導(dǎo)語：急性肝損傷藥學(xué)干預(yù)監(jiān)護(hù)路徑一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討臨床藥師對(duì)藥物性肝損傷患者的監(jiān)護(hù)路徑。方法臨床藥師參與1例腦挫傷患者致急性肝損傷的診治過程，參與并有效干預(yù)患者藥物治療過程。結(jié)果患者肝功能恢復(fù)正常，臨床藥師對(duì)藥源性肝損傷診斷和藥物治療有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。結(jié)論臨床藥師發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，可減少同類藥源性損害的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】藥學(xué)干預(yù)；依達(dá)拉奉；藥物性肝損傷；監(jiān)護(hù)路徑

依達(dá)拉奉作為新型自由基清除劑，可通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及改善神經(jīng)損傷而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，是目前臨床研究證實(shí)唯一有效的自由基清除劑。因其作用機(jī)制不是通過纖溶作用，故可用于治療具有出血傾向的腦栓塞和腦血栓[1]。藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[2]。本文通過1例硬膜下血腫患者使用依達(dá)拉奉適應(yīng)狀況及藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性給予評(píng)價(jià)，探索循證建立標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑及方案，充分發(fā)揮臨床藥師指導(dǎo)合理用藥的作用。

1臨床資料

病歷簡(jiǎn)介：患者女性，67歲，因外傷致頭痛、頭暈23h于2018年11月3日入院。CT提示顱內(nèi)挫傷出血，予以止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)輸液治療，患者頭痛無好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT示“挫傷伴血腫較前變化不大”，提示病情無進(jìn)展變化。查體：BP：137/75mmHg；GCS：14分，輔助檢查：頭顱CT：雙側(cè)額葉腦挫傷伴血腫形成，周圍水腫，右額顳部少許硬膜下血腫，右頂少許硬膜下血腫，左顳部少許硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頂骨骨折，枕骨骨折?；颊咧髟V無高血壓、糖尿病、心臟病及肝腎病史。11月3日，纖維蛋白原降解產(chǎn)物45.71mg/L↑，D-二聚體3.048mg/L↑，嗜酸性粒細(xì)胞0.01↓，總膽紅素（TBiL）9.75μmol/L。入院為了減輕腦水腫，予以依達(dá)拉奉及預(yù)防消化道出血藥奧美拉唑。11月8日，患者GCS14分，生命體征正常，訴頭痛；復(fù)查頭顱CT示額葉挫傷血腫較前無增加，水腫加重。11月12日，患者意識(shí)障礙同前，瞳孔光反應(yīng)正常，額葉挫傷、血腫。雙側(cè)額葉血腫較前吸收，周圍水腫較前片稍明顯。右顳頂部少量硬膜下血腫較前片已吸收，蛛網(wǎng)膜下腔少許較前明顯吸收。ALT304IU/L↑，AST150IU/L↑，TBiL21.57μmol/L。予以停用可疑藥物、保肝藥物應(yīng)用?；颊叱霈F(xiàn)乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)腫脹及上腹部不適等消化道癥狀。11月17日，患者意識(shí)清楚、回答切題，近兩日輸液門冬氨酸鳥氨酸時(shí)患者惡心嘔吐、心慌，不能排除藥物不良反應(yīng)引起，予以停用后患者癥狀消失。TBiL7.13μmol/L。11月20日，患者生命體征平穩(wěn)，復(fù)查生化轉(zhuǎn)氨酶較前改善。11月23日，患者顱內(nèi)血腫、水腫減輕，硬膜下積液增多，脫水藥物減量。11月29日，藥物減量，TBiL5.97μmol/L。12月4日，復(fù)查頭顱CT示：雙側(cè)額葉腦挫傷伴血腫形成，雙側(cè)額葉血腫較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。左側(cè)額部及大腦鐮旁少量硬膜下積液，較前變化不大。好轉(zhuǎn)出院。入院診斷：雙側(cè)額葉腦挫傷，右額顳、右頂、左顳部急性硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頂骨、枕骨骨折，枕頂部頭皮挫傷。出院診斷：雙側(cè)額葉腦挫傷，右額顳、右頂、左顳部急性硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頂骨、枕骨骨折，枕頂部頭皮挫傷。

2分析與干預(yù)

2.1藥物性肝損傷的判定及評(píng)估。患者雙側(cè)額葉腦挫傷，主訴無高血壓、糖尿病、心臟病及肝腎史。入院前肝功能示正常范圍。血清ALT、ALP、GCT和TBiL改變是判斷肝功能損傷的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。DILI的臨床表現(xiàn)沒有特異性，差異較大，可表現(xiàn)為肝臟生化指標(biāo)升高但無明顯癥狀，或伴隨過敏現(xiàn)象，如發(fā)熱、皮疹癥狀、外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。臨床表現(xiàn)及分型DILI可分為急性和慢性兩大類，其中急性DILI是最常見的發(fā)病形式，占90%以上，多發(fā)生在用藥后5～90d[3]。根據(jù)受損的靶細(xì)胞，將急性DILI分為3型：①肝細(xì)胞損傷型：臨床表現(xiàn)類似病毒性肝炎，ALT＞2倍正常上限或R≥5，R＝ALT/ALP；②膽汁淤積型：主要表現(xiàn)為黃疸和瘙癢，ALP＞2倍正常上限或R≥2；③混合型：臨床和病理兼有肝細(xì)胞損傷和淤膽的表現(xiàn)，ALT和ALP均＞2倍正常上限，且R介于2～5之間[4]。國際上專家推薦用因果關(guān)系評(píng)估來診斷DILI，臨床上進(jìn)行DILI診斷時(shí)首選RUCAM評(píng)分表。國際上通用的諾氏不良反應(yīng)評(píng)估法，因DILI自身特點(diǎn)及特殊性不再適用[5]。此模式也解決了臨床評(píng)估不能明確量化的問題。RUCAM對(duì)3種DILI模式的因果關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，這3種DILI模式的區(qū)分臨床上通常根據(jù)血清ALT、ALP和R值進(jìn)行斷。計(jì)算R值所需的ALT和ALP以初診時(shí)的測(cè)定值為準(zhǔn)；若已采用糖皮質(zhì)激素、熊去氧膽酸及其他降酶保肝藥物治療，則R值的計(jì)算和意義不再準(zhǔn)確。本例患者評(píng)估前未使用上面藥物。RUCAM量表根據(jù)評(píng)分結(jié)果將藥物與肝損傷的因果相關(guān)性分為5級(jí)。極可能＞8分；很可能6～8分；可能3～5分，不太可能：l～2分；可排除≤O分[6]。對(duì)該病例進(jìn)行量化評(píng)估，根據(jù)其7條評(píng)判參數(shù)逐一打分[2]，該病例從初次服用可疑藥物至出現(xiàn)肝功能異常，時(shí)間為10d（得2分）；停藥后10d內(nèi)AKP下降≥50%ULN（得2分）；年齡≥55歲（得1分）；有合并用藥且時(shí)間具有提示性（扣1分）；完全排除各類肝炎、膽道梗阻、新近發(fā)生過低血壓以及排除巨細(xì)胞等病毒感染（得2分）；肝損傷反應(yīng)已在產(chǎn)品介紹中標(biāo)明（得2分）；再用藥反應(yīng)（0分）。總分為8分。最后診斷結(jié)果為：藥物性肝損傷，肝細(xì)胞損傷型，急性，RUCAM8分（很可能），嚴(yán)重程度2級(jí)；臨床藥師判斷很可能為依達(dá)拉奉引起的藥物性肝損傷。臨床藥師循證查找文獻(xiàn)：急性藥物性肝損傷患者中，以肝細(xì)胞型急性藥物性肝損傷最多見，膽汁淤積型和混合型少見。膽汁淤積型和混合型相比，肝細(xì)胞型的RUCAM評(píng)分為“極可能”和“很可能”兩個(gè)級(jí)別的診斷例數(shù)較多[7]。2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)。2.2.1依達(dá)拉奉的藥學(xué)干預(yù)。藥源性因素：臨床藥師藥學(xué)查房時(shí)，患者否認(rèn)既往病史和用藥史，也否認(rèn)自發(fā)病來在入院前曾服用藥物，另外肝功能指標(biāo)異常發(fā)生在入院第10天，初入院時(shí)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常，因此主要考慮院內(nèi)治療藥物對(duì)肝功能造成的影響。循證文獻(xiàn)報(bào)道及說明書，有超過1100種藥物可能引起DILI。如心血管用藥，鈣離子拮抗劑、蛇毒抗栓酶、依達(dá)拉奉等[8-10]。臨床藥師循證并提醒醫(yī)生關(guān)注依達(dá)拉奉潛在的肝損傷，并明確告知依達(dá)拉奉適應(yīng)證僅適用于腦梗死急性期患者使用。本例用藥為超說明書用藥，應(yīng)充分評(píng)估有效性與風(fēng)險(xiǎn)性的利害后使用。醫(yī)師采納臨床藥師的意見停用該藥。臨床藥師經(jīng)過參與該病例的診治，提示應(yīng)詳細(xì)了解患者的用藥情況及藥物不良反應(yīng)狀況，關(guān)注特殊患者的肝功能，尤其對(duì)肝功能損害的患者，避免再次使用同類藥物而導(dǎo)致藥物性肝損。2.2.2藥物肝損傷的治療。DILI的基本治療原則是：①及時(shí)停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同一生化家族的藥物；②應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)；③根據(jù)DILI的臨床類型選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委焄2]?；颊叱霈F(xiàn)肝損傷后，確認(rèn)為依達(dá)拉奉引起，根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》推薦的治療方法，立即停用該藥物。應(yīng)用具有補(bǔ)充肝內(nèi)SH基團(tuán)，有利于藥物的生物轉(zhuǎn)化還原性谷胱甘肽，促進(jìn)藥物的代謝和肝功能的恢復(fù)[11-12]，注射用門冬氨酸鳥氨酸降低血氨，減輕腦水腫及恢復(fù)肝功能治療。處理措施合理，患者肝功能好轉(zhuǎn)，TBiL指標(biāo)由高時(shí)的21.57μmol/L降為正常值的5.97μmol/L，病情穩(wěn)定。

3小結(jié)

近年隨著醫(yī)改推進(jìn)及臨床藥學(xué)的深入，合理用藥理念滲入到臨床各科室的方方面面。我國人口眾多，臨床不規(guī)范用藥現(xiàn)象較為普遍，臨床關(guān)注點(diǎn)及公眾對(duì)DILI的認(rèn)知警惕性不高。筆者通過1例腦挫傷伴血腫住院期間出現(xiàn)急性肝損傷時(shí)，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生診斷為藥物性肝損傷、判斷并停用可疑藥物、參與完善護(hù)肝治療方案的過程，體現(xiàn)了臨床藥師在藥物治療團(tuán)隊(duì)中的作用。并以此次常見問題做一總結(jié)，探索本方案標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)路徑，以便于全院推廣規(guī)范使用。

作者:孫偉 孫藝文 單位:豐縣人民醫(yī)院藥劑科