導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：社會(huì)保障制度的運(yùn)行離不開(kāi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而支出管理環(huán)節(jié)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的重要環(huán)境，需要對(duì)其不斷思考與完善，從而確?；鹬С鲂省?/p>

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；支出管理；制度基金

支出管理制度是否有效，和醫(yī)療保險(xiǎn)制度公信力有著直接聯(lián)系，該制度不僅會(huì)影響我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置的有效性，同時(shí)還會(huì)影響到人們的疾病醫(yī)療保障需求，因此對(duì)該制度進(jìn)行完善與健全，能夠更好地穩(wěn)定其發(fā)展。

1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理現(xiàn)狀

嚴(yán)格意義來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理是屬于價(jià)值形式的管理，有著一定的獨(dú)立性，但與此同時(shí)，支出管理又屬于綜合管理，具備一定的系統(tǒng)性，兩種特征與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的相關(guān)特點(diǎn)有著密切聯(lián)系。比如醫(yī)療保險(xiǎn)基金的整個(gè)支出過(guò)程是與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行互動(dòng)，并不直接面向參保人，由此可見(jiàn)，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在委托關(guān)系，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)存在轉(zhuǎn)移支付關(guān)系，所以，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出屬于第三方支付，這種支付方式與支付關(guān)系的復(fù)雜性會(huì)大大增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理工作的難度。除此之外，我國(guó)普遍存在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱，這樣不僅會(huì)增加道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理帶來(lái)壓力與挑戰(zhàn)。就目前而言，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理大致可以分為兩種，即預(yù)付制與后付制，其中后付制的一種典型便是按照服務(wù)來(lái)支付費(fèi)用，這是基本的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，但這種方式并不是最有效的服務(wù)提供方式，在客觀上會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行過(guò)度使用，這也是我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的原因之一。針對(duì)這一方面，我國(guó)逐步形成了以定額結(jié)算為主，服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元以及單病種結(jié)算為輔的綜合結(jié)算模式，不過(guò)該模式也存在道德風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)其進(jìn)行不斷完善與健全。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的不足

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出合理性。我國(guó)目前的總額預(yù)付制度的主要原則為“以收定支，收支平衡”，具體來(lái)說(shuō)就是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取了年度基金預(yù)算，而支出預(yù)算是建立在基金支出總量控制上的，然后結(jié)合上期基金支出情況和基金籌集情況對(duì)來(lái)本期支出總量進(jìn)行合理的安排與確定。然后再具體實(shí)施過(guò)程中，這個(gè)所謂的合理度卻是非常難以把控，在無(wú)法明晰怎么樣才是合理的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所預(yù)算的“合理性”在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中并沒(méi)有讓人感覺(jué)合理，患者看病難的問(wèn)題依舊存在，所以兩者之間的矛盾并沒(méi)有因此而降低。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出合理性存在兩方面問(wèn)題，第一個(gè)方面，我國(guó)相關(guān)政策并沒(méi)有科學(xué)的解釋“合理性”，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出政策文件中多次出現(xiàn)“合理”字眼，但沒(méi)有就“合理”做出解釋與界定，缺乏政策支持使得“合理性”的概念非常模糊，從而導(dǎo)致操作空間增加。而且只是根據(jù)上期支出情況和當(dāng)期繳納情況來(lái)確定本期支出，是難以依靠足夠的數(shù)據(jù)來(lái)支撐的，并且上期支付是否合理也并沒(méi)有一個(gè)科學(xué)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，因此這種“合理性”很難被人信服；第二個(gè)方面，預(yù)算協(xié)議的不合理性依舊會(huì)出現(xiàn)在制度的實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，目前的管理模式是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)簽訂相應(yīng)的預(yù)算協(xié)議后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移支付。這種預(yù)算協(xié)議的簽訂，其指標(biāo)是具體量化的定額控制，是結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上期的醫(yī)療服務(wù)量來(lái)決定的。這種模式很容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足而導(dǎo)致參保人數(shù)增加，進(jìn)而導(dǎo)致該機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出會(huì)比定額指標(biāo)高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平越高，這種高出定額指標(biāo)的情況就會(huì)越容易出現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)水平一般的機(jī)構(gòu)在這種情況下會(huì)出現(xiàn)就醫(yī)人數(shù)比之前要低，或者保持持平狀態(tài)，但卻能夠剛好完成定額指標(biāo)量，甚至還會(huì)出現(xiàn)有結(jié)余的情況，這樣“養(yǎng)懶罰勤”的情況不僅不利于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的良好發(fā)展，并且還會(huì)阻礙其整體服務(wù)水平。2.2資源稀缺性與尋租風(fēng)險(xiǎn)。以收定支是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的一項(xiàng)基本原則，在實(shí)際基金收入低于可能基金支出的情況出現(xiàn)時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為稀缺資源，進(jìn)而導(dǎo)致供給緊張，在這種情況下就需要進(jìn)行尋租。以往的尋租行為大致可以分為兩種，一種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的尋租行為，比如醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)，從而使得醫(yī)?；鹣M(fèi)水平提高；另一種是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人所進(jìn)行的尋租行為，主要是提出一些非合理性的醫(yī)療要求，比如進(jìn)行過(guò)度的檢查，或者提出過(guò)度用藥要求。新醫(yī)改的提出，使得政府大大增加了基本醫(yī)療服務(wù)的投入力度，在一定程度上減少了患者醫(yī)療成本，但該方案并沒(méi)有切實(shí)考慮到醫(yī)療資源的稀缺性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的稀缺性與參保人需求的無(wú)限性產(chǎn)生了矛盾。除此之外，醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)還會(huì)面臨道德風(fēng)險(xiǎn)，比如在為患者提供服務(wù)的過(guò)程中，會(huì)因?yàn)槔鎲?wèn)題來(lái)為對(duì)方開(kāi)“大處方”，甚至?xí)霈F(xiàn)供需方聯(lián)手騙保的情況。2.3扭曲的三方博弈。參保人、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)這三者之間的關(guān)系就目前而言非常微妙，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度自身所存在的缺陷，會(huì)導(dǎo)致三方會(huì)圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)基金展開(kāi)立場(chǎng)和利益之間的博弈。比如，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)需要考慮到自身的經(jīng)濟(jì)利益，在面對(duì)配額指標(biāo)以外的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，通常會(huì)拒絕患者，使得患者需要承擔(dān)基金支出的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，從而導(dǎo)致消費(fèi)者與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的矛盾。參保人處于醫(yī)療服務(wù)的劣勢(shì)方，很容易就與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來(lái)騙保。這種不良博弈的直接結(jié)果就是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公信力喪失，使得基金籌集面臨困難，不利于醫(yī)療保障制度的發(fā)展與完善。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度改革的思考

3.1構(gòu)建彈性預(yù)算制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一項(xiàng)基本原則便是“?！?，因此需要滿足參保人的剛性需求和基本需求，所以需要重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算制，在公平合理的基礎(chǔ)上來(lái)建立彈性預(yù)算制度。尤其是我國(guó)老年化的情況日益加重，會(huì)使得基本醫(yī)療需求隨人口的結(jié)構(gòu)變化而變化。除此之外，疾病的發(fā)生概率也存在一定的波動(dòng)和變化，需要基金支出預(yù)算提前對(duì)這些基本信息進(jìn)行掌握，使得基金支出能夠留有余地，以此隨時(shí)隨地的滿足參保人可能會(huì)發(fā)生的基本醫(yī)療需求，只有這樣才能夠有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康發(fā)展。3.2強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)療信息是否及時(shí)、是否公開(kāi)，將會(huì)直接影響到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的有效性，只有充分公開(kāi)醫(yī)療信息，才能夠確?；鹬С龅拿つ啃?，并且能夠最大程度地降低基金支出風(fēng)險(xiǎn)，能在一定程度上避免基金的流失。針對(duì)這一方面，首先需要對(duì)參保人的醫(yī)療需求進(jìn)行充分的了解，并且對(duì)基本醫(yī)療需求變化以及參保人就醫(yī)信息變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)的掌握，以此來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和支付進(jìn)行及時(shí)、有針對(duì)性的調(diào)整，最后再進(jìn)行滿意度調(diào)查，以此來(lái)了解預(yù)算與支付方案是否能夠滿足服務(wù)需求與質(zhì)量。其次，需要深入調(diào)查醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)，并展開(kāi)實(shí)時(shí)監(jiān)控。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，是能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)基金基本使用情況與數(shù)據(jù)進(jìn)行高效、全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握和了解，進(jìn)而促使醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度能夠真正落實(shí)規(guī)范化目的。3.3建立第三方服務(wù)機(jī)制。所謂的第三方服務(wù)，是通過(guò)第三方角色來(lái)為客戶提供一系列專業(yè)性服務(wù)，是能夠有效細(xì)化社會(huì)分工，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理相契合，首先第三方服務(wù)需要秉承獨(dú)立性原則，即獨(dú)立于參保人和醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之外，是由政府引導(dǎo)的獨(dú)立運(yùn)行機(jī)構(gòu)；其次需求秉承專業(yè)化原則，其專業(yè)化能力要能夠滿足醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理需求，以此來(lái)為參保人和醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)提供服務(wù)；最后是契約原則，第三方服務(wù)需要通過(guò)合同契約來(lái)進(jìn)行聯(lián)系，同時(shí)也需要受到合同的約束。這種第三方服務(wù)機(jī)制的構(gòu)建是能夠有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的效率。

4結(jié)束語(yǔ)

簡(jiǎn)而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出屬于關(guān)鍵部分，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐過(guò)程中承擔(dān)著重要作用，需要不斷進(jìn)行完善與健全才能夠使其實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而促使消費(fèi)者更加信任與支持我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。作者簡(jiǎn)介：楊洋（1979-），女，籍貫：遼寧凌海，學(xué)歷：本科，職務(wù)：分中心副主任，職稱：副高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：經(jīng)濟(jì)法律方向。

作者:楊洋 單位:錦州市醫(yī)療保障服務(wù)中心凌海分中心