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2020年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費用報銷為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管工作職責(zé)，制定2020年基金監(jiān)管工作方案如下：

一、指導(dǎo)思想

以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)?；鸢踩男乱?，強(qiáng)化憂患意識、底線思維，加強(qiáng)監(jiān)督，進(jìn)一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、主要任務(wù)

堅持“預(yù)防為主、主動防范、系統(tǒng)應(yīng)對、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒”，強(qiáng)化評估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢，切實維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

三、重點內(nèi)容及工作措施

（一）強(qiáng)化協(xié)議管理。

1.嚴(yán)把審核關(guān)。嚴(yán)格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本和簽約條件標(biāo)準(zhǔn)，重新排查評估并嚴(yán)格審核各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機(jī)制，并將結(jié)果備案。規(guī)范申請新增定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦程序和辦法，促進(jìn)新增定點工作有序進(jìn)行。（完成時限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進(jìn)）

2.加強(qiáng)協(xié)議管理。加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立“違規(guī)約談制度”。將“兩定機(jī)構(gòu)”日常督查結(jié)果納入“兩定機(jī)構(gòu)”年終目標(biāo)管理考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)預(yù)留金、續(xù)簽醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。（完成時限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進(jìn)）

（二）強(qiáng)化基金監(jiān)管。

1.建立長效機(jī)制。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機(jī)制，監(jiān)管醫(yī)院費用控制，強(qiáng)化協(xié)議履約管理，形成常態(tài)化監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢，保障醫(yī)保基金安全。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，實行日常醫(yī)療監(jiān)管和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切實保護(hù)參保居民、職工的利益；對不執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會負(fù)面影響的，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的，問題嚴(yán)重的取消定點資格。（完成時限：長期推進(jìn)）

2.形成監(jiān)管合力。實行多部門聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)部門信息交流共享，與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機(jī)制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，不定期對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查。不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制,確?；疬\行安全,建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，常態(tài)化開展定期和不定期相結(jié)合的檢查工作，及時研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨?，確保欺詐騙保行為得到有效治理。（完成時限：長期推進(jìn)）

3.專項治理常態(tài)化.采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,對存在潛在違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強(qiáng)對“兩定”機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查“兩定”機(jī)構(gòu)違法違規(guī)和欺詐騙保行為，建立分析預(yù)警機(jī)制，對指標(biāo)增長多、總額進(jìn)度快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療項目重點關(guān)注和專項檢查，抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)人員加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理，從檢查醫(yī)院的病歷及費用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費等方面，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制,確?；疬\行安全,堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金行為。及時總結(jié)有益經(jīng)驗，進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，使專項治理行動常態(tài)化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。（完成時限：2020年11月30日并長期推進(jìn)）

4.突出打擊重點。按照《省嚴(yán)防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點查處分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套項目收費、不合理診療，降低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、串換項目等違規(guī)行為；誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社保卡等欺詐行為；定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為；參保人員，偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等欺詐行為；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。（完成時限：長期推進(jìn)）

5.開展宣傳教育。統(tǒng)籌利用微信群、QQ群、醫(yī)保微信公眾號等推送醫(yī)保政策、法規(guī)、住院和門診報銷比例，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算窗口等醒目位置張貼標(biāo)語、醫(yī)保相關(guān)政策宣傳畫、醫(yī)保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)發(fā)放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫(yī)保政策的知曉率，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。引導(dǎo)公民依法依規(guī)享受國家醫(yī)保的惠民政策、引導(dǎo)各有關(guān)機(jī)構(gòu)和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關(guān)心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。（完成時限：長期推進(jìn)）

6.完善內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，堅決堵塞風(fēng)險漏洞，開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。（完成時限：長期推進(jìn)）