導(dǎo)語(yǔ)：垂體瘤患者術(shù)后藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

手術(shù)切除是目前治療垂體瘤的首選方法，90%的垂體瘤可經(jīng)鼻碟入路切除［1］。此類(lèi)手術(shù)為II類(lèi)切口(清潔-污染手術(shù))，手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染［2］。既往報(bào)道中往往關(guān)注顱內(nèi)感染，但對(duì)手術(shù)入路局部的感染關(guān)注較少，磁共振成像(MRI)檢查往往不能明確感染病灶，造成局部感染蔓延至顱內(nèi)，增加治療難度，延長(zhǎng)治療時(shí)間。筆者報(bào)道1例臨床藥師協(xié)助制訂抗感染治療方案，及時(shí)治療使得蝶竇腔的局部感染未造成嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，患者恢復(fù)較快，為垂體瘤術(shù)后抗感染治療的臨床合理用藥提供參考。

1病例概況

患者，男，74歲，身高170cm，體質(zhì)量80kg，體質(zhì)量指數(shù)27．7kg•(m2)－1。因視力模糊1年，頭痛3個(gè)月，加重2周于2016年10月18日入院?；颊咧饕砸暳σ曇皳p害/內(nèi)分泌癥狀為著，輔助檢查頭顱MRI后診斷明確為垂體瘤卒中，行術(shù)中MRI導(dǎo)航下內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)病變切除術(shù)，術(shù)中明確腦脊液漏，術(shù)后給予腰大池引流。患者體格檢查無(wú)異常，術(shù)前檢查無(wú)異常。有高血壓病、糖尿病史多年，具體用藥不詳，無(wú)規(guī)則服藥。術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、感染性休克，多次腦脊液微生物培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌、血培養(yǎng)、肺部CT及胸部X線(xiàn)片、尿便常規(guī)均未見(jiàn)異常，后行內(nèi)鏡下探查術(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路處見(jiàn)少量膿血性分泌物，微生物培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌，經(jīng)針對(duì)性全身抗菌藥物治療、局部清除感染灶后，患者體溫、感染指標(biāo)恢復(fù)正常。

2治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2．1主要治療經(jīng)過(guò)?；颊邍中g(shù)期預(yù)防用藥為頭孢曲松2g，術(shù)前30min開(kāi)始給藥，術(shù)后24h停藥，術(shù)后入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。由于術(shù)中明確腦脊液漏，加用利奈唑胺600mg，q12h，同時(shí)嚴(yán)格臥床7d，給予腰大池引流。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)高熱39．5℃，腰大池引流出血性腦脊液，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白高?？紤]繼發(fā)顱內(nèi)感染可能性大，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)加用覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物美羅培南1g，q8h，并在第4天后給予每日腰穿及椎管內(nèi)注射抗菌藥物阿米卡星或萬(wàn)古霉素，未見(jiàn)明顯療效。腦脊液培養(yǎng)始終為陰性?；颊叱掷m(xù)高熱，連續(xù)2次痰培養(yǎng)見(jiàn)光滑念珠菌及嗜麥芽窄食單胞菌，藥師建議加用抗真菌治療方案。術(shù)后第10天，患者出現(xiàn)感染性休克，最高體溫39．1℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞40．88×109•L－1、中性粒細(xì)胞比例0．82、C-反應(yīng)蛋白165mg•L－1，降鈣素原(發(fā)光法)38．9ng•mL－1，經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容抑酸后恢復(fù)，但仍持續(xù)高熱?；颊叻尾緾T、胸部X線(xiàn)片、聽(tīng)診無(wú)異常，腦脊液、尿、血培養(yǎng)均為陰性，因長(zhǎng)期發(fā)熱感染源未能確定，經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診后考慮鼻腔局部感染可能性大，鼻內(nèi)鏡檢查并取標(biāo)本送檢回報(bào)為嗜麥芽窄單胞菌，臨床藥師建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。之后患者體溫逐日下降，血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常，治療有效。患者抗菌藥物治療方案見(jiàn)表1。2．2藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。2．2．1抗感染治療方案的調(diào)整和藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。手術(shù)后第10天，微生物科報(bào)告患者痰培養(yǎng)和鼻腔填塞物培養(yǎng)均為嗜麥芽窄食單胞菌，對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星敏感。藥師根據(jù)《中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專(zhuān)家共識(shí)》，建議抗感染治療方案調(diào)整為:頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g，q8h;米諾環(huán)素50mg，q6h;卡泊芬凈50mg，qd;利奈唑胺600mg，q12h?；颊呤褂脧V譜抗菌藥物抗感染，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)二重感染。其中頭孢哌酮/舒巴坦鈉易引起抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、肝功能異常等情況;米諾環(huán)素可能造成皮疹等變態(tài)反應(yīng)，且應(yīng)避免與抗酸藥、鈣鹽、鐵鹽等同服;利奈唑胺可能引起血小板降低。藥學(xué)查房中觀察患者是否有腹瀉、腹脹等情況，尿量、顏色等，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者肝功能、腎功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。2．2．2抗真菌治療方案。因患者術(shù)中腦脊液漏，感染風(fēng)險(xiǎn)高，抗感染的初始方案為廣譜全覆蓋強(qiáng)效抗菌藥物:利奈唑胺600mg，q12h，美羅培南1g，q8h。但治療效果不佳，患者持續(xù)高熱，痰培養(yǎng)見(jiàn)光滑念珠菌。藥師建議加用抗真菌藥，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇氟康唑0．4g，qd。藥師審核醫(yī)囑后認(rèn)為:一般情況下，氟康唑?qū)饣钪榫舾行暂^差，且高齡患者肝腎功能不良，易引發(fā)不良反應(yīng)，如經(jīng)濟(jì)許可，應(yīng)首選棘白霉素類(lèi)抗真菌藥卡泊芬凈。醫(yī)生采納藥師建議，次日醫(yī)囑更改為卡泊芬凈50mg，qd。

3討論

3．1嗜麥芽窄單胞菌的治療。嗜麥芽窄食單胞菌是一種廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境的革蘭陰性條件致病菌，是重要的醫(yī)院感染菌［3］。患者痰培養(yǎng)反復(fù)出現(xiàn)嗜麥芽窄食單胞菌，但肺部CT、胸部X線(xiàn)片、聽(tīng)診均無(wú)異常，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果始終為陰性，腦脊液生化常規(guī)顯示白細(xì)胞和蛋白數(shù)量逐漸減少，糖始終正常，顱內(nèi)感染不明確。經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診后考慮手術(shù)入路鼻腔局部感染可能性大，填塞物送培養(yǎng)后結(jié)果為嗜麥芽窄食單胞菌，內(nèi)鏡下探查術(shù)見(jiàn)蝶竇腔上方痂下少量膿血性分泌物，培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌，與痰培養(yǎng)結(jié)果相同，對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星敏感。由于我院不常規(guī)進(jìn)行頭孢哌酮的藥敏檢驗(yàn)，故無(wú)頭孢哌酮/舒巴坦鈉的藥敏結(jié)果。臨床藥師建議:左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及癲史患者慎用，該患者高齡、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，具有一定的癲發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用左氧氟沙星。復(fù)方磺胺甲唑?yàn)榭诜志?，療效較慢。根據(jù)《中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專(zhuān)家共識(shí)》［4］，頭孢哌酮/舒巴坦體外對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌具有良好抗菌活性，成人常用劑量為3．0g(頭孢哌酮/舒巴坦鈉2∶1制劑)，q8h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染或難治性感染可增至3．0g，q6h，靜脈滴注。建議醫(yī)生根據(jù)共識(shí)和藥敏結(jié)果換用抗菌藥物:頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，q8h，并加用藥敏結(jié)果中提示敏感的米諾環(huán)素50mg，q6h。采取敏感抗菌藥物治療后，患者體溫下降，炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，治療有效。本例患者的治療中，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)隔日給予阿米卡星20mg或萬(wàn)古霉素30mg椎管內(nèi)注射，阿米卡星成人血消除半衰期(t1/2)為2～2．5h，給藥后24h內(nèi)排出90%以上，此種隔日椎管內(nèi)給藥方式無(wú)法維持穩(wěn)定的血藥濃度，此外，針對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌，氨基糖苷類(lèi)耐藥率高，萬(wàn)古霉素?zé)o效。藥師建議不必給予兩藥，但醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為兩藥可預(yù)防腰大池引流造成的顱內(nèi)感染，故未予以采納。本例患者術(shù)后醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和抗菌藥物指導(dǎo)原則，選擇覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物美羅培南，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物天然耐藥，使用美羅培南有可能是導(dǎo)致嗜麥芽窄食單胞菌感染的因素［5］?；颊咝g(shù)后處于易感狀態(tài)，入住監(jiān)護(hù)室后，經(jīng)口鼻吸痰，嗜麥芽窄食單胞菌可借助生物被膜黏附于醫(yī)用材料如吸痰管上，導(dǎo)致口咽部定植的嗜麥芽窄食單胞菌通過(guò)吸痰管進(jìn)入蝶竇，并在手術(shù)切口局部形成感染灶，出現(xiàn)痂下感染。痂下感染常需實(shí)施“切痂”或“削痂”手術(shù)，以暴露創(chuàng)面，加速愈合。本例患者在手術(shù)入路形成局部感染，在行內(nèi)鏡清除術(shù)后，配合敏感抗菌藥物，達(dá)到了良好的抗感染效果。3．2明確感染部位及病原菌對(duì)抗感染治療的重要意義。神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率在外科系統(tǒng)比較高，一般比全院的平均感染率要高［6］。2010—2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析顯示，全院平均感染率約為5%，而神經(jīng)外科為11．44%［7］。神經(jīng)外科術(shù)后醫(yī)院感染的部位分布存在著差異，從總體上看，感染部位主要為呼吸系統(tǒng)、顱內(nèi)感染、手術(shù)部位和泌尿系統(tǒng)。明確感染部位對(duì)抗感染治療具有重要意義，如針對(duì)顱內(nèi)感染要采用能透過(guò)血腦屏障的殺菌劑，針對(duì)泌尿系感染要采用在尿液中濃度高的抗菌藥物［8］。本例患者痰培養(yǎng)為光滑念珠菌及嗜麥芽窄食單胞菌，但肺部CT、胸部X線(xiàn)片、聽(tīng)診均無(wú)異常，無(wú)法確定是定植還是感染，加用抗真菌藥物未見(jiàn)明顯療效，腦脊液培養(yǎng)為陰性，一直未能找到明確的感染灶，無(wú)法及時(shí)針對(duì)性治療，是導(dǎo)致患者感染性休克的原因之一。在感染灶確定后，通過(guò)局部外科手術(shù)處理，經(jīng)臨床藥師建議，換用有針對(duì)性的敏感抗菌藥物，取得良好的治療效果。ICU常見(jiàn)的多重耐藥菌主要有:鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)ESBL菌株等［9］。近年來(lái)由于碳青霉烯類(lèi)的廣泛應(yīng)用，嗜麥芽窄食單胞菌的分離率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一，位于臨床分離非發(fā)酵菌第3位。本例患者因未能明確病原菌，采用經(jīng)驗(yàn)治療的藥物中利奈唑胺對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌無(wú)效，美羅培南天然耐藥，極大影響治療效果。因此，明確病原菌對(duì)抗感染治療具有重要意義。在換用敏感抗菌藥物針對(duì)性治療后，取得了明顯的效果。ICU患者的侵襲性真菌感染仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見(jiàn)的病原菌。但近年來(lái)非白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加。本例患者具有多個(gè)真菌感染的高危因素，如:病情危重且復(fù)雜、侵入性監(jiān)測(cè)與治療手段、應(yīng)用廣譜抗菌藥物、長(zhǎng)時(shí)間入住ICU等。患者痰培養(yǎng)連續(xù)兩次見(jiàn)光滑念珠菌，在未能明確其他感染部位及病原菌之前，不能完全排除真菌感染造成患者高熱，因此，加用抗真菌藥物是合理的。氟康唑?qū)︻A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用，是ICU最常用的抗真菌藥物。但該藥對(duì)光滑念珠菌效果差。念珠菌病診斷與治療:專(zhuān)家共識(shí)［10］指出，對(duì)于光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染，宜選用棘白菌素類(lèi)如卡泊芬凈或米卡芬凈、或兩性霉素B治療。2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)的指導(dǎo)原則［11］也指出，首選棘白霉素類(lèi)治療重癥患者侵襲性真菌感染(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))。此外，卡泊芬凈對(duì)肝腎功能影響較小，適用于老年重癥患者，但該藥價(jià)格相對(duì)較高，需考慮患者經(jīng)濟(jì)條件。

4結(jié)束語(yǔ)

經(jīng)鼻入路蝶竇垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染較多見(jiàn)，但本例患者出現(xiàn)的痂下感染屬于手術(shù)入路的局部感染，在類(lèi)似手術(shù)中報(bào)道較少。通過(guò)及時(shí)處理局部感染，可以杜絕其蔓延進(jìn)入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)感染而增加治療難度、延長(zhǎng)治療時(shí)間。本例病例的治療經(jīng)過(guò)提示臨床中應(yīng)注意所有可疑的感染部位，盡快留取標(biāo)本，并建議將內(nèi)鏡檢查作為垂體瘤術(shù)后的常規(guī)檢查手段之一。同時(shí)，快速有效的病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果是抗感染治療的關(guān)鍵，本例患者藥敏結(jié)果顯示復(fù)方磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星敏感，根據(jù)重癥患者首選靜脈給藥原則，專(zhuān)家共識(shí)的指導(dǎo)，并考慮患者可能有癲發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師建議給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉+米諾環(huán)素聯(lián)合治療，取得了較好的治療效果。此外，嗜麥芽窄食單胞菌致病力弱，其感染常出現(xiàn)在免疫力低下、病情危重的患者，本例患者前期使用利奈唑胺+美羅培南抗感染，有可能是導(dǎo)致嗜麥芽窄食單胞菌感染的重要因素之一。由于美羅培南在神經(jīng)外科廣泛應(yīng)用，本例也提示臨床需更加注意長(zhǎng)期使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物有可能造成的嗜麥芽窄食單胞菌感染。

作者:陳玥 王秀英 單位:中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院