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西藏地處我國青藏高原西南部，高寒、缺氧、多山、紫外線強(qiáng)，高原特殊的氣候?qū)θ梭w內(nèi)的各個器官都有重大影響。在西藏高原病的發(fā)病率始終保持在全球第一的位置，同時，西藏地廣人稀，而且其居住分散，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基礎(chǔ)設(shè)施無法得到相應(yīng)的配置，西藏又以高山為主的地形，大雪封山的現(xiàn)象時有發(fā)生，交通條件受到阻礙，突發(fā)的疾病往往得不到及時治療。在此背景下，2012年，政府《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理辦法》，提出以政府為主導(dǎo)，政府、集體和個人多方籌資，以家庭賬戶和大病統(tǒng)籌為主的西藏農(nóng)牧區(qū)基本醫(yī)療保障制度[1]。西藏具有特殊的醫(yī)療環(huán)境，因此了解其發(fā)展現(xiàn)狀、取得的成效以及存在問題，有利于更好地推動西藏醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

1西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度運(yùn)行現(xiàn)狀

隨著西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療政策的完善，現(xiàn)已基本成熟，其內(nèi)容主要包括:1.1農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金籌集。根據(jù)查閱西藏年鑒，發(fā)現(xiàn)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的基金籌集是以中央財(cái)政的投入為主，同時農(nóng)牧民個人出資為輔，中央財(cái)政對西藏農(nóng)牧民醫(yī)療補(bǔ)助的扶持力度在不斷加大（見表1）。1.2農(nóng)牧民看病報(bào)銷情況。農(nóng)牧民看病的情況主要分為兩個類型：門診就醫(yī)和住院治療。（1）農(nóng)牧民門診就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況門診就醫(yī)采用的是時結(jié)時報(bào)的方式，即在產(chǎn)生費(fèi)用的時候直接抵消，其中所抵扣的費(fèi)用是從新農(nóng)合中籌資的費(fèi)用，超過報(bào)銷范圍的則需要自費(fèi)，西藏農(nóng)牧民在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診就醫(yī)費(fèi)用時，可憑借《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》在其門診家庭賬戶基金中進(jìn)行現(xiàn)場核銷。（2）農(nóng)牧民住院治療的就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷情況（見表2）農(nóng)牧民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的費(fèi)用，根據(jù)住院等級的不同，報(bào)銷情況不同，其中住院等級主要分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級、地市級三類，本著資源的合理利用原則，報(bào)銷比例在逐級遞降。農(nóng)牧民在各級醫(yī)院的住院中產(chǎn)生的費(fèi)用，沒有對報(bào)銷起付線的要求，直接按照程序，進(jìn)行按比例報(bào)銷，在不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的費(fèi)用，其報(bào)銷情況也不同。針對產(chǎn)生費(fèi)用采取的報(bào)銷方式為：住院醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的當(dāng)時先由農(nóng)牧民個人進(jìn)行墊付，而出院后憑《農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療家庭賬戶本》、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、入出院情況、醫(yī)藥票據(jù)等全部醫(yī)療證明材料到戶籍所在的縣級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償。1.3農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金管理方式。對農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金采取的管理方式，主要是各個縣以其個體為單位進(jìn)行統(tǒng)籌管理，責(zé)任落實(shí)到具體的每個縣中，責(zé)任劃分明確。同時實(shí)行專戶專賬，專項(xiàng)管理的模式，專項(xiàng)資金不得以任何原因?yàn)橛蛇M(jìn)行挪用，并且對各項(xiàng)基金賬目做到日清月結(jié)、每季度上報(bào)和半年統(tǒng)計(jì)上報(bào)兩種方式并存。同時，成立了以政府主管，建立自治區(qū)級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了辦公室進(jìn)行協(xié)調(diào)管理；同時各地（市）、縣、鄉(xiāng)的衛(wèi)生局都成立了相應(yīng)的農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組、農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由全國人民代表大會成立，紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政、衛(wèi)生和其他農(nóng)牧業(yè)代表和其他農(nóng)牧業(yè)和醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療管理實(shí)施計(jì)劃或規(guī)則進(jìn)行詳細(xì)明確，并且將農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療工作的開展情況納入政府工作的年終考核[3]。

2西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度運(yùn)行成效

通過對西藏自治區(qū)現(xiàn)存醫(yī)療制度的分析，這種醫(yī)療運(yùn)行的模式主要有以下成效。2.1農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的參合率不斷提高。參與農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的人數(shù)，在農(nóng)牧區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)中明顯增加。2015年，農(nóng)牧民總?cè)藬?shù)為2387800人，有8093戶，其中參加農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的總?cè)藬?shù)為2297800人，參合率達(dá)到96.23%。在西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度覆蓋了74個縣（市）、682個鄉(xiāng)和村，全區(qū)3603個村衛(wèi)生室[4]。2.2大病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善在2011年，西藏自治區(qū)創(chuàng)立了大病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中西藏農(nóng)牧民人均投入保險(xiǎn)費(fèi)用10元，主要用于特殊病種的大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，而關(guān)于特殊病種，國家已出臺專門文件進(jìn)行歸納，對于超過農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療報(bào)銷最高限額5萬元之后的部分，則由西藏人財(cái)保險(xiǎn)分公司給予賠付，最多可達(dá)到賠付額度7萬元。從近幾年的大病補(bǔ)償中可以看出，在2012年中產(chǎn)生22起獲得7萬元的封頂賠付。2.3藥品“零差率”銷售。西藏全區(qū)共有682個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，建立2個大型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、建成3603個村衛(wèi)生室，對于全部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)施藥品制度，取消了藥品的中間環(huán)節(jié)，對藥品進(jìn)行“零差率”銷售。關(guān)于藥品的采購，采取政府向市場購買的形式，企業(yè)進(jìn)行競拍，政府統(tǒng)一定價，并且政府出面進(jìn)行集中采購，各地方對于所需的藥品進(jìn)行上報(bào)，統(tǒng)計(jì)實(shí)施統(tǒng)一配送的形式。藥品種類集中于常用藥品，方便農(nóng)牧民少花錢，買放心藥。這項(xiàng)政策的實(shí)施使得藥品總體價格平均降幅達(dá)到15%，這其中財(cái)政對于西藏農(nóng)牧民補(bǔ)貼2407.21萬元，降低藥費(fèi)支出，達(dá)到緩解了農(nóng)牧民群眾看病壓力。2.4醫(yī)療救助“一體化”西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度建立在不斷地全面完善，其中醫(yī)療救助率先在全國實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，主要是針對貧困人口、傷病患者、無力支付醫(yī)療費(fèi)用的人進(jìn)行治療。方式主要以政府部門為主導(dǎo)和社會參與，為貧困人口看病實(shí)施救助，恢復(fù)其基本的生存能力。其宗旨是從根本上解決貧困居民的看病問題，增強(qiáng)對醫(yī)療制度的信心。

3西藏農(nóng)牧民看病難的癥結(jié)分析

雖然西藏農(nóng)牧區(qū)的醫(yī)療制度取得了良好的效果，但在實(shí)施過程中存在不可避免的缺點(diǎn)，目前的主要問題是：3.1藥品價格問題。在西藏農(nóng)牧民的醫(yī)療制度中，藥品實(shí)行的是“零差率”銷售，由政府統(tǒng)一監(jiān)管，但通過走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)有25%的人對于藥品價格的變化不清楚。國家藥品“零差率”銷售政策的目標(biāo)為提高農(nóng)民的健康指數(shù)和生活水平，但在具體的實(shí)施中，產(chǎn)生了偏差，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度中對藥品進(jìn)行了分類，其中A類藥品也被稱為主力藥品，如感冒、呼吸系統(tǒng)類藥等，此類藥品可以享受全報(bào)的資格；B類藥品，稱輔助性的藥品，例如婦科、抗生素類藥等，這類藥品按照80%的比例進(jìn)行報(bào)銷，剩余的20%需要自我支付，不在報(bào)銷之中；C類藥品也被稱附屬性藥品，如心腦血管、血液類等，這類就需要全部自付費(fèi)用[5]。在這種藥品的等級劃分中，存在著許多的人為因素，使得農(nóng)牧民對藥品價格的變化無明顯察覺，從而挫傷了農(nóng)牧民參合的積極性，導(dǎo)致農(nóng)牧民對制度評價較低的一個因素。3.2檢查費(fèi)用高。據(jù)西藏當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院和藏醫(yī)院的有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，由于醫(yī)療條件的限制，根據(jù)病人的具體情況決定是否住院，因此住院病人的數(shù)量僅占當(dāng)日門診看病總?cè)藬?shù)量的3%-5%，從而導(dǎo)致約有80%以上的病人要在門診進(jìn)行治療，并且伴隨一些簡單的輔助檢查，但這類型的檢查未納入醫(yī)療報(bào)銷的范圍。同時存在重復(fù)性檢查現(xiàn)象，如果病人從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院過來的情況，對于這些輔助性檢查還要再檢查一次，這無疑增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對那些家庭無穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來源的農(nóng)牧民來說看病就是貴。據(jù)調(diào)查，隨著農(nóng)牧區(qū)新農(nóng)合的不斷推廣，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施也在不斷完善，由于西藏地理因素，居住地之間相距較遠(yuǎn)，所以每個縣級醫(yī)院都配有急救車，各鄉(xiāng)級醫(yī)院配有救護(hù)車，這對于急救工作得到了很大的提高。但這種高昂的救護(hù)車救護(hù)費(fèi)用并不包括在新農(nóng)合報(bào)銷的范圍中，使農(nóng)牧民無法在急救服務(wù)體系中享受，存在高昂的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.3“保大病重病”目標(biāo)沒實(shí)現(xiàn)。西藏農(nóng)牧區(qū)的醫(yī)療制度主要是以“低水平，廣覆蓋”為原則進(jìn)行起步的，為了鼓勵農(nóng)牧民充分使用基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施服務(wù)，防止“小病大治”的現(xiàn)象，引導(dǎo)農(nóng)牧民小病首先在基層進(jìn)行治療，避免資源的不均衡運(yùn)用，新的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷率設(shè)置，從低到高，報(bào)銷比例逐漸下降。但是，對于重大病情必須在市級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，在此情況下層級之間的醫(yī)療報(bào)銷比例不平衡現(xiàn)象特別突出，使得無法支付醫(yī)療費(fèi)用，沒有渠道進(jìn)行支援，重病患者的康復(fù)無法得到保障，從而違背了西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度中的“以保大病重病為主”原則，違背了對于發(fā)生率較低，但費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)的基本原理。3.4偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村居民就醫(yī)難。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)近距離影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的使用情況。調(diào)查顯示，在西藏有36.6%的村委會距最近醫(yī)院（含鄉(xiāng)衛(wèi)生院）的距離在10km以上，其中居住地離最近的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)5km以上的有13.7%；開車需要1h以上到達(dá)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)的有27.1%，而30min以上的也要31.7%[6]。地理位置的影響使得西藏的醫(yī)療服務(wù)很難落實(shí)到個人，生活條件艱苦，醫(yī)療技術(shù)人員很難配備到未，使得至今仍有4.1%的村沒有村衛(wèi)生室醫(yī)療技術(shù)人員。偏遠(yuǎn)地區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)難以實(shí)施，突顯出偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)牧民就醫(yī)難問題。

4西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度發(fā)展趨勢

4.1醫(yī)療救助與農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度銜接。隨著農(nóng)牧民醫(yī)療制度的不斷完善，目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間就開始實(shí)施報(bào)銷模式，從病人住院時，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用即時進(jìn)行報(bào)銷，在最終結(jié)算時，只需交納自付的部分，報(bào)銷部分進(jìn)行直接抵免，減去了中間的經(jīng)辦環(huán)節(jié)，節(jié)約人力成本。在同樣的情況下，醫(yī)療救助服務(wù)也可以利用合作醫(yī)療的平臺來實(shí)施直接救濟(jì)。從制度上看，醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度管理體制的銜接，其前提條件是民政和衛(wèi)生兩部門的信息可以共享，首先對于管理的體系進(jìn)行有效銜接，熟悉彼此的業(yè)務(wù)流程，從而簡化醫(yī)療救助的審批程序，降低人力成本的浪費(fèi)，同時及時地解決了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于專心接受治療。從供需角度上看，醫(yī)療救助與新農(nóng)合醫(yī)療制度供需方都需要監(jiān)管銜接，如何對提供新農(nóng)合和醫(yī)療救助服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)防醫(yī)務(wù)工作人員利用其職務(wù)之便進(jìn)行偽造病例、提供不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目套取資金；對于需求方來說，對救助對象、救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確界定，爭取做到積極就醫(yī)，從根本上緩解農(nóng)牧民就醫(yī)難問題。4.2西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度市場化。面對新農(nóng)合報(bào)銷水平低、保障性不足的問題，首先聯(lián)想到應(yīng)該增加投入，但增加的投入到底由誰來負(fù)擔(dān)？西藏的農(nóng)牧民醫(yī)療制度的籌資中其原則主要是以政府出資為主，個人出資為輔助。面對這種情況，西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度應(yīng)該實(shí)行市場化，引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，主要針對大病統(tǒng)籌，增強(qiáng)醫(yī)療資金的運(yùn)轉(zhuǎn)能力，同時提高了醫(yī)療救治的效率，降低了管理成本，減少了財(cái)政負(fù)擔(dān)的壓力，同時緩解了農(nóng)牧民看病貴的經(jīng)濟(jì)壓力。同時進(jìn)行協(xié)同管理。把醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院與私人醫(yī)院進(jìn)行對接，把私人醫(yī)院的部分服務(wù)項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，合理調(diào)配醫(yī)療資源，處理好協(xié)同工作，統(tǒng)一建立病人健康檔案，詳細(xì)記錄病人病情和進(jìn)行醫(yī)療檢查，規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，避免重復(fù)檢查，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，做到醫(yī)療信息的資源共享。同時界定地方性疾病，建立地方病救助基金，費(fèi)用由中央與省(市)兩級財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。有條件的地區(qū)，建立弱勢群體門診費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)施門診補(bǔ)償，努力提高醫(yī)療救助力度。4.3加快信息化建設(shè)，提高西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理水平。各級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，加強(qiáng)西藏農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療資源信息化建設(shè)。在一些縣內(nèi)，針對農(nóng)牧民就醫(yī)開展“一卡通”的辦法，實(shí)現(xiàn)縣轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算。大力扶持西藏區(qū)內(nèi)異地（縣外）就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。加強(qiáng)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。呼吁并與西藏自治區(qū)有關(guān)部門協(xié)調(diào)，力爭落實(shí)實(shí)各級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理及經(jīng)辦人員編制問題。明確設(shè)立各縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理辦公室，解決人員編制問題；明確自治區(qū)級和各地（市）級農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理辦公室專職人員編制；明確將自治區(qū)地（市）、縣三級管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。4.4改善偏遠(yuǎn)地區(qū)居民就醫(yī)難問題。由于地理因素的影響，西藏缺乏規(guī)模性的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，同時市場力量不愿進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，使得政府在這方面的管理顯的尤為重要。引入醫(yī)療技術(shù)人才，針對不發(fā)達(dá)、落后的地方，駐扎赤腳醫(yī)生，保證每個村中都有多名醫(yī)療知識和技術(shù)達(dá)標(biāo)的醫(yī)療人員，并主要針對兒童、老人，進(jìn)行長期上門診治，了解身體健康狀況，進(jìn)行疾病預(yù)防工作，加強(qiáng)在西藏當(dāng)?shù)氐闹橇υ兀鉀Q人員安置問題。定期對人員進(jìn)行輪崗制培訓(xùn)，并針對近期工作中的問題進(jìn)行探討，解決問題。同時保證相連的幾個村之間有一個基本的醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)，配備救護(hù)車，減免救護(hù)車的救護(hù)費(fèi)用，加強(qiáng)農(nóng)牧民就醫(yī)的意識，努力創(chuàng)造就醫(yī)條件，克服困難，共同努力做好農(nóng)牧民醫(yī)療診治的工作，解決看病難的問題。

作者:曹迪 王娟麗 單位:西藏民族大學(xué)

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