導語：鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配備難題及策略一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

健康是每一位社會成員進行一切政治、經(jīng)濟、文化、社會活動的基礎(chǔ)和前提，“是一種重要的人類‘可行能力’，以及一種‘非常基本的自由’?！保?］“世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會在《阿拉木圖宣言》中指出:‘健康是一種基本人權(quán)，達到盡可能高水平的健康是一個世界范圍的最重要的社會目標’，并要求各國政府將促進公平作為醫(yī)療衛(wèi)生政策的出發(fā)點和目的。”［2］健康公平是指每一位社會成員，不論其收入、社會地位、居住地域、年齡和性別等如何，都有機會達到最佳的健康狀態(tài)。健康公平是社會起點公平的重要保障，也是經(jīng)濟和社會可持續(xù)發(fā)展的保障，對健康的公平投入是政府不可推卸的職責。健康與基本醫(yī)療衛(wèi)生資源密切相關(guān)。新中國成立以來，尤其是改革開放以后，西部農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況得到較大改善，農(nóng)民健康狀況和平均預期壽命有了很大提高，但與“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”目標仍相距較遠，還存在很多問題。完善西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，對實現(xiàn)區(qū)域、城鄉(xiāng)居民健康權(quán)利的公平享有，維護西部農(nóng)村地區(qū)社會穩(wěn)定、促進西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實和長遠意義。

一、西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的主要問題

(一)總量少、價格高、質(zhì)量低

1．總量少。我國西部農(nóng)村地區(qū)具有獨特的自然、經(jīng)濟和社會發(fā)展等特點，地理位置偏僻，經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，發(fā)展條件低下，生存環(huán)境惡劣，居民健康狀況不容樂觀。第五次人口普查顯示的我國人均期望壽命(反映一個地區(qū)人們的健康水平的主要指標是人均期望壽命)為71．4歲，其中處于東部發(fā)達地區(qū)的上海為78．14、北京為76．10，而處于西部地區(qū)的內(nèi)蒙古為69．87、云南為65．49、西藏為64．37。這與基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量少密切相關(guān)。相對于東部發(fā)達地區(qū)和城鎮(zhèn)居民，西部農(nóng)村地區(qū)“看病難、看病貴”問題十分嚴峻，西部農(nóng)村地區(qū)居民仍然是健康意義上的弱勢群體。“2008年，東部地區(qū)人口占全國的比例為39．37%，但其享有的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻占全國基本衛(wèi)生資源的45．7%，高于其人口比例達6個多百分點，明顯處于有利地位。中、西部地區(qū)人口比例占全國人口比例分別為31．64%、28．99%，而享有的基本衛(wèi)生資源僅占全國基本衛(wèi)生資源的26．3%、28%，明顯小于其人口比例。”［3］中國科學院李日邦等選取4大類內(nèi)容27個與健康有密切關(guān)系的指標，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，大城市和東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)與西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)居民的健康水平存在較大的區(qū)域差異?！叭珖骄】抵笖?shù)為36．08，最高的是北京，為60．15，最低的是西藏，僅為10．44。”［4］2．價格高。西部農(nóng)村地區(qū)居民與其他地區(qū)居民的收入差距極大，但醫(yī)療市場價格卻是統(tǒng)一的?！皩嶋H收入僅為城市居民1/6的農(nóng)民，卻要按照城市的收入水平來承擔醫(yī)療費用，換句話說，同樣的醫(yī)療服務，農(nóng)民要承受城市居民6倍的負擔?！保?］導致西部農(nóng)村地區(qū)居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的購買力嚴重不足，抑制了潛在需求向?qū)嶋H需求的轉(zhuǎn)化。3．質(zhì)量低。西部農(nóng)村地區(qū)大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件差、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備少、醫(yī)療衛(wèi)生工作人員水平低，2009年，東部地區(qū)三級甲等醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)比(%)、醫(yī)院無菌手術(shù)感染率(%)和醫(yī)院無菌手術(shù)甲級愈合率(%)分別為4.65、0.8和96.4，而西部地區(qū)則分別為2.72、1.4和93.2。導致醫(yī)院誤診率高，醫(yī)療事故頻發(fā)，居民信任度差。

(二)市場失靈、地方政府失效

市場是配置社會資源最有效的方式，但這不是“放之四海而皆準”的，在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源領(lǐng)域，并不是有一個“好的市場”就能夠解決問題。市場能配置資源，是因為它有完全競爭的機制———以利潤為導向、以消費者滿足度為追求、供給雙方在市場中進行博弈，最后達到均衡而有效地配置資源。但基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種特殊的商品，其市場不符合“完全競爭市場”的基本假設(shè)，其固有的公共產(chǎn)品屬性、明顯的外部性、信息的不對稱性、選擇的不可逆性等特征，會引發(fā)市場失靈。既然市場機制不能對醫(yī)療衛(wèi)生資源進行有效的配置，當然就需要政府對市場失靈進行矯正，彌補缺陷。但西部農(nóng)村地區(qū)政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上所能發(fā)揮的作用極其有限。一方面，西部農(nóng)村地區(qū)政府財政規(guī)模普遍較小，財政收入短缺，普遍存在吃飯財政、赤字財政的現(xiàn)象，政府配置能力有限。另一方面，長期以來，受計劃經(jīng)濟慣性及其所形成舊思維的影響，多數(shù)地方政府尤其是西部農(nóng)村地區(qū)政府尚未實現(xiàn)從“經(jīng)濟建設(shè)型政府”向“公共服務型政府”轉(zhuǎn)變，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源等公共服務投入動力不足。即便是在相對有限的投入中，也存在著重“硬”輕“軟”，重“短”輕“長”等現(xiàn)象，熱衷于提供看得見、摸得著的“硬”件和見效快、易出成績的短期項目，比如國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設(shè)的政策，落實到地方，多是將全部資金都建了大樓，然后就結(jié)束了，至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的醫(yī)療技能培訓、基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的信息化推進等軟件建設(shè)幾乎無從談起。

(三)需求大，需求能力小

經(jīng)濟學上所講的需求基本等于需求能力，是在一定價格水平上人們愿意而且有能力消費的量。但是，對于健康，不應只從經(jīng)濟學的角度分析，還應該從政治學、社會學、人類學等多角度探討。單從人的本性講，人們對于健康的向往是沒有區(qū)別的，對于健康，需求與需求能力完全不同，人們不會因為支付能力的不同，而在對生活的熱愛和對健康的向往上有所區(qū)別，相反，健康狀況越差，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求越大。西部農(nóng)村地區(qū)多為歷史上蠻荒之地，氣候條件惡劣，自然災害頻繁，生產(chǎn)生活條件艱苦，導致農(nóng)民健康水平低下，疾病多發(fā)，尤其是傳染性疾病和地方病多發(fā)，中國現(xiàn)存貧困人口也主要分布在西部農(nóng)村地區(qū)，“全國592個貧困縣中，西部地區(qū)占全國貧困縣總數(shù)52%，西部農(nóng)村貧困人口6191．9萬人，占全國農(nóng)村貧困人口的77．04%”。［6］從這一點上說，西部農(nóng)村地區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求大于其他地區(qū)，但由于經(jīng)濟發(fā)展水平落后、居民收入有限，西部農(nóng)村地區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求能力小于其他地區(qū)。2005年，國務院發(fā)展研究中心針對我國農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟困難是農(nóng)民有病不看的主要原因，83%的農(nóng)民因為經(jīng)濟原因不愿意住院治療，而且2005—2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，也顯示收入越低的農(nóng)村地區(qū)，居民患病后應住院而未住院的比重越高。

(四)供給成本高、效率低西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給成本高、效率低的一個重要體現(xiàn)是空間可達性差。醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間可達性，是與醫(yī)療衛(wèi)生資源布局密切相關(guān)的一個概念，是指“從一個區(qū)位到達服務設(shè)施的便捷程度，與起點、終點和交通條件有關(guān)?！保?］西部農(nóng)村地區(qū)幅員遼闊，村落布局稀疏，人口密度小，且自然地理條件惡劣，交通落后，信息閉塞，導致基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間可達性差，進而導致供給成本高于其他地區(qū)，效率卻低于其他地區(qū)。

二、西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的改進對策分析

(一)以人為本，堅持公益性

“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務不同于一般市場經(jīng)濟活動，它是一種可以產(chǎn)生正外部效益的特殊服務，是一項具有福利性、社會性和政治性的倫理性服務行業(yè)?！保?］建國初期，我國政府堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性不動搖，盡管經(jīng)濟底子很薄弱，人民物質(zhì)生活水平很低，但在基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，仍形成了比較完善的、初級的、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系，極大地改善了居民的健康狀況，曾被世界衛(wèi)生組織一度視為經(jīng)濟落后的發(fā)展中國家有效解決健康問題的思路之一。但在1985年之后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，“在處理福利性、公益性和商品性三者之間的關(guān)系上出現(xiàn)偏差，把商品性提升到原本不屬于它的位置，出現(xiàn)了以經(jīng)濟效益為本、以社會效益為輔的本末倒置現(xiàn)象?！保?］面向全體居民提供健康需求的基本醫(yī)療衛(wèi)生是公益性的，是政府應當承擔的責任，這是國際衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的趨勢。從經(jīng)濟學意義上講，“等價交換”是公平的體現(xiàn)之一，但健康不僅僅是人的經(jīng)濟學意義上的需求，更是生理學、社會學、倫理學乃至政治學等意義上的需求，從這個角度來說，“人道主義”原則應該成為西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要體現(xiàn)。要堅持以人為本，將基本醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先向需求大但需求能力不足的西部農(nóng)村地區(qū)傾斜，縮小不同人群之間因支付能力差距而造成的健康差距，提高西部農(nóng)村地區(qū)居民健康水平，促進社會健康公平。

(二)確立政府主導地位，強化中央財政的支出

責任從國際經(jīng)驗來看，在人均GDP突破1000美元左右時，全體居民的基本生存性需求基本得到滿足，對于健康、教育、社會保障等基本公共服務的需求日益增加，隨之，政府公共服務職能的重要性日益突顯?；踞t(yī)療衛(wèi)生資源涉及公共衛(wèi)生、疾病預防、醫(yī)療保障等多方面，與居民健康直接相關(guān)，市場在西部農(nóng)村地區(qū)居民的健康供給與需求中是明顯失靈的，政府對居民健康負有不可推卸的責任，因此，應確立西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的政府主導地位。當前，確立西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的政府主導地位，最主要的是加大投入。如前所述，西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平落后，地方政府財政實力有限，從健康公平的角度講，中央財政應該在西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源供給中承擔主要責任。有學者利用隨機生產(chǎn)邊界模型的方法對2000－2009年我國31個省市的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府效率進行估算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“對西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的財政投入增加所帶來的邊際產(chǎn)出較大?！保?0］在運用DEA方法測量我國1994—2007年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的效率時發(fā)現(xiàn)，“農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入規(guī)模對我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入效率的影響顯著，且只有該投入在規(guī)模上跨越單一門檻值、在結(jié)構(gòu)上得以合理使用時，才能促使我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入效率在各地區(qū)間同步提高?！保?1］中共中央在《關(guān)于國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃》中指出:按照?；尽娀鶎?、建機制的要求，增加財政投入，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。當前，中央政府應該積極調(diào)整現(xiàn)有的國家財政支出結(jié)構(gòu)，將西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源建設(shè)費用全部納入預算支出范圍，并應建立西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費剛性增長的機制，明確西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的增長幅度，引導西部農(nóng)村地區(qū)跨越投入的門檻值，從而縮小健康水平的地區(qū)差異。

(三)結(jié)合地區(qū)特點，進一步完善新農(nóng)村合作醫(yī)療制度

醫(yī)療保障制度是保護居民健康、抵御疾病風險、提高居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的有效途徑。新農(nóng)合制度自2003年開始實行試點，到2009年已經(jīng)基本達到了全面覆蓋，西部農(nóng)村地區(qū)也已全面開展。2009年，西部地區(qū)已有1052個縣(市、區(qū))全面開展新農(nóng)合，參合人數(shù)達25894．89萬人，其中補償受益23337．14萬人次。西部農(nóng)村地區(qū)在普遍實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，群眾“小病拖、大病抗”的陳舊觀念得以改變，健康意識有所增強，同時，參合農(nóng)民自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)診治疾病，促使各定點醫(yī)療機構(gòu)參與競爭，著力改善就醫(yī)環(huán)境、降低住院費用、提高服務水平，特別是實行大病住院補償和定點分娩補助，降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門檻費、提高報銷比例后，農(nóng)民就診住院率大幅上升，培育和拉動了農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，推動了西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會功能是多維度的，“從以人為本的執(zhí)政理念出發(fā)，體現(xiàn)了人道主義的精神;從維護和尊重人的基本生存權(quán)角度理解，它是一項社會倫理制度;從人人享受最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的角度出發(fā)，解決了人口占多數(shù)長期處于社會弱勢群體狀態(tài)農(nóng)牧民最基本的看病需要，它是一項社會建設(shè)制度;從經(jīng)濟發(fā)展原則出發(fā)，健康了才有勞動資本，才能實現(xiàn)勤勞致富，它是一項經(jīng)濟制度;從收入分配公平原則出發(fā)，政府運用宏觀調(diào)節(jié)手段，使收入差距約束在社會不同利益群體，能承受的范圍之內(nèi)，它又是一項收入分配制度?！保?2］新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于農(nóng)村居民健康權(quán)的實現(xiàn)、健康水平的提高意義重大。但由于西部農(nóng)村地區(qū)在自然地理環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展水平、文化背景等方面與其他地區(qū)相比有著自己的特殊性，新農(nóng)合制度在運行的過程中，一些其他地區(qū)不會出現(xiàn)的問題可能會在西部農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)，一些在其他地區(qū)相對合理的制度設(shè)計在西部農(nóng)村地區(qū)也可能行不通。因此，新農(nóng)合制度在實際運行及進一步完善過程中，必然考慮到不同地區(qū)的實際情況，區(qū)分不同地區(qū)的自然地理環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展水平、居民文化背景等特點，有差別的推行，而不應該一個模式、“一刀切”。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，合作醫(yī)療制度的具體化更多體現(xiàn)了風險共擔原則，而在西部農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展水平落后、居民支付能力有限，對健康的潛在需求遠遠大于需求能力，因此，在進一步完善西部農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的制度設(shè)計中，一方面要體現(xiàn)社會救助原則，加大對居民患大病的救助力度，另一方面要體現(xiàn)對健康的普遍促進原則，注重對小病治療的補貼，全面提高西部農(nóng)村地區(qū)居民的健康水平。