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1臨床資料

本組共63例，男44例，女19例；年齡15～72歲，平均44歲。閉合性損傷46例，開放性損傷17例，交通事故致傷36例，刀刺傷12例，高空墜落致傷8例，其他傷7例。右肝葉損傷39例，左肝葉損傷15例，兩葉肝均有損傷6例，肝門部損傷3例，合并肝外臟器損傷27例。按美國創(chuàng)傷外科學會AAST（1989年）分級標準：Ⅰ級7例、Ⅱ級23例、Ⅲ級23例、Ⅳ級9例、Ⅴ級1例。非手術(shù)治療（NOM）8例；手術(shù)治療55例，其中有6例為NOM中轉(zhuǎn)手術(shù)。單純縫合25例，大網(wǎng)膜填塞15例，縫合并用明膠海綿壓迫10例，不規(guī)則性肝部分切除7例，紗布填塞5例，肝右動脈結(jié)扎1例。本組病人痊愈58例。死亡5例，其中2例死于早期失血性休克，另3例死于腹腔感染、多器官功能衰竭。并發(fā)肝膿腫1例，肝腎間隙膿腫2例，均行經(jīng)皮穿刺引流治愈。

2討論

2.1診斷肝損傷的傷情多較復雜，病情兇險，及時診斷及合理治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。肝損傷的診斷可根據(jù)腹部受傷時，有內(nèi)出血及腹膜炎體征輔以特殊檢查得到確診。但是，部分肝破裂病人就診時血壓、心率正常，腹痛不明顯，易被忽視；部分病人另有較嚴重的合并傷，致使肝破裂的表現(xiàn)被掩蓋或忽略。這些均提示肝破裂的診斷有其特殊性。外傷性肝破裂多死于失血性休克。對于肝破裂的早期診斷體會如下：（1）肝破裂的輔助檢查可借助腹腔穿刺、B超或CT，首選腹腔穿刺。（2）多方位穿刺及動態(tài)觀察反復穿刺可提高陽性率。（3）對于伴有腹部以外嚴重合并傷者應(yīng)常規(guī)行腹腔穿刺以免漏診和誤診。（4）B型超聲、CT檢查僅為可疑病例的第二選擇。（5）術(shù)中不可僅滿足于肝破裂的診斷，還應(yīng)全面仔細地探查脾臟等其他臟器。

2.2急救肝損傷多伴有失血性休克，必須及時、有效地復蘇。術(shù)前復蘇的重點是：（1）迅速建立多條輸液通道，最好采用中心靜脈穿刺置管聯(lián)合外周淺表靜脈留置針，這既便于搶救復蘇，又利于術(shù)中觀察。（2）迅速輸入平衡鹽溶液或林格液，并同時輸注羥乙基淀粉、血漿。（3）如出血量大，應(yīng)補充新鮮血。（4）保持呼吸道通暢和充分給氧。必要時，行氣管插管或氣管切開。（5）妥善處理合并傷［1］。根據(jù)復蘇效果、病人全身情況、肝損傷的程度及分類、合并傷等合理選擇治療方法。

2.3手術(shù)治療對于肝臟損傷手術(shù)的主要要求是控制出血，徹底清創(chuàng)，消滅死腔，充分引流。在重度肝損傷時常常需幾種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好的效果。（1）單純引流：對于Ⅰ～Ⅱ級輕度肝損傷，傷口已無出血且無需清創(chuàng)者，行單純肝周引流。（2）清創(chuàng)縫合或加明膠海綿、大網(wǎng)膜填塞后縫合：探查（同時清創(chuàng)）肝實質(zhì)內(nèi)損傷范圍和程度，不需做其他修補時做單純縫合或填塞縫合。（3）選擇性肝動脈結(jié)扎：對創(chuàng)面清創(chuàng)止血填塞縫合后仍有明顯活動性出血或嚴重肝外傷血液循環(huán)動力學情況不穩(wěn)定，無條件行過多操作者，采用傷側(cè)肝動脈結(jié)扎（無肝硬化表現(xiàn)者）。（4）清創(chuàng)性肝部分切除：對于局限一側(cè)的嚴重肝損傷組織破碎片并有大片肝組織壞死或肝葉段主要血管、膽管斷裂傷者則行清創(chuàng)性肝切除，即切除失去血供的毀損肝組織，盡量保留正常肝組織，結(jié)扎或修補血管和膽管，大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，腹腔充分引流。黃志強［2］指出肝切除的指征為收縮壓＞60mmHg，動脈血pH值＞7.2，體溫＞32℃，無凝血障礙的證據(jù)。（5）肝周紗布填塞：紗布填塞止血對損傷嚴重而一般情況極差的患者可作為暫時壓迫止血的應(yīng)急措施，為決定性手術(shù)創(chuàng)造條件。采用此法的體會是：（1）為防止拔除填塞物時再出血，主張在紗布與肝創(chuàng)面之間襯一層帶蒂大網(wǎng)膜，使紗布不直接接觸創(chuàng)面。這樣，既可清除死腔，又可防止拔除紗布條時再出血。（2）肝周填塞而不是傷口內(nèi)填塞紗布。填塞紗布要抹凡士林，以免取出紗布時粘連創(chuàng)面出血。（3）一般在術(shù)后48～72h血流動力學穩(wěn)定、凝血功能正常后取出填塞物，以減少術(shù)后再出血或肝周膿腫的發(fā)生［3］。術(shù)后在肝創(chuàng)面及膈下常規(guī)放置負壓引流管并注意保持通暢。其作用為防止殘余積液引起感染，同時，便于術(shù)后觀察出血情況。

2.4非手術(shù)治療（NOM）部分肝破裂病人可通過非手術(shù)治療治愈［4］。筆者所掌握的非手術(shù)治療的指征是：（1）血流動力學穩(wěn)定；（2）無腹膜炎體征；（3）腹腔穿刺陰性；（4）B型超聲或CT檢查確定肝損傷程度為輕度（Ⅰ～Ⅱ度）；（5）未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，我們所掌握的中轉(zhuǎn)開腹的指征是：（1）經(jīng)輸液或輸血后，血壓和脈率仍不穩(wěn)定；（2）反復行B型超聲、CT檢查，腹腔內(nèi)積血量明顯增加；（3）腹痛加重或懷疑有其他臟器損傷；（4）腹腔穿刺極易抽出不凝血。

2.5合并傷的處理肝損傷常存在合并傷，這也是肝損傷死亡率高的原因之一。處理程序按胸→腹→腦→四肢脊柱先后進行［5］。在剖腹探查時一定要全面、仔細地探查其他腹內(nèi)器官，以免漏診。

【參考文獻】

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3齊生偉，陳振生，徐振元.創(chuàng)傷性肝破裂98例.創(chuàng)傷外科雜志，2003，5（1）：95.

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5施巨友.嚴重多發(fā)傷150例診治分析.中國實用外科雜志，1997，7（7）：424-425.

【關(guān)鍵詞】外傷性