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【摘要】21世紀(jì)，隨著電子時(shí)代、信息時(shí)代的來(lái)臨，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在充分利用電子計(jì)算機(jī)這一現(xiàn)代化技術(shù)，來(lái)努力提高勞動(dòng)生產(chǎn)力，并力爭(zhēng)在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最大最好的收益。目前，在大型的三級(jí)甲等醫(yī)院開始使用的電子病歷，就是充分利用了這一技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】電子病歷；管理；信息

1、電子病歷的概念

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的定義，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，并根據(jù)病歷使用的場(chǎng)合和性質(zhì)不同，將病歷分為門(急)診病歷和住院病歷，但沒(méi)有根據(jù)病歷的書寫性質(zhì)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，從我們以往的習(xí)慣看，衛(wèi)生部所指的病歷應(yīng)該是紙質(zhì)病歷，并沒(méi)有給電子病歷下一個(gè)確切的定義或概念。新加坡醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，病歷是由醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員親自或在其指導(dǎo)下記錄完成的關(guān)于特定個(gè)體健康情況的信息資料，病歷資料包括“手寫資料、電子記錄、其他醫(yī)療專家的診療意見、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、放射學(xué)或其他影像學(xué)記錄、監(jiān)測(cè)儀器的打印輸出結(jié)果、照片和影像帶以及電話會(huì)診的錄音等。”由于國(guó)內(nèi)沒(méi)有“電子病歷”的明確定義，因此，人們對(duì)電子病歷的概念就有了不同的認(rèn)識(shí)。有人給電子病歷下了這樣一個(gè)定義：所謂的“電子病歷”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用電子計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫(kù)建立起來(lái)的病歷。內(nèi)容包括臨床資料、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像等。有人認(rèn)為，電子病歷(案)是指將傳統(tǒng)的紙張病歷電子化，用電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、健康卡等)錄人、儲(chǔ)存、管理、傳輸和重現(xiàn)患者的醫(yī)療記錄的一種醫(yī)療文件形式。我們認(rèn)為，電子病歷不僅包含了紙張病歷的所有內(nèi)容，而且還包括聲音、圖像、畫面等信息內(nèi)容。因此，電子病歷在內(nèi)容上更加豐富而完整，在檢索查詢上更加方便、快捷，并且在數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析等方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)?；谏鲜龅恼J(rèn)識(shí)，再看目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的“電子病歷”可以得出目前我國(guó)并沒(méi)有真正意義上電子病歷這一結(jié)論。目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的往往是計(jì)算機(jī)化管理的病案，即病歷通過(guò)電子計(jì)算機(jī)書寫、錄入，然后使用打印機(jī)打印成紙質(zhì)病歷，再由醫(yī)務(wù)人員每頁(yè)手工簽名后保存，這種情況與真正的電子病歷相差甚遠(yuǎn)，與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，只能算作醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的電子版而已。

2、電子病歷管理的局限性

(1)電子病歷書寫形式問(wèn)題按照我國(guó)法律規(guī)定，所有重要的商務(wù)合同、票據(jù)等文件，只有書面的形式才具有法律效力，而對(duì)于無(wú)紙化的電子病歷、電子商務(wù)等，通常是以數(shù)據(jù)電文為信息的載體，由于不是采用傳統(tǒng)的書寫形式，不可避免地遇到證據(jù)學(xué)上的法律障礙。

(2)電子病歷原件保存問(wèn)題醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛經(jīng)協(xié)商或調(diào)解無(wú)法達(dá)成共識(shí)后，患方有可能提起訴訟。當(dāng)醫(yī)療糾紛被提起訴訟后，法庭必然要對(duì)醫(yī)方提供的病歷資料、實(shí)物等證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證。對(duì)此，患方當(dāng)事人有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示原件。因?yàn)?，電子病歷的數(shù)據(jù)都記錄在計(jì)算機(jī)內(nèi)，打印出來(lái)的只能算是“副本”。什么樣的電子數(shù)據(jù)可以被看作是符合傳統(tǒng)法律要求的書面形式原件呢?截止目前，我國(guó)法律在這一方面還是空白，需要今后在立法時(shí)加以明確。

(3)電子病歷簽名問(wèn)題在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷書寫中，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都必須在病歷上手寫簽名，而在電子病歷中，是不可能采用傳統(tǒng)的手寫進(jìn)行簽名的，替而代之的是電子數(shù)據(jù)簽名的方式。盡管我國(guó)已于2005年4月1日起開始實(shí)施《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，但在電子病歷中使用這種電子簽名法是否具有法律效力，以往的法律沒(méi)有電子病歷全盤或部分拷貝問(wèn)題。

(4)電子病歷全盤或部分拷貝問(wèn)題使用電子病歷極大地提高了醫(yī)務(wù)人員病歷書寫效率，將醫(yī)務(wù)人員從繁重的醫(yī)療文書中解放出來(lái)，另外適當(dāng)?shù)目截?，尤其是完全相同的?nèi)容適當(dāng)拷貝，可以節(jié)約時(shí)間、規(guī)范內(nèi)容。但有的醫(yī)務(wù)人員由于主觀或客觀的原因，進(jìn)行不適當(dāng)?shù)目截?，造成了病歷缺陷，這是電子病歷的最大弊端。全盤拷貝病歷，造成法律效應(yīng)的假病歷。部分拷貝病歷，可造成患者個(gè)人信息(如姓名、性別、年齡、出生日期、住址、婚否、工作單位等)拷貝錯(cuò)誤，造成張冠李戴?？截愅瑯蛹膊〉臄M診討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄等，造成病歷內(nèi)容千篇一律，缺乏真實(shí)性，無(wú)科學(xué)價(jià)值。

3、電子病歷的發(fā)展趨勢(shì)

電子病歷是信息時(shí)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，是工業(yè)革命和衛(wèi)生信息同步發(fā)展的必然產(chǎn)物，是今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷發(fā)展的必然趨勢(shì)。電子病歷在使用和開發(fā)上，目前的主要發(fā)展趨勢(shì)有以下幾點(diǎn)。

(1)電子簽名的普及化及規(guī)范化《中華人民共和國(guó)電子簽名法》的實(shí)施，理論上無(wú)疑可以解決電子病歷的合法身份問(wèn)題，但是電子簽名法的規(guī)定還是很原則的，而且衛(wèi)生管理的法律法規(guī)還沒(méi)有明確規(guī)范等，這都要求廣大法律工作者、電腦網(wǎng)絡(luò)工程師、軟件業(yè)技術(shù)人員及廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行廣泛的探索，以便盡快使電子病歷中的電子簽名普及化和規(guī)范化。

(2)醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化因?yàn)榻涣鞯膹V泛性而帶來(lái)不同語(yǔ)言和不同技術(shù)的人在認(rèn)知信息時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些偏差，只有信息被標(biāo)準(zhǔn)化后才能夠?qū)崿F(xiàn)無(wú)障礙的交流。目前，美國(guó)國(guó)家圖書館已經(jīng)制定出統(tǒng)一的醫(yī)療用語(yǔ)系統(tǒng)，共包含了近100萬(wàn)個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)描述醫(yī)療概念。一旦這一交流得以推廣，將極大地促進(jìn)全球醫(yī)療用語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化。

(3)加強(qiáng)電子病歷的安全性和保密性研究目前令人憂慮的是如何保證電子病歷資料的安全性問(wèn)題，如不被任意修改，不被惡意攻擊而丟失或刪改、不被隨意進(jìn)入而導(dǎo)致泄露等。因此在技術(shù)層面上構(gòu)建過(guò)濾機(jī)制，在法律層面上制定全國(guó)乃至全球范圍內(nèi)的統(tǒng)一規(guī)范等，來(lái)保障電子病歷的安全性和保密性將成為電子病歷發(fā)展的必然趨勢(shì)。什么部門，在什么情況下，哪種職能范圍內(nèi)才有權(quán)使用電子病歷?都有待今后在技術(shù)和法律上給予明確。

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