運用六經(jīng)辨證治療病毒思考

時間:2022-04-08 08:53:16

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運用六經(jīng)辨證治療病毒思考

【摘要】分析六經(jīng)辨證在病毒肺炎治療中的運用策略。通過臨床癥狀分析、方劑用藥總結(jié)及治療方案歸納,認為疫病辨證多可歸于六經(jīng),防治所用方劑亦符合經(jīng)方方證相應(yīng)原則,可運用六經(jīng)辨證方法辨治病毒肺炎。并舉驗案1則。

【關(guān)鍵詞】病毒肺炎;病毒;疫??;中醫(yī)藥療法;六經(jīng)辨證;經(jīng)方

病毒肺炎(簡稱“肺炎”)屬于中醫(yī)學(xué)疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,病位在肺或肺脾。據(jù)不完全統(tǒng)計,包括國家衛(wèi)生健康委員會及中醫(yī)藥管理局在內(nèi)的多個省、自治區(qū)和直轄市及社會學(xué)術(shù)團體、行業(yè)組織協(xié)會了超過20個肺炎中醫(yī)防治和診療方案,其中除分期、證型劃分、指導(dǎo)方劑外,各地也非常注重結(jié)合當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c及人群體質(zhì)特點進行辨證論治[1⁃2]。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為沈陽市首批肺炎確診病例收治單位,同時對口支援湖北襄陽地區(qū),負責(zé)當(dāng)?shù)胤窝状_診患者的遠程會診工作。通過臨床對比發(fā)現(xiàn),此次肺炎疫情兩地雖感受同一疫毒,但證候特點卻表現(xiàn)各異。一方面是地域因素,遼寧地處北方,寒冷干燥[3],而湖北處于長江中游,洞庭以北,氣候濕冷,地域氣候差異造成證候不同;更重要的因素在于患者體質(zhì)不同,感受疫戾之氣后所表現(xiàn)的病理反應(yīng)各異。因此,我們在實踐中主要以患者的癥狀特點為基礎(chǔ),綜合分析病因、疫情傳變規(guī)律,充分把握病機實質(zhì),化繁為簡,采用六經(jīng)辨證方法治療肺炎,取得了較好療效?,F(xiàn)將有關(guān)體會總結(jié)如下。

1疫病多流行,辨證歸六經(jīng)

肺炎屬于中醫(yī)學(xué)疫病范疇,并同屬于廣義“傷寒”范圍[4]。其疫者,著眼于“發(fā)病急驟、傳染性強、一氣一病”的流行特點;而傷寒歸屬,在于人體感受邪氣后疾病的病位病性及傳變規(guī)律仍未出六經(jīng)范圍。疫為防治原則所設(shè),傷寒為辨證施治所立,二者互為補充,各司其職,相互結(jié)合,對于肺炎的防治大有裨益。六經(jīng)辨證長于外感疾病的辨證論治,從感邪途徑分析,肺炎無疑是外感疾病的一種,因此其正邪斗爭的臨床反應(yīng)、消長盛衰,符合六經(jīng)辨證的證候特點,無出其外。通過實際臨床觀察,我們發(fā)現(xiàn)肺炎患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力,部分患者表現(xiàn)為干咳無痰、咽部不適、肌肉酸痛,而極少數(shù)患者有惡寒、鼻塞、流涕。依據(jù)六經(jīng)辨證實質(zhì),太陽病以惡寒、發(fā)熱、身痛、流涕、脈浮為主要表現(xiàn),此疫大多數(shù)患者并無上述癥狀,故太陽病者較少,因此,麻黃湯、桂枝湯、葛根湯以及包括銀翹散、桑菊飲在內(nèi)以汗法解表為主的方劑均鮮有應(yīng)用機會[5⁃6]。在國家衛(wèi)生健康委員會的指南中亦未提及上述經(jīng)典解表方劑,此也顯現(xiàn)了疫病特點,即病情重于常見外感,易于傳變?nèi)肜?。根?jù)患者多以發(fā)熱不惡寒、咳嗽、咽痛等特點,結(jié)合《傷寒論》相關(guān)條文(如第96條、第182條等),肺炎多屬于陽明病、少陽病,或者太陽陽明合病,或太陽少陽合病。少陽病的病機實質(zhì),是病位在半表半里的陽證,其病理基礎(chǔ)為“血弱氣盡腠里開”,病邪突破了表證,到達了半表半里,表現(xiàn)為“口苦咽干目眩”“默默不欲飲食、心煩喜嘔”等一系列癥狀,其與發(fā)生頻率較高的“干咳咽痛”“食欲差”等癥相呼應(yīng),臨床可辨為少陽病。陽明病的病機實質(zhì),是病位在里的陽證,即里實熱證。正邪交爭于里,表現(xiàn)為“身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱”,與肺炎的常見癥狀“發(fā)熱且不惡寒”相對應(yīng)。作為呼吸系統(tǒng)的傳染性疾病,肺炎的咳嗽、喘息等肺系癥狀始終處于病證判定的核心位置,此便明確了其邪熱壅肺、宣降失司的核心病機。結(jié)合之前的陽明病、少陽病,形成了肺炎以太陽少陽合病、太陽陽明合病為主的總體證候特點。另外,痰飲作為病理產(chǎn)物和致病因素,幾乎貫穿了肺炎的全過程,患者表現(xiàn)為身重困倦、大便不爽、苔膩脈滑等,在六經(jīng)辨證時需作為重要的兼加因素考慮在內(nèi),通過藥味的增減或合用其他方劑,完善整體治療方案。我們臨床治療的1例確診患者,其癥表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、目眩、口苦、干咳、納呆、舌苔黃。根據(jù)《傷寒論》相應(yīng)條文(如第263條、第182條)進行六經(jīng)辨證:患者無惡寒發(fā)熱并見,無肢體疼痛;除外表證,主要表現(xiàn)為口苦、咽干、不思飲食的少陽病,即半表半里陽證,加之發(fā)熱、煩渴及苔黃等陽明病,故辨為少陽陽明合病。進一步辨方證:少陽陽明合病涉及諸多方劑,如大柴胡湯、小柴胡加芒硝湯、柴胡去夏加瓜蔞湯等,而與癥狀相應(yīng)者當(dāng)屬小柴胡湯;在陽明病方面,患者既無里實的大黃芒硝證,亦無心火亢盛的瀉心湯證,而表現(xiàn)為里熱熾盛的白虎湯證,故選用小柴胡湯加石膏。方證相應(yīng),本例患者用藥后即獲良效(后附病案詳解)。此外,還有一些患者表現(xiàn)為低熱,伴有乏力、食欲不佳及腹瀉等癥。依六經(jīng)辨證,低熱屬太陽中風(fēng)證,加之患者里虛,故出現(xiàn)上述諸癥,符合太陽太陰合病,很多輕型、普通型和恢復(fù)期患者多見上述證候。六經(jīng)辨證及辨方證是對病機的準(zhǔn)確識別,最終落腳于對方劑的選擇。正如經(jīng)方大家胡希?。?]所言:“辨六經(jīng),析八綱,再辨方證,此即中醫(yī)辨證施治的方法體系……方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù),亦即辨證的尖端。”

2組方各千秋,六經(jīng)參機變

在有關(guān)肺炎諸多版本的中醫(yī)治療指南中,針對“發(fā)熱、咳嗽、喘息”主癥,很多推薦方劑均以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)方。此方為治療咳喘發(fā)熱的太陽陽明合病主方,方中以麻黃宣肺解表,伍以杏仁定喘,以石膏直清內(nèi)熱,雖無除疫解毒之品,但著眼于太陽陽明合病的基本病機,以麻黃石膏相配以清宣肺中郁熱而定喘,成為此次肺炎喘咳方劑的基礎(chǔ)藥對,體現(xiàn)了六經(jīng)辨證對于整體病機把握的準(zhǔn)確性,突顯了方證辨析的重要性。在國家衛(wèi)生健康委員會的第六版及第七版肺炎診療方案中,清肺排毒湯被列在確診病例中醫(yī)治療方案的首位[8],其藥物組成為麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、石膏15~30g、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。本方由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等《傷寒論》中的多個經(jīng)典方劑組合而成,全方蘊含了六經(jīng)辨證及辨方證的精髓,體現(xiàn)出基于六經(jīng)傳變規(guī)律的防治原則。根據(jù)我們臨床觀察,肺炎患者多以發(fā)熱、干咳、乏力,伴有痰不易咳、咽痛、不思飲食、腹瀉便溏,而少有惡寒流涕為特點。清肺排毒湯中含有的麻杏石甘湯用于治療“汗出而喘”的太陽陽明合病,射干麻黃湯用于治療“咳而上氣,喉中水雞聲”的太陽陽明太陰合病,小柴胡湯用于治療“口苦咽干目眩”“默默不欲飲食”的少陽病并暗合石膏治療“但熱不寒”陽明外證,五苓散利水滲濕、溫陽化氣,兼顧津液運化;全方共奏清熱解表宣肺、化痰溫陽利濕之效。清肺排毒湯契合肺炎之整體病機,緊扣核心癥狀,疾病涉及的證候均涵蓋于內(nèi)。六經(jīng)辨證明晰,方證特點突出。前期在山西、河北、黑龍江、陜西四省應(yīng)用,共納入確診患者214例,總有效率達90%以上[9],故國家衛(wèi)生健康委員會頒布的肺炎診療方案將清肺排毒湯列為重點推薦方劑。此外,仝小林院士推薦的“武漢抗疫方”,即診療方案中寒濕郁肺證的代表方劑,其藥物組成為麻黃6g、石膏15g、苦杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾15g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、茯苓45g、白術(shù)30g、焦山楂9g、炒麥芽9g、焦神曲9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。全方由麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達原飲等化裁而成,其中仍以麻杏石甘湯作為太陽陽明合病的基礎(chǔ)方,合用葶藶大棗瀉肺湯以加強瀉肺平喘之效,并以藿樸夏苓湯、神術(shù)散以化濕健脾,達原飲開通膜原、祛穢除濁[10]。達原飲為吳又可專為疫邪伏于膜原之病所創(chuàng)。膜原之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中《素問•瘧論》篇和《素問•舉痛論》篇均有記載,后世醫(yī)家也多有闡述,基本認為是“腹之夾縫之外”[11],但究其病位,正如《通俗傷寒論》所云:“膜者,橫膈之膜;原者,空隙之處。外通肌腠,內(nèi)近胃腑,即三焦之關(guān)鍵,為內(nèi)外交界之地,實一身之半表半里也?!倍儆^《瘟疫論》對本方主治的描述:“憎寒壯熱,發(fā)無定時,胸悶嘔惡,頭痛煩躁,脈弦數(shù),舌邊深紅,舌苔垢膩或白厚如積粉?!彪m然膜原之病位在《傷寒論》中未有提及,但究其方證,既有少陽病的“寒熱往來”(憎寒壯熱,發(fā)無定時)、“心煩喜嘔”(胸悶嘔惡)、脈弦等癥,又有陽明病之“身熱……不惡寒,反惡熱也”(壯熱)、煩躁、脈數(shù)等癥,故達原飲實為少陽陽明合病所設(shè),且更傾向于陽明病之方。方中去掉改善“血弱氣盡腠里開”的人參,加入清熱效果更強的知母,而以檳榔、草果和厚樸三藥除去膜原之穢濁毒邪,與柴胡之半表半里的推陳致新功效不謀而合。肺炎與六經(jīng)病變,其方雖異,但質(zhì)卻同;病位病性的名稱雖異,但最終病機相同。是故我們強調(diào)把握六經(jīng)的辨證方法,并依法化裁時方方劑,可有效用于肺炎的治療。

3分期分型為首辨,個體辨證緊相連

國家衛(wèi)生健康委員會的《病毒肺炎診療方案》,從第四版開始均明確給出了中醫(yī)治療方案,包括基本病因病機、分期分階段及具體的中藥治療復(fù)方,自第六版起更加細化,將本病分為二期(醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期)五型(輕型、普通型、重型、危重型及恢復(fù)期)九證(寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒閉肺證、氣營兩燔證、內(nèi)閉外脫證以及恢復(fù)期的肺脾氣虛證和氣陰兩虛證)一方(清肺排毒湯),為肺炎的中醫(yī)防治提供了完備的依據(jù)??v觀新版中醫(yī)治療方案,在具體辨別證型前,首先細化了臨床分期分型,將患者首先分為醫(yī)學(xué)觀察期及臨床治療期,體現(xiàn)了疑似患者和確診患者在防治原則上的本質(zhì)區(qū)別。其中醫(yī)學(xué)觀察期推薦用藥基本為非處方用藥,為很多具有類似肺炎癥狀的疑似患者居家隔離提供了中醫(yī)干預(yù)方案;其次對于確診患者進一步細化,分為“四型一期”,其目的在于更好地區(qū)分患者的病情嚴(yán)重程度,為選方用藥進行初篩,進而為方劑的臨床應(yīng)用提供便利條件。這些分期分型突顯了對疫病防治的基本原則,即疑似與確診嚴(yán)格鑒別,輕證與重證區(qū)別施治。既是對中醫(yī)辨證的有力補充,也是疫病防治指導(dǎo)思想質(zhì)的飛躍。此外,肺炎的九個證型,其辨證以病因病機為基,但從其遣方用藥分析,亦未出以太陽陽明合病、太陽少陽合病為主的六經(jīng)辨證范疇。相應(yīng)的組方有麻杏石甘湯、白虎湯、葶藶大棗瀉肺湯、小柴胡湯、竹葉石膏湯等經(jīng)典方劑合用,而后世方劑的應(yīng)用亦體現(xiàn)了六經(jīng)辨證的主旨,如宣白承氣湯,方中石膏、大黃合用,以石膏清里熱,大黃瀉大腸火,伍以杏仁宣肺止咳,瓜蔞皮清熱化痰,全方為里實熱之陽明病所設(shè),共奏清熱瀉火、宣肺化痰之功[12]。沙參麥冬湯、達原飲等均符合上述精義,不一一累述。對于內(nèi)閉外脫之危重型,用藥以參附湯合用安宮牛黃丸,用于陽虛至極伴有熱深厥深之重癥。其補充了六經(jīng)辨證用藥之局限之處,更體現(xiàn)出治療方案的優(yōu)越性。綜上所述,肺炎作為一種疫病,其名稱雖新,但其病機未出六經(jīng)方證之范圍。謹(jǐn)守病機,準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病毒作用于人體后的一般規(guī)律,此為中醫(yī)治病求本的根基所在。無論在理論上還是在臨床實踐中,辨析六經(jīng),確定方證,均顯示出這種辨證方法對于今病仍然具有有效性。

4驗案舉隅

程某,男,44歲。初診日期:2020年1月31日?;颊叻窝状_診后接受莫西沙星以及阿比朵爾治療,但體溫始終未能降至正常,并伴有咽部疼痛、干咳等癥,心情焦慮??淘\:發(fā)熱(體溫38.0℃),咽痛,目眩,口苦,干咳少許,納呆;舌質(zhì)淡、苔黃。中醫(yī)診斷:疫?。槐孀C:少陽陽明合?。环揭孕〔窈鷾訙p。處方:柴胡20g,法半夏10g,黨參15g,炙甘草10g,黃芩20g,生姜10g,大棗15g,石膏20g。3劑。每日1劑,水煎,早晚飯后半小時服用。禁食辛辣。患者服上方1劑后體溫即降至正常,2劑后咽痛、口苦癥狀皆大為減輕,3劑后諸癥皆有改善。按本例患者口苦、咽干、目眩、不思飲食,依263條“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”及96條“傷寒五六日……默默不欲飲食,心煩喜嘔……或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”,此為少陽病,屬于小柴胡湯方證。另患者發(fā)熱無惡寒,依182條“陽明病,外證云何……身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也”,辨為陽明病。其六經(jīng)總屬少陽陽明合病,其八綱為表及半表半里的陽熱證。少陽證取小柴胡湯無疑,又因患者無大便干、無腹痛、無心下急,此為白虎湯方證,取石膏一味以清陽明里熱,故最后方證為小柴胡湯加石膏。

作者:李曉晨 劉萬里 劉若實 張楊 趙藝 任爽 單位:中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科