導(dǎo)語：醫(yī)療費用限制的作用體制一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2003年1月我國《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》出臺，《意見》要求新農(nóng)合籌資實行“個人繳費、集體扶持和政府資助”相結(jié)合的模式。近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和新醫(yī)改的逐步推進，新農(nóng)合的參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)也在穩(wěn)步提升，截至2010年底，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8．32億人，參合率超過96%，政府補助標(biāo)準(zhǔn)也大致提升到每人每年200元。在籌資模式上目前全國主要有專人上門收繳模式、滾動式籌資模式、銀行代扣籌資模式、協(xié)議式籌資模式、“三定”籌資模式等［1］。而目前在全國范圍內(nèi)對籌資模式的研究還很少。本研究以江蘇省為例，旨在通過對幾種新農(nóng)合典型籌資模式的運行情況分析，然后從不同維度對其差異性進行比較分析，發(fā)現(xiàn)更具有推廣價值的籌資模式，為完善我國新農(nóng)合籌資模式提供建議［3］。

1資料來源

本次研究選擇了4個樣本縣，分別是蘇南地區(qū)的A市、蘇中地區(qū)的B市和C市、以及蘇北地區(qū)的D市等4個縣(市)作為樣本，進行現(xiàn)場考察;通過半結(jié)構(gòu)深度訪談的方法，對4個樣本縣(市)的新農(nóng)合管理人員進行深度訪談;從4個樣本縣(市)的新農(nóng)合管理辦公室收集各地新農(nóng)合政策文件和近年來的主要運行數(shù)據(jù);向當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)民發(fā)放調(diào)查問卷1200份，其中，有效回收1118份(有效回收率93．2%)，以了解參合農(nóng)民對新農(nóng)合的看法。調(diào)研時間為2010年5～9月。2樣本縣的基本情況2．1A市新農(nóng)合籌資基本情況A市地處長江南岸，是蘇南地區(qū)的城市交通樞紐。2009年A市農(nóng)業(yè)人口61萬人，占總?cè)丝诒戎貫?5%，農(nóng)民人均純收入10070元，新農(nóng)合參合率為100%。在新農(nóng)合籌資方式上，一直采用專人上門收繳方式，在籌資順序上，采取自下往上的方式，即首先由農(nóng)民繳納參合費，然后縣級財政、市級財政和省級財政按照參合人數(shù)依次配套資助?；I資基本情況見表1．新農(nóng)合實施以來，需求釋放導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民的年門診、住院次均費用增長幅度過大，如果醫(yī)療費用上漲過快的趨勢得不到遏制，有限的新農(nóng)合基金將不堪重負(fù)而出現(xiàn)危機，農(nóng)民即使參合，從新農(nóng)合獲得的醫(yī)療費用補償收益也將被醫(yī)療費用的上漲所抵消。因此，如何控制醫(yī)療費用上漲過快的趨勢是新農(nóng)合能否獲得可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。

造成醫(yī)療費用上漲的因素有很多，如人口老齡化、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用和通貨膨脹等，但相對于這些不可控因素，像醫(yī)療保險支付范圍、保險費用支付方式、費用分擔(dān)比例、監(jiān)督與管理力度及其獎懲機制等可控因素更應(yīng)該是我們研究的重點。本文以醫(yī)療保險費用控制機制理論為基礎(chǔ)，分析當(dāng)前費用控制機制存在的不足，并提出相應(yīng)建議。1醫(yī)療保險理論中的醫(yī)療費用控制機制醫(yī)療市場供需雙方的行為與醫(yī)療費用的增長直接相關(guān)，因此，應(yīng)從影響供需雙方行為的機制入手，發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取相應(yīng)措施，遏制不合理的醫(yī)療消費，使醫(yī)療費用控制在相對合理的水平。按照醫(yī)療保險理論，費用控制的機制主要包括提供者支付機制、風(fēng)險分擔(dān)機制、提供者競爭機制、費用責(zé)任約束和激勵機制、監(jiān)督和管理機制。(1)提供者支付機制。提供者支付機制包括支付方式、支付時機等。支付方式是支付機制中的重要組成部分。支付時機也將對提供者是否有控制費用的動機產(chǎn)生影響，即對提供者費用的支付是采取后付制還是預(yù)付制，將影響其醫(yī)療費用的支出水平。(2)風(fēng)險分擔(dān)機制。大量研究與實踐顯示，如果從源頭上控制需求方的醫(yī)療費用，實行費用分擔(dān)是首選機制。不同的支付方式，通過風(fēng)險分擔(dān)機制，將對需方醫(yī)療需求產(chǎn)生重要影響，如起付線和封頂線的設(shè)立，分別從兩個方面對被保險人不同的風(fēng)險分擔(dān)的經(jīng)濟激勵，使之在是否尋求醫(yī)療服務(wù)、尋求何類醫(yī)療服務(wù)等方面更為理性。(3)提供者競爭機制。要控制醫(yī)療費用，就要控制醫(yī)療服務(wù)的成本。在一定競爭機制下，醫(yī)療服務(wù)提供方就會產(chǎn)生降低醫(yī)療成本的動機。在同等服務(wù)質(zhì)量條件下，更低的價格將會獲得優(yōu)勢。英國通過簽訂合同來進行提供者價格競爭，要求提供者公示其服務(wù)價格，使購買者在滿足同等質(zhì)量的情況下，選擇低價的服務(wù)提供者。(4)費用責(zé)任約束和激勵機制。醫(yī)療保險理論中，對提供方的費用約束機制有多方面，可通過制定和實行基本診療規(guī)范和用藥規(guī)范，來約束提供者醫(yī)療服務(wù)提供行為和醫(yī)療費用的支出水平。(5)監(jiān)督和管理機制。大量實踐已證明，監(jiān)督和管理機制在醫(yī)療保險運行與醫(yī)療費用控制中有著十分重要的作用。從保險理論中，出于各自的經(jīng)濟利益，供需雙方都會出現(xiàn)不規(guī)范的行為，監(jiān)督與管理機制將使這些現(xiàn)象得到制約和控制［1］。

2新農(nóng)合費用控制機制分析

2．1提供者支付機制(1)主要問題。當(dāng)前，中國醫(yī)療服務(wù)補償方式普遍采用按項目收費，大量的國際比較研究證明，按項目付費的方式雖最簡便易行，但也最不利于醫(yī)療費用的控制［2，3］。在按服務(wù)項目收費的支付制度下，醫(yī)生的收入與其提供的服務(wù)和所開的藥品掛鉤，甚至推行科室承包，更是加劇了醫(yī)療成本的上漲。在這一激勵結(jié)構(gòu)中，醫(yī)生通過誘導(dǎo)需求，提供大量的檢查、開大處方，尤其是提供那些有利可圖但事實上沒有必要的服務(wù)來增進自身和醫(yī)院的利益，是很難避免的。另外，新農(nóng)合支付時機上也存在不足，新農(nóng)合現(xiàn)行的支付方式多數(shù)是按服務(wù)項目報銷制(即后付制)，這一方式易使醫(yī)療供方誘導(dǎo)需求及費用支出，而合管機構(gòu)只能進行事后償付，難以有效控制費用上漲［4］。(2)控制機制。目前國際上通用的支付方式主要有預(yù)算(專項或總額)制方式、按病種支付、按人頭預(yù)付、按服務(wù)項目支付以及各種方式的綜合支付［5］。選擇適宜的支付方式，應(yīng)在比較各種支付方式的基礎(chǔ)上，充分考慮本地區(qū)的社會、政治、經(jīng)濟、文化背景，通過適當(dāng)?shù)幕旌戏椒?，能夠發(fā)揮各自的長處，限制其短處，達(dá)到缺陷最小化的管理要求，這在城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式實踐中已達(dá)成共識，并成為支付方式發(fā)展的趨勢。王柯等［4］在2005年對江蘇部分試點縣的新農(nóng)合支付方式和費用控制進行了調(diào)研，并結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療保險的理論、做法與新農(nóng)合的特點，提出在新農(nóng)合中可采取如下混合支付方式:對住院費用采取以總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合按病種付費的支付方式;門診費用可采取按人頭預(yù)付為主，結(jié)合按服務(wù)項目付費的方式予以補償。按病種付費是目前被認(rèn)為最好的支付方式，可以借鑒重慶、陜西等地按病種付費的做法，深入認(rèn)識該方式的優(yōu)點和缺點，揚長避短，探索出符合當(dāng)?shù)厍闆r的特色支付方式。

2．2風(fēng)險分擔(dān)機制(1)主要問題。參合農(nóng)民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的過分追求是導(dǎo)致不合理醫(yī)藥費用過快增長的重要原因［6］。導(dǎo)致參合農(nóng)民過分追求優(yōu)質(zhì)服務(wù)的原因主要有:第一，基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足。相對于縣及縣以上衛(wèi)生機構(gòu)而言，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展相對滯后，服務(wù)能力相對較低，這導(dǎo)致更多的患者選擇到縣及縣以上衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。第二，生活水平和交通條件的改善。隨著農(nóng)民收入水平不斷提高，相比較健康的重要性，醫(yī)療費用的大小對農(nóng)民的就醫(yī)行為影響逐漸變小。同時，農(nóng)村交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的發(fā)展和農(nóng)民群眾交通工具的不斷增多與更新，方便了農(nóng)村患者到縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。第三，疾病譜的轉(zhuǎn)變。我國居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆。醒芯堪l(fā)現(xiàn)，農(nóng)村慢性疾病患者要么選擇村衛(wèi)生室治療，要么直接到縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)治療，流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對較少。以上原因?qū)е聟⒑限r(nóng)民生病往往選擇縣級及以上醫(yī)院就診，小病要求住院治療，治療過程中希望醫(yī)生用好藥，多用藥，在這種情況下醫(yī)生為了增加自己的收入，很容易與患者達(dá)成默契，給患者開好藥，多開藥［7］。同時，沒有形成成熟的包括轉(zhuǎn)診制度的醫(yī)療服務(wù)分流機制，這也是當(dāng)前患者就醫(yī)流向不合理的重要原因。(2)控制機制。國內(nèi)外大量實踐已經(jīng)證明，共付制對于抑制過度醫(yī)療需求和醫(yī)療費用的支出是十分有效的。如美國蘭德公司曾對不同的供付率下被保險人的需求行為進行研究，發(fā)現(xiàn)門診服務(wù)利用概率隨著個人自付比例的增加而遞減，當(dāng)共付率由0%增加到25%時，共付率的彈性系數(shù)0．17;其中共付率增加10%，年醫(yī)療費用減少1．7%［1］。因此，應(yīng)建立合理就醫(yī)引導(dǎo)機制，為正確引導(dǎo)參合農(nóng)民的合理就醫(yī)，增加基層衛(wèi)生機構(gòu)資源的使用，間接降低農(nóng)村居民的醫(yī)療費用。根據(jù)醫(yī)院級別，制訂不同的起付線和報銷比例。同時，要建立既保證各級醫(yī)療機構(gòu)的功能，又方便農(nóng)民，不至于延誤病情的、靈活的轉(zhuǎn)診制度，這對減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，節(jié)約合作醫(yī)療基金具有一定的作用［8］。另外，要規(guī)范患者不合理就醫(yī)行為，定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄，對參合農(nóng)民使用基本目錄外的藥品費用比例應(yīng)控制在總藥品費用的一定范圍以內(nèi)，并對于醫(yī)患勾結(jié)者進行嚴(yán)厲打擊。

2．3提供者競爭機制。(1)主要問題。當(dāng)前，我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)提供方的壟斷性為醫(yī)療服務(wù)的費用上漲帶來壓力。區(qū)域規(guī)劃通過供給方控制，從某種程度上對新競爭者的進入形成了障礙［9］。即便在壟斷格局業(yè)已形成的局面下，新農(nóng)合的服務(wù)定點安排進一步加劇了公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位，這既不利于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，又會使得費用上漲，難以控制，造成參合農(nóng)民對新農(nóng)合的不信任。(2)控制機制。在定點醫(yī)療機構(gòu)選擇上引入競爭機制，適當(dāng)增加新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的費用、服務(wù)質(zhì)量，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考評，考評不合格的將取締其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。同時，參合農(nóng)民可自主選擇到哪家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

2．4費用責(zé)任約束和激勵機制(1)主要問題。當(dāng)前新農(nóng)合對費用的約束和激勵機制還不健全，對供方的不合理醫(yī)療和需方的不合理就醫(yī)都缺少完善的約束和激勵，如對于定點醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、不合理檢查等不規(guī)范的醫(yī)療行為缺少行之有效的控制措施，對于參合農(nóng)民過度需求和消費的行為也缺少有效的約束，在激勵參合農(nóng)民節(jié)約醫(yī)療費用方面的探索更是比較缺乏。(2)控制機制。對于定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄和基本診療項目，將費用控制結(jié)果作為績效的主要指標(biāo)，也可與醫(yī)生的業(yè)績直接掛鉤，以強化費用控制意識。對于定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的違規(guī)行為，可有罰款、取消定點醫(yī)療服務(wù)資格和吊銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格等措施。經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)療保險費用的補償也可采取一些獎懲方式，對于醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、費用支出合理的醫(yī)院年終給予一定獎勵，對于因提供行為不規(guī)范造成費用超支的醫(yī)療機構(gòu)，則采取處罰及超支部分不予補償?shù)确绞?。江蘇省鎮(zhèn)江市就采取了這種方式，其經(jīng)驗可以借鑒;對于參合農(nóng)民，也可采取一些必要激勵措施，鼓勵其節(jié)約醫(yī)療費用，可對合理醫(yī)療消費者給予一定獎勵，如德國對一年內(nèi)未就醫(yī)者獎勵相當(dāng)于一個月保費的紅利。山東壽光市規(guī)定對年度內(nèi)沒有報銷過醫(yī)藥費的參合農(nóng)民進行包括胸透、B超和心電圖等在內(nèi)的免費健康體檢［10］。

2．5監(jiān)督和管理機制(1)主要問題。在當(dāng)前新農(nóng)合費用控制相關(guān)法制不健全的情況下，導(dǎo)致農(nóng)村許多地方的新農(nóng)合推行很容易受當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的主觀需要而變化，且出臺的地方性規(guī)定和政策在實踐中缺乏權(quán)威性，這樣，費用不合理增長就得不到有效控制。另外，如何保證資金的安全性和實現(xiàn)監(jiān)管的有效性，真正降低管理成本，防治費用轉(zhuǎn)嫁到農(nóng)民身上，提高基金的受益水平，保證基金平衡，這也是新農(nóng)合監(jiān)管所面臨的挑戰(zhàn)。(2)控制機制。面對新農(nóng)合監(jiān)管中的問題，應(yīng)通過立法，明確合作醫(yī)療保險組織的組建方法及其職能，規(guī)定參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)及醫(yī)生的選拔方法、職能，明確醫(yī)療費用報銷比例等。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對新農(nóng)合醫(yī)療運行的監(jiān)管，建立健全組織管理機構(gòu)，對新農(nóng)合基金、醫(yī)療服務(wù)提供等進行科學(xué)管理，加強審計與監(jiān)督，確保經(jīng)費使用公平與合理。

3小結(jié)

如何控制醫(yī)療費用過快上漲已成為當(dāng)前國際性的課題，控制不合理費用與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展息息相關(guān)。在醫(yī)療保險理論指導(dǎo)下，通過不斷完善新農(nóng)合醫(yī)療費用控制機制，使醫(yī)療費用控制在一個合理的范圍內(nèi)，才能更好地發(fā)揮新農(nóng)合的功能，保障農(nóng)村居民的健康。