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【摘要】目的為了促進學生參與以臨床為導向的解剖學創(chuàng)新實踐，以及探討此類解剖學實踐對學生能力培養(yǎng)的作用。方法本文以大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃項目“微創(chuàng)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的應用解剖學研究”為例，對學生參與臨床應用解剖學實驗、自主設計實驗、進行科學研究等過程進行介紹。分析2017級樹達學院（A組）和醫(yī)學院臨床醫(yī)學（B組）專業(yè)學生的實驗考核成績，并對學院內(nèi)2017級和2018級291名學生進行問卷調(diào)查。結果樹達學院解剖學實踐創(chuàng)新團隊學生和非團隊學生平均分分別為71.81分和53.80分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；醫(yī)學院團隊學生和非團隊學生平均分分別為87.57分和77.65分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。95%以上學生認為參加以臨床為導向的解剖實踐對學生學習解剖學、培養(yǎng)臨床思維與綜合能力以及提升對大體老師尊敬有重要作用。結論參與以臨床為導向的解剖學實踐，對學生掌握解剖學實踐知識、提高實踐操作技能、培養(yǎng)臨床思維與創(chuàng)新能力有很大的促進作用。

【關鍵詞】人體解剖學；教學方法；三叉神經(jīng)痛；大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目

學習掌握標本結構、制作解剖標本等解剖實踐是全面掌握解剖知識、強化實踐操作技能、提高綜合應用能力的主要途徑之一［1-2］。以結構損傷、疾病診斷和臨床手術路徑為切入點學習解剖學，從臨床需求中對人體結構開展科學研究，從而鞏固基礎知識、培養(yǎng)臨床思維、提高操作技能和自主思考能力，實現(xiàn)基礎與臨床融合，培養(yǎng)創(chuàng)新人才［3］。湖南師范大學醫(yī)學院解剖實驗室組建解剖實踐創(chuàng)新團隊，為學生提供了以臨床為導向的課外解剖實踐機會?！拔?chuàng)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的應用解剖學研究”為團隊申報的國家級大學生創(chuàng)新課題之一。目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的微創(chuàng)穿刺手術存在多種手術入路，除Hartel前入路外，其他入路均缺少解剖學結構研究［4-5］，故團隊選擇其中的改良側方入路進行研究。本文分享項目開展中團隊獲得的相關經(jīng)驗，展現(xiàn)以臨床為導向的解剖實踐活動對學生綜合能力培養(yǎng)的促進作用，希望能為解剖學相關的大學生創(chuàng)新實驗項目的申請和開展提供幫助和借鑒。

1參加解剖學實訓，為創(chuàng)新實驗奠基

1.1扎實解剖標本制作技能，明確基本解剖結構

解剖實踐創(chuàng)新團隊每年選拔一部分對解剖學感興趣的學生加入團隊。團隊實踐活動以明確解剖結構、制作標本為基礎；舉辦解剖繪圖、摸骨比賽，增加學習樂趣；實驗前舉行默哀儀式，強調(diào)人文精神培養(yǎng)（圖1A、1B、1C）。團隊成員較非團隊成員參加課外解剖實踐活動多（P<0.01）（表1）。參與實體操作能減少學生對神經(jīng)系統(tǒng)學習的憂慮，這對學生學習神經(jīng)系統(tǒng)知識大有裨益［4］。三叉神經(jīng)自神經(jīng)節(jié)到各分支涉及整個面部，標本制作難度大，團隊成員在反復操作中掌握三叉神經(jīng)結構和標本制作方法，為后續(xù)學習奠定基礎。

1.2以臨床需求為導向，積極開展創(chuàng)新探究

實驗室定期邀請臨床外科醫(yī)生和解剖學專家進行交流（圖1D、1E）。醫(yī)生展示Hartel前入路射頻熱凝術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的穿刺方法，穿刺針經(jīng)皮逐層深入通過卵圓孔到達三叉神經(jīng)節(jié)所在的Meckel腔。Meckel腔的位置深，了解穿刺針經(jīng)由的結構和該腔體的位置、結構是手術成功的前提之一［6］。由此，學生開展自主討論，設計標本制作方法（圖1F），然后進行三叉神經(jīng)解剖并模擬Hartel前入路穿刺過程，觀察穿刺針的位置和途經(jīng)結構。對三叉神經(jīng)的解剖不再僅滿足于各神經(jīng)分支的完整性，同時關注在手術操作中各分支與血管的空間關系。

2創(chuàng)新實驗實踐，逐步完成實驗內(nèi)容

2.1以高年級學生領低年級學生，組建實驗小組

學生是大學生創(chuàng)新實驗項目的主體，課題組由解剖實踐創(chuàng)新團隊內(nèi)5位來自臨床醫(yī)學專業(yè)的成員組成。負責人由大三年級學生（高年級）擔任，已接觸臨床課程，具有一定的臨床思維；其余成員均為大二年級（低年級）學生，具備三叉神經(jīng)解剖相關的理論知識，熟練掌握解剖學實驗操作技能。課題組成員分工合作，保證項目高質量完成。

2.2文獻查詢，完成選題設計

課題組成員查閱文獻，進一步了解射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的各種手術入路。圓孔與卵圓孔的孔徑小，且穿刺所經(jīng)過的結構復雜，不易準確穿刺。目前除Hartel前入路外，其他常用入路及Meckel腔體形態(tài)相關的解剖學研究并不充分［5］。在老師指導下，課題組確定完善改良側方入路的目標，以期望為臨床提供解剖學資料參考。

2.3文獻綜述寫作，深入認識研究現(xiàn)狀

課題開展前期由2名成員負責國內(nèi)外經(jīng)皮射頻熱凝術治療三叉神經(jīng)痛相關文獻的閱讀和綜述的撰寫，并定期開展小組討論，分享學習心得，從而使課題組持續(xù)學習，跟進研究進展，為后續(xù)研究提供思路，避免課題方向發(fā)生偏差。

2.4顱骨結構測量，研究入路骨性軌跡

課題選用80例（160側）正常顱骨，依據(jù)彎針經(jīng)圓孔外口射頻熱凝操作方法，穿刺針于顴弓下緣與冠突之間進針，針身指向眶內(nèi)側下緣模擬穿刺。測量穿刺過程中的相關骨性結構數(shù)據(jù)，并為后續(xù)操作打下基礎（圖2A）。

2.5頭顱標本解剖，研究穿刺易損結構

選取6個（12側）經(jīng)福爾馬林浸泡后的頭顱，乳膠灌注后，取出腦組織。解剖方法分3步：①解剖標志的識別和確定穿刺軌跡：模擬彎針經(jīng)圓孔外口射頻熱凝穿刺方法，調(diào)整針身使彎針進入圓孔，確定正確的進針軌跡；②解剖顳下窩，暴露上頜動脈主干及各分支，精細解剖下頜神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)；③沿上頜動脈往翼腭窩內(nèi)解剖，去除翼腭窩內(nèi)脂肪，顯現(xiàn)翼突外側板、翼上頜裂、眶下動脈以及上頜神經(jīng)。制作完成的標本見圖2B、2C。每完成一解剖步驟后，描述該層解剖結構與穿刺針的空間關系及穿刺軌跡錯誤時損傷的結構。

2.6CT掃描重建，驗證、擴展研究

數(shù)據(jù)選取正常成人完整頭顱5個和顱骨標本20個，在臨床影像學老師指導下，對頭顱進行1mm薄層CT掃描并三維重建（圖2D）。借助CT圖像測量與實體標本同部位相關數(shù)據(jù)以驗證實體測量數(shù)據(jù)準確性，同時測量圓孔內(nèi)外口、翼腭窩內(nèi)部、上頜神經(jīng)眶內(nèi)行走段等在實體標本上不便測量的數(shù)據(jù)，以便對入路進行綜合描述。

3解剖學實踐對學生掌握實踐知識程度的影響

學院以辨認實體標本結構的方式考核學生大體形態(tài)實驗學學習，以考察學生對結構的熟悉和掌握程度。選取兩組學生（A組：2017級樹達學院臨床醫(yī)學專業(yè)168名學生，B組：2017級醫(yī)學院臨床專業(yè)醫(yī)學院146名）“大體形態(tài)實驗學”成績，利用統(tǒng)計學分析軟件SPSS20，使用t檢驗對兩組中團隊成員和非團隊成員成績進行分析。A組中，成員組36人，平均71.81分，非成員組132人，平均53.80分，t=7.261，P<0.05。B組中，成員組26人，平均87.57分；非成員組120人，平均77.65分，t=6.59，P<0.05。具體成績分布情況見圖3。在醫(yī)學院和樹達學院臨床專業(yè)中解剖實踐團隊成員均較非團隊學生成績更佳，由此認為解剖實踐新團隊為學生提供課外解剖實踐機會，有助于學生熟悉解剖結構并對學生學習解剖學有幫助。

4問卷調(diào)查探究解剖學實踐的綜合評價

為了解學生對解剖實踐創(chuàng)新團隊的標本制作、以臨床為導向的解剖實踐的評價，團隊使用問卷星平臺進行“解剖實踐在教學中對學生能力培養(yǎng)作用”的問卷調(diào)查。對2017、2018級臨床專業(yè)和預防、護理、檢驗、藥學四個非臨床專業(yè)學生進行調(diào)查，收集有效問卷共291份，利用統(tǒng)計學分析軟件SPSS20，使用卡方檢驗方法對數(shù)據(jù)進行分析。在排除專業(yè)對參加大學生創(chuàng)新實驗、自主設計課題的影響后（P2>0.05），調(diào)查團隊中87人，21人參加創(chuàng)新實驗課題，66人未參加創(chuàng)新實驗課題；調(diào)查非團隊成員204人，29人參加創(chuàng)新實驗課題，175人未參加創(chuàng)新實驗課題，c2=6.55，P<0.05，可見團隊成員較非團隊學生更多地參與創(chuàng)新課題。在參加創(chuàng)新實驗的21名團隊成員中，11人為自主設計課題，10人為非自主設計課題；在參加創(chuàng)新實驗的29名非團隊成員中，7人為自主設計課題，21人為非自主設計課題，c2=4.21，P<0.05。團隊成員較非團隊學生更多自主設計課題，具體見表1。此外，95%以上學生認為參加課外解剖實踐活動對學生學習解剖學、培養(yǎng)臨床思維與綜合能力以及提升對大體老師尊敬有重要作用，體現(xiàn)學生對該種解剖學學習方式有較高滿意度。

5討論

5.1解剖操作與臨床相結合，夯實基礎知識，培養(yǎng)臨床思維

從圖3學生成績中可見，成員平均分高于非成員平均分，且在柱形圖中可見成員的成績多偏向于高分段，這與反復參與解剖操作密不可分。此外，問卷調(diào)查中95%以上的學生認為參與解剖操作有利于解剖學習和臨床思維培養(yǎng)。解剖學作為一門形態(tài)學科，實踐操作是學習解剖學不可或缺的部分，實踐中同時與臨床知識相聯(lián)系，學生既在反復操作時接觸各個解剖結構，鞏固了基礎知識；又在標本制作中思考臨床治療的手術入路和結構損傷問題，深化了對各個結構臨床作用的理解，培養(yǎng)臨床思維，使學習過程更連貫，記憶更為深刻。

5.2掌握人體結構—以臨床應用為導向——大學生創(chuàng)新課題，培養(yǎng)創(chuàng)新能力

團隊成員先在實驗室跟隨老師、學長進行解剖標本制作半年以上，從學習基本解剖方法到各系統(tǒng)標本制作，通過反復操作、明確基本結構、夯實基礎。向臨床醫(yī)生學習肩袖與肩關節(jié)關節(jié)鏡、肝Couinaud分段與肝切除、三叉神經(jīng)結構與射頻熱凝穿刺等解剖與臨床相結合的知識。然后學生選定某一臨床手術操作，積極自主地查閱文獻，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新點，申報大學生創(chuàng)新課題，進行科學研究。自教研室自2012年成立團隊以來，鼓勵學生參與以臨床為導向的解剖學創(chuàng)新實踐，申報大學生創(chuàng)新課題18項，其中臨床應用解剖學課題14項，省級以上10項；學生以第一作者21篇，其中CSCD8篇；參加省、全國解剖學年會的繪圖比賽和標本制作比賽，并在會上作論文報告，其中最高2019年獲全國解剖繪圖比賽一等獎，湖南省標本制作比賽二等獎。在醫(yī)學院2017級、2018級抽取的291人中（表1），團隊成員87名，非團隊成員204人，成員組參與了課外解剖實踐，創(chuàng)新課題，并自主設計課題的比率分別為92.0%、24.1%、12.6%，而非成員組比率分別為34.3%、14.2%、6.9%。上述循序漸進的實踐過程不僅有利于學生自主思考，引導學生由被動學習向主動學習轉變，深化理論知識掌握度；同時激發(fā)了學生的主動性，使其掌握自主探究的方法，提高實踐、創(chuàng)新、科研能力［7］。

5.3致敬大體老師，注重對生命的敬重

現(xiàn)國內(nèi)許多醫(yī)學院參與遺體捐獻的宣傳行列中，尊重大體老師已是解剖教學重要的一環(huán)，注重提升學生的人文素養(yǎng)和“愛患精神”［8］。問卷調(diào)查中97.94%的學生認為參與實驗室的解剖學實踐可以提升對大體老師的尊敬。圍繞致敬大體老師，團隊也舉辦了一些活動。如舉行第一堂解剖課開課儀式，向大體老師致敬鞠躬，獻上黃菊。團隊在解剖研究前，成員進行默哀，實驗后將所有標本妥善安放，在實踐中提高學生對人體，對生命的敬重。

作者：戴羅桓 劉達琳 楊祚輝 劉冬花 喬普丹 葛小玲 袁立明 單位：湖南師范大學醫(yī)學院