導(dǎo)語(yǔ)：小議依托咪酯引發(fā)肌震顫的研究進(jìn)展一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要依托咪酯誘導(dǎo)期間容易發(fā)生肌震顫，肌震顫是由不正常的神經(jīng)活動(dòng)所導(dǎo)致，肌震顫會(huì)導(dǎo)致肌纖維損傷和肌痛等不良后果?，F(xiàn)就肌震顫?rùn)C(jī)理與后果以及藥物對(duì)肌震顫的影響作一綜述。

關(guān)鍵詞依托咪酯肌陣攣

1964年合成依托咪酯（etomidate,amidate,hypnomidate,乙咪酯）后，1972年推薦入臨床。此藥為咪唑類(lèi)衍生物，系催眠性靜脈麻醉藥。依托咪酯起效甚快、誘導(dǎo)平穩(wěn),適合于心血管疾病、呼吸系疾病、顱內(nèi)高壓等疾病，以及不宜采用其他藥物的患者施行麻醉誘導(dǎo)[1]，曾一度受到人們的歡迎，臨床應(yīng)用較多,也存在一些不良反應(yīng)，例如注射部位疼痛；肌震顫或不自主肌肉運(yùn)動(dòng)、肌痙攣等不良反應(yīng)[2]。患者肌震顫后出現(xiàn)的肌痛、增加飽食患者的誤吸率等不良后果給麻醉醫(yī)生帶來(lái)了用藥顧慮，為使該藥進(jìn)一步廣泛應(yīng)用，減少依托咪酯引發(fā)的肌震顫成了重要研究?jī)?nèi)容。

1依托咪酯引發(fā)肌震顫的機(jī)理與后果

1.1肌震顫的機(jī)理

肌束顫動(dòng)是肌震顫的特殊術(shù)語(yǔ)，如同經(jīng)典肌痙攣，肌束顫動(dòng)是由于不正常的神經(jīng)活動(dòng)所導(dǎo)致。參照Blitt分級(jí)評(píng)分[3]，肌震顫程度由弱到強(qiáng)分為四級(jí)：0分:無(wú)肉眼可見(jiàn)的肌束收縮；1分：肢體末端微弱收縮；2分：面部、軀干、四肢肌肉輕度收縮；3分：面部、軀干、四肢肌肉強(qiáng)烈收縮。依托咪酯引發(fā)肌震顫的發(fā)生率為10﹪～65﹪，發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般為3～10min，用藥總量大或靜滴時(shí)間長(zhǎng)，則發(fā)生率高。肌震顫的發(fā)生機(jī)理目前尚不清楚，Ulsamer等[4]提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可能是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)(包括錐體外系統(tǒng))脫抑制所致；王新華[5]提出：達(dá)到腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的依托咪酯與這些部位的內(nèi)源性多巴胺競(jìng)爭(zhēng)多巴胺受體，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，因而引起類(lèi)似于上述部位內(nèi)源性多巴胺減少癥狀，即肌震顫；另外，肌陣攣全身性大發(fā)作與驚厥、癲癇發(fā)作表現(xiàn)相似，目前研究表明肌震顫時(shí)腦電圖始終無(wú)驚厥波出現(xiàn)，依托咪酯誘導(dǎo)期間所引發(fā)的肌震顫與驚厥無(wú)關(guān),因此，肌震顫的發(fā)生與去皮層抑制可能有關(guān)[6]。

1.2肌震顫的后果

①肌痛，肌震顫時(shí)肌纖維受損,可產(chǎn)生肌痛，此外，肌纖維在收縮時(shí)對(duì)肌梭的牽拉，也可導(dǎo)致肌痛的出現(xiàn)。②血清鉀升高，陣攣明顯的病人血清鉀略升高，可能肌纖維成束收縮，導(dǎo)致肌纖維受損，鉀釋放入血有關(guān)[7]。③腦代謝率增高，這對(duì)存在腦缺血缺氧的病人可能不利；④增加飽食患者的誤吸率；⑤機(jī)體能量消耗增加；⑥增加眼內(nèi)壓。

2藥物對(duì)依托咪酯引發(fā)肌震顫的影響

2.1苯二氮卓類(lèi)對(duì)肌震顫的影響

預(yù)先給予咪唑安定使患者安靜后，當(dāng)注射依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)平穩(wěn)而迅速，肌震顫發(fā)生率極低，另外術(shù)前用藥也可以減少肌震顫發(fā)生；同作為苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥的地西泮其術(shù)前的鎮(zhèn)靜作用是肯定的,但較早就有報(bào)道在抑制依托咪酯引發(fā)肌震顫或陣攣上并無(wú)明顯的作用[8‘9]。國(guó)內(nèi)王英峰[10]等率先給予咪唑安定或生理鹽水后靜脈注射0.3mg/kg依托咪酯；結(jié)果實(shí)驗(yàn)組肌震顫發(fā)生率為5%，對(duì)照組肌震顫發(fā)生率為66%，兩組血壓心率在插管時(shí)有顯著差異，對(duì)照組血壓升高明顯。另一實(shí)驗(yàn)[11]給予咪唑安定0.030～0.075mg/kg體重，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組肌震顫發(fā)生率為10%以下。Schwarzkopf等[12]研究認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射咪唑安定0.015mg/kg可有效的降低依托咪酯引發(fā)肌震顫的發(fā)生率20%,且有劑量依賴性。Huterl[13]等提出咪唑安定0.015mg/kg可有效的降低依托咪酯在心臟復(fù)率病人中引發(fā)肌震顫的發(fā)生率為10%。咪唑安定抑制肌震顫?rùn)C(jī)理還不是很清楚，可能是（1）咪唑安定通過(guò)與多巴胺受體上的苯二氮卓類(lèi)調(diào)控點(diǎn)結(jié)合，增強(qiáng)多巴胺介導(dǎo)的氯離子內(nèi)流，使膜電位向超級(jí)化方向偏移，對(duì)電興奮性起抑制作用[14]。（2）與咪唑安定抑制皮下結(jié)構(gòu)有關(guān)，也可能是咪唑安定加深麻醉及本身所具備的肌肉松弛等特性有關(guān)[16]。無(wú)論機(jī)制如何我們可以肯定的是：預(yù)先給予0.075mg/kg咪唑安定患者能夠安靜入睡，當(dāng)注射依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)平穩(wěn)而迅速，肌震顫發(fā)生率極低，并且能有效地預(yù)防依托咪酯誘導(dǎo)插管時(shí)出現(xiàn)的高血壓反應(yīng)，不增加氧耗；另外小劑量咪唑安定(0.03mg/kg)就有很突出的順行性遺忘的作用[15]，通過(guò)依托咪酯和具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌肉松弛及順行性遺忘作用的咪唑安定預(yù)注或復(fù)合使用，可以對(duì)依托咪酯引發(fā)的肌震顫以及插管時(shí)血壓升高具有一定的抑制作用。

2.2阿片類(lèi)藥物對(duì)肌震顫的影響

關(guān)于阿片類(lèi)藥物對(duì)依托咪酯引發(fā)肌震顫的影響，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，國(guó)外研究表明芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片類(lèi)藥物均能很好的抑制依托咪酯引發(fā)的肌震顫且沒(méi)有明顯的副作用，至于抑制肌震顫的機(jī)理還不是很清楚，這可能與阿片類(lèi)藥物的作用機(jī)制涉及脊髓和脊髓以上多個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位有關(guān)。

2.2.1芬太尼

芬太尼能減少依托咪酯輔助硬膜外麻醉時(shí)的肌肉不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，芬太尼復(fù)合依托咪酯在人工流產(chǎn)等短小手術(shù)中不僅可以鎮(zhèn)痛，還可以減少肌震顫。國(guó)內(nèi)有類(lèi)似報(bào)道，另外，Stockham[17]報(bào)道：給予芬太尼100μg、250μg、500μg后依托咪酯引發(fā)肌震顫的發(fā)生率分別為33%、13%、0%，但有呼吸抑制現(xiàn)象，芬太尼對(duì)依托咪酯引發(fā)肌震顫的影響成劑量依賴性，并且隨著劑量增加呼吸抑制程度增強(qiáng)。芬太尼抑制肌震顫?rùn)C(jī)理尚不清楚，可能是芬太尼在血漿中達(dá)到一定濃度時(shí)會(huì)抑制脊髓丘腦束在上行至中腦時(shí)發(fā)出一分支于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的突觸，使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的易化區(qū)的抑制作用增強(qiáng)或使紋狀體中的多巴胺增加，乙酰膽堿減少，從而抑制依托咪酯可致肌肉不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。

2.2.2瑞芬太尼

瑞芬太尼能否抑制肌顫國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有報(bào)道。Kelsaka[18]等將患者隨機(jī)分為二組I組為對(duì)照組(注射5ml生理鹽水)；Ⅱ組為實(shí)驗(yàn)組(注射1μg/kg瑞芬太尼)。術(shù)前口服咪達(dá)唑侖，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)。持續(xù)1min預(yù)注實(shí)驗(yàn)劑量后觀察2min，注射結(jié)束2min后，兩組均在1min內(nèi)持續(xù)靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg，觀察肌震顫并評(píng)分，1min后給予芬太尼、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組肌震顫發(fā)生率為6.67%，而對(duì)照組肌震顫發(fā)生率為70%，并且實(shí)驗(yàn)組與組對(duì)照組相比，血壓、心率無(wú)顯著差別。瑞芬太尼為芬太尼族中的最新成員，其半衰期極短暫(<10min),持續(xù)靜滴不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，不良反應(yīng)小，為一較理想的高效、速效、短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，對(duì)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的作用呈劑量依賴型，對(duì)肝、腎功能無(wú)損害。瑞芬太尼減少依托咪酯肌震顫的機(jī)理目前還不清楚。