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為規(guī)范推進慢性病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工作，提升全民健康素質和水平，根據(jù)自治區(qū)、有關文件精神，結合我區(qū)實際，特制訂本實施方案。

一、目標任務

（一）總體目標

通過政府主導、多部門合作、全社會參與，切實開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規(guī)范化管理等工作，有效控制慢性病，切實減輕慢性病負擔，建立完善慢性病防控機制，力爭年內創(chuàng)建成國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

（二）工作任務

1、在全區(qū)建立起政府主導、多部門合作、全社會參與的慢性病綜合防控工作長效機制與體制。

2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平和服務能力。

3、完善慢性病信息管理系統(tǒng)，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估工作。

（三）主要指標

1、知識知曉率。全區(qū)居民健康教育覆蓋率不低于90%，慢性病知識知曉率達到80%以上，自我血壓水平知曉率達到70%；自我血糖水平知曉率達到30%。

2、健康行為形成率。全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)全面實行禁煙行動，并逐年提高無煙場所覆蓋比例；企業(yè)加工食品推廣執(zhí)行食品營養(yǎng)標簽，居民食品營養(yǎng)標簽知曉率達30%以上；采取有效措施，減低居民每日食鹽攝入量，公共餐廳食堂低鹽膳食制作技術達標率達60%以上；社區(qū)健身場所覆蓋率達90%以上，廣泛開展工作場所工間操活動，營造全民健康生活方式的支持環(huán)境。

3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率。各醫(yī)療衛(wèi)生機構35歲以上人群首診測血壓率達到90%及以上，在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作，登記率達60%以上。每2年機關、企事業(yè)單位要為職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%，干預人群重點癌癥早診率達到50%及以上，城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點10個，并逐年增加。

4、慢性病管理率。高血壓患者規(guī)范化管理率達到35%及以上，糖尿病患者規(guī)范化管理率達到30%及以上。

5、慢性病控制率。高血壓患者血壓控制率達到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率達到25%及以上。

二、工作內容

（一）健全慢性病綜合防控工作體系。制定慢性病綜合防控規(guī)劃、實施方案，建立政府主導多部門協(xié)作的慢性病綜合防控工作組織體系，在區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)形成慢性病防控網絡，經過自治區(qū)、慢性病防控專項技術培訓，成立防控專家技術指導組，提高慢性病綜合防控技術水平和服務能力。

（二）社區(qū)診斷。社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成社區(qū)診斷報告。報告應涵蓋如下內容：當?shù)厝丝?、社會、經濟、政策與環(huán)境等基本情況；當?shù)鼐用衤圆』疾　⑺劳黾拔ｋU因素流行情況；報告結合社區(qū)診斷結果提出符合當?shù)貙嶋H情況的慢性病防控重點人群、優(yōu)先策略、目標、行動措施和評價標準。

（三）完善監(jiān)測報告制度，加強慢性病監(jiān)測。醫(yī)療機構死亡網絡報告覆蓋率100%，漏報率小于5%，審核率達95%以上，每年度開展監(jiān)測綜合分析及報告；完成能夠代表示范區(qū)人群的慢性病及危險因素監(jiān)測，獲得體重、腰圍、血糖、血壓等核心指標；收集轄區(qū)內所有醫(yī)療機構報告的心腦血管事件，每年分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并撰寫監(jiān)測分析報告；做好腫瘤登記報告工作。

（四）廣泛開展健康教育和促進全民健康生活方式行動，形成長效工作機制。

1、在區(qū)電視臺、區(qū)域網設置健康教育宣傳專欄，定期傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識和技能，專項宣傳不少于2次。

2、宣傳欄社區(qū)覆蓋率達90%以上，至少2個月更新1次。社區(qū)宣傳欄定期傳播慢性病綜合防控相關知識、消息等信息，社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供至少12種宣傳材料，其中每星期播放宣傳視頻至少3次。

3、健身場所和健康教育活動室在當?shù)厣鐓^(qū)的覆蓋率達到90%以上，社區(qū)健康講座每年達到4次及以上，每次不少于50人。健康講座以社區(qū)居民為對象、以慢性病綜合防控為主題。

4、開設學生健康教育課。利用幼兒園家長會等每年至少舉辦2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相關內容的健康知識講座；中小學校開設慢性病健康教育課，其中慢性病防控課不少于2學時，覆蓋率達到60%及以上，3年內達到100%。

5、利用全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等各種慢性病防控相關的健康主題日開展相關主題活動，每年至少開展3場宣傳日活動，每次參與活動人數(shù)不少于300人。

6、建立全民健康場所，引導居民積極參加健身活動，開展職工工間操活動，定期組織企事業(yè)單位職工開展集體健康體育運動。

7、大力倡導公共場所、辦公場所室內禁煙活動，各醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實行禁煙。開展衛(wèi)生系統(tǒng)外無煙單位創(chuàng)建工作，逐年提高無煙場所覆蓋比例。

8、出臺推廣食品營養(yǎng)標簽相關政策，提高居民對食品營養(yǎng)標簽的知曉率。采取有效防控措施，減低居民每日食鹽攝入量，利用5年時間將居民人均每日食鹽攝入量降至10克。

（五）深入開展高危人群慢性病篩查和干預工作。

1、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構建立35歲以上人群首診測血壓制度；為城鄉(xiāng)居民建立居民健康檔案；機關、企事業(yè)單位定期為職工提供體檢；每年為全區(qū)65歲以上老人免費健康體檢一次，利用多種渠道及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者并實施管理。在有條件的社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。

2、強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。開展高危人群生活方式干預工作。

三、工作步驟

（一）準備啟動階段（年4月）。制定慢性病綜合防控規(guī)劃、實施方案、成立領導小組、組織召開慢性病綜合防控會議，啟動慢性病綜合防控工作。

（二）創(chuàng)建實施階段（年6-9月）。在區(qū)委、區(qū)政府的統(tǒng)一領導下，根據(jù)示范區(qū)創(chuàng)建工作要求，由衛(wèi)生局牽頭，協(xié)調組織實施創(chuàng)建工作，各部門各單位要高度重視創(chuàng)建工作，不斷豐富創(chuàng)建內容和形式，扎實開展好系列活動，切實落實各項創(chuàng)建措施，全面完成創(chuàng)建任務。定期召開創(chuàng)建成員單位聯(lián)系會議，認真組織開展好示范區(qū)創(chuàng)建自評工作，對照創(chuàng)建標準和要求嚴格自查，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調解決，確保示范區(qū)創(chuàng)建效果。

（三）考核驗收階段（年9-10月）。自評結束后，針對考核出現(xiàn)的問題及時整改，做好迎檢準備，努力實現(xiàn)創(chuàng)建目標。

四、保障措施

（一）加強組織領導。將慢性病綜合防控工作納入全區(qū)經濟社會發(fā)展規(guī)劃，成立由區(qū)政府領導任組長，衛(wèi)生、教育、財政、廣電、文體、藥監(jiān)、文明委和愛衛(wèi)辦等多部門組成的慢性病綜合防控合作機制，明確相關部門職責，落實慢性病綜合防控措施。成立專家技術指導組，對進行督導與評估，扎實推進示范區(qū)創(chuàng)建工作的順利進行。

（二）嚴格督導檢查。制定科學合理的考評細則，建立定期督導檢查制度，及時通報督導檢查情況，促進全區(qū)慢性病防控工作各項措施的全面落實，確保示范區(qū)創(chuàng)建工作的順利實施。