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當前，“看病貴”問題已經成為社會各界和人民群眾普遍關注的熱點問題，要努力解決好這一問題充分體現(xiàn)“以人為本”執(zhí)政理念，努力構建社會主義和諧社會是一項長期而艱巨的任務。為此，筆者就“看病貴”問題的現(xiàn)狀、原因和解決辦法與大家進行深一步探討。

一、現(xiàn)狀和原因分析

“看病貴”，首先是疾病所帶來的經濟負擔病人不能承受，是嚴重的疾病風險給病人帶來的不確定性、不安和焦慮的反映；其次，患者對醫(yī)療服務的“效用判斷”很低，認為所付出的醫(yī)療費用與所享受的醫(yī)療服務不相當。但是，患者又沒有更多的選擇，所以，抱怨“看病貴”。我認為造成這一難堪局面的主要有體制、機制和管理等方面的原因，其中根本性原因是體制、機制問題：

（一）體制不健全

首先，衛(wèi)生體制改革方向不明朗。政府從上世紀八十年代開始解決醫(yī)療衛(wèi)生方面的問題，到九十年代以后將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐漸推向市場，進行了一系列的改革，但仍然不能讓老百姓滿意。體現(xiàn)在醫(yī)療服務體制上，一方面是醫(yī)療服務機構的所有制結構逐步從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；另一方面，醫(yī)療服務機構的組織運行方式和行為目標也發(fā)生了全面變革。除私立機構外，公立醫(yī)療服務機構也都全面借鑒了以“放權”和“強化利益刺激”為核心的企業(yè)運行和管理方式，機構目標也從過去單純追求公益目標轉向全面追求經濟目標。此外，對醫(yī)療服務各個層面的進入和退出限制全面弱化，價格越來越多地取決于市場供求關系，不同醫(yī)療服務機構之間的關系走向全面競爭。這樣的體制明顯地提高了醫(yī)療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高；醫(yī)療服務機構的數量、醫(yī)生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善.但不可否認的是，上述醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革也帶來了非常大的問題。其中最直觀的是，技術水平的迅速增長加上醫(yī)療服務機構以及相關的藥品生產和流通企業(yè)全面追求經濟利益，部分公立醫(yī)療機構出現(xiàn)市場化傾向。醫(yī)療服務費用全面攀升，直接導致了“看病貴”問題的出現(xiàn)。

其次，醫(yī)療保障體制不健全。盡管我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度與新型農村合作醫(yī)療制度取得了重大發(fā)展，但對于一個擁有13億人口的發(fā)展中國家來說，要建立全民醫(yī)療保險制度仍然任重而道遠。與計劃經濟時代的公費醫(yī)療制度相比，目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度在城鎮(zhèn)人口的實際覆蓋比例更低，也就是說更多的城鎮(zhèn)人口比以前更容易感受費用負擔。就我市目前的醫(yī)保政策來看，參保人員住院自付比例一般為40-50%，報銷費用比例低使參保者也免不了對高額費用風險產生擔憂。我市做為工業(yè)城市，下崗職工、失業(yè)人員、低保人員較多，這部分人群他們大多沒有醫(yī)療保障。雖然在全市農村人口中推行了新農合，但籌資力度小，保障能力不夠。患病群眾承受著生理、心理和經濟三重負擔，對醫(yī)療費用上漲的心理承受能力減弱，導致社會對“看病貴”反映激烈。

再次，醫(yī)務勞動價值體現(xiàn)不合理。在原來的體制下，醫(yī)院基本上是由國家全額撥款，醫(yī)生拿固定的高于普通職工的工資，醫(yī)院不得收取勞務費，而不收勞務費的部分則體現(xiàn)政府對患者的福利。但是改革開放以后，國家對醫(yī)院的投入越來越少，特別是八十年代以后，國家只是給醫(yī)院政策，醫(yī)院自負盈虧，財政經常性補償只能勉強維持醫(yī)療機構的人頭開支，沒有醫(yī)務人員的勞務收費標準或者非常低的狀況就顯得荒唐了。醫(yī)院逐步被推向市場.但是配套的機制沒有建立和完善，醫(yī)院要生存和發(fā)展,就必須依靠醫(yī)療服務收入和銷售藥品的加成收入。而長期以來，醫(yī)療服務實行低于成本的政府定價政策,醫(yī)院要維持運行，就趨向于“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓病人多住院，多接受高新設備檢查，開展新特項目，這種激勵機制導致過度用藥、過度服務、過度檢查，造成衛(wèi)生資源的巨大浪費。

（二）機制不合理

首先，政府投入總量不足。據全國衛(wèi)生第三次調查結果顯示，我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%，其中還有不少資源水平不高，群眾不能享受到優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。政府投入不足，在目前的衛(wèi)生總費用中，大約有60%靠居民自費，25%靠集體負擔，政府投入僅占15%。目前大醫(yī)院平均只有10%的經費來自國家，90%靠自己“各顯神通”去掙，院長們不得不采用多種手段，促使醫(yī)生多看病，用多種責任制來激勵醫(yī)生。沒有公共投入，公共產品自然成為無米之炊，政府負擔是明顯減輕了，但醫(yī)院收費卻大量增加了，必然加重群眾的負擔。

其次，醫(yī)藥和醫(yī)用器材流通領域秩序混亂。原因之一是由國家物價部門核價的藥品只占到我國藥品總量的10%，其他均由市場定價。一些企業(yè)違規(guī)操作，導致市場確定的藥品零售價往往高出成本價數倍。原因之二是替代藥品泛濫。按現(xiàn)行藥品定價辦法，國家批準的新藥可以高于成本定價，以鼓勵研發(fā)新藥。但一些企業(yè)把一些常用藥品改頭換面申報新藥，替代降價藥品，從而獲得較高的價格。最近重慶市食藥監(jiān)局重點整頓“一藥多名”和實行“選藥權”，就是針對這一問題采取的相應措施。原因之三是藥品招投標機制不完善。在目前的這種招投標機制下，不僅增加了流通環(huán)節(jié)，而且加大了成本費用，“促銷”所產生的費用也隨之加到了藥品中，藥價節(jié)節(jié)攀升，背離了招投標制度設計者的初衷。原因之四是醫(yī)藥代表這個特殊人群素質參差不齊，政策對流通領域的價格空間又使他們無孔不入，違規(guī)操作、商業(yè)賄賂行為導致藥品價格虛高。原因之五是醫(yī)院與藥店、私人診所購貨渠道不同導致兩者藥品定價差異。同樣的藥品，醫(yī)院必須開具發(fā)票才能做帳，并承擔相應的稅收。藥店和私人診所卻可以在任一藥品銷售點購藥，且可以不承擔相應稅收?？陀^上造成了醫(yī)院的藥品價格高于藥店。原因之二是現(xiàn)行醫(yī)院的藥價加成機制，誘導醫(yī)院買賣貴重藥，醫(yī)生開大處方。允許醫(yī)療機構銷售藥品時加成15-20%原本是國家作為一種對醫(yī)院的政策性補償。但在市場經濟條件下，藥品品種越來越多，價格差距越來越大，同類藥品價格可能相差十幾倍，這種機制的弊端日益顯現(xiàn)。

（三）行業(yè)管理不足

衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)院的管理。社會上流行的拜金主義一定程度上腐蝕了醫(yī)務人員，少數人員因長期工資、福利較低，受利益觀影響，致使宗旨意識、職業(yè)道德和“以病人為中心”服務理念弱化，出現(xiàn)了開大處方、作大檢查等傾向，加上醫(yī)藥銷售企業(yè)的違紀和商業(yè)賄賂行為屢禁不止，使部分醫(yī)務工作者產生逐利傾向，間接導致“看病貴”問題，損害了群眾的利益和衛(wèi)生的形象。

二、解決問題的思路

（一）將保障國民健康放在首位，加大衛(wèi)生經費投入

健康是人類的基本要求，是生產力的基本構成因素，健康的勞動力是全面實現(xiàn)小康，構建和諧社會的標志。政府應該充分重視衛(wèi)生事業(yè)，把醫(yī)療衛(wèi)生的改革和發(fā)展放到整個社會經濟改革和發(fā)展的極其重要的位置，醫(yī)療衛(wèi)生指標應該成為我國評價社會發(fā)展進步的綜合指標中最重要的指標。在加大衛(wèi)生經費投入的同時，應該通過立法的形式，明確各級政府的職能職責，落實有關經費補助政策。

在當前國民經濟發(fā)展水平上，必須為人民群眾提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，加大對公共衛(wèi)生事業(yè)和基礎衛(wèi)生的投入；承擔醫(yī)院醫(yī)務人員基本工資和基礎設施、設備的全部經費；調整投資結構，重點扶持基本醫(yī)療、醫(yī)療救助和疾病預防控制等建設項目；改革投融資體制，形成政府投入、社會支持多渠道投資局面；正確引導公立及民營醫(yī)院的健康發(fā)展，積極增加衛(wèi)生資源的總量。要建立一個良好的體系機制和政策，增加農村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生投入。

（二）深化醫(yī)療體制改革，促進衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展

首先，充分體現(xiàn)公平性，強化“人人獲得初級衛(wèi)生保健”的目標。一是要確保所有人的基本健康，二是要突出公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。這是未來的改革必須堅持的方向和原則。

其次，在醫(yī)療服務體系建設方面，必須全面強化社區(qū)衛(wèi)生服務。探索政府“花錢買服務”等資金投入、補償方式，指導開展“社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診制”，加快建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度。通過醫(yī)療保險制度在報銷上的政策引導，分流大醫(yī)院患者，使他們享受到“低價不低質”的社區(qū)衛(wèi)生服務。

再次，應同步推進保障體制建設，構建全覆蓋的基本醫(yī)療保障制度。社區(qū)衛(wèi)生服務建設應與保障體制建設同步推進，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。建議，把社區(qū)衛(wèi)生服務體系作為服務提供主體，通過政府直接財政投入，結合財力和需求等多方面因素，確定包括基本檢查手段和基本藥物在內的基本服務包，通過補貼供方方式，免費向居民提供公共衛(wèi)生服務并大比例補貼基本醫(yī)療服務(患者少量付費以限制浪費問題)。這一保障體制應當是城鄉(xiāng)一體化的，覆蓋全民的。在這一制度之上，現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度可以繼續(xù)保留并通過進一步改革予以完善，以滿足更多人的更高醫(yī)療需求。

（三）多管齊下嚴格控制藥品價格

一是隨著消費價格指數隨行就市逐年調整醫(yī)院收費標準，提高勞務收費和技術服務費用，逐步降低藥品收入的比重，改變醫(yī)院對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的依賴性。二是建議進入醫(yī)院的藥品和醫(yī)用器材全部由政府統(tǒng)一定價，避免市場無序競爭。三是要規(guī)范和改進集中招標制度，逐漸通過大力發(fā)展電子商務，建立藥品網絡招標采購的方式替代目前的招投標機制，縮短流通環(huán)節(jié)，降低成本。四是體現(xiàn)公平，藥監(jiān)局、稅務部門應加大對藥店的管理和規(guī)范，縮小醫(yī)院與藥店的價格差距。五是實行醫(yī)藥代表準入制，堅決打擊醫(yī)療單位與藥商之間的藥品銷售提成、擅自提價等不道德行為和違規(guī)采購等違紀行為，努力遏制腐敗現(xiàn)象發(fā)生。六是強化醫(yī)院內部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)生的處方行為進行監(jiān)督和評價，針對特殊疾病制定相對統(tǒng)一的用藥規(guī)范。七是探索按病種而不是按照實際的資源消耗付費的方式，控制相關費用。

（四）強化醫(yī)院管理，糾正不正之風

明確發(fā)展方向，堅持以為人民健康服務為辦院宗旨；加強醫(yī)患溝通，構建和諧的醫(yī)患關系；建立健全管理制度，嚴格收費管理，降低醫(yī)藥費用；建立信息公開公示制度，拓寬社會監(jiān)督渠道；加強醫(yī)德醫(yī)風建設，糾正行業(yè)不正之風。同時，在全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)廣泛深入開展“弘揚白求恩精神，做白求恩式醫(yī)務工作者”的宣傳教育活動，教育廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者努力做到“以病人為中心”，“視病人如親人”，“想患者之所想，急患者之所急”，努力為病人解除痛苦，減輕負擔。

按照國家對糾正藥品購銷和醫(yī)療服務中不正之風的要求，我市要繼續(xù)在衛(wèi)生系統(tǒng)和廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者中開展以衛(wèi)生部“八不準”為重點的行業(yè)作風建設，堅決抵制商業(yè)賄賂行為。建立教育、制度、監(jiān)督三者并重、懲防并舉的糾風工作長效機制，健全法制，嚴格監(jiān)督，重點探索從源頭上有效遏制不正之風的途徑和方法。

綜上所述，破解“看病貴”難題，是一項社會系統(tǒng)工程，各級政府、相關職能部門、醫(yī)療機構、社保機構、群眾各方都應參與。我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革不能再停留在衛(wèi)生系統(tǒng)，頭疼治頭，腳疼治腳，必須把醫(yī)療衛(wèi)生的改革和發(fā)展納入整個社會經濟改革和發(fā)展的規(guī)劃中，才能保證醫(yī)療衛(wèi)生改革的真正落實，才能解決“看病貴”問題。