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【關(guān)鍵詞】外傷性小腸破裂

本院從1997年1月至2006年12月共收治外傷性小腸破裂120例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

120例患者中，男102例，女18例；年齡5～67歲,其中20～50歲發(fā)病率最高，共94例。受傷至入院時(shí)間：30min～6d。住院時(shí)間：10～136d。致傷原因：墜落傷12例，交通事故65例，鈍器傷19例，銳器傷11例，撞擊傷3例，擠壓傷2例，爆炸傷4例，其他傷4例。

1.2臟器損傷情況

小腸破裂1處87例，2處22例，2處以上11例，合并其他臟器損傷41例。其中：脾破裂16例，肝破裂4例，胃破裂1例，胰腺挫傷2例，腎挫傷6例，膀胱破裂并骨盆骨折1例，顱腦損傷7例，脊柱、肋骨骨折4例。開放性損傷15例，閉合性損傷105例。患者皆有腹痛,伴腹脹82例,惡心、嘔吐40例,典型腹膜炎104例,體溫高于38.5℃26例,血壓低于90/60mmHg39例。腹膜透析74例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體46例（46/74），腹穿88例，陽(yáng)性81例，占92.0%。B型超聲波檢查96例，陽(yáng)性64例（64/96）。

1.3治療和結(jié)果

本組116例患者在連續(xù)硬膜外麻或全麻下行手術(shù)治療，3例合并重度腦外傷，1例失血性休克未手術(shù)。單純腸修補(bǔ)96例，腸部分切除腸吻合術(shù)11例。同時(shí)根據(jù)病情對(duì)合并傷進(jìn)行手術(shù)：脾切除15例，肝修補(bǔ)4例，胃修補(bǔ)1例，膀胱修補(bǔ)1例。治愈114例，死亡6例(其中1例死于感染性休克導(dǎo)致MODS、2例死于多發(fā)傷致失血性休克、3例死于重度腦外傷)。

2討論

2.1早期診斷

早期診斷是提高救治率、降低病死率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。外傷性小腸破裂的診斷主要依靠外傷史，腹部癥狀和腹膜炎體征。據(jù)報(bào)道，有1/3患者在入院時(shí)腹部體征不明顯。影響外傷性小腸破裂早期診斷因素有［1］：（1）較小的破口由于外翻的粘膜，凝血塊，食物殘?jiān)氯?，大網(wǎng)膜的及時(shí)覆蓋或反應(yīng)性腸蠕動(dòng)抑制、或痙攣，腸內(nèi)容物暫不外溢，再加之小腸內(nèi)游離氣體少，且其內(nèi)容物pH幾乎呈中性，又相對(duì)無(wú)菌，炎癥反應(yīng)輕，當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)或堵塞物脫落時(shí)，腸內(nèi)容物逐漸外溢，才表現(xiàn)出腹膜炎癥狀。（2）腸壁挫傷嚴(yán)重，血腫形成或不全撕裂或較大的系膜血管分離，傷后早期有較輕度腹膜刺激征，但腹穿陰性或僅有少量血性液體，經(jīng)過(guò)24h或數(shù)日，腸管因缺血壞死而發(fā)生遲發(fā)性腸破裂，出現(xiàn)明顯腹膜炎癥狀。（3）合并顱腦外傷時(shí)，由于昏迷掩蓋了腹部癥狀，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎時(shí)才明確診斷。（4）合并實(shí)質(zhì)性臟器傷大出血時(shí)，由于活動(dòng)性出血和（或）休克，而掩蓋了小腸破裂的癥狀。（5）肥胖，患兒不合作，癥狀和體征均不明顯。為提高外傷性小腸破裂的早期診斷水平，作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)對(duì)早期診斷有所幫助：（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，如受傷部位，暴力大小、速度、作用力方向，傷時(shí)情況及傷后癥狀。（2）認(rèn)真細(xì)致反復(fù)體格檢查，特別是腹部壓痛的范圍，腹肌緊張的程度，肝濁音界的變化，腸鳴音的改變等。（3）反復(fù)多次，多點(diǎn)的腹腔穿刺，據(jù)報(bào)道其陽(yáng)性率在90%以上［2，3］，本資料92%。腹腔穿刺對(duì)外傷性小腸破裂有著重要的診斷價(jià)值,損傷小,確診率高。對(duì)于腹穿陰性者,仍不能排除腸破裂,應(yīng)加用腹腔灌洗結(jié)合腹透、B超檢查。（4）診斷性腹腔灌洗，陽(yáng)性率可達(dá)98.5%［4］。發(fā)現(xiàn)下列情況即可診斷為腸破裂：①含有膽汁或胃腸內(nèi)容物。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.5×109/L。③涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)大量細(xì)菌或腸內(nèi)容物。（5）腹部X線檢查，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。據(jù)王信富［［4］報(bào)道不足30%。本組為38.3%。早期患者腹透陽(yáng)性率低，但鑒于膈下游離氣體是診斷空腔臟器破裂的有力證據(jù)，對(duì)于早期患者，要反復(fù)檢查。（6）剖腹探查既是診斷方法又是治療手段，對(duì)于部分難以正確診斷，又有剖腹指征者，應(yīng)積極剖腹探查，其對(duì)患者造成的痛苦遠(yuǎn)小于延誤診斷的危害。本組1例，因外院延誤診斷，傷后6d才明確診斷，最后死于MODS。

2.2治療

外傷性小腸破裂的手術(shù)治療越早越好，其預(yù)后的好壞，并發(fā)癥的多少與治療的早晚及合理性有很大的關(guān)系，療效最佳時(shí)限在傷后2～4h內(nèi)手術(shù)，以后每增加4h，將增加病死率15%［4］。對(duì)于單純性空回腸破裂，可行單純性腸修補(bǔ)，有下列情況之一者，需行腸切除吻合術(shù)。（1）缺損過(guò)大，撕裂長(zhǎng)度超過(guò)腸管直徑50%或縱行裂傷較長(zhǎng)，腸修補(bǔ)后導(dǎo)致腸腔狹窄。（2）多處腸破損集中在一段腸管上。（3）破裂口周圍有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，修補(bǔ)后不易愈合。（4）腸系膜內(nèi)或腸壁內(nèi)有較大血腫和腸系膜已撕裂腸血運(yùn)不良者。本組單純修補(bǔ)96例，腸部分切除腸吻合術(shù)11例，均未發(fā)生腸瘺，顯示單純性腸修補(bǔ)和腸吻合術(shù)是治療外傷性小腸破裂安全，有效的措施。

2.3腹腔引流

目前對(duì)于腹腔引流仍有爭(zhēng)議。夏穗生［5］認(rèn)為引流得當(dāng)，有助手術(shù)后恢復(fù)；如引流不當(dāng)，或未引流，可以引起嚴(yán)重后果。腸破裂后常引起腹腔污染，破裂時(shí)間越長(zhǎng)，污染就越重。作者在妥善處理好腹內(nèi)臟器，腸管等損傷后常規(guī)采用大量生理鹽水徹底沖洗腹腔，去除異物、血塊。并留置甲硝唑于腹腔內(nèi)，然后放置有效引流，以保證引流通暢。

2.4重視全身和合并傷的治療

外傷性小腸破裂，由于受傷機(jī)制復(fù)雜，常合并其他臟器損傷，因此在處理小腸破裂的同時(shí)，要注意全身情況和進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括止痛、輸液、胃腸減壓，早期使用抗生素，有休克表現(xiàn)者，應(yīng)抗休克治療。積極治療合并傷，力爭(zhēng)在生命體征達(dá)到滿意水平后及時(shí)手術(shù)。舒亦斌［6］報(bào)道腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用，其中腹腔鏡下空、回腸破裂修補(bǔ)術(shù)4例。腹腔鏡檢查,通過(guò)清晰放大的視野,配合置入器械顯露及改變體位可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)損傷的存在與否，如能結(jié)合鏡下處理技術(shù)，可使部分不能確立診斷的閉合性腹外傷患者免于剖腹，還能通過(guò)腹腔鏡技術(shù)處理一些較小的創(chuàng)傷，避免了開腹手術(shù)，且腹腔鏡下沖洗全面徹底；完成一些腹腔臟器的修補(bǔ)、止血、切除、吻合及造瘺等手術(shù);對(duì)于顯露困難、視野不佳或傷情復(fù)雜需中轉(zhuǎn)開腹的患者，腹腔鏡探查還可以幫助選擇最合理的剖腹探查切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免了切口的盲目性,最大限度地縮短切口的長(zhǎng)度，降低開腹手術(shù)因切口選擇不當(dāng)而導(dǎo)致的操作困難和手術(shù)難度增加；對(duì)腹腔臟器擾動(dòng)較小，創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后康復(fù)較快，住院時(shí)間相對(duì)縮短，醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)減輕［6］。可以根據(jù)病情選擇應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

1鄭正葆.外傷性小腸破裂256例分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19（7）：403.

2吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988.946.

3姜軍,范林軍.腹部空腔臟器傷的診斷與剖腹深查.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,7(23):389.

4王信富.外傷性小腸破裂的診斷治療.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1994，10（3）：274.

5夏穗生.重視外科引流的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（4）：196.

6舒亦斌.腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(7)：938.