導(dǎo)語：合作醫(yī)療制度逆向選取問題探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

考慮到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對稀少的現(xiàn)狀,幾乎所有農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院,包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院都被全部納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。而診所的情況則相對不同。由于診所的進(jìn)入門檻相對較低,即便在農(nóng)村地區(qū),私營診所也大量存在。這會(huì)導(dǎo)致一個(gè)村出現(xiàn)數(shù)個(gè)診所并存的現(xiàn)狀。需要指出的是,這類私營診所并不如想象中醫(yī)術(shù)低下。與存在政府補(bǔ)貼的公立診所相比,他們能在激烈的醫(yī)療市場競爭中存活下來,并且長期存在本身就證明了他們自身的醫(yī)療能力已經(jīng)得到了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的認(rèn)可。在這種情況下,當(dāng)要在一個(gè)村范圍內(nèi)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),一部分診所將被排除在外。這意味著當(dāng)農(nóng)民參保后再到這部分診所就診時(shí),醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用將不予報(bào)銷,參保利益將不能保證。目前,學(xué)界對“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度”的探討還未涉及到逆向選擇問題,主要集中在其他方面,比如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托-問題等。比如鄧波,胡振鵬和歐陽志剛就指出“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”制度將會(huì)加重醫(yī)療服務(wù)市場中的委托-問題。[5]因此,筆者就將主要在傳統(tǒng)期望效用理論模型的基礎(chǔ)上針對“新農(nóng)合”的政策背景對其進(jìn)行改造,從而研究由于“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對稱引致的非傳統(tǒng)類型逆向選擇問題。

1對特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“偏好”與“醫(yī)療習(xí)慣”

在國內(nèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域?qū)r(nóng)村合作醫(yī)療研究文獻(xiàn)中,陳秋霖最早提到過“醫(yī)療習(xí)慣”這一概念。不過,他定義的“醫(yī)療習(xí)慣”決定的是對不同種類醫(yī)療服務(wù)的選擇。他還認(rèn)為,“醫(yī)療習(xí)慣”與“醫(yī)療觀念”有關(guān),如果選擇醫(yī)療服務(wù)的觀念比較新,更可能接受一些價(jià)格比較高的先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。與此不同,筆者所指的“醫(yī)療習(xí)慣”則決定對不同種類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。通過社會(huì)調(diào)查和文獻(xiàn)調(diào)查,筆者認(rèn)為,“醫(yī)療習(xí)慣”主要受以下五個(gè)方面因素的影響。如圖1所示:在長期的實(shí)踐過程中,參保人會(huì)根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況,從以上五個(gè)方面對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較,通過不斷的試錯(cuò)過程,形成對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評價(jià)。參保人在接受醫(yī)療服務(wù)將會(huì)“偏好”于選擇綜合評價(jià)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣就形成了“醫(yī)療習(xí)慣”。在“醫(yī)療習(xí)慣”的影響下,參保人需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇可能性各不相同。這一可能性可以用概率來表示。特別的,在“新農(nóng)合”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定下,可視參保人根據(jù)自己的“醫(yī)療習(xí)慣”決定的接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的概率。參保人自身對這一概率的了解遠(yuǎn)勝于承保人,可以視為是參保人的私人信息。需要指出的一點(diǎn)是,對于農(nóng)民個(gè)體和農(nóng)民家庭而言,“醫(yī)療習(xí)慣”是他們通過數(shù)十年長期實(shí)踐形成的產(chǎn)物,對于剛剛誕生并在全國大規(guī)模推行時(shí)間不長的“新農(nóng)合”制度而言,可以視為是一個(gè)外生變量?！靶罗r(nóng)合”自身的規(guī)定短期內(nèi)不足以影響“醫(yī)療習(xí)慣”。筆者也是在此前提下,探討這一類型信息不對稱下的逆向選擇問題。

2不完全信息下逆向選擇問題的產(chǎn)生

由于參保人擁有自身選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率的這一私人信息,而承保人并不了解,這樣就產(chǎn)生了信息不對稱———即承保人與參保人之間對于參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率的信息不對稱,參保人具有信息優(yōu)勢。下面就借助經(jīng)典期望效用理論模型的基本框架建立這一信息不對稱前提下的逆向選擇問題模型。在開展討論之前,首先假設(shè)承保人對參保人“健康狀況”具有完全信息。這一假設(shè)并不是僅僅為了方便模型的建立,也是要說明即便是在承保人對參保人“健康狀況”具有完全信息這一理想狀態(tài)下,僅僅是因?yàn)槌斜Ｈ伺c參保人之間對于參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率的信息不對稱,也會(huì)產(chǎn)生逆向選擇問題。在這一假設(shè)條件下,承保人能根據(jù)參保人不同的健康狀況收取不同的參保費(fèi)用。那么給定任意一組相同健康狀況下的參保人,他們將會(huì)被收取相同額度或者比例的參保費(fèi)。假定這組參保人具有相同的經(jīng)濟(jì)狀況(即收入W相同),由于具有相同的健康狀況,他們預(yù)期參保期限內(nèi)的報(bào)銷前醫(yī)療費(fèi)用支出為W。同時(shí),假定在完全競爭的醫(yī)療市場中共有n個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供參保人選擇,他們選擇到第i個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的概率為Pi(i=1,2,3,…,n,∑Pi=1),特別的,他們到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的概率為Pi。如果到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),參保人就能報(bào)銷一定比例t(0<t<1)的醫(yī)療費(fèi)用,此時(shí),他們的收入就為W-w+tw;否則,他們不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用,收入就為W-w。最后,還假定這組參保人之間不同的情況是他們具有不同的選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率P1,形成高概率和低概率兩類人群(高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人群概率為PH,低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人群概率為PL,0<PL<PH<1,)。如果具有完全信息,承保人能夠區(qū)分“在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)概率較高的人群”(以下簡稱“高定點(diǎn)就診人群”)和“在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)概率較低的人群”(以下簡稱“低定點(diǎn)就診人群”),進(jìn)而對他們進(jìn)行差別定價(jià),也即收取不同的參保費(fèi)用。那么,在此情況下,高定點(diǎn)就診人群參保費(fèi)為PHW,低定點(diǎn)就診人群參保費(fèi)為PLW。則高定點(diǎn)就診人群預(yù)期參保后的財(cái)富剩余為WH=W-w+PHtw-PHw(1)整理得WH=W-w+PHtw(t-1)(2)低定點(diǎn)就診人群預(yù)期參保后的財(cái)富剩余為WL=W-w+PLtw-PLW(3)整理得WL=W-w+PLtw(t-1)(4)并且有PL<PH,且t<1,有WL>WH。它們之間的關(guān)系可以由圖2所示;其中ab直線表示在不同的“''''選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診''''概率P1”下的期望效用。如果承保人對高定點(diǎn)就診人群征收PHw參保費(fèi),對低定點(diǎn)就診人群征收PLw+cg參保費(fèi)(經(jīng)典期望效用理論模型證明,對低定點(diǎn)就診人群,c點(diǎn)和g點(diǎn)的效用相同)。他們都會(huì)參保,因?yàn)榇藭r(shí)高定點(diǎn)就診人群的期望效用在f點(diǎn),實(shí)際效用在e點(diǎn),大于f點(diǎn),實(shí)際效用大于期望效用。對應(yīng)的,低定點(diǎn)就診人群的期望效用在c點(diǎn),實(shí)際效用在g點(diǎn),實(shí)際效用等于期望效用。但是在信息不對稱情況下,承保人不能夠區(qū)分高定點(diǎn)就診人群和低定點(diǎn)就診人群。在這種情況下,承保人只能夠根據(jù)平均定點(diǎn)就診概率來決定參保費(fèi)用,即:F=P1w(5)其中P1=(PH+PL)/2(6)進(jìn)一步可得財(cái)富為W時(shí)對應(yīng)的效用點(diǎn)是h點(diǎn)。如圖2所示。此時(shí),高定點(diǎn)就診人群將繼續(xù)參保,因?yàn)樗麄兊男в脤膃點(diǎn)增加到h點(diǎn);低定點(diǎn)就診人群則將不再參保,因?yàn)樗麄兊男в脤膅點(diǎn)降低到h點(diǎn)。此時(shí),逆向選擇問題產(chǎn)生。進(jìn)一步的,隨著低定點(diǎn)就診人群的退出,剩余的參保人中低定點(diǎn)就診人群定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診概率PL上升,由式(5),(6),(7),PL上升,將導(dǎo)致F上升。面對這一情況,信息不對稱下的承保人只能根據(jù)上升的F提高參保費(fèi),W下降,h點(diǎn)繼續(xù)左移,進(jìn)一步導(dǎo)致現(xiàn)有參保人中相對低定點(diǎn)就診人群退出保險(xiǎn),而這群退出保險(xiǎn)的人群必將通過相同的機(jī)制導(dǎo)致新一輪的退保行為。如此循環(huán)下去,一輪又一輪的退保行為發(fā)生,極端情況下,終將導(dǎo)致“新農(nóng)合”規(guī)模萎縮,甚至最終消失。綜合上文的分析來看,這類逆向選擇問題除了產(chǎn)生原因不同于傳統(tǒng)逆向選擇問題外,其發(fā)生機(jī)制與傳統(tǒng)逆向選擇問題并無太大差別。

3由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度引起的逆向選擇問題原因的進(jìn)一步探討雖然這一類逆向選擇問題的根本原因就是既承保人與參保人之間對于參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率的信息不對稱,或簡言之是承保人與參保人之間對于參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對稱。那么,為什么在普通商業(yè)保險(xiǎn)中不存在類似的問題,而“新農(nóng)合”中卻存在這樣的問題。顯然,這必然是由于“新農(nóng)合”存在著某種不同于普通商業(yè)保險(xiǎn)的特征所致。回顧之前的分析可以發(fā)現(xiàn),這一特征就是“新農(nóng)合”制度中存在的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”制度--根據(jù)相關(guān)制度規(guī)定,參保人只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用方可報(bào)銷,而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外接受醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用則不予報(bào)銷。能夠證明,如果取消這一規(guī)定,相同條件下,即便依然存在承保人與參保人之間對于參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對稱,也不會(huì)發(fā)生新類型逆向選擇問題?，F(xiàn)在,如果假定這一規(guī)定取消,也即參保人到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用都予以報(bào)銷。那么此時(shí),假定參保人預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用支出為w,如果參保人在參保期間生病,他以不同概率Pi選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,則期望費(fèi)用支出為w∑Pi=w,能夠報(bào)銷的費(fèi)用支出就為tw∑Pi=tw。由此得,只要ω相同,也即健康狀況相同,任何一個(gè)參保人如果在參保期間的期望財(cái)富剩余均為W''''=W-w+tw-F(8)式(8)中,F為參保費(fèi)用,相同健康狀況的參保人繳納相同的參保費(fèi)用。此時(shí)可以發(fā)現(xiàn),式(8)中沒有由“醫(yī)療習(xí)慣”引起的參保人選擇特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的概率Pi這一變量。式(8)說明,如果不存在“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的相關(guān)規(guī)定,在被收取相同參保費(fèi)的情況下,健康狀況相同的參保人,無論其選擇特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率為多少,最終都將具有相同的期望財(cái)富剩余。反應(yīng)在圖2上,就是WH和WL代表的兩條直線重合,e、d兩點(diǎn)重合。此時(shí),參保人表現(xiàn)得無差別。承保人也無需借助于某個(gè)平均概率定價(jià)。自然,也不會(huì)發(fā)生逆向選擇問題。需要指出的是,此時(shí)雖然逆向選擇問題沒有發(fā)生,但是承保人與參保人之間對于參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對稱卻依然存在。承保人依然不清楚參保人選擇特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率Pi。這一結(jié)果說明,承保人與參保人之間對于參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對稱并不是產(chǎn)生新類型逆向選擇問題的充分條件。相應(yīng)的,“新農(nóng)合”中“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”相關(guān)規(guī)定卻是造成新類型逆向選擇問題發(fā)生的直接原因。對此,一個(gè)合理的解釋是,兩種情況下,參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的這一信息對承保人決策的重要程度不同導(dǎo)致了不同的結(jié)果。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的情況下,“醫(yī)療習(xí)慣”將決定參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率,而這一概率又決定了參保人能夠報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的概率,進(jìn)而決定參保人參保后的期望財(cái)富剩余和期望效用。由于“醫(yī)療習(xí)慣”的不同,期望效用也不同,促使承保人以平均概率開出參保價(jià)格,進(jìn)而導(dǎo)致逆向選擇。這個(gè)過程中,“醫(yī)療習(xí)慣”引致的不同概率的平均值是承保人進(jìn)行定價(jià)決策的重要條件。而在無這一規(guī)定的情況下,參保人期望效用與“醫(yī)療習(xí)慣”引致的不同概率無關(guān),承保人在定價(jià)過程中,也無需考慮該概率,因此,對參保人“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不對稱在此時(shí)將不會(huì)引起逆向選擇。

4結(jié)論

如前文所述,“新農(nóng)合”中“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”及其相關(guān)制度的存在,將會(huì)增加“醫(yī)療習(xí)慣”這一信息在承保人定價(jià)決策過程中的重要性。而由于在“醫(yī)療習(xí)慣”上,承保人和參保人之間存在著信息不對稱,這將造成逆向選擇問題?？偟膩砜?和由“健康狀況”信息不對稱而造成的“逆向選擇”問題相比,此處的逆向選擇問題產(chǎn)生機(jī)理相同,但是,造成的后果可能卻可能會(huì)嚴(yán)重--即便承保人能夠完整的搞清楚參保人的“健康狀況”,“新農(nóng)合”也不能擺脫逆向選擇的困擾,因?yàn)椤岸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”制度將導(dǎo)致“新農(nóng)合”產(chǎn)生新類型的逆向選擇問題。既然如此,為了避免逆向選擇問題及其帶來的不良后果--參與”新農(nóng)合”的群體萎縮甚至極端情況下“新農(nóng)合”因入不敷出而難以為繼,就應(yīng)當(dāng)重新審視“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”及其相關(guān)制度的合理性。反映到具體實(shí)施中,就是有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)考慮對其做適當(dāng)?shù)母倪M(jìn),如有必要,甚至可以將這一不甚合理的制度取消。一個(gè)折中的選擇是擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量,使其覆蓋和照顧到絕大多數(shù)人的”醫(yī)療習(xí)慣”。