導(dǎo)語(yǔ)：鄉(xiāng)村合作醫(yī)療監(jiān)管方式比對(duì)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

自2003年以來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)在維護(hù)農(nóng)民健康權(quán)益、促進(jìn)衛(wèi)生公平方面發(fā)揮了重要作用。歷史上農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于農(nóng)村衛(wèi)生工作的范疇［1］。經(jīng)多年運(yùn)行管理模式已形成了衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常業(yè)務(wù)運(yùn)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、多方監(jiān)督和評(píng)估，以及研究人員提供技術(shù)支持的組織體系［2］。目前大部分地區(qū)采用的是由衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合的模式，而一些地區(qū)采用的是社保部門組織管理模式和商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行模式。2009年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》中提出:“探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源［3］?！痹谟嘘P(guān)模式的討論中，一些觀點(diǎn)主張將新農(nóng)合納入社會(huì)保障體系，最終實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金與社會(huì)保障基金的接軌，其理由是新農(nóng)合作為互助共濟(jì)制度雖然解決了“廣覆蓋、低保障”的問(wèn)題，但是相對(duì)于農(nóng)村居民日益增加的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求而言基金池所支撐的保障力度較弱;而另一方觀點(diǎn)則認(rèn)為，應(yīng)堅(jiān)持衛(wèi)生部門主導(dǎo)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)和醫(yī)療籌資上的“一體兩翼”管理模式更有利于實(shí)現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用之間的良好平衡，以非常低的籌資水平緩解農(nóng)民群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)［4］。那么社保和衛(wèi)生部門對(duì)新農(nóng)合2種不同的管理模式基金使用情況有何差異?鑒于此，本文以四川省為研究對(duì)象進(jìn)行探究。

1材料與方法

首先，采用調(diào)查法、訪談法，抽樣成都市、瀘州市分別作為新農(nóng)合社保部門、衛(wèi)生部門管理的樣本點(diǎn)，對(duì)的新農(nóng)合管理制度、管理模式進(jìn)行深入了解。其次，將社保部門管理27個(gè)縣(區(qū))作為社保組，再根據(jù)人均GDP、農(nóng)業(yè)人口數(shù)和農(nóng)民人均純收入采用分層隨機(jī)抽樣方法從衛(wèi)生部門管理的縣(區(qū))中，選取了與社保組特征值相當(dāng)?shù)?7個(gè)衛(wèi)生組。①對(duì)費(fèi)用控制及住院率控制情況進(jìn)行分析，②采用Z分?jǐn)?shù)綜合評(píng)價(jià)法對(duì)54個(gè)縣(市、區(qū))不同管理模式新農(nóng)合保障效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［5］并對(duì)2種模式效果進(jìn)行差異分析。

2結(jié)果

2.1基本情況四川省新農(nóng)合以衛(wèi)生部門管理為主導(dǎo)，截止2009年底，有15.1%的地區(qū)由勞動(dòng)與保障部門主管。經(jīng)調(diào)查，以衛(wèi)生部門主管的瀘州市于2008年實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合全覆蓋，新農(nóng)合主要由衛(wèi)生部門的農(nóng)村衛(wèi)生管理行政部門整體規(guī)劃管理，各區(qū)、縣設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，負(fù)責(zé)新農(nóng)合的具體經(jīng)辦工作。作為社保部門主管的典型地區(qū)，成都市政府于2006－07將“新農(nóng)合”工作由衛(wèi)生部門整體劃歸到勞動(dòng)保障部門。2007－05成都市成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，為市勞動(dòng)和社會(huì)保障局下屬事業(yè)單位，統(tǒng)一管理全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等。其中新農(nóng)合歸于綜合處管理，新農(nóng)合管理人員由原來(lái)的10多人下降為5人。2009年為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一體化，制定《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，該辦法將新農(nóng)合予以包含。

2.2新農(nóng)合管理模式四川省新農(nóng)合管理呈現(xiàn)條塊市管理模式，即每個(gè)區(qū)縣所制定的制度不一致，優(yōu)點(diǎn)在于管理能因地制宜、較為靈活，缺點(diǎn)在于難以統(tǒng)一規(guī)范。經(jīng)調(diào)查，衛(wèi)生部門主管的樣本地區(qū)瀘州市的各個(gè)區(qū)(市、縣)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償制度不經(jīng)相同。管理上，瀘州市嚴(yán)把控制關(guān)口，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)上，推行協(xié)議管理、風(fēng)險(xiǎn)保證金管理、執(zhí)業(yè)人員備案登記管理制度;治療用藥上，嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療技術(shù)規(guī)范，準(zhǔn)確把握相關(guān)治療項(xiàng)目的使用指征、治療級(jí)別和頻次，控制治療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng);檢查檢驗(yàn)上，嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查指征，完善常規(guī)檢查，實(shí)行檢查互認(rèn)制度，杜絕以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為借口的濫檢查、重復(fù)檢查。價(jià)格費(fèi)用上，按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)管方面建立以行政監(jiān)督為主體、社會(huì)監(jiān)督為補(bǔ)充、專家監(jiān)督為支撐的三個(gè)監(jiān)督機(jī)制，并配制相關(guān)制度，如入出院報(bào)告制度、身份核對(duì)制度、動(dòng)態(tài)分析制度、大額補(bǔ)償報(bào)告制度、醫(yī)療信息公示制度等。這一系列措施強(qiáng)化了醫(yī)療行為的監(jiān)督，推進(jìn)了新農(nóng)合管理工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化。醫(yī)社保部門主管的成都市基金籌資及住院補(bǔ)償水平較高，以多繳多報(bào)原則，將籌資補(bǔ)償制度分為三級(jí)，最高級(jí)別個(gè)人籌資繳納220元，報(bào)銷比例鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)90%。由于成都實(shí)施的是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化戰(zhàn)略，新農(nóng)合基金池不再劃分為各區(qū)、縣，因此在新農(nóng)合報(bào)賬流程實(shí)施了整合，即成都的A縣患者到B縣就醫(yī)，其不用回A縣結(jié)算，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)算即可。對(duì)于門診報(bào)銷，參保人員在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額累計(jì)不超過(guò)200元。與此同時(shí)，成都還實(shí)施21種慢性病門診，對(duì)于指定病種按住院等級(jí)報(bào)銷，將3個(gè)月報(bào)銷一次，解決了部分常年吃藥但不能住院報(bào)銷的慢性病患者看病貴的問(wèn)題。在監(jiān)管方面，醫(yī)保局設(shè)立稽查科，負(fù)責(zé)各項(xiàng)監(jiān)管工作，如對(duì)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察，與農(nóng)民訪談，另外，其建立考核制度，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期及不定期考核;建立專家評(píng)審制度，定點(diǎn)聘請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家對(duì)住院清單等進(jìn)行審核，每月中旬聘請(qǐng)第三方評(píng)審組對(duì)費(fèi)用清單抽審。

2.3費(fèi)用控制與參合住院率情況次均住院費(fèi)用是反映費(fèi)用控制力度的重要指標(biāo)，參合住院率是衡量定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的參考性量化指標(biāo)，由這2項(xiàng)指標(biāo)可以了解不同模式下的監(jiān)管力度。如表3所示，抽樣地區(qū)中，社保模式的次均住院費(fèi)用高于衛(wèi)生部門，說(shuō)明其在費(fèi)用控制方面不及衛(wèi)生控制力度。參合住院率衛(wèi)生模式比社保模式高0.93個(gè)百分點(diǎn)，由于兩者相差甚小，不能說(shuō)明衛(wèi)生模式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在住院分解等違規(guī)操作現(xiàn)象的機(jī)率更大。因此，整體情況說(shuō)明衛(wèi)生模式對(duì)新農(nóng)合的的監(jiān)控力度更大。2.4應(yīng)用Z分?jǐn)?shù)法對(duì)新農(nóng)合保障效果綜合評(píng)價(jià)采用專家咨詢法選取參合率、基金使用率、實(shí)際補(bǔ)償比、受益率4項(xiàng)正向性指標(biāo)，對(duì)54個(gè)縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理中心上報(bào)的2009年度全年補(bǔ)償數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Z分評(píng)價(jià)法Zij=(Xij－mean(Xj))/Sj(i=1，2，．．．，9)(j=1，2，．．．，10)即計(jì)算各指標(biāo)的均數(shù)mean(Xj)和標(biāo)準(zhǔn)差Sj，再求標(biāo)準(zhǔn)化值Zij，消除量綱使之具有可加性。對(duì)各縣各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)定。(表2)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果:將Z分?jǐn)?shù)分成4個(gè)等級(jí)，按照從差到優(yōu)分1、2、3、4級(jí)，衛(wèi)生組中，15%的地區(qū)處于第1級(jí)，54%的地區(qū)處于第2級(jí)，19%的地區(qū)處于第3級(jí);社保組中，12%的地區(qū)處于第1級(jí)，50%的地區(qū)處于第2級(jí)，27%的地區(qū)處于第3級(jí)，兩組分別有12%的地區(qū)處于第4級(jí)。采用Mann－WhitneyU法分析兩組的差異，如表5所示，由Mann－WhitneyU=249.000，P=0.096＞0.05，不能說(shuō)明社保組與衛(wèi)生組在Z分?jǐn)?shù)成績(jī)分布方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。即不能說(shuō)明社保組在新農(nóng)合保障效果方面的管理上有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。

3討論

社保部門和衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合都為了滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，保障參合農(nóng)民享有基本醫(yī)療健康的權(quán)益。但是2種模式還是存在不少的差異。目前依然是衛(wèi)生部門管理模式占主導(dǎo)地位，有歷史的原因，也要看到其在管理機(jī)制等方面值得肯定的一面，但與此同時(shí)還要關(guān)注到社保管理模式可取之處。從管理體制來(lái)看，由衛(wèi)生部門來(lái)對(duì)新農(nóng)合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級(jí)部門的管理、各項(xiàng)政策的落實(shí)和信息溝通。但大多數(shù)人認(rèn)為衛(wèi)生部門即管醫(yī)保，又管醫(yī)院，而且在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的同時(shí)又要顧及其發(fā)展，由此會(huì)影響監(jiān)管力度;社保部門管理模式從體制上實(shí)施的是管治分離，該模式打破了管理與施治同為一家的局面，對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管更為中立和超脫。但是，本次抽樣研究表明，衛(wèi)生部門的費(fèi)用控制能力依然較強(qiáng)，說(shuō)明衛(wèi)生部門在熟知醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)上，能利用制度、手段、獎(jiǎng)懲措施使新農(nóng)合良性運(yùn)行，通過(guò)專業(yè)審核審查達(dá)到監(jiān)管的目的。

從管理機(jī)制來(lái)看，根據(jù)調(diào)查，衛(wèi)生部門更注重兼顧衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展，提高保障水平，衛(wèi)生部門在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈的同時(shí)兼顧其發(fā)展，起著平衡的作用，堅(jiān)持以提高農(nóng)民的保障水平為宗旨，通過(guò)嚴(yán)格的費(fèi)用審核及形式多樣的費(fèi)用控制機(jī)制促使行為規(guī)范。社保部門注重管理基金，提高基金的安全性，以成都為代表的社保部門在籌資機(jī)制的運(yùn)作機(jī)制整體性較強(qiáng)，能擴(kuò)大基金池，依托更大的基金盤支撐新農(nóng)合基金的運(yùn)作，從而增強(qiáng)基金財(cái)務(wù)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)方便群眾看病報(bào)銷。另外，社保部門費(fèi)用控制方面，通過(guò)合同約束提供者的行為，實(shí)行含有風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傄蛩睾唾M(fèi)用節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的支付方式督促供方節(jié)省費(fèi)用，避免浪費(fèi)和潛在風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)分析顯示，2種模式并在新農(nóng)合保障效果上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明新農(nóng)合管理模式的不同并未對(duì)農(nóng)民參合的本質(zhì)利益帶來(lái)太大的影響。2種模式各有利弊，運(yùn)作方法不同，采取措施不同，但兩者的初衷都是為保障老百姓享有基本醫(yī)療權(quán)利的目的。本文從保障效果比較來(lái)看，兩者的差異不太明顯，由諸多因素的影響。筆者認(rèn)為隨著城鄉(xiāng)一體化管理的提出和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革的推進(jìn)，新農(nóng)合管理模式終究是會(huì)統(tǒng)一，統(tǒng)一管理模式的關(guān)鍵不僅在于提高基金安全性，還應(yīng)該更好地保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，而此問(wèn)題還有待探索。