導(dǎo)語：標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科醫(yī)學(xué)教育的運用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的應(yīng)用AMOS系統(tǒng)和問卷形式改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模式在兒科的臨床教學(xué)工作中的作用。方法發(fā)放問卷調(diào)查，對于問卷調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行矩結(jié)構(gòu)（AMOS）系統(tǒng)分析，獲得影響教學(xué)質(zhì)量的潛在因素，比較改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)后不同學(xué)校同學(xué)成績差異性。結(jié)果（1）結(jié)合問卷調(diào)查分析各個指標(biāo)對于提高教學(xué)質(zhì)量的作用，找出此教學(xué)模式的優(yōu)缺點以及待改進(jìn)方面。（2）改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)后，學(xué)生成績在改進(jìn)后教學(xué)成績顯著提高，P＜0.05。（3）AMOS系統(tǒng)分析，課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進(jìn)這5大因素影響教學(xué)質(zhì)量。課程期望顯著影響課程的評價，也會顯著影響其改進(jìn)，呈正相關(guān)，R=5.18，P＜0.05；課程期望影響課程滿意度，呈負(fù)相關(guān)，R=-0.14，P＜0.05；滿意度與參改進(jìn)呈負(fù)相關(guān)R=-0.75，P＜0.05；課程體驗與滿意度程負(fù)影響關(guān)系，R=-0.35，P＜0.05。討論結(jié)合AMOS分析和問卷調(diào)查，改進(jìn)教學(xué)細(xì)節(jié)，讓SP教學(xué)模式更加精準(zhǔn)的改進(jìn)兒科教學(xué)工作。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人；滿意度測評；AMOS分析；兒科教學(xué)；問卷調(diào)查；教學(xué)模式

兒科教學(xué)中，如何讓學(xué)生真正融入對患者的診治中？如何深入學(xué)習(xí)疾病的各種病理生理和診斷治療過程？如何在臨床中切實學(xué)習(xí)到人文關(guān)懷，增加與患兒家屬的醫(yī)患溝通能力？這些都是現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)教育面臨的新問題。醫(yī)學(xué)實習(xí)同學(xué)不一定可以遇到臨床上所有常見疾病，這樣學(xué)習(xí)的效果就不能達(dá)到；同時老師在教學(xué)中不能兼顧人文關(guān)懷，從事臨床工作后容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。兒科標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardizedpatient，SP）按照不同的設(shè)計來加強學(xué)生的知識點教育，同時加強醫(yī)患溝通的能力，可以作為常規(guī)臨床教學(xué)的一個很好的補充[1-2]。本教學(xué)中心應(yīng)用SP融入兒科的教學(xué)中，教學(xué)后獲得問卷調(diào)查結(jié)果，運用AMOS統(tǒng)計軟件[3]，通過有效路徑分析獲得有利于教學(xué)持續(xù)改進(jìn)的潛在多因子擬合模型[4]，結(jié)合實際情況進(jìn)行改進(jìn)教學(xué)，促進(jìn)SP的教學(xué)模式的改進(jìn)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)效果。

1資料與方法

1.1一般資料1.1.1教學(xué)對象2019年7月份和2019年10月份兩批實習(xí)同學(xué)。2015級上海健康醫(yī)學(xué)院臨床本科專業(yè)實習(xí)31例，男10例，女21例，年齡（20.0±0.7）歲；2015級山東泰安醫(yī)學(xué)院臨床實習(xí)同學(xué)30例，女21例，男9例，年齡（20.0±0.9）歲。兩個學(xué)校的兒科實習(xí)同學(xué)均參與。1.1.2教學(xué)教材和病例兒科教材采用全國高等學(xué)校器官—系統(tǒng)整合教材—《兒童疾病與生長發(fā)育》（主編：孫琨，母得志）（人民衛(wèi)生出版社，第9版）；小兒腹瀉（母親和患兒兩名）?？键c涉及到病史采集，治療和檢查原則，人文關(guān)懷。1.2研究方法1.2.1教學(xué)SP選取與培訓(xùn)考核我們采用教師SP，易于培訓(xùn)管理、專業(yè)性強的優(yōu)點，選自兒科的未參與教學(xué)的住院醫(yī)生，患兒選自本科室護(hù)士的適齡期子女。反復(fù)在課下進(jìn)行模擬演練，同時對于標(biāo)準(zhǔn)化回答進(jìn)行培訓(xùn)。1.2.2滿意度問卷表從事教學(xué)的醫(yī)生規(guī)劃設(shè)計了5大類變量[5]，分別包括課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進(jìn)。采用5級量表，“1”表示完全不同意，“2”表示不同意，“3”表示不置可否，“4”表示同意，“5”表示完全同意。見圖1。1.3評價方法案例采用開放模式發(fā)到健康醫(yī)學(xué)院實習(xí)同學(xué)中，小組推薦一名學(xué)生作為與教學(xué)演員進(jìn)行溝通的醫(yī)生，結(jié)束后評估打分，同時理論知識的考試。測評結(jié)束后，根據(jù)AMOS測評結(jié)果進(jìn)行整改，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題，根據(jù)問題改進(jìn)教學(xué)模式；整改后，相同的案例再次發(fā)放到泰安醫(yī)學(xué)院實習(xí)同學(xué)中，再次測評評估和理論知識考試。1.4統(tǒng)計學(xué)方法滿意度問卷效度檢驗：應(yīng)用SPSS22進(jìn)行滿意度問卷信度檢驗；應(yīng)用AMOS導(dǎo)入統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析模型各變量的影響路徑。計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1滿意度問卷信度和效度檢驗應(yīng)用SPSS22進(jìn)行數(shù)據(jù)度分析，內(nèi)在信度數(shù)據(jù)分析，CronbachAlpha系數(shù)為0.847＞0.7，通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)信度檢驗。效度檢測統(tǒng)計KMO=0.801＞0.7，通過效度檢驗。說明此滿意度調(diào)查可以用于此次課程評價。信度和效度檢測系數(shù)＞0.7為有意義。2.2健康醫(yī)學(xué)院實習(xí)同學(xué)問卷調(diào)查學(xué)生對于此類課程的預(yù)期值滿意度為84%（26/31），學(xué)生大多數(shù)聽說過此類教學(xué)，但對于是否有效課前不確定，如果提前一天可以告知教學(xué)類型，可以有所準(zhǔn)備，這樣教學(xué)效果會更好；學(xué)生上課的滿意度體會90%（28/31），多數(shù)學(xué)生可以跟隨教學(xué)的進(jìn)程，思考醫(yī)生和患者之間的對話；學(xué)生對于上課感知價值90%（28/31），在課堂中可以學(xué)習(xí)有關(guān)小兒腹瀉的基礎(chǔ)和臨床知識，但感覺對于人文關(guān)懷不能完全投入；學(xué)生上課的滿意度84%（26/31），整體滿意度好，但也有因為SP患者的表現(xiàn)而憤怒或者和SP的交談而緊張；學(xué)生上課的向往度87%（27/31），因為課程的神秘感而向往，希望能有更多的機會參加。整體評價不足之處是：對于預(yù)期，課前準(zhǔn)備差，對于此類課程第一次參加，課前教師沒有提前告知參與內(nèi)容；標(biāo)準(zhǔn)化病人由熟知的教師擔(dān)任，影響課程發(fā)揮。課程結(jié)束后理論成績測試（78.2±5.6）分。2.3泰安醫(yī)學(xué)院實習(xí)同學(xué)問卷調(diào)查根據(jù)健康醫(yī)學(xué)院學(xué)生的問卷調(diào)查，進(jìn)行改進(jìn)了教學(xué)模式，提前3天在學(xué)生群里告知要進(jìn)行SP教學(xué)，內(nèi)容是小兒腹瀉；上課后讓每位同學(xué)記錄患者提問后自己要回答的內(nèi)容；課前反復(fù)強調(diào)這是模擬課程，根據(jù)第一次課程SP讓學(xué)生不適的方面進(jìn)行改進(jìn)。第二次調(diào)查問卷表結(jié)果：學(xué)生對于此類課程的預(yù)期值滿意度97%（29/30），學(xué)生上課的滿意度體會93%（28/30），學(xué)生對于上課感知價值97%（29/30），學(xué)生上課的滿意度90%（27/30），學(xué)生上課的向往度97%（29/30），較第一次調(diào)查顯著有所改善。課程結(jié)束后理論成績測試（87.3±6.8）分，與第一次測評成績比較有顯著提高（t=5.71，P=0.000）。2.4AMOS分析影響教學(xué)質(zhì)量的變量因素2.4.1應(yīng)用AMOS系統(tǒng)，建立影響教學(xué)治療的模型如圖1：根據(jù)AMOS分析整合5大影響授課質(zhì)量的潛在因素，課程期望、課程體驗、課程價值、滿意度、課程改進(jìn)；這5個潛在因素具體內(nèi)容詳見圖1：e1-e20。2.4.2AMSO分析發(fā)現(xiàn)5大因素中的相互影響關(guān)系根據(jù)AMOS統(tǒng)計學(xué)分析提示，R=2.18，P＜0.05，呈正相關(guān)，說明學(xué)生期望是進(jìn)一步改進(jìn)的主要動力，符合現(xiàn)實中的推斷，這樣我們在后期的教學(xué)改革中可以先問詢學(xué)生的要求，期望學(xué)習(xí)到的內(nèi)容，再有的放矢的設(shè)計教學(xué)案例；課程期望也會顯著影響課程改進(jìn)，R=5.18，P＜0.05，期望的內(nèi)容與希望改進(jìn)的內(nèi)容呈正相關(guān)，后續(xù)的教學(xué)中可以結(jié)合這兩方面的因素，進(jìn)行改進(jìn)教學(xué)設(shè)計；課程期望影響課程滿意度，呈負(fù)相關(guān)，R=-0.14，P＜0.05，往往對于期望值越高的學(xué)生，參與課程后，發(fā)現(xiàn)上課的某些方面并不能達(dá)到其預(yù)期的想法，后期在設(shè)計滿意度量表時，盡量量化其期望程度，對應(yīng)的后續(xù)滿意度也同樣采用量化的形式，這樣可以有的放矢的改進(jìn)滿意度；滿意度與參改進(jìn)呈負(fù)相關(guān)R=-0.75，P＜0.05，也就是說學(xué)生對課程滿意度越高，反而不利于課程的改進(jìn)，對于這個問題，可以細(xì)化學(xué)生滿意度的內(nèi)容和范圍，并深入挖掘?qū)W生希望改進(jìn)的內(nèi)容；課程體驗與滿意度程負(fù)影響關(guān)系，R=-0.35，P＜0.05，說明學(xué)生過程中體驗參與度越高，越能發(fā)現(xiàn)課程的不足，便于改進(jìn)，本次調(diào)查的課程體驗度范圍窄，后續(xù)的教學(xué)中，擴大讓學(xué)生體驗的程度和角色，可以從不同的知識層面進(jìn)行授課；見圖1。

3討論

對標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診類似于真實的診治過程，允許實習(xí)醫(yī)生出現(xiàn)錯誤，教師可以給予糾正，通過對SP的問診可以達(dá)到問診的完整性，有利于明確問診思路以表達(dá)出疾病的特點，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患兒家長溝通交流的能力[6]。SP能夠有效的化解以臨床實際病例為工具時，存在的不確定、不配合、隱私泄露等問題，同時彌補臨床教學(xué)資源的不足[7-8]。學(xué)生對于教學(xué)質(zhì)量滿意度作為臨床教學(xué)考評指標(biāo)，從一定維度上反映了臨床教學(xué)質(zhì)量好壞的工作情況[9]。本文采用了結(jié)構(gòu)方程模型方法，分別從學(xué)生對于此類課程的預(yù)期值，學(xué)生上課的體會，學(xué)生對于上課感知價值，學(xué)生上課的滿意度，學(xué)生認(rèn)為此類課的不足之處，學(xué)生上課的向往度共六個方面來調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式對于兒科教學(xué)中的效果，建立學(xué)生對于此教學(xué)模式滿意度測評模型；運用AMOS軟件，科學(xué)計算了學(xué)生的滿意度，根據(jù)測評結(jié)果，依次做出此教學(xué)模式的改進(jìn)工作，為后續(xù)此模式持續(xù)應(yīng)用兒科臨床教學(xué)工作提供精準(zhǔn)改進(jìn)方案。通過統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對于此課程的期望值越高，主觀能動性越大，越容易發(fā)現(xiàn)課程中的不足，提出改進(jìn)意見；這樣可以讓教師在課前提前告知課程的基本內(nèi)容，根據(jù)學(xué)生的期望值進(jìn)行不同程度的學(xué)習(xí)，這樣保證課程的學(xué)習(xí)收獲更大。對于滿意度與改進(jìn)的關(guān)系為負(fù)相關(guān)，如果發(fā)現(xiàn)越是不滿意，越能發(fā)現(xiàn)課程的不足，越滿意，對于教師而言發(fā)現(xiàn)課程的亮點，但對于持續(xù)的改進(jìn)卻沒有幫助。對于不滿意的地方，可以讓教師針對性的改進(jìn)，往往學(xué)生不滿意的地方，正好是我們課程設(shè)置不合理的方面。90%學(xué)生從未上過此類課程，對于上課的體驗度也非常好，對自己有很大的理論知識和實踐能力的幫助作用，今后還非常想?yún)⑴c到此類課程中，甚至很多學(xué)生想?yún)⑴c到標(biāo)準(zhǔn)化病人的扮演中去。根據(jù)第一次測評改進(jìn)問卷，改進(jìn)某些教學(xué)環(huán)節(jié)，第二次教學(xué)后的學(xué)生理論成績顯著提高。在我們的課題設(shè)計中加入了很大程度的人文關(guān)懷[10]，這也是在標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置中經(jīng)常加入的元素之一[11]?；純杭覍偬貏e焦急，人文溝通是兒科醫(yī)生培訓(xùn)的重點。SP扮演患兒監(jiān)護(hù)人，在提供病史時出現(xiàn)設(shè)定的情緒如沮喪、悲傷、煩躁等，在接近真實臨床的場景與學(xué)生通過情緒的互動，幫助學(xué)生更好地作出真實反應(yīng)，不僅能夠使醫(yī)學(xué)生切身體會真實的醫(yī)療情境，指導(dǎo)者教師可以結(jié)合場景給予具體的經(jīng)驗傳授，更直接有效地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生人文溝通能力的提高。通過對于學(xué)生進(jìn)行這方面的訓(xùn)練，提前接受SP參與的人文溝通培訓(xùn)，可避免直接面對醫(yī)患溝通時的慌亂，從而更好地幫助規(guī)培醫(yī)生有效處理醫(yī)患矛盾，減少臨床糾紛的發(fā)生[12]。對于學(xué)生而言，課程體驗度和課程的生動程度與我們的標(biāo)準(zhǔn)化病人的專業(yè)程度也非常相關(guān)，直接影響到學(xué)生參與上課的滿意程度。目前在本課題中也存在一些問題，我們采用臨床醫(yī)生教師作為SP，部分學(xué)生面對教師SP病人時，難以克服對教師畏懼、緊張的心理，缺乏果斷做出決策的信心，口頭表達(dá)能力受限，影響最終SP病人模擬教學(xué)的真實參與度[13]；標(biāo)準(zhǔn)化病人并不具備真實患者的病理體征，只能結(jié)合問診獲得信息，在臨床判斷評估環(huán)節(jié)很難做到與真患者完全一致，這樣導(dǎo)致學(xué)生在做最后判斷時影響結(jié)果[14]。因此我們后期在設(shè)置此類課程時候，讓與學(xué)生未曾見面的醫(yī)生擔(dān)任，完全掩蓋其醫(yī)生的身份，讓學(xué)生在參與課程時更加自如。我們的教學(xué)模式需要不斷的創(chuàng)新改進(jìn)[15]，通過AMOS系統(tǒng)，深入分析問卷調(diào)查的內(nèi)容和各種潛變量，同時根據(jù)統(tǒng)計的問卷內(nèi)容，進(jìn)一步完善我們的SP的課程設(shè)置，比如多增加學(xué)生的課前預(yù)習(xí)，對于其期望值有個合理的范圍，對于學(xué)生的積極參與度，是否能反應(yīng)問卷的真實性有效性有個根本的判斷，通過調(diào)整后的問卷應(yīng)用在后面的SP課程設(shè)置中，更有力于教師的進(jìn)一步改進(jìn)工作。本次研究中，結(jié)合AMOS系統(tǒng)分析和問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對于改進(jìn)教學(xué)有意義的方面，同時進(jìn)行不斷的改進(jìn)和實踐，讓SP的教學(xué)模式更加貼近實際臨床的教學(xué)，讓學(xué)生從各個方面參與教學(xué)，隨時發(fā)現(xiàn)不足進(jìn)行改進(jìn)。

作者：徐峻 張佳慧 國志 卞相麗 解玲玲 張金萍