標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科醫(yī)學(xué)教育的運用

時間:2022-10-07 09:28:55

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標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科醫(yī)學(xué)教育的運用

【摘要】目的應(yīng)用AMOS系統(tǒng)和問卷形式改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)模式在兒科的臨床教學(xué)工作中的作用。方法發(fā)放問卷調(diào)查,對于問卷調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行矩結(jié)構(gòu)(AMOS)系統(tǒng)分析,獲得影響教學(xué)質(zhì)量的潛在因素,比較改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)后不同學(xué)校同學(xué)成績差異性。結(jié)果(1)結(jié)合問卷調(diào)查分析各個指標(biāo)對于提高教學(xué)質(zhì)量的作用,找出此教學(xué)模式的優(yōu)缺點以及待改進(jìn)方面。(2)改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)后,學(xué)生成績在改進(jìn)后教學(xué)成績顯著提高,P<0.05。(3)AMOS系統(tǒng)分析,課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進(jìn)這5大因素影響教學(xué)質(zhì)量。課程期望顯著影響課程的評價,也會顯著影響其改進(jìn),呈正相關(guān),R=5.18,P<0.05;課程期望影響課程滿意度,呈負(fù)相關(guān),R=-0.14,P<0.05;滿意度與參改進(jìn)呈負(fù)相關(guān)R=-0.75,P<0.05;課程體驗與滿意度程負(fù)影響關(guān)系,R=-0.35,P<0.05。討論結(jié)合AMOS分析和問卷調(diào)查,改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié),讓SP教學(xué)模式更加精準(zhǔn)的改進(jìn)兒科教學(xué)工作。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人;滿意度測評;AMOS分析;兒科教學(xué);問卷調(diào)查;教學(xué)模式

兒科教學(xué)中,如何讓學(xué)生真正融入對患者的診治中?如何深入學(xué)習(xí)疾病的各種病理生理和診斷治療過程?如何在臨床中切實學(xué)習(xí)到人文關(guān)懷,增加與患兒家屬的醫(yī)患溝通能力?這些都是現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)教育面臨的新問題。醫(yī)學(xué)實習(xí)同學(xué)不一定可以遇到臨床上所有常見疾病,這樣學(xué)習(xí)的效果就不能達(dá)到;同時老師在教學(xué)中不能兼顧人文關(guān)懷,從事臨床工作后容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。兒科標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatient,SP)按照不同的設(shè)計來加強學(xué)生的知識點教育,同時加強醫(yī)患溝通的能力,可以作為常規(guī)臨床教學(xué)的一個很好的補充[1-2]。本教學(xué)中心應(yīng)用SP融入兒科的教學(xué)中,教學(xué)后獲得問卷調(diào)查結(jié)果,運用AMOS統(tǒng)計軟件[3],通過有效路徑分析獲得有利于教學(xué)持續(xù)改進(jìn)的潛在多因子擬合模型[4],結(jié)合實際情況進(jìn)行改進(jìn)教學(xué),促進(jìn)SP的教學(xué)模式的改進(jìn),提高醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)效果。

1資料與方法

1.1一般資料1.1.1教學(xué)對象2019年7月份和2019年10月份兩批實習(xí)同學(xué)。2015級上海健康醫(yī)學(xué)院臨床本科專業(yè)實習(xí)31例,男10例,女21例,年齡(20.0±0.7)歲;2015級山東泰安醫(yī)學(xué)院臨床實習(xí)同學(xué)30例,女21例,男9例,年齡(20.0±0.9)歲。兩個學(xué)校的兒科實習(xí)同學(xué)均參與。1.1.2教學(xué)教材和病例兒科教材采用全國高等學(xué)校器官—系統(tǒng)整合教材—《兒童疾病與生長發(fā)育》(主編:孫琨,母得志)(人民衛(wèi)生出版社,第9版);小兒腹瀉(母親和患兒兩名)??键c涉及到病史采集,治療和檢查原則,人文關(guān)懷。1.2研究方法1.2.1教學(xué)SP選取與培訓(xùn)考核我們采用教師SP,易于培訓(xùn)管理、專業(yè)性強的優(yōu)點,選自兒科的未參與教學(xué)的住院醫(yī)生,患兒選自本科室護(hù)士的適齡期子女。反復(fù)在課下進(jìn)行模擬演練,同時對于標(biāo)準(zhǔn)化回答進(jìn)行培訓(xùn)。1.2.2滿意度問卷表從事教學(xué)的醫(yī)生規(guī)劃設(shè)計了5大類變量[5],分別包括課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進(jìn)。采用5級量表,“1”表示完全不同意,“2”表示不同意,“3”表示不置可否,“4”表示同意,“5”表示完全同意。見圖1。1.3評價方法案例采用開放模式發(fā)到健康醫(yī)學(xué)院實習(xí)同學(xué)中,小組推薦一名學(xué)生作為與教學(xué)演員進(jìn)行溝通的醫(yī)生,結(jié)束后評估打分,同時理論知識的考試。測評結(jié)束后,根據(jù)AMOS測評結(jié)果進(jìn)行整改,發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題,根據(jù)問題改進(jìn)教學(xué)模式;整改后,相同的案例再次發(fā)放到泰安醫(yī)學(xué)院實習(xí)同學(xué)中,再次測評評估和理論知識考試。1.4統(tǒng)計學(xué)方法滿意度問卷效度檢驗:應(yīng)用SPSS22進(jìn)行滿意度問卷信度檢驗;應(yīng)用AMOS導(dǎo)入統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析模型各變量的影響路徑。計量資料采用(x±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用(%)表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1滿意度問卷信度和效度檢驗應(yīng)用SPSS22進(jìn)行數(shù)據(jù)度分析,內(nèi)在信度數(shù)據(jù)分析,CronbachAlpha系數(shù)為0.847>0.7,通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)信度檢驗。效度檢測統(tǒng)計KMO=0.801>0.7,通過效度檢驗。說明此滿意度調(diào)查可以用于此次課程評價。信度和效度檢測系數(shù)>0.7為有意義。2.2健康醫(yī)學(xué)院實習(xí)同學(xué)問卷調(diào)查學(xué)生對于此類課程的預(yù)期值滿意度為84%(26/31),學(xué)生大多數(shù)聽說過此類教學(xué),但對于是否有效課前不確定,如果提前一天可以告知教學(xué)類型,可以有所準(zhǔn)備,這樣教學(xué)效果會更好;學(xué)生上課的滿意度體會90%(28/31),多數(shù)學(xué)生可以跟隨教學(xué)的進(jìn)程,思考醫(yī)生和患者之間的對話;學(xué)生對于上課感知價值90%(28/31),在課堂中可以學(xué)習(xí)有關(guān)小兒腹瀉的基礎(chǔ)和臨床知識,但感覺對于人文關(guān)懷不能完全投入;學(xué)生上課的滿意度84%(26/31),整體滿意度好,但也有因為SP患者的表現(xiàn)而憤怒或者和SP的交談而緊張;學(xué)生上課的向往度87%(27/31),因為課程的神秘感而向往,希望能有更多的機會參加。整體評價不足之處是:對于預(yù)期,課前準(zhǔn)備差,對于此類課程第一次參加,課前教師沒有提前告知參與內(nèi)容;標(biāo)準(zhǔn)化病人由熟知的教師擔(dān)任,影響課程發(fā)揮。課程結(jié)束后理論成績測試(78.2±5.6)分。2.3泰安醫(yī)學(xué)院實習(xí)同學(xué)問卷調(diào)查根據(jù)健康醫(yī)學(xué)院學(xué)生的問卷調(diào)查,進(jìn)行改進(jìn)了教學(xué)模式,提前3天在學(xué)生群里告知要進(jìn)行SP教學(xué),內(nèi)容是小兒腹瀉;上課后讓每位同學(xué)記錄患者提問后自己要回答的內(nèi)容;課前反復(fù)強調(diào)這是模擬課程,根據(jù)第一次課程SP讓學(xué)生不適的方面進(jìn)行改進(jìn)。第二次調(diào)查問卷表結(jié)果:學(xué)生對于此類課程的預(yù)期值滿意度97%(29/30),學(xué)生上課的滿意度體會93%(28/30),學(xué)生對于上課感知價值97%(29/30),學(xué)生上課的滿意度90%(27/30),學(xué)生上課的向往度97%(29/30),較第一次調(diào)查顯著有所改善。課程結(jié)束后理論成績測試(87.3±6.8)分,與第一次測評成績比較有顯著提高(t=5.71,P=0.000)。2.4AMOS分析影響教學(xué)質(zhì)量的變量因素2.4.1應(yīng)用AMOS系統(tǒng),建立影響教學(xué)治療的模型如圖1:根據(jù)AMOS分析整合5大影響授課質(zhì)量的潛在因素,課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進(jìn);這5個潛在因素具體內(nèi)容詳見圖1:e1-e20。2.4.2AMSO分析發(fā)現(xiàn)5大因素中的相互影響關(guān)系根據(jù)AMOS統(tǒng)計學(xué)分析提示,R=2.18,P<0.05,呈正相關(guān),說明學(xué)生期望是進(jìn)一步改進(jìn)的主要動力,符合現(xiàn)實中的推斷,這樣我們在后期的教學(xué)改革中可以先問詢學(xué)生的要求,期望學(xué)習(xí)到的內(nèi)容,再有的放矢的設(shè)計教學(xué)案例;課程期望也會顯著影響課程改進(jìn),R=5.18,P<0.05,期望的內(nèi)容與希望改進(jìn)的內(nèi)容呈正相關(guān),后續(xù)的教學(xué)中可以結(jié)合這兩方面的因素,進(jìn)行改進(jìn)教學(xué)設(shè)計;課程期望影響課程滿意度,呈負(fù)相關(guān),R=-0.14,P<0.05,往往對于期望值越高的學(xué)生,參與課程后,發(fā)現(xiàn)上課的某些方面并不能達(dá)到其預(yù)期的想法,后期在設(shè)計滿意度量表時,盡量量化其期望程度,對應(yīng)的后續(xù)滿意度也同樣采用量化的形式,這樣可以有的放矢的改進(jìn)滿意度;滿意度與參改進(jìn)呈負(fù)相關(guān)R=-0.75,P<0.05,也就是說學(xué)生對課程滿意度越高,反而不利于課程的改進(jìn),對于這個問題,可以細(xì)化學(xué)生滿意度的內(nèi)容和范圍,并深入挖掘?qū)W生希望改進(jìn)的內(nèi)容;課程體驗與滿意度程負(fù)影響關(guān)系,R=-0.35,P<0.05,說明學(xué)生過程中體驗參與度越高,越能發(fā)現(xiàn)課程的不足,便于改進(jìn),本次調(diào)查的課程體驗度范圍窄,后續(xù)的教學(xué)中,擴大讓學(xué)生體驗的程度和角色,可以從不同的知識層面進(jìn)行授課;見圖1。

3討論

對標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診類似于真實的診治過程,允許實習(xí)醫(yī)生出現(xiàn)錯誤,教師可以給予糾正,通過對SP的問診可以達(dá)到問診的完整性,有利于明確問診思路以表達(dá)出疾病的特點,有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患兒家長溝通交流的能力[6]。SP能夠有效的化解以臨床實際病例為工具時,存在的不確定、不配合、隱私泄露等問題,同時彌補臨床教學(xué)資源的不足[7-8]。學(xué)生對于教學(xué)質(zhì)量滿意度作為臨床教學(xué)考評指標(biāo),從一定維度上反映了臨床教學(xué)質(zhì)量好壞的工作情況[9]。本文采用了結(jié)構(gòu)方程模型方法,分別從學(xué)生對于此類課程的預(yù)期值,學(xué)生上課的體會,學(xué)生對于上課感知價值,學(xué)生上課的滿意度,學(xué)生認(rèn)為此類課的不足之處,學(xué)生上課的向往度共六個方面來調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式對于兒科教學(xué)中的效果,建立學(xué)生對于此教學(xué)模式滿意度測評模型;運用AMOS軟件,科學(xué)計算了學(xué)生的滿意度,根據(jù)測評結(jié)果,依次做出此教學(xué)模式的改進(jìn)工作,為后續(xù)此模式持續(xù)應(yīng)用兒科臨床教學(xué)工作提供精準(zhǔn)改進(jìn)方案。通過統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)學(xué)生對于此課程的期望值越高,主觀能動性越大,越容易發(fā)現(xiàn)課程中的不足,提出改進(jìn)意見;這樣可以讓教師在課前提前告知課程的基本內(nèi)容,根據(jù)學(xué)生的期望值進(jìn)行不同程度的學(xué)習(xí),這樣保證課程的學(xué)習(xí)收獲更大。對于滿意度與改進(jìn)的關(guān)系為負(fù)相關(guān),如果發(fā)現(xiàn)越是不滿意,越能發(fā)現(xiàn)課程的不足,越滿意,對于教師而言發(fā)現(xiàn)課程的亮點,但對于持續(xù)的改進(jìn)卻沒有幫助。對于不滿意的地方,可以讓教師針對性的改進(jìn),往往學(xué)生不滿意的地方,正好是我們課程設(shè)置不合理的方面。90%學(xué)生從未上過此類課程,對于上課的體驗度也非常好,對自己有很大的理論知識和實踐能力的幫助作用,今后還非常想?yún)⑴c到此類課程中,甚至很多學(xué)生想?yún)⑴c到標(biāo)準(zhǔn)化病人的扮演中去。根據(jù)第一次測評改進(jìn)問卷,改進(jìn)某些教學(xué)環(huán)節(jié),第二次教學(xué)后的學(xué)生理論成績顯著提高。在我們的課題設(shè)計中加入了很大程度的人文關(guān)懷[10],這也是在標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置中經(jīng)常加入的元素之一[11]?;純杭覍偬貏e焦急,人文溝通是兒科醫(yī)生培訓(xùn)的重點。SP扮演患兒監(jiān)護(hù)人,在提供病史時出現(xiàn)設(shè)定的情緒如沮喪、悲傷、煩躁等,在接近真實臨床的場景與學(xué)生通過情緒的互動,幫助學(xué)生更好地作出真實反應(yīng),不僅能夠使醫(yī)學(xué)生切身體會真實的醫(yī)療情境,指導(dǎo)者教師可以結(jié)合場景給予具體的經(jīng)驗傳授,更直接有效地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生人文溝通能力的提高。通過對于學(xué)生進(jìn)行這方面的訓(xùn)練,提前接受SP參與的人文溝通培訓(xùn),可避免直接面對醫(yī)患溝通時的慌亂,從而更好地幫助規(guī)培醫(yī)生有效處理醫(yī)患矛盾,減少臨床糾紛的發(fā)生[12]。對于學(xué)生而言,課程體驗度和課程的生動程度與我們的標(biāo)準(zhǔn)化病人的專業(yè)程度也非常相關(guān),直接影響到學(xué)生參與上課的滿意程度。目前在本課題中也存在一些問題,我們采用臨床醫(yī)生教師作為SP,部分學(xué)生面對教師SP病人時,難以克服對教師畏懼、緊張的心理,缺乏果斷做出決策的信心,口頭表達(dá)能力受限,影響最終SP病人模擬教學(xué)的真實參與度[13];標(biāo)準(zhǔn)化病人并不具備真實患者的病理體征,只能結(jié)合問診獲得信息,在臨床判斷評估環(huán)節(jié)很難做到與真患者完全一致,這樣導(dǎo)致學(xué)生在做最后判斷時影響結(jié)果[14]。因此我們后期在設(shè)置此類課程時候,讓與學(xué)生未曾見面的醫(yī)生擔(dān)任,完全掩蓋其醫(yī)生的身份,讓學(xué)生在參與課程時更加自如。我們的教學(xué)模式需要不斷的創(chuàng)新改進(jìn)[15],通過AMOS系統(tǒng),深入分析問卷調(diào)查的內(nèi)容和各種潛變量,同時根據(jù)統(tǒng)計的問卷內(nèi)容,進(jìn)一步完善我們的SP的課程設(shè)置,比如多增加學(xué)生的課前預(yù)習(xí),對于其期望值有個合理的范圍,對于學(xué)生的積極參與度,是否能反應(yīng)問卷的真實性有效性有個根本的判斷,通過調(diào)整后的問卷應(yīng)用在后面的SP課程設(shè)置中,更有力于教師的進(jìn)一步改進(jìn)工作。本次研究中,結(jié)合AMOS系統(tǒng)分析和問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)對于改進(jìn)教學(xué)有意義的方面,同時進(jìn)行不斷的改進(jìn)和實踐,讓SP的教學(xué)模式更加貼近實際臨床的教學(xué),讓學(xué)生從各個方面參與教學(xué),隨時發(fā)現(xiàn)不足進(jìn)行改進(jìn)。

作者:徐峻 張佳慧 國志 卞相麗 解玲玲 張金萍