壟斷著藥品終端消費市場。據(jù)統(tǒng)計資料表明，醫(yī)院藥品消費要占到藥品終端消費的80%以上，占醫(yī)療總費用的50%以上，其中鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院更是高達80%，而實行醫(yī)藥分業(yè)管理的歐美國家，其藥費占醫(yī)療費用的比例均在14%以下。

2004年8月10日，衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局頒布的《處方管理辦法》第二十五條明確規(guī)定：“除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，任何醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)購藥。”為控制處方外流，一般綜合性醫(yī)院都采用無紙化電子處方，看病后患者拿不到處方，沒有選擇社會藥房購藥的余地，只有接受醫(yī)院的藥價。

1.3醫(yī)療機構(gòu)定性錯位，患者享受不到非營利性醫(yī)院藥價的實惠根據(jù)我國現(xiàn)行政策，將醫(yī)院分為營利性與非營利性兩種。據(jù)統(tǒng)計，在我國醫(yī)療機構(gòu)中，非營利性醫(yī)院占97%，營利性醫(yī)院僅占3%。實際上，政府很難以足夠的財力維持非營利性醫(yī)院的生存與運轉(zhuǎn)，這樣一來，以非營利名義存在的醫(yī)院幾乎都變成了營利性醫(yī)療機構(gòu)，千方百計壟斷患者處方外流，獲取藥品進銷差價。在這種醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)中，盡管非營利性的公立醫(yī)院占絕大多數(shù)，但沒有真正起到平抑醫(yī)療市場價格的作用，長期以來，享受低保群體的患者沒有非營利性醫(yī)院就診的選擇余地，當然也享受不到非營利性醫(yī)院藥品價格的實惠。

1.4醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革滯后，阻礙藥房參與藥品市場的公平競爭醫(yī)院之所以存在藥品價格虛高、開大處方等頑癥，主要在于起平抑醫(yī)療市場價格作用的非營利性醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革滯后。

在現(xiàn)有政策下，公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)出資人一般虛置，出資人不管醫(yī)院資產(chǎn)，醫(yī)院經(jīng)營者無權(quán)處置醫(yī)院資產(chǎn)。在這種產(chǎn)權(quán)制度下，一方面醫(yī)院經(jīng)營者很難站在醫(yī)院長遠利益的角度考慮問題；另一方面，還使得醫(yī)院人事分配制度改革無法取得根本性突破，醫(yī)院人浮于事，缺乏活力，使運行成本居高不下。公立醫(yī)院既然得不到財政的足夠補償，那么就不會主動將醫(yī)院藥房推向市場參與公平競爭，所以藥品價格也就很難降低。

2改革與對策

2.1改革藥品定價機制，使藥品價格更加趨于合理建立藥品定價審計和聽證制度。實現(xiàn)藥品定價與新藥審批一體化管理，建議由藥品價格管理部門、藥品質(zhì)量監(jiān)管部門、審計部門聯(lián)合設(shè)計藥品定價審計機構(gòu)，對上市藥品的價格進行動態(tài)監(jiān)管和審計；在政府對藥品正式確定價格以前，通過聽證會增加藥品定價的透明度和科學性，并將聽證的結(jié)果進行網(wǎng)上公示，收集社會相關(guān)方面的意見信息，綜合各種因素后確定最后批準的價格。

在此基礎(chǔ)上，實行市場價格機制校正政府定價，即利用藥品電子商務交易平臺的成交價，及時校正政府定價；同時實行同類藥品最高零售價格限制，特別是對仿制藥的價格，可借鑒法國政府的做法，強制壓低其價格。

2.2實行醫(yī)藥分業(yè)管理，使醫(yī)院藥價與社會藥房接軌醫(yī)藥分業(yè)管理是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。醫(yī)藥分業(yè)被歐美大多數(shù)國家所選擇，實踐證明是一種提高醫(yī)療技術(shù)、保證合理用藥、降低藥價虛高行之有效的辦法。2000年，國務院辦公廳在《轉(zhuǎn)發(fā)國務院體改辦等8個部門〈關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見〉的通知》（國辦發(fā)〔2000〕16號）中就明確指出“解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。要把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅?！?/p>

為推進醫(yī)藥分業(yè)管理，第一步應實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，藥品收入統(tǒng)一由衛(wèi)生行政部門分配，合理的收入撥還醫(yī)院用于事業(yè)發(fā)展；第二步將醫(yī)院藥房分離出來，成為獨立的法人經(jīng)營機構(gòu)，參與市場競爭，企業(yè)法人代表與醫(yī)院法人代表可合二為一；第三步，徹底實行醫(yī)藥分業(yè)管理。實施醫(yī)藥分業(yè)管理后，醫(yī)院門診藥房僅僅留一些急救類藥品、麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、精神藥品等。

2.3實行營利與非營利分離，降低公立醫(yī)院的醫(yī)藥費用加快營利性與非營利性醫(yī)院的分離。一方面，擴大市場準入范圍，鼓勵外資和民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，參與公立醫(yī)院技術(shù)改造，促進大部分非營利性醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型，逐步變?yōu)槭袌龌臓I利性經(jīng)營實體，滿足患者對醫(yī)療服務多元化、多層次化和個性化需求；另一方面，由政府購買和分配留下的少數(shù)綜合性醫(yī)院、?？铺厣t(yī)院（婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)院、精神康復醫(yī)院等）、鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，使之成為名副其實的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，代表政府向社會提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和公共產(chǎn)品的供給，從根本上降低享受基本醫(yī)療群體的醫(yī)藥費用負擔。

2.4加快產(chǎn)權(quán)制度改革，形成公平競爭降低醫(yī)藥費用加快產(chǎn)權(quán)制度改革，為醫(yī)院人事分配制度改革提供前置條件。產(chǎn)權(quán)制度后，醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系成為勞動合同關(guān)系，使人才合理流動成為現(xiàn)實，在提高醫(yī)療技術(shù)和服務效率的同時，降低醫(yī)院運行成本；各種所有制的醫(yī)院自然會樹立品牌意識，自覺控制醫(yī)療成本，尤其是我國有條件開放醫(yī)療市場后，國外資本、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備等將進入國內(nèi)醫(yī)療市場，參與平等競爭，醫(yī)療費用、藥價虛高自然就會因競爭而降低；同時，使政府能夠用更大的財力購買和分配基本醫(yī)療服務，將節(jié)約下來的資金通過轉(zhuǎn)移支付等形式，一方面加強非營利性醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，另一方面發(fā)展貧困地區(qū)的醫(yī)療服務，保證廣大低保群體能夠真正享受基本醫(yī)療的實惠。