導語：醫(yī)療保險基金管理問題及措施一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：醫(yī)療保險是個人的救命錢，其可以保障被保險人的合法權益，對于維護社會穩(wěn)定，構建和諧社會，具有十分重要的意義。在醫(yī)險療?；疬\作中，一些深層次的問題逐漸浮出水面，必須及時提出對策加以糾正，否則難以保障個人的合法權益。本文論述了如何管理醫(yī)療保險基金，分析了醫(yī)療保險基金管理中存在的問題以及解決這些問題的措施。

關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療保險基金管理；問題及解決措施

隨著社會經(jīng)濟的持續(xù)高速發(fā)展，人們對健康水平的要求不斷提高，對醫(yī)療服務也提出了更高的要求，因此在面對醫(yī)療保險基金運作中存在的諸多問題時，必須及時提出對策，盡快找到解決辦法。

一、醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘膯栴}

（1）定點醫(yī)療機構管理體制存在嚴重問題。如醫(yī)療機構對住院和出院的病人身份檢查松懈，經(jīng)常出現(xiàn)冒名頂替的行為，甚至出現(xiàn)不符合住院資格的病人安排住院的現(xiàn)象，還有很多小病大養(yǎng)、放大病患開支需求的違規(guī)行為，北京、上海的三甲醫(yī)院出現(xiàn)了很多這種狀況，從而增加資金的不必要支出。（2）指定醫(yī)療機構對有健康保險的病人濫用抗生素，患者也同意醫(yī)療保險是銷售高價藥品的工具，所以產(chǎn)生了一定的風險，如對于感染源的患者，無論醫(yī)療診斷的成敗，盲目使用抗生素都會導致醫(yī)療事故的發(fā)生。指定醫(yī)療機構人為地分解醫(yī)院就診，降低住院標準，住院病人承擔過高。指定零售藥店存在代銷現(xiàn)象。（3）定點醫(yī)療機構使用超出藥物目錄范圍或與疾病無關的藥物，而個別臨床醫(yī)生推廣一些新藥以獲得個人利益，加重患者的經(jīng)濟負擔。定點醫(yī)療機構濫用職權，加大檢查項目，設立了多個部分的檢查，沒有跡象顯示或沒有根據(jù)檢查的項目時有出現(xiàn)，導致醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用較高，甚至高于非醫(yī)療保險患者。

二、解決措施

1.加強政策宣傳。對“兩個定點”醫(yī)保辦負責人進行業(yè)務培訓，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保宣傳政策和制度，并通過宣傳引導參保人員了解如何正確使用醫(yī)保卡的相關知識，積極舉報違法行為以規(guī)范責任人的行為，防止用藥錯誤等違法行為的發(fā)生。2.簽訂服務協(xié)議。衛(wèi)生行政部門必須與“兩個定點”簽訂服務協(xié)議。協(xié)議必須明確醫(yī)療機構的衛(wèi)生政策執(zhí)行情況，確定醫(yī)療服務質(zhì)量、滿意度等，以便參考，如有資格可考慮本協(xié)議的續(xù)期。若醫(yī)療服務質(zhì)量差時，患者在一年內(nèi)的投訴越高，醫(yī)療機構的最終考核成績就越低。管理機構可以根據(jù)當時簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的權重，通過扣除保證金、停止經(jīng)營業(yè)務進行整改、取消定點資格等措施，嚴格防范各種違規(guī)行為的發(fā)生。3.充分發(fā)揮醫(yī)療管理機構的管理職能。我們應該密切關注定點醫(yī)院和定點藥店管理。為了加強資金的合理使用，醫(yī)療管理人員要經(jīng)常深入醫(yī)院，及時對住院病人進行跟蹤，以便發(fā)現(xiàn)需要及時糾正的問題。通過保護，可以避免住院和掛床的現(xiàn)象，給病人適當?shù)木裎拷澹瑫r掌握病情和治療，避免浪費資金。另外，還可以加強保證金的處罰，將其與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的年終考核成績掛鉤。認真履行協(xié)議條款，嚴格按照協(xié)議內(nèi)容加強對臨床、診斷和治療項目，醫(yī)院用藥，醫(yī)院訪客，轉移的轉診率和標準化操作水平的監(jiān)督管理，將所有的費用作為一個整體，每年年底，醫(yī)療保險管理機構將對所有定點醫(yī)院實行年度醫(yī)療保險待遇年終審查，年終考核超過95分的向定點醫(yī)療機構，5%的質(zhì)量保證金全部付清；如果年末不到90分，則扣除5%的質(zhì)量保證金。4.加強對住院費用的審查。衛(wèi)生保健管理組織應不斷加強住院醫(yī)療費用的審計，審計人員分工明確，責任到人，需全面仔細地審計每個醫(yī)院的詳細成本，一旦審計發(fā)現(xiàn)哪個醫(yī)院有違規(guī)行為，根據(jù)協(xié)議進行處罰。同時，經(jīng)集體研究討論，報經(jīng)領導審批后，對各項違規(guī)費用及時拒付。5.實現(xiàn)網(wǎng)絡管理。目前，醫(yī)療管理機構和定點醫(yī)療機構實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)關聯(lián)，它不僅可以降低程序的復雜度，提高效率，而且通過計算機信息管理系統(tǒng)可以與定點醫(yī)療機構的住院病人，醫(yī)療服務結算費用和數(shù)據(jù)庫中的藥品價格都能實現(xiàn)關聯(lián)。真正實現(xiàn)全程監(jiān)控，對門診和住院患者的費用和可以及時核實，預防和制止作弊行為的發(fā)生，填補醫(yī)療保險基金資金運營中的漏洞。6.實施監(jiān)督檢查。衛(wèi)生管理機構應當制定計劃，確定轄區(qū)內(nèi)定點的醫(yī)療機構和定點零售藥店，并進行專項監(jiān)督檢查，將常規(guī)監(jiān)督和專項檢查同時進行，專業(yè)監(jiān)督和群眾監(jiān)督等約束方式同時并舉。藥店檢查的關鍵是檢查商店用品、化妝品等衛(wèi)生禁止項目，藥品卡是否有內(nèi)容生成，如發(fā)現(xiàn)問題，按協(xié)議規(guī)定處理。檢查定點醫(yī)院時，要注意正確的工作處方、合理用藥和詳細費用，還要檢查經(jīng)常發(fā)生的違反醫(yī)療保險的情況。要求定點醫(yī)療機構完善醫(yī)師崗位責任制，認真審查醫(yī)?；颊撸_認其身份，堅持原則，依法辦事。建立健全病人檔案，定期審批，及時補遺。醫(yī)療保險基金管理機構應當定期對定點醫(yī)療機構的業(yè)務進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題后及時反饋。對定點醫(yī)療機構的業(yè)務檢查時，實施的衛(wèi)生政策的一般以紅色、綠色和黃色的水平為評定標準，如果業(yè)務質(zhì)量水平下滑太大，可以考慮取消定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格；加強醫(yī)療機構的執(zhí)法調(diào)查和規(guī)范操作；對定點醫(yī)療機構具有良好的業(yè)務素質(zhì)適當獎勵。

總之，要合理使用和妥善管理醫(yī)療保險基金，針對所存在的問題及時提出解決措施，尤其是醫(yī)療保險基金的管理機構和“兩個定點”應該密切合作，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和管理的相關文件，建立醫(yī)療保險基金管理良好發(fā)展的大環(huán)境，確實保障被保險人個人的合法權益。

參考文獻：

[1]楊燕綏,劉躍華.生育保險并入基本醫(yī)療保險的問題研究[J].中國人力資源社會保障,2016(12)

[2]李樂樂,張知新,王辰.德國醫(yī)療保險制度對我國統(tǒng)籌發(fā)展的借鑒與思考[J].中國醫(yī)院管理,2016(11)

作者:白莎 單位:山西汾西礦業(yè)（集團）有限責任公司員工學校