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醫(yī)療保險(xiǎn)金給付申請書

營銷員:營銷員編碼:

保險(xiǎn)單號(hào)申請人與被保險(xiǎn)人關(guān)系

索賠類別:

□疾病醫(yī)療□住院醫(yī)療

□意外醫(yī)療

此次申請

□首次

□再次

聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話

保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式:□申請人直接領(lǐng)取□受托人代為領(lǐng)取

□銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬戶名帳號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□

疾病(住院)醫(yī)療適用

描述病征及病狀

被保險(xiǎn)人在首次就診前該等病征已存在多久

就診及住院的時(shí)間及醫(yī)院名稱

曾動(dòng)手術(shù)名稱

治療經(jīng)過及診斷結(jié)果

費(fèi)用合計(jì):(人民幣)元

意外醫(yī)療適用

被保險(xiǎn)人現(xiàn)職業(yè)

時(shí)間意外事故發(fā)生的時(shí)間及地點(diǎn)

地點(diǎn)

受傷部位及診斷結(jié)果:

意外事故經(jīng)過:

費(fèi)用合計(jì):(人民幣)元

1

醫(yī)療保險(xiǎn)給付申請書

被保險(xiǎn)人是否擁有其它保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn),是否發(fā)生過賠付.

如是,請?zhí)顚懕ｋU(xiǎn)公司名稱,賠付金額及相關(guān)證明.

聲明與授權(quán)

(1)本人聲明以上陳述均為事實(shí),并無重大遺漏.

(2)本人授權(quán)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu),保險(xiǎn)公司或其它機(jī)構(gòu),以及一切熟悉本人身體健康狀況之人士,均

可以將本人有關(guān)身體健康狀況之資料向泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司如實(shí)提供,本授權(quán)之影印

件亦屬有效.

被保險(xiǎn)人簽名:

申請人簽名:

日期:

備注欄

需提供的文件(以下文件均需原件):

(1)合同指定醫(yī)院出具的詳細(xì)診斷證明

書(包括診斷全稱,簡單病史和治療

過程),治療費(fèi)用,結(jié)算明細(xì)表,治

療費(fèi)用原始收據(jù).

(2)被保險(xiǎn)人身份證明.

(3)申請人若非被保險(xiǎn)人本人,請?zhí)峁┫?/p>

應(yīng)的委托授權(quán)書及申請人身份證明.

(4)保險(xiǎn)單原件及最后一次交費(fèi)收據(jù).

(5)意外事故證明文件.

(6)其它:

與此申請書一起呈交的文件有:

□保險(xiǎn)單原件

□最后一次交費(fèi)收據(jù)

□身份證明

□藥費(fèi)底方

□治療費(fèi)收據(jù)

□診斷證明書

□相關(guān)事故證明

□委托授權(quán)書

□其它

共件

經(jīng)辦人簽名:

日期:

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