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篇1

關(guān)鍵詞：茶葉；地理標(biāo)志保護(hù)；模式

基金項(xiàng)目：安徽省省級(jí)社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（SK2012B355）；滁州職業(yè)技術(shù)學(xué)院項(xiàng)目（YJY201114，zlgc2011032）

中圖分類號(hào)：F32 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

原標(biāo)題：茶葉地理標(biāo)志保護(hù)模式及效益比較——以龍井、信陽毛尖和印度大吉嶺茶為例

收錄日期：2013年4月7日

茶葉因具有極強(qiáng)的原產(chǎn)地域特點(diǎn)，因此是最適合實(shí)施地理標(biāo)志保護(hù)的重要農(nóng)產(chǎn)品之一。我國雖是茶葉生產(chǎn)和消費(fèi)大國，申請并獲得地理標(biāo)志保護(hù)的茶葉品種也很多，但茶葉地理標(biāo)志保護(hù)過程中卻存在著商標(biāo)和地理標(biāo)志之間、茶農(nóng)、經(jīng)銷商、企業(yè)和消費(fèi)者之間等各方利益的沖突，導(dǎo)致我國茶業(yè)市場混亂，尤其是優(yōu)質(zhì)品牌茶葉發(fā)揮不了應(yīng)有的效益。本文以西湖龍井、信陽毛尖和印度大吉嶺茶為例，比較分析不同品牌茶葉地理標(biāo)志保護(hù)模式的區(qū)別，以期為建立我國茶葉地理標(biāo)志保護(hù)最佳模式，實(shí)現(xiàn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展提供參考。

一、龍井茶

對龍井茶的品牌保護(hù)，最早于2001年10月由國家質(zhì)監(jiān)總局制定的《龍井茶國家標(biāo)準(zhǔn)》和《龍井茶原產(chǎn)地域保護(hù)管理辦法》實(shí)施（2001年第28號(hào)公告），隨后浙江省有關(guān)部門組建專門的管理機(jī)構(gòu)對龍井茶進(jìn)行地理標(biāo)志保護(hù)。

（一）龍井茶地理標(biāo)志保護(hù)模式

1、成立三級(jí)保護(hù)管理機(jī)構(gòu)。成立“龍井茶地理標(biāo)志保護(hù)管理委員會(huì)”，負(fù)責(zé)全省龍井茶地理標(biāo)志保護(hù)的管理工作。在西湖、錢塘、越州三大主產(chǎn)區(qū)，分別成立產(chǎn)區(qū)龍井茶地理標(biāo)志保護(hù)管理委員會(huì)，并以縣（市、區(qū)）為單位成立龍井茶地理標(biāo)志保護(hù)管理辦公室，負(fù)責(zé)制定產(chǎn)區(qū)內(nèi)龍井茶申請和管理細(xì)則，受理產(chǎn)區(qū)內(nèi)生產(chǎn)者提出的專用標(biāo)志使用初審工作。地理標(biāo)志保護(hù)的管理機(jī)構(gòu)由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門牽頭組織，成員包括質(zhì)監(jiān)部門、農(nóng)業(yè)行政主管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、科研單位以及生產(chǎn)、經(jīng)營者代表等。

2、實(shí)行專用標(biāo)志管理。該標(biāo)志由原產(chǎn)地域產(chǎn)品保護(hù)專用標(biāo)志圖案以及龍井茶產(chǎn)區(qū)名稱組成，生產(chǎn)者根據(jù)規(guī)定程序和條件向管理機(jī)構(gòu)申請使用專用標(biāo)志。（圖1）

3、實(shí)行原產(chǎn)地域茶園證書管理。茶葉種植者向縣（市、區(qū)）級(jí)龍井茶管理辦公室申報(bào)茶園面積、區(qū)域位置，以及茶葉產(chǎn)量，獲得《龍井茶原產(chǎn)地域茶園證書》。茶葉加工企業(yè)在收購龍井茶鮮葉或半成品（毛茶）時(shí)，必須驗(yàn)明《龍井茶原產(chǎn)地域茶園證書》，為防止假冒或以次充好茶葉，給各茶葉種植者建立相應(yīng)的原料收購和銷售統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬。

（二）“西湖龍井”和“龍井”。龍井茶生產(chǎn)的區(qū)域范圍很大，不同龍井的產(chǎn)地也很多，但僅以“西湖龍井”品質(zhì)最佳，最為著名，也最受消費(fèi)者青睞。由于“西湖龍井”茶制作工藝復(fù)雜，對茶葉的生產(chǎn)區(qū)域和品質(zhì)要求很高，因而價(jià)格昂貴，真正的“西湖龍井”茶市場上供不應(yīng)求。上世紀(jì)九十年代末，當(dāng)?shù)卣疄榱税l(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，帶動(dòng)龍井茶原產(chǎn)地域產(chǎn)品周邊地區(qū)的發(fā)展，有意識(shí)地利用行政手段，開始進(jìn)行“傍名牌”活動(dòng)。典型例子就是“西湖龍井”地理標(biāo)志的申報(bào)。1999年，在杭州市有關(guān)部門的努力下，“西湖龍井”茶成為國家第一批受原產(chǎn)地域保護(hù)的茶產(chǎn)品。國家質(zhì)檢總局在《龍井茶原產(chǎn)地域產(chǎn)品保護(hù)》公告時(shí)，批準(zhǔn)“西湖龍井”茶原產(chǎn)地域包括西湖產(chǎn)區(qū)（杭州西湖區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，面積168平方千米，茶園面積900公頃）、錢塘產(chǎn)區(qū)（杭州市的蕭山、余杭、富陽、臨安、桐廬、建德、淳安等行政區(qū)），以及越州產(chǎn)區(qū)，即“西湖龍井”茶的生產(chǎn)范圍擴(kuò)大到了杭州市的周邊地區(qū)，成了杭州龍井，甚至浙江龍井了。先前存在的“傍名牌”現(xiàn)象被合法化，“西湖龍井”茶的聲譽(yù)也因“大龍井茶”的質(zhì)量參差不齊受到了嚴(yán)重影響，龍井茶的經(jīng)濟(jì)效益反而大大降低，一度正宗西湖龍井茶出現(xiàn)生產(chǎn)萎縮現(xiàn)象。

（三）完善措施。“西湖龍井”是馳名中外的名茶，茶葉地理標(biāo)志保護(hù)的實(shí)施比國內(nèi)其他名茶都早，保護(hù)體系也比較完善，但“浙江龍井”的出現(xiàn)使消費(fèi)者和消費(fèi)市場陷入了迷茫，面對這兩種龍井不知何去何從。為了杜絕杭州市產(chǎn)區(qū)的茶農(nóng)在銷售茶葉時(shí)“魚目混珠”摻進(jìn)其他產(chǎn)區(qū)的茶葉，“西湖龍井”茶迅速啟用了相關(guān)質(zhì)量控制系統(tǒng)，在茶葉收購中采用嚴(yán)格的“茶標(biāo)制度”。每年對正宗“西湖龍井茶”基地進(jìn)行摸底調(diào)查，根據(jù)每戶茶農(nóng)的茶園面積估算茶葉產(chǎn)量，然后按一比一的比例發(fā)給“茶標(biāo)”。茶農(nóng)在賣茶時(shí)必須同時(shí)將“茶標(biāo)”交給茶葉加工企業(yè)，企業(yè)再拿“茶標(biāo)”去杭州市“西湖龍井茶”質(zhì)量監(jiān)控中心換取地理標(biāo)志。目前，全杭州只有46家茶葉公司具有使用“西湖龍井茶”地理標(biāo)志的資質(zhì)。這樣，消費(fèi)者便可大膽放心地選購標(biāo)有地理標(biāo)志的“西湖龍井茶”。這一做法既保護(hù)了消費(fèi)者和茶葉生產(chǎn)者的利益，又維護(hù)了茶葉市場的秩序和“西湖龍井茶”的聲譽(yù)。（表1）

二、信陽毛尖茶

“信陽毛尖”是我國十大名茶之一，其生產(chǎn)歷史悠久，加工工藝在清代就已形成。歷史上“信陽毛尖”主產(chǎn)于河南省信陽市西部的五云（車云山、云霧山、集云山、連云山、天云山）、兩潭（黑龍?zhí)?、白龍?zhí)叮┖托抨柺袞|部的震雷山、靈山等地。但在上世紀(jì)九十年代，河南省很多地方先后出現(xiàn)了仿“信陽毛尖”工藝的“河南毛尖”，而且一度十分盛行，給真正的“信陽毛尖”在經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)信譽(yù)上造成了極其嚴(yán)重的損失。

2003年，國家工商總局商標(biāo)局正式批準(zhǔn)“信陽毛尖”注冊證明商標(biāo)，信陽茶葉協(xié)會(huì)為該商標(biāo)的注冊人。該商標(biāo)明確規(guī)定“信陽毛尖”的生產(chǎn)范圍為：東至固始縣泉河流域，西至桐柏山和大別山交界處，北到淮河沿線，南至大別山北坡的信陽市行政區(qū)域內(nèi)，且需符合“信陽毛尖”品質(zhì)特點(diǎn)和加工工藝。同年，信陽市農(nóng)業(yè)局向國家質(zhì)檢總局申報(bào)了“信陽毛尖茶原產(chǎn)地標(biāo)記”，并獲得批準(zhǔn)，這使得“信陽毛尖”茶獲得了雙重保護(hù)。（圖2）

2004年河南省實(shí)施《信陽毛尖茶DB41/T336-2004》地方標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定“信陽毛尖”茶必須以采摘于信陽市行政區(qū)域茶園內(nèi)新梢芽、葉為原料，并按照特定工藝加工，且具有特定的條形茶葉品質(zhì)，這進(jìn)一步對“信陽毛尖”的產(chǎn)地、工藝及品質(zhì)做出了嚴(yán)格要求。2009年，“信陽毛尖”茶獲國家地理標(biāo)志保護(hù)，進(jìn)一步規(guī)范“信陽毛尖”茶的生產(chǎn)加工和銷售，，對維護(hù)“信陽毛尖”茶的聲譽(yù)和消費(fèi)者的權(quán)益，進(jìn)一步提升“信陽毛尖”茶品質(zhì)，帶動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到積極作用。

（一）信陽毛尖地理標(biāo)志保護(hù)模式

1、加大宣傳和執(zhí)法力度，提高保護(hù)地理標(biāo)志產(chǎn)品的意識(shí)。在獲得證明商標(biāo)、原產(chǎn)地標(biāo)記和地理標(biāo)志保護(hù)后，信陽市有關(guān)部門在產(chǎn)區(qū)大力宣傳茶葉地理標(biāo)志保護(hù)的知識(shí)，增強(qiáng)茶農(nóng)保護(hù)“信陽毛尖”知識(shí)產(chǎn)權(quán)的意識(shí)，營造保護(hù)“信陽毛尖”地理標(biāo)志產(chǎn)品的良好氛圍。同時(shí)，政府對假、冒“信陽毛尖”的生產(chǎn)和銷售加大打擊力度，確保該地理標(biāo)志的正當(dāng)合法使用。

2、在原產(chǎn)地域范圍內(nèi)，嚴(yán)格實(shí)施地理標(biāo)志產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證制度。對于茶區(qū)內(nèi)茶葉生產(chǎn)和加工的管理部門，以及地理標(biāo)志產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證部門，在明確劃定的原產(chǎn)地域范圍內(nèi)，嚴(yán)格實(shí)施地理標(biāo)志產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證制度。嚴(yán)格規(guī)定只有原產(chǎn)地內(nèi)達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)的茶葉生產(chǎn)和加工企業(yè)才有權(quán)使用“信陽毛尖茶”原產(chǎn)地標(biāo)記和地理標(biāo)志，以確保原產(chǎn)地“信陽毛尖茶”的質(zhì)量及其文化內(nèi)涵。

3、積極推進(jìn)“標(biāo)志+公司+農(nóng)戶”的管理模式?！靶抨柮狻笔鞘褂迷诓枞~商品上的標(biāo)志，在獲得商標(biāo)注冊、原產(chǎn)地標(biāo)記和地理標(biāo)志后，信陽市茶葉協(xié)會(huì)對“信陽毛尖”茶的質(zhì)量和生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范化管理，積極推進(jìn)“標(biāo)志+公司+農(nóng)戶”的管理模式，使“信陽毛尖”茶的市場知名度日益提高，成為信陽市的一大支柱產(chǎn)業(yè)。

（二）信陽毛尖地理標(biāo)志保護(hù)的效益。實(shí)施地理標(biāo)志保護(hù)后的2010年，“信陽毛尖”干茶產(chǎn)量達(dá)40，000噸，產(chǎn)值達(dá)60億元，分別是實(shí)施地理標(biāo)志保護(hù)前2000年的2.9倍和24倍，經(jīng)濟(jì)效益極其顯著。（圖3）

為了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)需要，信陽市政府組織國內(nèi)有關(guān)專家，經(jīng)嚴(yán)格論證，將同緯度、同工藝、同質(zhì)量、同地區(qū)生產(chǎn)的茶葉統(tǒng)稱為“信陽毛尖”。2003年，將“信陽毛尖”茶的產(chǎn)地界定為：北到淮河；南到大別山北坡的譚家河、李家寨、蘇河、卡房、箭廠河、田鋪、周河、長竹園、伏山、蘇仙石、陳琳子等鄉(xiāng)鎮(zhèn)；西到桐柏山與大別山連接處的王崗、高梁店、吳家店、游河、董家河、浉河港等鄉(xiāng)鎮(zhèn)；東到固始縣泉河流域的陳集、泉河鋪、張廣廟、黎集等鄉(xiāng)鎮(zhèn)。具體地理區(qū)域?yàn)椋罕本?1°23′～32°27′，東經(jīng)113°45′～115°55′之間的浉河區(qū)、平橋區(qū)、羅山縣、光山縣、新縣、商城縣、固始縣、潢川縣域的133個(gè)產(chǎn)茶鄉(xiāng)鎮(zhèn)。由此，茶園種植面積近年來也得到快速增大。現(xiàn)有茶農(nóng)95萬人，茶業(yè)從業(yè)人員超過100萬人。茶農(nóng)因種茶人均收入1，796元/年，占全市農(nóng)村人均收入的50%。在一些茶葉生產(chǎn)專業(yè)村，種茶收入占農(nóng)民收入的90%以上，茶葉已成為信陽山區(qū)農(nóng)民的重要收入來源，是富民強(qiáng)市的重要支柱產(chǎn)業(yè)?？梢钥闯觯S著地理標(biāo)志制度的進(jìn)一步完善和保護(hù)措施的穩(wěn)定執(zhí)行，“信陽毛尖”這一世界品牌將會(huì)給信陽毛尖茶的產(chǎn)量和產(chǎn)值帶來越來越顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

三、印度大吉嶺茶

（一）大吉嶺茶及其地理標(biāo)志概況。印度出產(chǎn)的茶葉中，最有名的便是大吉嶺茶。大吉嶺茶被認(rèn)為是“茶葉家族中如果沒有了它，就跟葡萄酒家族中沒有了香檳一樣”，因此，大吉嶺茶又被譽(yù)為“紅茶中的香檳”。大吉嶺地區(qū)位于印度的西孟加拉邦北部，喜馬拉雅山麓的大吉嶺高原一帶，該地區(qū)獨(dú)特的氣候條件造就了大吉嶺茶獨(dú)特的品質(zhì)和口味。更重要的是，由于各項(xiàng)茶葉保護(hù)標(biāo)記實(shí)施得力，使得印度大吉嶺茶成為著名的世界品牌，被世界各國消費(fèi)者所認(rèn)可。

印度政府對茶葉的保護(hù)由來已久。自1933年起，印度政府就頒布了有關(guān)法令對大吉嶺茶進(jìn)行保護(hù)，1953年通過《茶葉法案》，并成立了印度茶葉委員會(huì)。茶葉委員會(huì)對茶葉種植、加工和銷售等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范管理。而大吉嶺茶則成立一個(gè)專門的大吉嶺茶種植商協(xié)會(huì)，該協(xié)會(huì)是唯一的大吉嶺茶生產(chǎn)商組織，茶葉委員會(huì)與大吉嶺茶種植商協(xié)會(huì)保持密切合作。1983年，大吉嶺徽標(biāo)誕生，標(biāo)志著大吉嶺作為茶葉地理標(biāo)志在法律上受到全方位保護(hù)。（圖4）

（二）大吉嶺茶地理標(biāo)志保護(hù)的模式。大吉嶺茶的成功主要在于對其各種商標(biāo)、產(chǎn)權(quán)和標(biāo)記的保護(hù)。印度政府尤其重視大吉嶺的地理標(biāo)志保護(hù)，大吉嶺徽標(biāo)自誕生以來，已作為商標(biāo)（或證明商標(biāo)或集體商標(biāo)），在不同國家和地區(qū)進(jìn)行注冊，其中包括英國、美國、加拿大、日本、埃及以及部分歐洲國家。（表2）

早在1958年，印度茶葉委員會(huì)就將大吉嶺徽標(biāo)和“大吉嶺”名稱注冊為證明商標(biāo)，從而獲得了“本國保護(hù)”。1999年，茶葉委員會(huì)將大吉嶺徽標(biāo)和“大吉嶺”名稱注冊為地理標(biāo)志。為走向國際市場，2000年印度政府建立了對出口大吉嶺茶進(jìn)行強(qiáng)制認(rèn)證的制度。明確要求，所有大吉嶺茶營銷商必須與印度茶葉委員會(huì)簽訂許可協(xié)議，并提供出口大吉嶺茶的產(chǎn)地、加工、銷售等各種信息。非原產(chǎn)地的茶葉不允許以任何方式與大吉嶺茶混合，印度海關(guān)也要求所有出口大吉嶺茶都需附原產(chǎn)地證明，以確保海外進(jìn)口商所收到的每一批貨物都是100%正宗的大吉嶺茶。2011年，歐盟正式批準(zhǔn)印度“大吉嶺紅茶”地理標(biāo)志保護(hù)的注冊申請。

四、小結(jié)

我國茶葉資源豐富，各種名茶種類繁多，品質(zhì)優(yōu)良，各具特色和風(fēng)味。但我國茶葉地理標(biāo)志保護(hù)歷史較短，尚沒有形成較為完善的地理標(biāo)志保護(hù)機(jī)制。因?yàn)椴枞~地理標(biāo)志保護(hù)涉及茶葉生產(chǎn)者、茶業(yè)企業(yè)、消費(fèi)者及地方政府等多方利益，這樣，各種名茶在實(shí)施地理標(biāo)志保護(hù)過程中必然會(huì)出現(xiàn)多種利益紛爭，如茶葉企業(yè)濫用標(biāo)志、銷售商“搭便車”等非合作性競爭。而且，目前我國茶葉市場的質(zhì)量監(jiān)督總體系統(tǒng)很不完善，監(jiān)督力度也很不到位，各地的茶業(yè)協(xié)會(huì)也沒能發(fā)揮最大作用。比較而言，印度政府和茶業(yè)機(jī)構(gòu)為保護(hù)標(biāo)志所付出的代價(jià)高昂，包括支付法律保護(hù)和注冊費(fèi)用、雇用國際監(jiān)測機(jī)構(gòu)、在海外管轄區(qū)打擊侵權(quán)行為等。這些費(fèi)用還不包括茶葉委員會(huì)的人員開支，這一點(diǎn)值得國內(nèi)茶葉產(chǎn)業(yè)學(xué)習(xí)和借鑒。

主要參考文獻(xiàn)：

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[6]商綜.“公司+農(nóng)戶+商標(biāo)”成為農(nóng)民增收新模式[J].中華商標(biāo)，2004.12.

篇2

成人護(hù)理學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)模式隨著我國經(jīng)濟(jì)體制的逐步完善與發(fā)展，尤其是加入WTO后，高等教育改革也與時(shí)具進(jìn)，無論是辦學(xué)規(guī)模、培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)模式，還是教育觀念，個(gè)性體現(xiàn)，價(jià)值取向等方面，都發(fā)生了深刻變化，以適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的需要。畢業(yè)設(shè)計(jì) （論文）也是成人護(hù)理學(xué)專業(yè)完成學(xué)業(yè)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，是學(xué)員畢業(yè)的標(biāo)志性作業(yè)，成人護(hù)理學(xué)專業(yè)的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）在于總結(jié)專業(yè)理論的學(xué)習(xí)成果，培養(yǎng)綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題的能力，也是衡量成教護(hù)理學(xué)專業(yè)專、本科畢業(yè)生是否達(dá)到全日制普通高校相同專業(yè)相同層次的學(xué)力水平的重要依據(jù)之一。此外，目前成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的教學(xué)理念和方式還停留在比較傳統(tǒng)的層面上。如何提高學(xué)生書寫論文的興趣，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神，鍛煉學(xué)生從事科研的能力，并啟發(fā)和鼓勵(lì)學(xué)生排除各種困難、克服心理障礙，寫出高質(zhì)量的畢業(yè)論文，成為成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）教學(xué)值得思考的問題。

一、目前成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)存在的問題

1.畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間太短

成人護(hù)理學(xué)專業(yè)的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的安排，往往是在最后一學(xué)期初，時(shí)間倉促，老師和學(xué)生接觸較晚，加之指導(dǎo)老師是由學(xué)校統(tǒng)一安排，關(guān)系不易融洽，給師生交流和設(shè)計(jì)過程管理帶來困難；學(xué)生接觸設(shè)計(jì)（論文）題目較晚，題目又是由指導(dǎo)老師選定，導(dǎo)致學(xué)生對題目不能深刻理解，更沒時(shí)間進(jìn)行充分的收集資料、查閱文獻(xiàn)；致使學(xué)生興趣與安排題目嚴(yán)重錯(cuò)位，學(xué)生態(tài)度消極，工作被動(dòng)。學(xué)生往往不能經(jīng)歷一個(gè)完整的過程，有些學(xué)生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）已完成，對畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）理解還是模模糊糊的，從而影響畢業(yè)設(shè)計(jì)的質(zhì)量。

2.規(guī)定太死

因規(guī)定太死突出了畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）規(guī)格、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的過分苛求與因人而異個(gè)性化發(fā)展不協(xié)調(diào)。傳統(tǒng)的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）工作程序，都是從指導(dǎo)老師報(bào)題目、篩選匯總、公布、學(xué)生選題，到學(xué)生選題結(jié)果匯總、呈報(bào)、公布結(jié)果，再到指導(dǎo)答疑、論文撰寫、成績評(píng)定等環(huán)節(jié)都做了相應(yīng)的規(guī)定。限制了學(xué)生個(gè)性化發(fā)展。

3.沒考慮學(xué)生的感受

長期以來，成人教育的服務(wù)機(jī)構(gòu)一直是以教育者的“主人”自居的，從來沒有考慮學(xué)生的感受，打擊了成人學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

4.沒有體現(xiàn)成人已有實(shí)踐知識(shí)的認(rèn)知主體地位

目前，成人畢業(yè)設(shè)計(jì)大部分實(shí)行約束性的選題，先由指導(dǎo)老師擬定，再由學(xué)生在此小范圍內(nèi)選題。選題的創(chuàng)新性不足，缺乏對學(xué)生的綜合訓(xùn)練，限制了學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，沒有以學(xué)生為主體，忽略了對學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力相結(jié)合的培養(yǎng)。有的題目太簡單，學(xué)生不需要太多的努力，短時(shí)間內(nèi)就完成任務(wù)；有的題目對于學(xué)生來說太難，學(xué)生做不出來，最終應(yīng)付了事。這些情況都沒有起到培養(yǎng)學(xué)生基本技能和綜合能力的作用，同時(shí)也影響畢業(yè)設(shè)計(jì)的質(zhì)量。

二、成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的構(gòu)建

為保證成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）質(zhì)量，針對傳統(tǒng)畢業(yè)設(shè)計(jì)中存在的問題，構(gòu)建了一套適合成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)模式：“指導(dǎo)-實(shí)踐-再指導(dǎo)-再實(shí)踐”的循環(huán)指導(dǎo)模式。它貫穿到畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）完成的整過程，是動(dòng)態(tài)的、循環(huán)的、能活的。充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師指導(dǎo)為主導(dǎo)的教學(xué)理念；“學(xué)生-教師”互動(dòng)指導(dǎo)教學(xué)過程。改變的過去單一的關(guān)起門來做畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的做法，充分利用校內(nèi)外可以利用的資源，使畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)充滿了人性化和個(gè)性化；使成人學(xué)生能擺脫對教師的依賴，拓展自己的思維、運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)提高自己的創(chuàng)新能力；寫出具有使用價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的畢業(yè)論文。

1.成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的核心

成年人是一個(gè)成熟的人，在學(xué)習(xí)上，他們可以自己決定學(xué)習(xí)的目標(biāo)，選擇自己學(xué)習(xí)需要，更希望自己能夠在學(xué)習(xí)過程中發(fā)揮主體作用，并選定學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行持續(xù)學(xué)習(xí)。所以，成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的核心應(yīng)該是教學(xué)理念上的變革與轉(zhuǎn)換。在成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的教學(xué)理念上要把“以老師為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”，充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體，老師指導(dǎo)為主導(dǎo)的教學(xué)理念。教學(xué)理念決定著教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織、教學(xué)方法與教學(xué)目標(biāo)，是引導(dǎo)或左右整個(gè)教學(xué)過程的“指揮棒”。而教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)在教學(xué)組織上以學(xué)生為中心，給學(xué)生充分自主選擇的權(quán)力，以“學(xué)生-老師雙向選擇”的方法來確定指導(dǎo)老師；在教學(xué)方法上體現(xiàn)以學(xué)生為主體，老師指導(dǎo)為主導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)的由老師指定畢業(yè)設(shè)計(jì)方案，給學(xué)生自主選畢業(yè)設(shè)計(jì)方向的權(quán)力?！耙粋€(gè)人如果個(gè)性中具有完成某種活動(dòng)所必需的各種能力，并且能夠把這些能力很好地結(jié)合起來出色地完成這種活動(dòng)，那就說這個(gè)人具有從事這種活的能力。才能就是各種能力獨(dú)特的結(jié)合。如果完成某種活動(dòng)所必需的各種能力得到充分的發(fā)展和最完善的結(jié)合，并能創(chuàng)造性的杰出的完成相應(yīng)的活動(dòng)”。由此可見，因材施教，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性是十分重要的。指導(dǎo)老師以討論與引導(dǎo)的指導(dǎo)方法相結(jié)合的指導(dǎo)教學(xué)為特點(diǎn)，體現(xiàn)教師與學(xué)生“主導(dǎo)與主體互動(dòng)”作用，使學(xué)生能將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的創(chuàng)新型教學(xué)模式。

2.成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的具體環(huán)節(jié)

準(zhǔn)備階段、理論指導(dǎo)階段、確定畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）方向、畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制定、完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。

（1）準(zhǔn)備階段：指導(dǎo)老師的選定。選擇既有扎實(shí)的理論知識(shí)，又有豐富的臨床實(shí)踐工作能力及有一定科研經(jīng)驗(yàn)護(hù)理學(xué)專業(yè)老師擔(dān)任指導(dǎo)老師，并對指導(dǎo)老師進(jìn)行針對性培訓(xùn)。原則上每位指導(dǎo)老師指導(dǎo)6～8位學(xué)生。

（2）理論指導(dǎo)階段。學(xué)生入學(xué)的一學(xué)期就開設(shè)理論課，由理論課主講老師采用集中授課的方式，對學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）全面理論培訓(xùn)。培訓(xùn)的方法是指導(dǎo)學(xué)生如何確定方向，針對自己所學(xué)和興趣特點(diǎn)進(jìn)行選題。系統(tǒng)地講解如何書寫畢業(yè)論文，以及怎樣查閱資料和如何遣詞造句，畢業(yè)論文的格式要求及對論文進(jìn)行修改的策略。

（3）確定畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）方向。改變傳統(tǒng)的指定指導(dǎo)老師的教學(xué)模式，體現(xiàn)以學(xué)生為主體的理念，給學(xué)生充分自主選擇的權(quán)力，學(xué)生根據(jù)自己的需求和個(gè)人興趣選擇指導(dǎo)老師；老師根據(jù)教學(xué)時(shí)了解到的學(xué)生情況來決定是否指導(dǎo)某個(gè)學(xué)生，形成一種“學(xué)生-老師雙向選擇”的方法來選定指導(dǎo)老師。這種指導(dǎo)關(guān)系的確定不是由學(xué)校安排，也不是由學(xué)生或老師單方確定，而是在充分了解，求得互信的基礎(chǔ)下確定下來的，這樣一來，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)激發(fā)了老師的積極性和責(zé)任心。指導(dǎo)關(guān)系確定后，學(xué)生提前進(jìn)入相關(guān)資料準(zhǔn)備，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過查閱資料，開展調(diào)研，結(jié)合學(xué)生所從事臨床工作中接觸較多的、體會(huì)較深的實(shí)踐知識(shí)，學(xué)生自選或在指導(dǎo)老師的啟發(fā)下初步確定畢業(yè)設(shè)計(jì)方向（或畢業(yè)論文選題）。學(xué)生帶著畢業(yè)設(shè)計(jì)方向，到臨床中實(shí)施并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，盡量做到真題真做。

（4）畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制訂。學(xué)生收集好臨床數(shù)據(jù)，在最后一學(xué)期與指導(dǎo)老師探討或在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，確定畢業(yè)論文題目，初步確定畢業(yè)論文內(nèi)容綱要。完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制訂。

（5）完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）學(xué)生在臨床實(shí)踐中，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，來完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。在寫作中遇到問題及時(shí)和指導(dǎo)老師討論，指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生提出的問題，引導(dǎo)學(xué)生隨時(shí)自問如何去寫好這篇論文，自己的這篇論文內(nèi)容是否緊扣主題、重點(diǎn)是否突出、數(shù)據(jù)是否充分、結(jié)構(gòu)是否合理。當(dāng)初稿完成后，指導(dǎo)老師要指導(dǎo)學(xué)生自己評(píng)估初稿是否達(dá)到了預(yù)想的效果，怎么去修改好論文直到定稿。在整個(gè)畢業(yè)設(shè)計(jì)過程中學(xué)生隨時(shí)和指導(dǎo)老師交流，老師引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料，使學(xué)生及時(shí)獲得指導(dǎo)和幫助，其內(nèi)涵就是整個(gè)畢業(yè)設(shè)計(jì)都是通過指導(dǎo)-實(shí)踐-再指導(dǎo)-再實(shí)踐的循環(huán)指導(dǎo)模式來完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。

三、小結(jié)

成人護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生來源于臨床一線，有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但理論水平的個(gè)體差異性較大。其中，許多學(xué)員由于缺乏平時(shí)訓(xùn)練，對畢業(yè)論文的獨(dú)立寫作感到壓力很大，難以下筆。該指導(dǎo)模式是以調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，通過分析研究而構(gòu)建的適合成人護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生特點(diǎn)的、科學(xué)、有效、可行的成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的指導(dǎo)模式；在運(yùn)用構(gòu)建的模式對學(xué)生實(shí)施指導(dǎo)后，使學(xué)生能活的將在學(xué)校所學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐工作中，體現(xiàn)在畢業(yè)論文書寫中。對提高學(xué)生書寫論文的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，鍛煉學(xué)生從事科研的能力均取得了較好的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸月光，楊景興，牛春梅.畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）的現(xiàn)狀分析與對策調(diào)適[J].河北科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，（03）：69-72.

[2]楊誠德.成人教育的學(xué)習(xí)心理及特征[J].中國成人教育，2010，（10）：16-17.

篇3

【關(guān)鍵詞】 食管癌

【摘要】 目的 總結(jié)并分析食管癌和賁門癌術(shù)后經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管（簡稱營養(yǎng)管）給予腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義及護(hù)理要點(diǎn)。方法 1986年1月～2003年12月在1112例食管癌和賁門癌術(shù)中均留置一根鼻十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后第二天開始經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，從少量開始，逐漸加量達(dá)每日2000ml左右，至術(shù)后12～14天拔管。其中35例吻合口瘺和12例飲水嗆咳的患者則保留營養(yǎng)管至吻合口愈合或聲帶功能代償，飲水嗆咳改善后再拔除。結(jié)果 全組病例均能耐受營養(yǎng)管的留置。經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能滿足患者每日的營養(yǎng)需要量，減少了靜脈輸液量和臥床輸液時(shí)間，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，效果良好。結(jié)論 留置營養(yǎng)管并經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，既滿足了食管癌和賁門癌術(shù)后患者的營養(yǎng)需要量，又減輕了患者的負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

關(guān)鍵詞 食管癌 賁門癌 十二指腸營養(yǎng)管 護(hù)理

食管癌、賁門癌術(shù)后禁食時(shí)間較長，為了早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，我科從1986年1月～2003年12月在1112例食管癌和賁門癌手術(shù)中均預(yù)置了鼻十二指腸營養(yǎng)管（簡稱營養(yǎng)管），術(shù)后早期經(jīng)此營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)獲得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組1112例，男834例，女278例;年齡46～82歲，中位59歲。食管癌853例，賁門癌259例。食管胃（或結(jié)腸）頸部吻合術(shù)721例，食管胃（或空腸）胸內(nèi)吻合術(shù)391例。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺35例，其中頸部吻合口瘺20例，胸內(nèi)吻合口瘺15例;一側(cè)聲帶麻痹，飲水嗆咳12例。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)管置入法 （1）術(shù)前將營養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔并捆綁在一起，經(jīng)鼻腔插入胃腔，術(shù)中將營養(yǎng)管與胃管分開，在營養(yǎng)管頭端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”導(dǎo)引將營養(yǎng)管頭端送入十二指腸降部以下，尾端在鼻孔外固定。（2）術(shù)中將消毒營養(yǎng)管和消毒胃管捆綁在術(shù)前已插入的胃管上，將插入的胃管拔出并將消毒營養(yǎng)管和消毒胃管一并帶至鼻腔外，在營養(yǎng)管頭端系一“糖球”后送入十二指腸降部以下。營養(yǎng)管頭端剪兩個(gè)小側(cè)孔便于腸內(nèi)營養(yǎng)液的注入，包“糖球”的指套也剪兩個(gè)小口，便于“糖球”溶化后吸收。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法 全麻術(shù)后第二天，經(jīng)營養(yǎng)管注入50%GS40ml+10%KCl10ml，每天2～3次，以刺激腸蠕動(dòng);第三天開始經(jīng)營養(yǎng)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液體100ml，每天4～6次，以后根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)的程度，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的量和次數(shù)，使每天總量增加到2000ml左右，同時(shí)逐漸減少每日的靜脈輸液量。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制 （1）藥廠生產(chǎn)的能全素、能全力、營養(yǎng)要素等營養(yǎng)粉劑，按比例配成營養(yǎng)液;（2）食品廠家生產(chǎn)的葡萄糖粉、奶粉等加適量鹽配成營養(yǎng)液;（3）食物加工的米湯、肉湯、魚湯等三大類營養(yǎng)湯。本組病例的營養(yǎng)液以第三類最常用，其次是第一類，第二類較少用。

1.2.4 營養(yǎng)管的護(hù)理 （1）術(shù)前向患者宣傳留置營養(yǎng)管帶給患者的好處，告知患者營養(yǎng)管很細(xì)，會(huì)有輕微不適，但可以耐受，術(shù)后應(yīng)配合醫(yī)生和護(hù)士保留好營養(yǎng)管，不要隨意拔出。（2）術(shù)后檢查營養(yǎng)管尾端是否用膠布固定好，因?yàn)闋I養(yǎng)管頭端的“糖球”會(huì)隨腸蠕動(dòng)而下行，若營養(yǎng)管尾端未固定好，則體外的營養(yǎng)管會(huì)因“糖球下移進(jìn)入體內(nèi)而縮短，或不小心而被拔出體外。（3）經(jīng)營養(yǎng)管給營養(yǎng)液可以持續(xù)滴入，也可以間斷緩慢注入，每次給完?duì)I養(yǎng)液后都應(yīng)該用溫開水沖洗營養(yǎng)管，以確保營養(yǎng)管的通暢無阻，沖洗完后再將營養(yǎng)管封閉，以免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。（4）營養(yǎng)管的留置時(shí)間可依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)的情況而定，患者恢復(fù)良好則在術(shù)后12～14天拔除;若患者的聲帶麻痹，飲水嗆咳，為了維持病人每天的水份量，則應(yīng)該等到患者聲帶功能代償，飲水不再嗆咳后拔除，若患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，不能經(jīng)口進(jìn)食，這時(shí)就完全靠營養(yǎng)管來給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，直到吻合口瘺愈合并能經(jīng)口進(jìn)食后再拔除營養(yǎng)管。

2 結(jié)果

全組病例均能很好的耐受鼻十二指腸營養(yǎng)管的留置，包括術(shù)后發(fā)生吻合口瘺和飲水嗆咳的病例需要較長時(shí)間留 置者均能耐受。由于營養(yǎng)管的留置和早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，從而減少了靜脈液量，縮短了臥床輸液的時(shí)間，增加了患者自由下床活動(dòng)的時(shí)間，有利地促進(jìn)了患者康復(fù)。12例飲水嗆咳的病例經(jīng)營養(yǎng)管給液體從而保證了患者每天需要的水份量。35例吻合口瘺的病例在不能經(jīng)口進(jìn)食期間，經(jīng)營養(yǎng)管給予全量腸內(nèi)營養(yǎng)，替代經(jīng)靜脈輸入腸外營養(yǎng)，既有效地保證了患者每日的營養(yǎng)需要量，又大幅度地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 討論

食管癌和賁門癌術(shù)后常規(guī)禁食5天左右，開始進(jìn)食后要求患者從流質(zhì)開始向半流質(zhì)過渡，而且要求患者從少量開始，逐漸增加進(jìn)食量。若術(shù)后發(fā)生吻合口瘺則需要長期禁食，直到瘺口完全愈合為止;若喉返神經(jīng)損傷，飲水嗆咳則在聲帶功能代償，飲水嗆咳改善后方可飲水和進(jìn)食液體。在禁食和禁水期間，以及少量進(jìn)食期間，為了提供患者每日的營養(yǎng)需要量，促進(jìn)傷口愈合和身體康復(fù)，就必須經(jīng)靜脈給予腸外營養(yǎng)，或者經(jīng)鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的臨床要求更嚴(yán)格，所需費(fèi)用更高，對周圍淺靜脈有一定的刺激，患者臥床輸液時(shí)間長，腸粘膜也將廢用、萎縮，屏障功能障礙;而腸內(nèi)營養(yǎng)則臨床要求不高，費(fèi)用也低，可以帶營養(yǎng)管下地活動(dòng)，臥床時(shí)間較短，而且對胃腸道的解剖和生理功能均有支持和促進(jìn)作用，并可維護(hù)腸粘膜的屏障功能 ［1］ 。因此，對于食管癌和賁門癌患者，術(shù)中均應(yīng)考慮置入營養(yǎng)管，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，既維持了患者營養(yǎng)需要量，促進(jìn)了傷口愈合，又減少了靜脈輸液的量和時(shí)間，而且減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

營養(yǎng)管盡管很細(xì)，患者均可耐受，但術(shù)前術(shù)后應(yīng)該做好患者的思想工作，消除其顧慮，配合臨床需要，保留好營養(yǎng)管。術(shù)后還要注意營養(yǎng)管的固定，避免脫出或滑入腔內(nèi)，注意確保營養(yǎng)管的通暢，因?yàn)橐坏┳枞?，營養(yǎng)管就失去其作用，尤其是長時(shí)間留置營養(yǎng)管更要注意護(hù)理。

篇4

關(guān)鍵詞：封閉式負(fù)壓引流；皮瓣移植；皮膚缺損；護(hù)理

下肢骨折骨外露伴皮膚缺損、大面積軟組織損傷的患者常因創(chuàng)面范圍廣泛，軟組織損傷污染嚴(yán)重，且合并肌肉、神經(jīng)、肌腱、骨及關(guān)節(jié)深部組織損傷，早期處理不當(dāng)易發(fā)生皮膚及創(chuàng)面感染，產(chǎn)生大量滲液，影響肢體愈合[1]。目前，研究發(fā)現(xiàn)皮瓣移植結(jié)合封閉式負(fù)壓引流修復(fù)皮膚及軟組織缺損，可減少細(xì)菌繁殖，有效控制感染，可改善血運(yùn)，有利于創(chuàng)面愈合[2]。2011年7月～2013年2月本院采取皮瓣移植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流（Vacuum Sealing drainage，VSD）治療小腿及足踝部皮膚缺損15例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例患者中，男11例，女4例，年齡16～57歲，平均37.5歲。其中小腿下段內(nèi)側(cè)9例，足踝3例，足背2例，足底1例。移植皮瓣面積大小在7cm×10cm～14cm×16cm，平均住院32d。

1.2方法與結(jié)果 開放傷后小腿及足踝部皮膚缺損15例，清創(chuàng)后創(chuàng)面范圍為12.0cm×3.0cm～14.0cm×8.0cm。采用VSD覆蓋治療，平均20d左右。待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，9例采用同側(cè)小腿前外側(cè)肌間隔穿支螺旋槳皮瓣，6例采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，11例皮瓣成活，1例皮瓣出現(xiàn)切口遠(yuǎn)端皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥切口1期愈合。術(shù)后皮瓣受力處無破潰，皮膚感覺基本正常。術(shù)后回訪4～6個(gè)月，患者無明顯功能障礙。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理支持 患者因車禍等意外造成嚴(yán)重?fù)p傷，心理突然遭受打擊，出現(xiàn)悲觀、害怕、恐懼等情緒，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者交流溝通，關(guān)心安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，向其講解手術(shù)效果和預(yù)后情況，給患者提供心理上的支持，并說明手術(shù)的必要性和安全性，講解同種病例手術(shù)的成功率，幫助患者樹立信心，使其積極配合治療和護(hù)理，以保證手術(shù)取得成功。

2.1.2 VSD的護(hù)理 保持負(fù)壓引流的有效性，調(diào)節(jié)負(fù)壓在250～400mmHg（1mmHg=0.133kpa），防止VSD敷料的負(fù)壓引流管折疊、受壓、堵塞，負(fù)壓引流瓶放置的位置低于傷口平面20～30cm，防止引流液反流，引起逆行感染。嚴(yán)格交接班，認(rèn)真觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量及創(chuàng)面的情況，做好交接班。引流瓶的消毒1次/d，術(shù)后早期引流液比較多，為稀薄的血性液體，隨著時(shí)間的延長，引流液逐漸變?yōu)榘导t色，引流液變少時(shí)，容易附著于管壁上，這時(shí)要注意不要堵塞管道。如果發(fā)生引流不通，消毒遠(yuǎn)端的引流管，用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，抽吸直到通暢。大量新鮮血液吸出時(shí)，要注意觀察傷口是否有活動(dòng)性出血，立即夾閉引流管，通知醫(yī)生并做相應(yīng)的處理。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 ①協(xié)助患者做好常規(guī)檢查，為手術(shù)做好準(zhǔn)備工作。②皮瓣移植術(shù)后對有嚴(yán)格的要求，術(shù)后需絕對臥床，患肢制動(dòng)。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位練習(xí)，教會(huì)患者床上使用大小便器，適應(yīng)術(shù)后臥位的需要。③術(shù)前常規(guī)做好皮膚準(zhǔn)備和藥物過敏試驗(yàn)。④根據(jù)醫(yī)囑術(shù)晨預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.1.4病室環(huán)境 ①調(diào)節(jié)好室溫，溫度保持在25℃～28℃，相對濕度50%～60%，移植皮瓣易受氣溫的影響，室溫過低時(shí)血管易收縮痙攣，影響血運(yùn)，過高時(shí)增加組織的代謝，增加耗氧量，不利于移植組織的成活。皮瓣局部應(yīng)保暖，用60w烤燈局部照射，距離30～40cm，3～4次/d，30～60min/次，促進(jìn)血液循環(huán)，避免燙傷。②保持病室內(nèi)清潔，預(yù)防交叉感染；保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)禁吸煙，開窗通風(fēng)2～3次/d，要做好解釋工作，取得患者及家屬的配合。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1護(hù)理 不同的皮瓣移植術(shù)，術(shù)后安置不同，但總的原則應(yīng)是：保證移植再植物的功能，防止受壓、移植再植物血管蒂部發(fā)生扭曲和張力，有利于引流；遵守各種麻醉后[3、4]。術(shù)后臥床休息，取仰臥位或健側(cè)臥位，患肢放在略高于心臟水平20cm左右，保持皮瓣處在無張力或張力較小的位置，以利于淋巴和靜脈的回流，患肢水腫過高影響血供，過低影響靜脈回流，如發(fā)現(xiàn)患處逐漸發(fā)紺、水腫，表示靜脈回流不暢，應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。盡可能減輕患者的疼痛，如患處蒼白.血運(yùn)欠佳，常表示動(dòng)脈供血不足，可將患肢放平。通知醫(yī)生及時(shí)減壓，給止痛措施，減輕疼痛，密切觀察皮瓣的血運(yùn)。應(yīng)避免皮瓣?duì)坷褪軌?，妥善固定患肢并制?dòng)。變換時(shí)幅度要小，絕對臥床2w，3d后可取半坐位，2w拆線后可下床適當(dāng)活動(dòng)。

2.2.2皮瓣的觀察和護(hù)理 術(shù)后3d內(nèi)嚴(yán)密觀察并記錄每小時(shí)皮瓣的顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈情況[6]。血液循環(huán)危象是皮瓣移植術(shù)后常見又危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多出現(xiàn)在術(shù)后72h內(nèi)，正常皮瓣為紅潤色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～2s，溫度和健肢一樣。如局部組織塌陷，顏色蒼白，皮溫下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，疼痛難以忍受，可能為動(dòng)脈供血不足；如皮膚呈青紫色，腫脹，皮紋消失，起水泡，患者感到脹痛，則為靜脈回流障礙。本組1例患者于手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣青紫，通過保溫、抬高患肢、解痙，對癥處理后血運(yùn)逐漸恢復(fù)。

2.2.3飲食指導(dǎo) 患者臥床期間給予高維生素、高能量、高蛋白、易消化的飲食，忌食辛辣刺激性食物，多食蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、香蕉等，保持大便通暢。鼓勵(lì)患者多飲水，保持至少2000ml，降低血液黏稠度。禁止飲用含有咖啡因的液體，如咖啡、茶水、可樂等。禁止飲酒、吸煙。

2.2.4功能鍛煉 為防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，護(hù)士要正確指導(dǎo)、及時(shí)督促患者鍛煉，指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)行功能鍛煉，以促進(jìn)關(guān)節(jié)肌肉功能恢復(fù)，麻醉清醒即可鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾的隨意活動(dòng)，術(shù)后1d進(jìn)行股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～5d指導(dǎo)患者直腿抬高及健肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)，2w后下地活動(dòng)。功能鍛煉應(yīng)遵循時(shí)間由短到長，幅度由小到大，活動(dòng)以不牽拉皮瓣影響血供為原則。出院時(shí)告知患者皮瓣的感覺尚未完全恢復(fù)正常，仍需注意保護(hù)皮瓣，防止損傷。

3 討論

小腿及足踝部軟組織缺損是創(chuàng)傷骨科臨床治療難點(diǎn)，皮瓣移植仍然是不可替代的治療手段之一[7]。負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）作為一種新的治療傷口理念和技術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用。小腿及足踝部軟組織缺損采用皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流手術(shù)后，保持患者良好的心理狀態(tài)，術(shù)后重視配合，密切觀察發(fā)現(xiàn)并有效處理皮瓣血液循環(huán)危象，指導(dǎo)早期功能鍛煉，能達(dá)到較佳的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]范利球.VSD 一次性負(fù)壓引流敷料治療四肢廣泛皮膚撕脫傷患者的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（14）：27-29.

[2]徐剛，黃金華，周榮芳，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合游離植皮治療16例患者深度燒傷感染創(chuàng)面[J].中華骨科雜志，2010，26（6）：458.

[3]李永秀.皮瓣移植術(shù)護(hù)理觀察與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐醫(yī)藥雜志，2011，18（9）：54-56.

[4]沈會(huì)成.游離皮瓣在手外傷中的臨床應(yīng)用（附45例報(bào)告）[J].中國民族民間醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：48-49.

篇5

【關(guān)鍵詞】腹部閉合性損傷；失血性休克；急救；護(hù)理

2008年8月～2011年2月份。我科共接診46例腹部閉合性損傷合并失血性休克的患者，現(xiàn)將急診救治和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組46例BAI患者中，其中男37例（80.3%），女9例（19.7%）；年齡12～68歲，平均年齡34.5歲，受傷原因：交通事故23例，高處墜落13例，重物砸傷8例，擠壓傷2例。損傷情況：傷后就診時(shí)間為30min～2h，兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器損傷26例，肝破裂出血8例，脾破裂出血10例，胃腸損傷2例，其中32例合并顱腦損傷，四肢骨折，血?dú)庑氐雀共恳酝獾膿p傷。

1.2急診救治：BAI合并失血性休克時(shí)需要緊急處理的綜合癥。創(chuàng)傷后引起難以控制的大出血，多在1～2小時(shí)內(nèi)死亡，因此在傷后1小時(shí)內(nèi)以救命為主[2]，急診護(hù)士應(yīng)及時(shí)清除呼吸道異物及分泌物，保持呼吸道通暢；給予氧氣吸入，糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，迅速建立兩路以上的靜脈留置通路輸入平衡液和高滲羥乙基（主張比例3：1）以保證重要器官的血液供應(yīng)。采取邊救治邊檢查診斷的方式，迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)有效的緊急救治，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。

1.3合理性液體復(fù)蘇：失血性休克的液體治療預(yù)制是臨床急救醫(yī)學(xué)所關(guān)注的問題。過去主張?jiān)缙?、大量、快速補(bǔ)液，以提高血壓，MAP控制在40～60mmHg較為合理以保證有效的循環(huán)血容量。近些年的研究表明對失血性休克患者的大量、快速補(bǔ)液復(fù)蘇可使血壓抬高反而加重出血，減少組織氧供引起代謝性酸中毒，從而加重患者的死亡率。限制性液體復(fù)蘇與傳統(tǒng)快速補(bǔ)液相比較，有以下優(yōu)點(diǎn)：①可延緩出血速度，減少血容量快速丟失從而減輕酸中毒；②限制性液體復(fù)蘇可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高搶救成功率[2]；③有效的保護(hù)小血管內(nèi)以形成的栓塞和血管痙攣；④能有效保證患者血液的有效濃度從而加快氧的運(yùn)輸及減少酸中毒。

1.4急診護(hù)理：應(yīng)將患者衣物全部去掉，觀察患者體表有無挫傷和擦傷，分析受傷部位與相應(yīng)臟器的關(guān)系[3]。立即給予氧氣吸入，改善因血容量不足引起的缺氧。對患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，情況允許下可對患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，生命體征每隔5～10分鐘監(jiān)測一次，同時(shí)觀察患者的末梢循環(huán)血供及患者意識(shí)情況，特別觀察患者的腹部情況：①腹膜刺激征有無加重，②定時(shí)測量患者的腹圍有無增加，并配合醫(yī)生做好腹腔穿刺，觀察腹腔穿刺抽出腹液的顏色及性質(zhì)，密切關(guān)注患者的尿量情況。遵醫(yī)囑給患者做好備血、留置胃管、留置導(dǎo)尿?yàn)榧痹\手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

46例患者中，全部接受急診手術(shù)，其中搶救治愈39例，搶救治愈率84.7%，術(shù)中術(shù)后死亡7例，死亡原因：腹部多臟器損傷，出血性休克死亡3例，合并顱腦損傷死亡的3例，術(shù)后并發(fā)腹腔感染死亡1例。

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)患者BAI的是挽救患者生命的關(guān)鍵，作為急診護(hù)士應(yīng)對BAI由高度的警惕性。遇到BAI的患者應(yīng)采取以下對策：

3.1認(rèn)真評(píng)估患者的受傷情況：仔細(xì)詢問受傷的情況，受傷部位、撞擊的力度，高處墜落先著地的部位，受傷時(shí)距現(xiàn)在的時(shí)間。通過初步了解患者受傷時(shí)情況，我們可初步評(píng)估患者的受傷部位及可能傷及的腹內(nèi)臟器。

3.2認(rèn)真做好生命體征的監(jiān)測和體格檢查：患者的心率和脈搏能早期反應(yīng)血容量的變化，當(dāng)心率加快，脈壓差減小時(shí)，則提示腹腔內(nèi)出血可能，當(dāng)患者血壓下降時(shí)，則提示患者已經(jīng)進(jìn)入休克期，這樣一來BAI合并了失血性休克就加重?fù)尵鹊碾y度。接診護(hù)士在查體時(shí)應(yīng)注意患者有無并發(fā)腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音是否陽性，血壓進(jìn)行性下降，則應(yīng)考慮實(shí)質(zhì)性臟器破裂。還應(yīng)測量腹圍，并做好記錄。定時(shí)重復(fù)上述的體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.3定時(shí)監(jiān)測患者紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度及控制輸液總量：15min～30min為患者查一次床邊血?dú)夥治觯员慵皶r(shí)監(jiān)測患者的紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白的濃度，當(dāng)紅細(xì)胞如有下降以便及時(shí)備血輸血?？刂苹颊叩妮斠嚎偭浚?yàn)榇罅枯斠?，輸入的液體中大部分不參與有效循環(huán)，而是外滲到第三間隙。而大量的液體進(jìn)入體內(nèi)，會(huì)擾亂機(jī)體對血的代償機(jī)制，誘發(fā)和加重出血，其機(jī)制：①大量輸液引起血流加快、血壓急劇上升，加重出血；②隨著血壓急劇上升，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉及保護(hù)性血管痙攣亦被解除從而使已停止的出血重新開始；③血液過度稀釋，導(dǎo)致機(jī)體各組織器官的供養(yǎng)減少，加重酸中毒，降低氧的運(yùn)送量。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者的輸液量應(yīng)控制在以SBP50～70mmHg，MAP40～60mmHg較為合理[4]。

3.4急救護(hù)理要求護(hù)士有良好的綜合素質(zhì)：對患者病情發(fā)展能全面分析，認(rèn)真記錄，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全面綜合分析，早期發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

3.5嚴(yán)密組織，同意指揮：急診科護(hù)士既是病情的觀察者，又是搶救工作的參與者，搶救工作應(yīng)由護(hù)士長統(tǒng)一指揮，分工協(xié)作。忙而不亂，做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李輝，王春.閉合性腹部損傷的急救與護(hù)理對策[J]現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010年第26卷第6期。

[2] 劉俊波.創(chuàng)傷性失血性休克的急診救治[J] 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010年第26卷第11期。

篇6

關(guān)鍵詞 家庭庇護(hù)；就業(yè)逆向選擇；IAD延伸決策模型；高職生

中圖分類號(hào) G715 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1008-3219（2016）23-0045-05

在政府、學(xué)校、企業(yè)、社會(huì)、家庭和學(xué)生構(gòu)成的就業(yè)生態(tài)圈中，與面對工作求職苛刻的環(huán)境和就業(yè)競爭中的挑戰(zhàn)與壓力相比，家庭環(huán)境往往成為高職生就業(yè)的避風(fēng)港，家庭社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)條件、家庭價(jià)值取向等家庭環(huán)境要素已經(jīng)潛移默化地融入到高職生就業(yè)行為系統(tǒng)中，尤其是家庭庇護(hù)連帶對高職生就業(yè)正產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，致使高職生面對就業(yè)產(chǎn)生就業(yè)恐懼回避、內(nèi)心焦慮、自負(fù)自大、盲目急躁等就業(yè)不適應(yīng)性[1]。根據(jù)弗洛伊德心理學(xué)反向形式原理，由于害怕失敗或是引起內(nèi)心的焦慮，故而朝反方向形成了懦弱，且面對求職中種種條件限制，出現(xiàn)萎靡不前，心生恐懼，視工作為雷池，形成“就業(yè)逆向選擇行為”。已有研究表明，高職生家庭的社會(huì)資本、代際效應(yīng)、人力資本、家庭“文化資本”、個(gè)體決策效能等不同層面會(huì)對高職生就業(yè)產(chǎn)生直接或間接的影響[2][3][4][5]。本研究基于IAD延伸參與者智力決策模型框架，運(yùn)用二元logistic整體回歸模型探索家庭庇護(hù)連帶下高職生就業(yè)逆向選擇的影響因素與生成機(jī)理，以期為扭轉(zhuǎn)該就業(yè)態(tài)勢提供理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

一、IAD延伸決策模型應(yīng)用及研究假說

（一）IAD延伸決策模型應(yīng)用

制度分析與發(fā)展框架（IAD）模型是諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主Elinor Ostrom（2005）[6] 研究的重點(diǎn)之一。其中，IAD延伸決策模型是研究IAD模型中的重要成果，如圖1所示。該模型以參與者智力決策模型為核心內(nèi)容，同時(shí)參與者在作決策時(shí)受以下因素影響：一是參與者狀況，參與者因自身不同狀況作出不同決策；二是狀況感知程度，參與者對決策問題的認(rèn)識(shí)與了解；三是外部行動(dòng)狀況，外部環(huán)境變化影響參與者對問題的決策；四是條件控制、凈收益以及最終實(shí)際結(jié)果等因素對參與者作決策的影響。綜上，參與者在作決策時(shí)除受外部行動(dòng)狀況和文化環(huán)境影響外，也受參與者狀況、控制條件、凈收益和對行動(dòng)狀況信息的了解程度影響，還受行動(dòng)前對最終實(shí)際結(jié)果信息的掌握程度影響。

（二）研究假說

假說1：家庭文化資本對高職生就業(yè)逆向選擇行為產(chǎn)生負(fù)向調(diào)節(jié)作用。在“人力資本”理論中，提出了個(gè)人受教育水平，在社會(huì)地位分化過程中，會(huì)將個(gè)人見識(shí)、品味或技能等信息潛在地傳遞影響他人[7]。謝士成[8]、高蓉[9]等認(rèn)為，家長價(jià)值觀的引導(dǎo)、家庭教育氛圍熏陶、家庭結(jié)構(gòu)以及家庭經(jīng)濟(jì)條件等因素在高職生就業(yè)中對就業(yè)心理產(chǎn)生重要影響。Albert [10]指出，父母所處職業(yè)、行業(yè)和學(xué)歷以及父母的能力對子女就業(yè)也有舉足輕重的影響作用。據(jù)此提出假說1：家庭文化資本高，對高職生就業(yè)會(huì)產(chǎn)生積極作用，并且會(huì)減少高職生就業(yè)逆向選擇行為的產(chǎn)生。

假說2：家庭社會(huì)關(guān)系會(huì)促使高職生就業(yè)逆向選擇，且對就業(yè)具有消極影響.社會(huì)資本在家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中是給予個(gè)人的先賦資源，在高職生求職過程中，“社會(huì)資本”是個(gè)人通過利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系以實(shí)現(xiàn)自身目標(biāo)的社會(huì)資源（家庭背景）。Bian[11]分別對歐美國家和中國家庭的子女就業(yè)問題分析得出，家庭成員的工作地位會(huì)借助于強(qiáng)―弱關(guān)系的形式顯著地影響其子女的職業(yè)選擇。據(jù)此提出假說2：家庭社會(huì)關(guān)系強(qiáng)，會(huì)使高職生就業(yè)產(chǎn)生逆向選擇心理，并對就業(yè)具有消極影響。

假說3：家庭經(jīng)濟(jì)對高職生就業(yè)選擇產(chǎn)生的負(fù)面作用。Corak[12]認(rèn)為，父母經(jīng)濟(jì)地位、家庭對子女教育的投資也是決定子女是否成功就業(yè)的重要因素。穆娟等[13]從家庭背景視角指出家庭背景中的經(jīng)濟(jì)、文化、組織和社會(huì)資源從一定程度上對高職生就業(yè)產(chǎn)生積極影響，但家庭背景的過度介入也會(huì)引發(fā)高職生消極就業(yè)的心態(tài)。據(jù)此提出假說3：家庭經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越的學(xué)生，會(huì)對高職生就業(yè)產(chǎn)生消極影響，且經(jīng)濟(jì)條件越好，產(chǎn)生的負(fù)面作用越強(qiáng)烈。

假說4：家庭庇護(hù)作用會(huì)對高職生就業(yè)逆向選擇產(chǎn)生積極影響。參照IAD延伸決策模型，用應(yīng)屆高職生的基本情況及就業(yè)認(rèn)知與心理感知情況代表參與者狀況與條件控制，用高職生家庭文化資本變量代表文化環(huán)境，用學(xué)校及用人單位等外部環(huán)境行動(dòng)狀況變量代表外部行動(dòng)狀況，用家庭背景（經(jīng)濟(jì)資本、社會(huì)資本）代表凈收益，如圖2所示，以此對家庭庇護(hù)連帶下高職生就業(yè)逆向選擇的影響因素與生成機(jī)理進(jìn)行研究，并提出假說4：高職生就業(yè)逆向選擇會(huì)受高職生自身基本情況、家庭背景、就業(yè)認(rèn)知與心理感知和學(xué)校、企業(yè)等單位共同影響。

二、家庭庇護(hù)連帶下的高職生就業(yè)逆向選擇生成機(jī)理分析

（一）數(shù)據(jù)來源

研究按分層隨機(jī)抽樣法獲取大樣本數(shù)據(jù)，按照應(yīng)調(diào)查學(xué)生人數(shù)的30%的抽樣比例，對天津市五所高職應(yīng)屆畢業(yè)生及其家庭行問卷調(diào)研和統(tǒng)計(jì)。抽取樣本2260個(gè)，共收回調(diào)查問卷2118份，其中，有效問卷1984份。調(diào)查問卷設(shè)計(jì)為四個(gè)部分：一是畢業(yè)高職生基本情況；二是就業(yè)學(xué)生個(gè)人家庭環(huán)境情況；三是學(xué)生個(gè)人就業(yè)認(rèn)知與心理感知情況；四是學(xué)校、企業(yè)等單位對就業(yè)服務(wù)情況。

（二）二元回歸logistic計(jì)量模型設(shè)定與變量選取

1.計(jì)量模型設(shè)定

由于因變量Y（家庭庇護(hù)是否對就業(yè)學(xué)生產(chǎn)生逃避就業(yè)影響）為二分類變量，當(dāng)Y=1時(shí)為“家庭庇護(hù)會(huì)使就業(yè)學(xué)生產(chǎn)生逃避就業(yè)”，Y=0時(shí)是“家庭庇護(hù)對就業(yè)學(xué)生產(chǎn)生逃避就業(yè)現(xiàn)象沒有影響”，故選用二元logistic回歸模型進(jìn)行檢驗(yàn)。設(shè)P∈[0，1]為家庭庇護(hù)對就業(yè)學(xué)生產(chǎn)生逃避就業(yè)影響的概率，m個(gè)因素與Y有關(guān)，記X=（x1，x2，…，xm），則在

xi（i=1，2，…，m）的影響下，家庭庇護(hù)對就業(yè)學(xué)生產(chǎn)生逃避就業(yè)影響發(fā)生的概率為：

2.變量選取及定義

研究因變量是在家庭庇護(hù)連帶下高職生是否會(huì)產(chǎn)生逃避就業(yè)選擇。自變量在以下四組變量中考慮：（1）應(yīng)屆就業(yè)學(xué)生基本情況變量：性別、生源地和就業(yè)意向單位；（2）應(yīng)屆就業(yè)學(xué)生家庭背景變量；（3）應(yīng)屆就業(yè)學(xué)生認(rèn)知和就業(yè)心理感知變量；（4）學(xué)校、企業(yè)等用人單位對就業(yè)服務(wù)變量。首先，選取性別、生源地和就業(yè)意向單位代表應(yīng)屆就業(yè)學(xué)生基本情況變量（SGEV），其中，生源地分為城市與非城市，由于城市生源地學(xué)生家庭環(huán)境（經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)關(guān)系等）一般相對非城市學(xué)生好，由此預(yù)測城市生源地對就業(yè)學(xué)生的逆反心理影響較大；就業(yè)意向單位作為學(xué)生基本情況變量，其理由是學(xué)生就業(yè)心理意向選擇既受家庭中親人從事職業(yè)的影響，也反映出對就業(yè)的態(tài)度。其次，就業(yè)學(xué)生家庭背景情況變量（SFBV）作為本研究中的重點(diǎn)部分，它由父母職業(yè)、父母受教育學(xué)年組成，本研究中父母職業(yè)的劃分根據(jù)埃利克遜和戈德索等人劃分的職業(yè)等級(jí)為基礎(chǔ)。父母受教育水平是一定序變量，由于學(xué)歷劃分復(fù)雜，將其轉(zhuǎn)化為受教育學(xué)年。參考2014年全國家庭經(jīng)濟(jì)收入水平，城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入為28844元，農(nóng)村居民家庭人均純收入為10489元，由此，將學(xué)生家庭最近一年人均可支配收入分為五個(gè)階段。本研究預(yù)期，父母教育年限和對學(xué)生就業(yè)態(tài)度兩個(gè)變量對就業(yè)學(xué)生逆反選擇產(chǎn)生阻礙作用，而家庭人均可支配收入和家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系會(huì)產(chǎn)生積極促進(jìn)作用。再次，選取自身就業(yè)態(tài)度和就業(yè)碰壁后心理感知作為代表就業(yè)學(xué)生認(rèn)知和心理感知變量（SCPV），自身就業(yè)態(tài)度積極、就業(yè)碰壁后能積極應(yīng)對，此狀態(tài)下會(huì)對學(xué)生就業(yè)逆向選擇產(chǎn)生阻礙作用。最后，選取在校是否有職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)、就業(yè)競爭力、就業(yè)預(yù)期滿意度和在校是否有就業(yè)心理輔導(dǎo)四個(gè)變量代表學(xué)校、企業(yè)等單位就業(yè)服務(wù)外部變量（SESV），本研究預(yù)期在校有職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)、有就業(yè)心理輔導(dǎo)和就業(yè)預(yù)期滿意度高都會(huì)對學(xué)生就業(yè)的逆反心理產(chǎn)生阻礙作用，而就業(yè)競爭力大，可能會(huì)對就業(yè)逆向選擇產(chǎn)生促進(jìn)作用。各自變量的取值說明以及對因變量影響的預(yù)期方向見表1，參照自變量的定義，將模型形式設(shè)定為：In（Pi/（1-Pi））=α0+Sα1GEV+α2SFBV+α3SCPV+α4SESV+μ，μ為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

（三）實(shí)證分析與結(jié)果解釋

1.描述統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查顯示，就業(yè)學(xué)生基本情況變量中就業(yè)男學(xué)生占54.16%，學(xué)生城市生源地占18.36%，學(xué)生就業(yè)意向單位偏重于私營、民營、個(gè)體企業(yè)和國有企業(yè)。就業(yè)學(xué)生家庭背景情況變量中父母職業(yè)多處于低級(jí)階層和中等階層，高等階層統(tǒng)計(jì)顯示占比較少；父母教育學(xué)年多在9年內(nèi)，即初中學(xué)歷以下，小學(xué)占多數(shù)比例；家庭人均可支配收入多處于0.5～1.5萬元，這和父母職業(yè)多處于低等階層相匹配；家庭人員對學(xué)生就業(yè)多表示積極支持態(tài)度，但家庭社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)都較弱。在就業(yè)學(xué)生認(rèn)知和就業(yè)心理感知變量中顯示：學(xué)生對自身就業(yè)是積極的態(tài)度，雖然遇到就業(yè)困難或就業(yè)壁壘，但學(xué)生也多積極應(yīng)對。學(xué)校、企業(yè)對就業(yè)服務(wù)變量中顯示，受我國經(jīng)濟(jì)大環(huán)境影響，各專業(yè)就業(yè)競爭力偏強(qiáng)，但是，各學(xué)校都對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)和就業(yè)心理輔導(dǎo)，學(xué)生對就業(yè)的積極態(tài)度，也使學(xué)生對就業(yè)的預(yù)期滿意度為一般或較好。

2.二元logistic回歸分析

將調(diào)研收取的變量數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行二元logistic回歸分析，采用強(qiáng)制進(jìn)入的策略，并對模型進(jìn)行卡方、Cox & Snell R 方、Nagelkerke R 方檢驗(yàn)?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果在顯著水平0.05之下，說明方程模型建立在整體上成立。Cox & Snell R 方檢驗(yàn)和Nagelkerke R 方檢驗(yàn)數(shù)值分別為0.475和0.597，反映擬合優(yōu)度一般，-2對數(shù)似然值為94.658相對較大，雖然檢驗(yàn)不是很理想，但也在方程分析的可接受范圍內(nèi)。

三、結(jié)論和建議

（一）結(jié)論

在反映應(yīng)屆就業(yè)高職學(xué)生基本情況變量中，生源地在0.05的顯著水平下對因變量是否影響學(xué)生就業(yè)逆向選擇顯著，影響其產(chǎn)生就業(yè)逆向選擇發(fā)生比率為e0.410，其值為1.507。即針對學(xué)生就業(yè)逆向選擇變量，在其他變量條件不變的情況下，高職學(xué)生在城市生源地產(chǎn)生的就業(yè)逆向選擇是非城市生源地的1.507倍；而性別和就業(yè)意向單位兩變量在0.05的顯著水平下對因變量沒有影響。

篇7

【關(guān)鍵詞】 腺苷 心內(nèi)直視手術(shù) 腺苷預(yù)處理 心肌保護(hù)

Abstract: OBJECTIVE To compare the myocardial protective effects of adenosine preconditioning in patients undergoing intracardial surgery under extracorporeal circulation （ECC）. METHODS Sixty patients with non- cyanotic congenital heart disease or rheumatic heart disease were randomly pided into four groups (n=15 in each group). Group A: adenosine was intravenously injected from jugular vein. Group B: adenosine was put in St.Thomas cardioplegic solution. Group C: adenosine was infused from jugular vein and put in cardioplegic solution. Group D: control group. Other experimental conditions were the same. The level of plasma cardiac troponin T (cTnT) and malondialdehyde (MDA) were measured in each group respectively before ECC，30 minutes after the aorta clamping，15 minutes after the aorta declamping and 24 hours after the operation. RESULTS The level of plasma cTnT and MDA increased significantly in all groups， however， it was notably lower in group A， group B and group C than which in group D （P＜0.05）. At the stage 24h after operation， the expression of plasma cTnT in group B was significantly lower than that in group C (P＜0.05）. CONCLUSION Adenosine precondition can imitate the effect of myocardial preservation like ischemic precondition in patients undergoing open cardiac operation under ECC. All adenosine precondition methods used here can protect myocardium from myocardial ischemic- reperfusion injure. So we can select the method flexibly which is the best for cases.

Key words： Adenosine;Open heart operation;Adenosine preconditioning;Myocardial preservation

實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，損傷性應(yīng)激過程本身畢竟是一種創(chuàng)傷，如缺血預(yù)處理（IPC）時(shí)間太短不足以誘發(fā)保護(hù)機(jī)制，而IPC時(shí)間過長，則在其過程中的缺氧與代謝廢物積聚、能量消耗和再灌注引起的過氧化等，都有一定的細(xì)胞損害作用［1］。在IPC作用機(jī)制的不同學(xué)說中，內(nèi)源性腺苷介導(dǎo)的心肌保護(hù)作用最受重視。為此，我們比較了不同腺苷預(yù)處理方法對成熟心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例分組 選擇于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心外科進(jìn)行體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）心內(nèi)直視手術(shù)的非紫紺型先天性心臟?。–HD）及瓣膜病患者60例，術(shù)前心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)，男36例，女24例，隨機(jī)分為靜脈腺苷組(A組)、停跳液腺苷組(B組)、靜脈腺苷+停跳液腺苷組(C組)和空白對照組(D組)，每組15例。各組男、女比，非紫紺型CHD、二尖瓣置換（MVR）、主動(dòng)脈置換（AVR）比見表1。

1.2 方法 所有患者均靜吸復(fù)合麻醉、中度低溫、中度血液稀釋，采用STOCKERT-Ⅲ型人工心肺機(jī)，進(jìn)口膜肺。A組通過頸內(nèi)靜脈插管直接輸注腺苷到靠近右心房的上腔靜脈，以保證心臟局部有較高的濃度，滴速為50～150 μg/（kg·min），總量1.5 g/kg，滴注完5 min后開始轉(zhuǎn)流；B組采用 St.ThomasⅡ停跳液+1 mmol/L腺苷，主動(dòng)脈阻斷后由主動(dòng)脈根部灌注15～20 ml/kg；C組為A、B組中兩種方法結(jié)合；D組直接灌注冷St.ThomasⅡ停跳液。

1.3 檢測指標(biāo) 分別于ECC前、升主動(dòng)脈（AAO）阻斷30 min、心臟復(fù)跳15 min、術(shù)后24 h采血測定心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和丙二醛（MDA）。cTnT采用雙抗體一步夾心法測定（試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所）。MDA用TBA比色法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用單因素方差分析。P

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 四組患者均由同組手術(shù)醫(yī)生、灌注師、麻醉醫(yī)生完成。各組患者年齡、體重、AAO阻斷時(shí)間、ECC時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后心臟復(fù)跳及輔助循環(huán)情況 心內(nèi)操作完成恢復(fù)心臟血供后，心臟自動(dòng)復(fù)跳A組12例、B組10例、C組10例、D組6例，A組、B組和C組較D組高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后應(yīng)用小劑量多巴胺及多巴酚丁胺輔助循環(huán)D組8例、A組4例，B組3例、C組3例。

2.3 cTnT比較 ECC前和阻斷30 min各組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；再灌注15 min，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。術(shù)后24 h，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P

2.4 MDA比較 ECC前各組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；阻斷30 min、再灌注15 min、術(shù)后24 h，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。見表2。

3 討 論

腺苷全稱腺嘌呤核苷，是由腺嘌呤和戊糖結(jié)合而成，腺苷既是腺嘌呤核苷酸的前體又是其代謝產(chǎn)物，腺苷受體屬特異性嘌呤能受體。目前至少有4種，即A1、A2A、A2B及A3受體，其中以A1、A2A、A3受體與心臟關(guān)系最密切［2］。A1受體分布在心肌細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中；A2A受于中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌和血小板中［1］；A3受體存在于心臟組織中，可能在心肌和心臟的血管內(nèi)皮細(xì)胞上［3］。表1 四組一般臨床資料對比表2 四組各時(shí)點(diǎn)cTnT、MDA檢測值的比較 注：與對照組比較比*P＜0.05，**P＜0.01；與C組比較#P＜0.05

蛋白下調(diào)腺苷酸環(huán)化酶的活性，刺激ATP敏感性K+通道開放?？墒拱麅?nèi)K+外流，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜超極化，減少鈣內(nèi)流［4］。另外，A1受體還參與心肌IPC的觸發(fā)過程［5］。用腺苷或A1受體激動(dòng)劑代替缺血預(yù)處理（誘導(dǎo)預(yù)處理效應(yīng)的短暫缺血）也可激活預(yù)處理雙時(shí)相保護(hù)效應(yīng)的信號(hào)傳遞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，調(diào)動(dòng)內(nèi)源性防御機(jī)制，從而縮小心肌梗死面積、減輕缺血再灌注損傷［6］。A2A受體的功能：A2A受體興奮后，通過激活性G蛋白可增強(qiáng)腺苷酸環(huán)化酶活性［7］。導(dǎo)致血管擴(kuò)張，抑制中性粒細(xì)胞(PMN)對心肌和冠脈內(nèi)皮細(xì)胞的毒性損傷。已知在再灌注期間PMN粘附內(nèi)皮細(xì)胞是心肌損傷性炎性反應(yīng)的始動(dòng)環(huán)節(jié)，抑制其就可減輕再灌注損傷［8］。A3受體的功能：與A1受體相似，也是抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，刺激蛋白激酶C轉(zhuǎn)位。初步研究發(fā)現(xiàn)，A3受體激動(dòng)劑具有抑制PMN粘附于冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞上的作用［9］。近年研究證實(shí)，A3受體也參與心肌預(yù)處理觸發(fā)過程。A3受體激動(dòng)劑預(yù)處理能增強(qiáng)低溫停跳液的心肌保護(hù)效果，進(jìn)一步改善缺血后心功能［10］。

cTnT是心肌肌鈣蛋白復(fù)合物的成分之一，它與骨骼肌的TnT源于不同的基因編碼，有不同的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此有高度的免疫特異性。 由于cTnT的高度心肌特異性、高敏感度、具有診斷的早期性及很寬的診斷窗口期，它已被認(rèn)為是一種接近理想和全能的標(biāo)志物。MDA的高低則提示了脂質(zhì)過氧化的程度、內(nèi)源性抗氧化的能力。

我們在本研究中發(fā)現(xiàn)各種腺苷預(yù)處理方法均獲得了良好的心肌保護(hù)效果，提示在心內(nèi)直視手術(shù)中可以根據(jù)客觀條件靈活實(shí)施不同的腺苷預(yù)處理方法。我們在本研究中還發(fā)現(xiàn)腺苷停跳液組與靜脈腺苷結(jié)合腺苷停跳液組cTnT值在術(shù)后24 h有顯著性差異，是否為劑量影響還有待于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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篇8

關(guān)鍵詞：碘對比劑 急性不良反應(yīng) ABCDE-D急救護(hù)理模式

隨著多層螺旋CT大型設(shè)備的廣泛應(yīng)用，CT增強(qiáng)掃描已成為影像檢查的重要手段之一，檢查中使用碘對比劑引起的不良反應(yīng)越來越受到重視[1-2]。對比劑給藥后1 h內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)稱為急性不良反應(yīng)[3]。何平根等[4]報(bào)道，94.4%的不良反應(yīng)均為急性不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)輕重不同，嚴(yán)重者因過敏性休克而死亡。因此，一旦發(fā)生急性不良反應(yīng)，早期識(shí)別和早期規(guī)范救治非常關(guān)鍵。ABCDE-D急救護(hù)理模式是運(yùn)用中國初級(jí)創(chuàng)傷救治(PTC)初級(jí)評(píng)估模式，即A(氣道)、B(呼吸)、C(循環(huán))、D(神經(jīng)功能障礙)、E(暴露),每項(xiàng)評(píng)估發(fā)生異常立即處理，優(yōu)先保證氣道、呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定；最后神經(jīng)功能障礙是指評(píng)估患者病情后，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺素[5]。2018年1月1日～2020年12月1日，我們對非離子型碘對比劑急性不良反應(yīng)患者中應(yīng)用ABCDE-D急救護(hù)理模式，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取同期收治的非離子型碘對比劑急性不良反應(yīng)患者300例作為研究對象，男142例、女158例，年齡8～86(51.39±14.56)歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；接受CT增強(qiáng)掃描的每例患者在檢查前均由患者或法定監(jiān)護(hù)人簽署CT增強(qiáng)掃描知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查事項(xiàng)

使用CT血管造影(CTA)檢查儀器、普通CT增強(qiáng)檢查儀器及歐利奇高壓注射器，選擇右側(cè)頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈，使用18～22 G套管針靜脈穿刺，通過程序法注射碘對比劑，CTA注射劑量0.5～0.9 ml/kg、注射速度4.0～5.2 ml/s; 普通CT強(qiáng)化注射劑量0.9～1.3 ml/kg、注射速度2.5～3.5 ml/s。本組對比劑為碘普羅胺注射液300(碘濃度300 mg/ml)和碘普羅胺注射液370(碘濃度370 mg/ml)。檢查前向患者和家屬講解使用對比劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，綜合評(píng)估病情、詢問既往史、現(xiàn)病史和過敏史，排除禁忌證、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素、心理疏導(dǎo)，根據(jù)病情給予不同程度的水化，將藥物加溫至37 ℃,檢查后充分水化，觀察30 min無異常方可離開。

1.2.2 急性不良反應(yīng)ABCDE-D急救護(hù)理模式

注射碘對比劑后30 min內(nèi)發(fā)生病情變化，排除患者基礎(chǔ)疾病或者其他臨床因素引起的相關(guān)癥狀后，優(yōu)先考慮發(fā)生碘對比劑急性不良反應(yīng)。按照ABCDE-D急救護(hù)理模式配合醫(yī)生給予現(xiàn)場處理，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，暢通急救綠色通道，病情穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科或病房。見圖1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析總結(jié)人群流行病學(xué)特征、檢查項(xiàng)目、放射科搶救時(shí)間以及輕、中、重度不良反應(yīng)的比例，放射科搶救時(shí)間定為從患者出現(xiàn)不良反應(yīng)到患者離開放射科。救治效果包括放射科救治過程中有無其他突發(fā)不良事件；患者最終隨訪結(jié)果包括治愈、好轉(zhuǎn)、惡化和死亡。

2 結(jié)果

2.1 本組患者發(fā)生急性不良反應(yīng)情況

本組300例患者均在用藥后30 min內(nèi)發(fā)生急性不良反應(yīng)，普通CT增強(qiáng)201例(67.00%),CTA 99例(33.00%);輕度不良反應(yīng)246例(82.00%),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、散在蕁麻疹、皮膚瘙癢、頭暈、口唇/頭皮/舌根麻木、惡心、嘔吐、咽部不適、干咳、打噴嚏、鼻塞、眼瞼水腫、腹部不適、胸悶、乏力、結(jié)膜充血、耳鳴/聽力下降等；中度不良反應(yīng)25例(8.33%),主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、聲音嘶啞、全身蕁麻疹、顏面部浮腫、皮膚潮紅、表情淡漠等；重度不良反應(yīng)29例(9.67%),主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、大汗、血壓下降、抽搐及呼吸困難等。

2.2 本組患者救治情況

本組均按照ABCDE-D急救護(hù)理模式配合醫(yī)生，給予全面評(píng)估和現(xiàn)場救治，246例輕度不良反應(yīng)患者在CT室觀察30～60 min后，觀察期間未發(fā)生其他不良事件，安全返回病房或到門診繼續(xù)就診或離院，治愈率為100%;54例中度和重度不良反應(yīng)患者在CT室進(jìn)行現(xiàn)場救治病情穩(wěn)定后，由醫(yī)院急救小組接回急診科或由主管醫(yī)生接回病房，放射科搶救時(shí)間(22.72±15.08)min, 搶救期間未發(fā)生其他不良事件，患者治愈率為100%。

3 討論

3.1 提高碘對比劑急性不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)

碘對比劑主要分為離子型和非離子型兩大類，其中每類又包含單體和二聚體，其中非離子型低滲對比劑被廣泛應(yīng)用于臨床中[6]。盡管非離子型碘對比劑已取代以往的離子型碘對比劑，使相關(guān)的不良反應(yīng)明顯減少，但若處理不及時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[7]。不良反應(yīng)按照注射后的發(fā)生時(shí)間分為急性反應(yīng)、遲發(fā)性反應(yīng)和極遲發(fā)性反應(yīng)，最常見是急性不良反應(yīng)，88.9%的急性不良反應(yīng)發(fā)生在注射后15 min內(nèi)[8-10]。因此，注射碘對比劑后應(yīng)嚴(yán)密觀察30 min, 一旦出現(xiàn)急性不良反應(yīng)，應(yīng)立即處理，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和影像科現(xiàn)場救治的重要性。

3.2 培養(yǎng)護(hù)理人員急救意識(shí)和降階梯思維

碘對比劑急性不良反應(yīng)尤其是重度不良反應(yīng)，早期救治應(yīng)強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，培養(yǎng)護(hù)理人員急救意識(shí)，一旦患者出現(xiàn)不適癥狀，立即應(yīng)用降階梯思維模式，評(píng)估是否嚴(yán)重過敏反應(yīng)所致，做好現(xiàn)場搶救的一切準(zhǔn)備，并立即啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。

3.3 應(yīng)用PTC培訓(xùn)模式規(guī)范培訓(xùn)

PTC主要培訓(xùn)對象是急診和院前急救人員，以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用化程序和措施，處置各類創(chuàng)傷患者為主要培訓(xùn)內(nèi)容，提高臨床醫(yī)生應(yīng)對創(chuàng)傷患者的緊急處置能力[11]。PTC模式強(qiáng)調(diào)以第一時(shí)間解除生命威脅和提供生命支持為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)時(shí)效理念，要求參與搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)，對患者全身狀況進(jìn)行迅速而準(zhǔn)確的判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理危及生命的異常情況，為轉(zhuǎn)運(yùn)和后續(xù)治療贏得寶貴的時(shí)間[12]。PTC以A(氣道)、B(呼吸)、C(循環(huán))、D(神經(jīng)功能障礙)、E(顯露)為主線，進(jìn)行評(píng)估和緊急處置，要求2 min內(nèi)完成初步檢查，在現(xiàn)場以最短時(shí)間挽救患者生命。我們應(yīng)用此模式培訓(xùn)影像科護(hù)理人員，提高其急救意識(shí)和現(xiàn)場處置的能力。

3.4 備好急救物品和藥品

在影像科使用碘對比劑的護(hù)理單元均配備急救車和監(jiān)測設(shè)備，急救車內(nèi)物品和藥品均與臨床科室相同，滿足患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)和呼吸、心搏驟停時(shí)搶救的需要，按照護(hù)理部的要求規(guī)范管理，護(hù)士長定期檢查，保證急救物品完好率為100%。

3.5 定期應(yīng)急演練

相對于臨床科室而言，影像科意外事件發(fā)生率低，護(hù)理人員參與搶救機(jī)會(huì)少，容易遺忘培訓(xùn)的急救知識(shí)和急救技術(shù)。為了保證護(hù)理人員遇到意外事件時(shí)能夠正確處理、及時(shí)搶救，定期進(jìn)行模擬情景演練，每季度進(jìn)行ABCDE綜合評(píng)估、腎上腺素、緊急處置相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對碘對比劑急性不良反應(yīng)的應(yīng)急處理能力，為患者的后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間。

3.6 暢通急救綠色通道

急性不良反應(yīng)的救治需要影像科的現(xiàn)場搶救、急診或病房的后續(xù)治療，當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，在積極現(xiàn)場救治的同時(shí)，早期啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，如撥打院內(nèi)急救電話或住院科室的電話，邊搶救患者邊迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短患者獲得更專業(yè)救治的時(shí)間，穩(wěn)定生命體征，促進(jìn)早期康復(fù)。

綜上所述，影像科工作人員應(yīng)高度重視碘對比劑的急性不良反應(yīng)，嚴(yán)格管理對比劑的使用，熟悉急性不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，培訓(xùn)急救知識(shí)和急救技能，培養(yǎng)急救意識(shí)和降階梯思維，做好碘對比劑使用前綜合評(píng)估，重視高危因素，做好心理疏導(dǎo)，合理掌控對比劑用量和注射速度，嚴(yán)密觀察、早期識(shí)別，一旦發(fā)生急性不良反應(yīng)，按照ABCDE-D的急救護(hù)理模式立即參與搶救，暢通急救綠色通道，保證患者安全。

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篇9

關(guān)鍵詞：護(hù)理；技能競賽；體系；院校合作

一、高職院校的護(hù)理技能競賽存在共通性

1.重視培養(yǎng)精英，忽視教育的普遍性，學(xué)生的參與率低

一般情況下，各高職院校舉行競賽都是選擇一些比較重要的日子：如“5.12”、校慶等，抑或是學(xué)生代表學(xué)校參加一些比較大型的技能競賽。在這種情況下，為了比賽效果和給學(xué)校爭得榮譽(yù)，學(xué)校都會(huì)指定各方面表現(xiàn)都很優(yōu)秀的學(xué)生參賽，并安排教師對預(yù)選學(xué)生進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)。這就導(dǎo)致只重視精英培養(yǎng)而忽視了教育的普遍性。因此，學(xué)生的參與率很低，也大大地打擊了學(xué)生參加競賽的積極性和主動(dòng)性。

2.競賽項(xiàng)目少并且不成體系

在競賽項(xiàng)目的選擇上，絕大多數(shù)高職院校都會(huì)選擇“靜脈輸液”“心肺復(fù)蘇”等操作性和專業(yè)性較強(qiáng)的項(xiàng)目，而這些項(xiàng)目學(xué)生往往在大二、大三才會(huì)開始接觸，大一的學(xué)生暫時(shí)還不會(huì)涉及這些學(xué)習(xí)內(nèi)容。因此，競賽項(xiàng)目的選擇范圍較小，并且很隨機(jī)，不成體系，沒有和每個(gè)階段學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容緊密聯(lián)系在一起，并且競賽更重視操作能力，忽視了對學(xué)生全面素質(zhì)的培養(yǎng)，比如職業(yè)認(rèn)同感、心理素質(zhì)、溝通技巧等。而要成為一名

優(yōu)秀的護(hù)理人員不是只需要嫻熟的操作技能就夠了，還需要

良好的職業(yè)形象及職業(yè)素養(yǎng)和良好的溝通技巧、應(yīng)變能力及心理素質(zhì)等，這就需要制訂全面、系統(tǒng)和完善的護(hù)理競賽體系，達(dá)到全面鍛煉學(xué)生能力的最終目的。

3.競賽管理制度不完善

大多數(shù)高職院校在競賽的組織和安排上，都會(huì)選擇臨時(shí)指派一名或幾名教師全權(quán)負(fù)責(zé)，但沒有相應(yīng)的、完善的管理制度。而負(fù)責(zé)競賽的教師在組織競賽的過程中難免會(huì)遇到一些棘手問題，遇到問題就會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間和精力去和相關(guān)部門溝通、協(xié)調(diào)、交流。因此，工作效率的大大降低也極大地打擊了教師的工作積極性。

4.教學(xué)和臨床的差距較大，不能學(xué)以致用

臨床知識(shí)的更新較快，書本知識(shí)的更新往往要滯后于臨床知識(shí)。這使得學(xué)校培訓(xùn)的很多操作內(nèi)容無法應(yīng)用到臨床，這種現(xiàn)狀大大挫傷了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和教師的教學(xué)熱情，也增加了臨床帶教教師的工作量。

二、構(gòu)建護(hù)理職業(yè)技能競賽體系的必要性

第一，競賽要求所有學(xué)生都參加競賽，再通過初賽、復(fù)賽、決賽等賽制規(guī)定，層層選拔，選出優(yōu)勝者。其重視教育的普遍性，提高了學(xué)生的參與熱情，增強(qiáng)了學(xué)生的自信心。

第二，從大一直到畢業(yè)，根據(jù)學(xué)生每學(xué)期的主要學(xué)習(xí)任務(wù)舉行相應(yīng)的競賽活動(dòng)，并制訂詳細(xì)的競賽計(jì)劃。在舉行競賽的過程中，發(fā)現(xiàn)任何不足之處，要隨時(shí)修訂計(jì)劃，使競賽計(jì)劃最大限度地符合學(xué)生的具體情況。

第三，在競賽內(nèi)容的選擇上，以學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容為主要導(dǎo)向，達(dá)到全面提高學(xué)生素質(zhì)的最終目的。比如，在大一的時(shí)候，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感，護(hù)士執(zhí)業(yè)形象、護(hù)理禮儀，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等；大二的時(shí)候，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的操作能力，溝通技巧及應(yīng)變能力等，再通過臨床護(hù)理教師的指導(dǎo)使學(xué)生提前了解一些臨床護(hù)理相關(guān)制度，進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，做到學(xué)以致用；大三的時(shí)候，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力、敬業(yè)精神、職業(yè)能力及面試能力等。通過三年有計(jì)劃、系統(tǒng)的培訓(xùn)，相信學(xué)生在各方面的能力都會(huì)得到不同程度的提升。

第四，在競賽的形式上多樣化。競賽形式不能拘泥于一種形式，應(yīng)根據(jù)競賽內(nèi)容選擇合適的競賽形式，如演講比賽、知識(shí)競賽、角色扮演等，提高學(xué)生參賽的積極性，鍛煉學(xué)生的綜合能力。

第五，成立護(hù)理職業(yè)技能競賽體系管理委員會(huì)，分工明確，在競賽過程中有任何需要與相關(guān)部門溝通、協(xié)調(diào)的事宜均由相關(guān)人員完成。這樣極大地提高了工作效率，調(diào)動(dòng)了參與教師的積極性和主動(dòng)性。

第六，采取院校合作方式，縮短教學(xué)與臨床的差距。競賽項(xiàng)目的篩選、競賽標(biāo)準(zhǔn)的制訂、競賽現(xiàn)場的指導(dǎo)和評(píng)價(jià)、競賽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制訂等，都由合作醫(yī)院的臨床護(hù)理專家參與及指導(dǎo)。這種院校合作的方式，大大地縮小了臨床與教學(xué)的差距。同r，院校合作方式使學(xué)生能盡早地與臨床護(hù)理接觸，這不僅極大地提高了學(xué)生參賽的積極性和主動(dòng)性，通過臨床專家的指導(dǎo)還鞏固了學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)，讓學(xué)生學(xué)以致用。

第七，院校合作的方式，使醫(yī)院和學(xué)校得到了雙贏。對于教師而言，院校合作的方式，使學(xué)校的教師學(xué)習(xí)在和臨床教師共同商議競賽細(xì)節(jié)、制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)了解到了行業(yè)發(fā)展的新動(dòng)向和臨床先進(jìn)護(hù)理知識(shí)，使在校教師更新了教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)觀念。對于臨床護(hù)理教師而言，通過多次擔(dān)任競賽評(píng)委，對在校學(xué)生的基本情況也有了初步的了解，為醫(yī)院臨床護(hù)理教學(xué)工作的更好開展提供了第一手資料；與此同時(shí)，臨床護(hù)理教師也可以從在校教師這里，獲取一些護(hù)理教育方面的新方法和新理念，雙方都獲益匪淺。

三、結(jié)果

1.兩組護(hù)生基本情況比較

兩組護(hù)生在性別、年齡、入學(xué)分?jǐn)?shù)、就讀護(hù)理專業(yè)原因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組條件均衡可比。

2.兩組大專護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的得分情況及比較分析

兩組護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同總分及總均分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

篇10

關(guān)鍵詞：新護(hù)士；工作筆記；手術(shù)室

工作筆記是作為手術(shù)室新護(hù)士隨時(shí)且隨身攜帶的文字性記錄本，它的應(yīng)用不但可以及時(shí)記錄手術(shù)配合要點(diǎn)及工作流程，避免差錯(cuò)的發(fā)生，可以提高新護(hù)士工作的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)新護(hù)士的自信心，提高護(hù)理質(zhì)量。工作筆記制度在我科實(shí)踐與應(yīng)用兩年多來已取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 A組為2009年7～12月由新進(jìn)科護(hù)士完成手術(shù)配合共2268例；B組為2010年1～6月由新護(hù)士完成手術(shù)配合共2646例。對采用護(hù)士工作筆記后護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率及患者對手術(shù)室護(hù)理總體的滿意度進(jìn)行比較，以上兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性，具有可比性。并隨機(jī)對我科室護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士及實(shí)習(xí)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，有限回收率為100%。

1.2方法 A組：新護(hù)士自主采取方法，記憶并完成每日護(hù)理內(nèi)容。B組：新護(hù)士采用科室提供并隨身攜帶工作筆記，并將每日護(hù)理內(nèi)容記錄在工作筆記中。

1.3新護(hù)士工作筆記

1.3.1新護(hù)士當(dāng)日完成的筆記內(nèi)容 ①術(shù)前1 d訪視患者：通過閱讀病例，訪視患者，了解患者的姓名、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、主刀醫(yī)生、各類化驗(yàn)檢查，向主刀大夫了解手術(shù)方式及手術(shù)中需要的特殊物品。以患者為中心，提供全方位細(xì)致周到的護(hù)理服務(wù)，對手術(shù)患者進(jìn)行初步的評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)前指導(dǎo)，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，減輕對手術(shù)的擔(dān)擾和恐懼感；②根據(jù)術(shù)前訪視收集的資料預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，嚴(yán)格核對患者姓名和術(shù)前準(zhǔn)備情況，清點(diǎn)患者帶入手術(shù)間的物品，微笑耐心的指導(dǎo)患者手術(shù)配合的注意事項(xiàng)。術(shù)中及擺放時(shí)減少不必要的暴露，保護(hù)患者的隱私[1]。建立靜脈通路，確保靜脈管路通暢；③記錄配合手術(shù)所用的一次性無菌敷料，配合步驟及注意事項(xiàng)，力求做到穩(wěn)，準(zhǔn)，快，認(rèn)真清點(diǎn)紗布，縫針，器械，妥善處理標(biāo)本；④手術(shù)完畢后守護(hù)在患者身邊，注意觀察神態(tài)變化，尿液情況，待患者完全清醒后與麻醉師共同護(hù)送到病房。向病房護(hù)士交代術(shù)中情況和注意事項(xiàng)；⑤總結(jié)每日工作的心得。

1.3.2新護(hù)士工作筆記的應(yīng)用 ①將術(shù)前訪視的患者信息及化驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)抄在工作筆記上，核對手術(shù)患者或每完成一次護(hù)理內(nèi)容后劃去完成內(nèi)容，有新增護(hù)理內(nèi)容再轉(zhuǎn)抄到筆記本上，提前1 d預(yù)習(xí)次日手術(shù)，查閱相關(guān)的手術(shù)配合要領(lǐng)及注意事項(xiàng)；②同當(dāng)日手術(shù)方式與以往同一醫(yī)生或不同醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣和方法進(jìn)行比較，用紅筆做標(biāo)記，若有新增的內(nèi)容做好醒目的記號(hào)，以便自我督促及時(shí)完成新增內(nèi)容的記憶；③每日下班時(shí)再次檢查筆記本上完成的情況，對未完成內(nèi)容及時(shí)查漏補(bǔ)缺，并做總結(jié)評(píng)估；④工作筆記每天交于帶教老師，共同討論當(dāng)天所學(xué)知識(shí)點(diǎn)，并主動(dòng)向帶教老師請教所遇疑點(diǎn)、難點(diǎn)，護(hù)士長每周對工作筆記進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與帶教老師及護(hù)士年度培訓(xùn)考核成績掛鉤。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)手術(shù)患者護(hù)理工作總體滿意度的調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行比較，護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率進(jìn)行比較，應(yīng)用護(hù)士記事本后進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢查。

2結(jié)果

2.1 2009~2010年護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率比較，見表1。

2.2兩組患者對護(hù)理總體評(píng)價(jià)的滿意度調(diào)查比較，見表2。

2.3應(yīng)用工作筆記后問卷調(diào)查，見表3。

3討論

3.1防范與減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理安全 新護(hù)士因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)驗(yàn)不足、較易發(fā)生自身差錯(cuò)等缺點(diǎn)易造成差錯(cuò)事故的發(fā)生，新護(hù)士記事本通過文字溝通形式，使手術(shù)室護(hù)理工作的細(xì)節(jié)在工作筆記上進(jìn)行簡明扼要地記錄。護(hù)士工作筆記是日常護(hù)理工作的一種補(bǔ)充與延續(xù)，能在短時(shí)間內(nèi)快速提高手術(shù)室新護(hù)士的工作能力。因此工作筆記能對自己的工作有一個(gè)比較清晰、明確的記錄，通過記錄也便于檢查工作完成情況，落實(shí)科室新規(guī)定，避免了簡單的頭腦記憶而導(dǎo)致的信息丟失，彌補(bǔ)了工作的不足及遺漏。此外，通過工作筆記可及時(shí)查閱自己的工作完成情況，避免因?yàn)閭€(gè)人主觀原因而造成的護(hù)理缺陷。

3.2提高新護(hù)士的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及積極性，促進(jìn)了個(gè)人業(yè)務(wù)能力 工作筆記的應(yīng)用促使手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)中加強(qiáng)了與外科醫(yī)生的溝通，其術(shù)后主動(dòng)查看相關(guān)專業(yè)書籍、資料并及時(shí)記錄總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的主觀能動(dòng)性得到明顯增強(qiáng)，并促使他們能夠連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察手術(shù)的進(jìn)展，使新護(hù)士在工作中更注意細(xì)節(jié)護(hù)理，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，而且利于他們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作，提高新護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理工作質(zhì)量，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提高患者的滿意度。對于減少差錯(cuò)而言，工作筆記制度是一種簡便行之有效的方法，兩組缺陷發(fā)生率比較差異有顯著性(P＜0.05)；從問卷調(diào)查中100%護(hù)士認(rèn)為，通過護(hù)士記事本對減少工作中的護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，能提高護(hù)理工作細(xì)節(jié)，能增加護(hù)士工作安全，短時(shí)間內(nèi)提高手術(shù)室新護(hù)士的整體素質(zhì)。100%的護(hù)士長認(rèn)為通過護(hù)士記事本對護(hù)理管理的提高有幫助。

3.3增加了工作的計(jì)劃與預(yù)見性，強(qiáng)化護(hù)理工作細(xì)節(jié) 通過對手術(shù)患者的術(shù)前訪視，把患者的信息及化驗(yàn)單結(jié)果等轉(zhuǎn)抄在工作筆記上。對手術(shù)患者有全面的了解后根據(jù)術(shù)前訪視收集的資料預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。由于工作記錄很詳細(xì)，且每完成一項(xiàng)劃去一項(xiàng)，新增的內(nèi)容有明確的標(biāo)記，能一幕了然的提醒新護(hù)士，檢查自己工作完成情況，減少了"記不清、好像是"等模糊的概念發(fā)生。

3.4體現(xiàn)新護(hù)士的主觀能動(dòng)性 工作筆記使新護(hù)士通過術(shù)前訪視對患者進(jìn)行觀察、記錄。待患者進(jìn)到手術(shù)室能與患者有共同話題，減少患者因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境陌生而造成的恐懼[2]。提前復(fù)習(xí)相關(guān)手術(shù)方式的配合步驟，真正體現(xiàn)了對患者連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察。使護(hù)士工作中更注意細(xì)節(jié)的護(hù)理，有利于新護(hù)士在手術(shù)室護(hù)理中充分運(yùn)用其主觀能動(dòng)性，發(fā)揮主導(dǎo)作用，最大化的體現(xiàn)手術(shù)室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。同時(shí)積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)熱情增加了新護(hù)士在手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可度，也促進(jìn)了同事之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作。

4結(jié)論

工作筆記能增加手術(shù)室新護(hù)士工作的計(jì)劃性與預(yù)見性，降低護(hù)理缺陷的發(fā)生率，增加了護(hù)理安全，提高患者的滿意度，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加新護(hù)士的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化臨床細(xì)節(jié)護(hù)理。是一種簡便且行之有效的方法。

參考文獻(xiàn)：