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【摘要】目的探討老年2型糖尿病(T2DM)并發(fā)無痛性急性心肌梗死(PAMI)的臨床特點。方法回顧性分析35例老年2型糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者的臨床資料(T2DM組)，35例老年非糖尿病急性心肌梗死患者作為對照組(NT2DM組)。分析老年2型糖尿病并發(fā)無痛性急性心肌梗死的主要臨床表現(xiàn)及心電圖特點。結(jié)果老年2型糖尿病易并發(fā)無痛性急性心肌梗死，主要臨床表現(xiàn)為牙痛、惡心嘔吐、心力衰竭、心源性休克，心電圖易出現(xiàn)室性心律失常、ST段不明顯抬高，其并發(fā)癥多、病死率高,與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。應提高對老年2型糖尿病并發(fā)無痛性急性心肌梗死的認識，積極控制糖尿病，及時確診無痛性急性心肌梗死可明顯改善患者的預后。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿??；老年；無痛性急性心肌梗死

老年2型糖尿病(T2DM)患者病程長,病因復雜,冠狀動脈受損嚴重,波及范圍廣,在發(fā)生急性心肌梗死(AMI)時胸痛的發(fā)生率較非2型糖尿病(NT2DM)人群低［1］，往往沒有壓榨性胸悶、胸痛或伴有放射痛等典型癥狀,同時心電圖改變延遲,這種心肌梗死即為無痛性急性心肌梗死(PAMI)［2］。在臨床工作中PAMI易被醫(yī)生忽略而造成誤診、漏診，貽誤治療，影響預后?，F(xiàn)對我院35例老年T2DM并發(fā)AMI患者的臨床資料分析如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2004年—2007年在我院附屬醫(yī)院住院確診的60歲以上老年急性心肌梗死患者70例。其中2型糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者35例為觀察組(T2DM組)，男20例，女15例，年齡60～78歲，中位年齡65歲，糖尿病病程7～15年，入院時空腹血糖為8.7～20.5mmol/L。同期住院的非2型糖尿病的老年急性心肌梗死患者35例作為對照組(NT2DM組)，其中男22例，女13例，年齡61～77歲，中位年齡68歲，住院前后血糖均在正常范圍內(nèi)。兩組患者治療方案、心臟功能均無顯著性差異，具有可比性。

1．2診斷標準T2DM的診斷參照1999年WHO分類標準［3］。AMI的診斷符合中華醫(yī)學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定的診斷標準［4］。T2DM組的2型糖尿病均在發(fā)病前得以確診,而NT2DM組在AMI的恢復期復查空腹及餐后2h血糖除外糖尿病。

1．3研究方法觀察兩組患者AMI時的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及心電圖特點。

1．4統(tǒng)計學處理計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組患者主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及心電圖特點見表1。表1顯示,老年T2DM患者出現(xiàn)AMI時,其臨床表現(xiàn)為典型胸痛者較少,無痛型居多，多以牙痛、惡心嘔吐、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為主，PAMI發(fā)生率顯著高于NT2DM組（P<0.05）。T2DM組發(fā)生非ST段抬高型AMI的患者較NT2DM組明顯增多,其病死率亦較NT2DM組明顯增高（P<0.05）。表1兩組患者主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及心電圖特點比較

3討論

本組資料顯示,老年T2DM患者出現(xiàn)AMI時,其主要臨床表現(xiàn)為牙痛、惡心嘔吐、呼吸困難、兩肺啰音、心力衰竭、心源性休克等，典型胸痛較少,無痛型占54.3%,PAMI發(fā)生率顯著高于對照組，與文獻報道相似［2］。另外，本資料顯示老年T2DM發(fā)生非ST段抬高型AMI的患者較NT2DM組增多,兩組患者病死率亦有顯著差異,說明PAMI臨床表現(xiàn)多變,并發(fā)癥及病死率較高,誤診與漏診率高，給臨床工作帶來較大困難。

分析老年T2DM易并發(fā)PAMI的原因有以下幾點:①與NT2DM患者比較,T2DM患者動脈粥樣硬化的發(fā)病率較高,考慮其因脂代謝紊亂,血管壁的結(jié)構(gòu)改變及糖尿病血管內(nèi)皮損害,使冠狀動脈多支血管受累、血栓形成進而引發(fā)AMI［5］。②老年T2DM患者多伴有自主神經(jīng)病變，心肌的自主神經(jīng)傳出纖維數(shù)量減少可以減弱甚至中斷痛覺沖動的傳入，同時T2DM易合并冠心病,多有多支冠脈病變,若此時側(cè)支循環(huán)建立不良,缺氧的心肌處在頓抑或冬眠狀態(tài),即所謂冬眠心肌，對疼痛感覺遲鈍，而發(fā)生PAMI。③T2DM患者易合并糖尿病心肌病,彌漫性改變使心肌硬度增加,導致心輸出量下降，從而發(fā)生心力衰竭、心源性休克。此外，當右心梗死后,右心室的射血功能降低,導致左心室充盈不足,心排血量下降,若同時有左心室功能障礙,使左心排血量進一步下降,則加重心力衰竭與心源性休克。④急性心肌梗死后如缺血累及心臟傳導系統(tǒng)時可引起各種心律失常,尤其是室性心律失常，而心肌梗死可被心律失常的表現(xiàn)所掩蓋。⑤急性下壁心肌梗死時,因心臟下壁靠近膈面,支配二者的神經(jīng)節(jié)基本臨近于脊髓的同一斷面上，因此，下壁心肌大面積壞死變性時刺激到膈肌，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，同時由于缺血缺氧、迷走神經(jīng)反射使壞死心肌受刺激,亦可引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,臨床上容易誤診為消化系統(tǒng)疾病。故老年T2DM患者出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、上腹部不適時應特別重視，排除PAMI可能。

總之,老年2型糖尿病患者易合并無痛性急性心肌梗死，其癥狀不典型，易造成誤診、漏診，病死率高,危害大。因此老年2型糖尿病患者就診時應及時進行全導聯(lián)心電圖、血流動力學以及心肌酶學等檢查，及時處理各種并發(fā)癥。同時,盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病,積極治療,嚴格控制血糖,以防心血管并發(fā)癥出現(xiàn),提高對無痛性急性心肌梗死誘因及發(fā)病特點的認識,有利于預防和早期明確診斷無痛性急性心肌梗死，對降低病死率、改善預后有重要意義。

【參考文獻】

［1］苗述楷,蔡惠文.糖尿病并發(fā)癥防治學［M］.2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005：93-110.

［2］王士雯,錢方毅.老年心臟病學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：920.

［3］錢榮立摘譯.關(guān)于糖尿病的新診斷標準與分型［J］.中國糖尿病雜志,2000,8(1):5-6.

［4］中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

［5］張?zhí)戾a.氧化應激與腦損害、衰老的關(guān)系及其對策［J］.實用糖尿病雜志,2007,3(3):10-12.