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一、補償結(jié)構(gòu)的變化

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本藥物制度實施的第一年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入大幅減少，隨著調(diào)研地區(qū)基本藥物目錄內(nèi)補充藥品的增加，藥品收入有所回升。財政補助逐漸成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要補償渠道。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入逐年增加，但安徽X縣增幅較小，且2010年有所下降（見表1）。從收入結(jié)構(gòu)來看，藥品收入所占比例明顯下降。事實上“，凈收入”更能反映實際補償狀況。本研究中的“凈收入”是指醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)收入減去除勞動力相關(guān)成本支出以外的支出后的收入，主要包括財政補助、醫(yī)療凈收入和藥品加成收入。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物零差率銷售后，過渡時期藥品加成收入明顯減少；到2011年三個調(diào)研地區(qū)藥品加成收入全部取消，但由于財政補助收入的大幅增加，總的凈收入并沒有減少。在財政補助收入方面，以重慶Y區(qū)為例（見表2），2007-2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助收入主要用于人員經(jīng)費和公共衛(wèi)生支出，這與其他地區(qū)情況基本一致。政府通過“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的方式來購買基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，彌補因取消藥品加成造成的資金缺口。（二）縣級醫(yī)院調(diào)研地區(qū)縣級醫(yī)院收入持續(xù)增長，新醫(yī)改后藥品收入仍增長但比重有所下降，醫(yī)療收入增速快于藥品收入，總量和比重都超過了藥品收入；財政補助收入明顯增加，比重增大（見表3）。從調(diào)研地區(qū)縣級醫(yī)院凈收入來看，新醫(yī)改后縣級醫(yī)院凈收入增長明顯。在目前財政補助政策、醫(yī)療服務(wù)收費政策、藥品價格政策的綜合因素影響下，縣級醫(yī)院主要的補償渠道依然是醫(yī)療收入和藥品加成收入。

二、服務(wù)量的變化

（一）村衛(wèi)生室從村衛(wèi)生室的門診人次來看，基本藥物制度實施后除安徽X縣變化不大外，其余兩地村衛(wèi)生室的門診人次均有較大幅度的下降（見表4）。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新醫(yī)改后，調(diào)研地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次數(shù)下降或增幅下降；出院人次數(shù)下降或增幅下降，安徽X縣的變化最為顯著，2010年出院人次減少了近一半（見表5）。（三）縣級醫(yī)院新醫(yī)改后，調(diào)研地區(qū)縣級醫(yī)院門急診人次數(shù)變化不大；出院人次數(shù)增幅十分明顯（見表6）。

三、藥品使用情況

由表7和表8可以看出，基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)藥品配備種類減少，銷售金額也相應(yīng)減少。隨著基本藥物制度的不斷推進，各地根據(jù)實際情況進行了目錄增補等，銷售總額又開始回升。與前文醫(yī)療機構(gòu)收入情況對應(yīng)，縣級醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售總額在基本藥物制度實施后快速增長，原因可能是鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)的病人大量流向縣級醫(yī)療機構(gòu)。

四、醫(yī)務(wù)人員收入情況

縣級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資性收入逐年增加；除重慶Y區(qū)外，其余兩地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員收入下降（見表9）。

五、討論與思考

（一）調(diào)研地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)補償機制變化

基層醫(yī)改最主要的舉措是取消“以藥補醫(yī)”，補償機制改變在調(diào)研地區(qū)主要體現(xiàn)在兩個方面。1.財政補助成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最主要的補償渠道與2009年相比，調(diào)研的三個地區(qū)2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助收入平均增加6168.3萬元，占總收入的31.7%；藥品收入下降246.2萬元，占總收入的37.2%；醫(yī)療收入增加2404.2萬元，占總收入的28.9%。如前所述，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“凈收入”在新醫(yī)改后為財政補助和醫(yī)療服務(wù)凈收入之和，2011年調(diào)研的三個地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助占凈收入的比例分別為66.7%、69.1%和76.8%，財政補助收入成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最主要的補償渠道。財政補助主要用于人員經(jīng)費和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。從醫(yī)療保障的角度看，新農(nóng)合補償?shù)谋壤絹碓酱螅罗r(nóng)合籌資中各級財政投入占80%以上，因此財政補助的比例實際上比報表上顯示的還要更高。2.醫(yī)療收入和藥品加成仍是縣級醫(yī)院的主要補償來源調(diào)研地區(qū)縣級醫(yī)院的財政補助大幅增加，但2011年醫(yī)療凈收入和藥品加成收入之和占總的凈收入的比例分別為73.2%、51.9%和89.1%，醫(yī)療和藥品收入仍是縣級醫(yī)院的主要補償來源。從醫(yī)療保障的角度看，醫(yī)療保險補償?shù)谋壤絹碓酱蟆?/p>

（二）調(diào)研地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)行為變化

補償機制的轉(zhuǎn)變必然帶來醫(yī)療機構(gòu)的行為變化，這些行為變化體現(xiàn)在服務(wù)量、藥物使用等方面。1.鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)藥物使用有所改善鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)的抗菌類藥物使用總額及所占比例減少,中成藥等內(nèi)科用藥使用總額和所占比例增加。2011年，調(diào)研地區(qū)（處方抽查，樣本量有限）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗生素使用率為58.5%，比2010年下降6.7個百分點；村衛(wèi)生室抗生素使用率為52.4%，比2010年下降8.4個百分點。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入有所減少，縣級醫(yī)院藥品收入持續(xù)增加；縣域內(nèi)藥品銷售總額仍在增加從藥品收入來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有所減少，與藥品零差率后藥價下降和服務(wù)量下降有關(guān)?？h級醫(yī)院藥品收入持續(xù)增加，增加的量超過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少的量。也就是說，縣域內(nèi)藥品銷售總額仍在增加。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，零售藥店藥品銷售總量仍然逐年增加，江蘇C市銷售額前十位的藥品零售企業(yè)總銷售額由2010年的5192萬元增加到2011年的5863萬元，增加了13%。在藥價下降的情況下藥品銷售總額繼續(xù)增長，提示全社會過度用藥的情況沒有好轉(zhuǎn)。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量下降，縣級醫(yī)院服務(wù)量增幅明顯調(diào)研地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量下降，或增幅下降；縣級醫(yī)院門診與住院服務(wù)量的增長幅度明顯高于新醫(yī)改前。全國的情況相同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年門急診人次下降了3.5%，縣級醫(yī)院門急診人次則大幅增長（27.1%）。2009年以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次大幅下降，而縣級醫(yī)院住院人次持續(xù)上升，2011年增長幅度為15.3%，并首次超過了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次。

（三）醫(yī)療機構(gòu)行為變化的原因分析

病人明顯往上流，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。引起這種變化的原因是復(fù)雜的，但至少以下兩個原因難以排除：第一，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物等醫(yī)改政策的不同步形成“氣球效應(yīng)”[1]，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受基本藥物制度等政策的影響，醫(yī)療服務(wù)能力有所減弱，以前能夠開展的手術(shù)不能進行，能夠買到的藥品買不到，而縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)不受影響，造成患者更多地流向上級醫(yī)療機構(gòu)；第二，按服務(wù)人口數(shù)的定額補償和績效工資改革在實際操作中并未拉開差距，嚴(yán)重挫傷了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，尤其是部分技術(shù)骨干受影響更為明顯?！叭绾窝a”遠(yuǎn)比“從哪兒補”更為重要。例如財政補助大幅增加，補償?shù)慕Y(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯改變，但如果仍然按項目付費，則不可能根本改變醫(yī)療機構(gòu)過度提供服務(wù)的現(xiàn)狀。但是，對醫(yī)療機構(gòu)的補償和對醫(yī)生的補償是有聯(lián)系又有區(qū)別的。在實行支付方式改革的地方，把單一的按服務(wù)項目付費改為各種“打包付費”的形式。這時，由于醫(yī)生非正式收入的普遍存在，對醫(yī)療機構(gòu)的補償機制與醫(yī)生的收入之間可能存在矛盾，對醫(yī)院“結(jié)余歸己”的激勵機制可能并未促使醫(yī)生合理提供服務(wù)，從而使支付方式改革的效果大打折扣。例如：藥占比的下降并不是藥物消費的減少帶來的，而是其他消費增加促成的；次均藥品消費可能會減少，但是總的藥品消費并未減少。由于醫(yī)生的經(jīng)濟行為模式是追求“收益極大化”，他們更傾向于提供邊際收益高的服務(wù)，醫(yī)生的報酬（收入、工資）以及如何補償?shù)葐栴}將是重要議題。對醫(yī)療機構(gòu)的補償和醫(yī)生的收入分配制度，需要有連貫的制度設(shè)計[2]。

作者：顧雪非1向國春1李婷婷1周曉爽2毛正中1，3工作單位：1．衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)3.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院