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摘要：醫(yī)院的信息資料主要集中病案首頁，也是信息重要的核心部分。病案首頁為醫(yī)院提供相關(guān)的數(shù)據(jù)報(bào)表和臨床研究等信息，因此病案首頁在醫(yī)院信息資料整理中具有非常重要的作用，需要保證病案首頁的信息真實(shí)有效。本文主要闡述了病案首頁信息與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的關(guān)系，以及病案首頁信息在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的重要作用。

關(guān)鍵詞：病案首頁；資源信息；醫(yī)療統(tǒng)計(jì)

隨著科學(xué)技術(shù)快速的發(fā)展，目前人們已經(jīng)全面走進(jìn)大數(shù)據(jù)時(shí)代。各行各業(yè)已經(jīng)開始信息化，醫(yī)院檔案管理也不例外，面對(duì)醫(yī)院大量的信息資源，病案首頁可以幫助醫(yī)生清楚地了解病人的案例，資源整合的工作人員可以根據(jù)病案首頁進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和查詢，通過不同的方式對(duì)病案信息進(jìn)行查詢。病案具有廣泛的用途，可以應(yīng)用于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理等方面。

1病案首頁信息與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的關(guān)系

病案信息主要集中在病案首頁上，采用病案首頁對(duì)醫(yī)院醫(yī)療的信息進(jìn)行完善和規(guī)劃，相關(guān)工作人員應(yīng)該制定完善的病案統(tǒng)計(jì)管理工作流程，保證為醫(yī)療提供準(zhǔn)確及時(shí)的統(tǒng)計(jì)信息。其主要工作流程是病案?jìng)鬟_(dá)到病案室之后進(jìn)行簽收、裝訂等，詳細(xì)的記錄病人的住院時(shí)間和出院時(shí)間，以及病人的詳細(xì)病例等，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)該重視大數(shù)據(jù)，并對(duì)醫(yī)院檔案管理工作模式進(jìn)行創(chuàng)新，信息化建設(shè)成為醫(yī)院檔案管理發(fā)展的重要趨勢(shì)。要防止出現(xiàn)遺漏的問題，應(yīng)該對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)報(bào)表向上級(jí)進(jìn)行匯報(bào)。

2醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中病案首頁信息系統(tǒng)的相關(guān)問題

2.1工作人員對(duì)病案管理系統(tǒng)的依賴。近幾年，醫(yī)療部門采用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)醫(yī)院的信息資源進(jìn)行收集和整合，但是現(xiàn)在醫(yī)院工作人員的專業(yè)能力不高，綜合素質(zhì)偏低，大多數(shù)工作人員會(huì)簡(jiǎn)單的日常業(yè)務(wù)操作，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)并不了解，不清楚醫(yī)院信息系統(tǒng)的運(yùn)作方式和操作流程。要避免產(chǎn)生過分的心理依賴，在工作中不會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，還會(huì)影響后續(xù)的工作開展，同時(shí)也會(huì)增加數(shù)據(jù)修改的難度，對(duì)后期的統(tǒng)計(jì)造成影響。2.2信息系統(tǒng)不完善。沒有建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)會(huì)直接對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生影響，統(tǒng)計(jì)的結(jié)果存在偏差。醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集時(shí)，數(shù)據(jù)的接口和源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量會(huì)對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定的影響。在初步發(fā)展醫(yī)院信息系統(tǒng)的過程中，應(yīng)該對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行完善，保證收集數(shù)據(jù)的高質(zhì)量，避免對(duì)統(tǒng)計(jì)造成一定程度的影響。2.3數(shù)據(jù)采集比較散。在數(shù)據(jù)收集的過程中，應(yīng)該加大數(shù)據(jù)的審核[1]。一些數(shù)據(jù)主要來自病案首頁和流動(dòng)的報(bào)表。需要很多部門進(jìn)行信息采集，主要有醫(yī)院的住院部門、門診等各種科室。在醫(yī)院應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，大多數(shù)信息數(shù)據(jù)能夠在醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)形成，并將數(shù)據(jù)信息直接傳送到病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)。工作人員在統(tǒng)計(jì)時(shí)，對(duì)操作的流程并不是很熟悉，這就影響了數(shù)據(jù)審核的工作的進(jìn)度。因此，可以設(shè)置病區(qū)日志的項(xiàng)目欄，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

3醫(yī)療統(tǒng)計(jì)對(duì)病案首頁信息系統(tǒng)的影響

第一，在醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行的過程中會(huì)出現(xiàn)很多相關(guān)的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)會(huì)對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行產(chǎn)生影響。信息數(shù)據(jù)的質(zhì)量越高，醫(yī)院信息系統(tǒng)越能流暢安全地運(yùn)行。但是信息數(shù)據(jù)質(zhì)量比較低的情況會(huì)對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行會(huì)造成一定的影響。所以，對(duì)醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的監(jiān)理可以有效提升信息資源的充分利用，避免出現(xiàn)信息資源浪費(fèi)的情況。第二，數(shù)據(jù)的匯總和交換。如果醫(yī)院相關(guān)部門提供的數(shù)據(jù)存在質(zhì)量問題就會(huì)影響后期工作的開展，相關(guān)部門沒有正確地獲得完整的數(shù)據(jù)信息，會(huì)影響工作人員對(duì)數(shù)據(jù)的匯總和分析，對(duì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化的目標(biāo)需要加強(qiáng)自身的水平，提高信息數(shù)據(jù)質(zhì)量的水平，促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)質(zhì)量的完善。

4病案首頁信息在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的重要作用

4.1原始資料。在開展醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作時(shí)，病案首頁是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的基礎(chǔ)條件，而且病案首頁的數(shù)據(jù)信息質(zhì)量也會(huì)影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。因此，保證病案首頁信息的質(zhì)量是提高統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。在實(shí)際工作中，病案主要收集病人的詳細(xì)記錄，但是收集信息是很繁瑣的工作，可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整的問題，從而對(duì)疾病和住院情況的統(tǒng)計(jì)造成嚴(yán)重的影響，還會(huì)出現(xiàn)病人信息漏填的問題。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)臨床病案的管理，提高工作人員的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，還要嚴(yán)格要求相關(guān)人員在記錄病案時(shí)遵守相關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行，不斷地加強(qiáng)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的完整性和規(guī)范性，從根本上提高醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量。4.2書寫診斷信息。醫(yī)院工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展具有非常重要的作用，能夠保證病案首頁的信息質(zhì)量。醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)確地填寫診斷信息，尤其是病人出院的疾病診斷書，要進(jìn)行詳細(xì)地記錄，提高疾病診斷數(shù)據(jù)分類的準(zhǔn)確性。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)生沒有按照相關(guān)規(guī)定填寫診斷書，導(dǎo)致對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生一定的影響，在疾病發(fā)生的時(shí)候，不能及時(shí)查找相關(guān)數(shù)據(jù)信息。在實(shí)際工作中，還會(huì)出現(xiàn)很多醫(yī)生填寫的病例與病案不符，醫(yī)生看到病人的病情好轉(zhuǎn)，要求病人出院，并在診斷書上寫自主出院，導(dǎo)致疾病治療的方式得不到真實(shí)的體現(xiàn)。因此，醫(yī)院要重視病案首頁信息的填寫[2]，確保真實(shí)性和準(zhǔn)確性。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷的改革創(chuàng)新，加強(qiáng)病案的信息化管理，必須提高工作人員的書寫水平。4.3疾病代碼的編寫。在病案首頁應(yīng)該正確地填寫疾病編碼，這樣可以幫助醫(yī)生有效分析疾病的情況，醫(yī)生要結(jié)合我國(guó)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)填寫疾病代碼，對(duì)疾病的管理進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)劃。在實(shí)際工作中，會(huì)出現(xiàn)馬虎的問題，還有醫(yī)生把小孩子的疾病編碼寫成成人患者的編碼，這會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，由于醫(yī)生的粗心大意造成嚴(yán)重的后果，不能夠及時(shí)反映疾病發(fā)生的情況。因此，在填寫案例的時(shí)候，醫(yī)生需要對(duì)患者的編碼進(jìn)行準(zhǔn)確的填寫，填寫之后再進(jìn)行核對(duì)，提高醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。4.4正確填寫住院費(fèi)。病案中應(yīng)該正確填寫病人的住院費(fèi)用，對(duì)病人的住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)也能夠突顯醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。工作人員在記錄患者的住院相關(guān)費(fèi)用時(shí)，一定要準(zhǔn)確地記錄。如果在實(shí)際工作中沒有正確填寫住院費(fèi)，會(huì)對(duì)醫(yī)院的相關(guān)費(fèi)用造成直接的影響。在實(shí)際工作中，工作人員應(yīng)該對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行分類填寫，填寫之后再認(rèn)真核對(duì)，保證準(zhǔn)確無誤，確保統(tǒng)計(jì)工作的順利進(jìn)行。

5完善醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中病案首頁信息系統(tǒng)的相關(guān)措施

5.1完善軟件審核功能。在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中，要針對(duì)病案的管理系統(tǒng)進(jìn)行完善。在系統(tǒng)運(yùn)行的過程中[3]，要求工作人員掌握系統(tǒng)的運(yùn)行制度，相關(guān)人員應(yīng)該加強(qiáng)數(shù)據(jù)的審核功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟件中的問題，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行完善，避免因?yàn)樾〉氖д`造成更嚴(yán)重的損失，提高病案的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)該重視工作人員的培養(yǎng)，重視復(fù)合型人才，對(duì)相關(guān)的工作人員進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)的培訓(xùn)，要求工作人員能夠確保信息的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)工作人員對(duì)數(shù)據(jù)的認(rèn)識(shí)和計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，詳細(xì)地掌握醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)作的流程，改變傳統(tǒng)的工作觀念，提高自身的能力和綜合素質(zhì)。5.2加強(qiáng)源頭數(shù)據(jù)的監(jiān)控和核對(duì)。醫(yī)院應(yīng)該實(shí)施三步核對(duì)制度[4]，信息自動(dòng)化在一定程度上會(huì)影響其隱蔽性，數(shù)據(jù)信息的采集比較分散。因此，醫(yī)院應(yīng)該建立有效的核對(duì)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。每日、每月根據(jù)醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，如果出現(xiàn)問題，要及時(shí)解決，這是病案管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)之間進(jìn)行鏈接的橋梁，保證統(tǒng)計(jì)報(bào)表的準(zhǔn)確性。相關(guān)工作人員對(duì)每周的醫(yī)療病區(qū)進(jìn)行審核，保證病人符合相關(guān)的平衡關(guān)系，每個(gè)月的月初，工作人員應(yīng)該把統(tǒng)計(jì)結(jié)果交給領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)和校驗(yàn)。如果校驗(yàn)出現(xiàn)問題，要及時(shí)改正，保證所有信息數(shù)據(jù)是正確，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，避免降低工作效率。

6結(jié)論

總而言之，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范地填寫病案首頁，對(duì)提高醫(yī)院病案質(zhì)量和保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是十分重要的。在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)中，病案首頁是原始資料，應(yīng)規(guī)范填寫診斷情況、疾病編碼和住院費(fèi)用。必須借助于現(xiàn)代化信息管理手段，對(duì)其進(jìn)行合理、深入的挖掘和科學(xué)的分析，提取更多醫(yī)院方面的有價(jià)值信息，使病案信息能及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)服務(wù)，更好地服務(wù)于臨床和社會(huì)。

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作者:陳寧鈺 楊樹華 單位:如皋市中醫(yī)院