導(dǎo)語：如何才能寫好一篇衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、目標(biāo)任務(wù)

認(rèn)真宣傳發(fā)動(dòng)城鄉(xiāng)居民積極參保，宣傳面達(dá)100%；全縣參保率達(dá)90%以上，貧困弱勢(shì)群體達(dá)到全覆蓋；完善制度，規(guī)范管理，提高服務(wù)水平，住院實(shí)際補(bǔ)償比提高到50%以上，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年利用率控制在85%左右。

二、基金管理、籌集和使用

（一）基金管理實(shí)行專戶儲(chǔ)存，封閉運(yùn)行，縣籌縣管。用原*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。

（二）基金籌資標(biāo)準(zhǔn)：籌資水平分為兩個(gè)檔次。

一檔：籌資水平為每人100元,其中：居民個(gè)人自籌20元，中央財(cái)政、市財(cái)政、縣財(cái)政補(bǔ)助80元，其中中央40元，市36元，縣4元。

二檔：籌資水平為每人200元,其中：居民個(gè)人自籌120元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與第一檔相同。

沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的我縣城鄉(xiāng)戶籍居民,以戶為單位可自由選擇其中一個(gè)檔次參保。

（三）基金籌集

1.居民個(gè)人參保資金籌集

居民個(gè)人繳費(fèi)部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)組織收取。居民個(gè)人繳費(fèi)部分于*年11月10日前籌集到位，并在*年11月15日前繳存到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。居民繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)后，在2009年1月1日至2009年12月31日期間享有獲得城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臋?quán)益。

農(nóng)村的五保戶、低保對(duì)象、鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含一至六級(jí)傷殘軍人）和未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民貧困人員，選擇一檔參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人應(yīng)繳納的20元參保費(fèi)用除五保對(duì)象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民，由政府全額資助外，其余對(duì)象由政府資助10元、個(gè)人繳納10元；選擇二檔參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人應(yīng)繳納的120元參保費(fèi)用除五保對(duì)象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民由政府資助20元、個(gè)人繳納100元，其余對(duì)象由政府資助10元、個(gè)人繳納110元。

城鎮(zhèn)的低保對(duì)象、重度（一、二級(jí)）殘疾人和本人收入低于我市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人（后簡稱“城鎮(zhèn)三類人員”），參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，政府每年再按不低于60元給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)三類人員選擇第一檔參保，政府從補(bǔ)助的60元中安排10元用于資助參保，個(gè)人每年繳費(fèi)10元；政府補(bǔ)助余下的50元由縣合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室記賬，用作當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。城鎮(zhèn)三類人員選擇第二檔參保，政府補(bǔ)助60元，個(gè)人繳費(fèi)60元。

2.政府補(bǔ)助資金籌集

財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按相關(guān)規(guī)定及時(shí)撥付到*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。

（四）基金分配及用途

1.基金分配

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為家庭賬戶基金和統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為大病、風(fēng)險(xiǎn)基金。

家庭帳戶基金占總基金的26%。一檔為26元/人；二檔為52元/人。

大病統(tǒng)籌基金分為住院補(bǔ)償金和慢病補(bǔ)償金，大病統(tǒng)籌基金占其基金的64%。其中住院補(bǔ)償金占其資金的54%，慢病補(bǔ)償金占其基金的10%。

風(fēng)險(xiǎn)基金占總基金的10%，風(fēng)險(xiǎn)基金分為大病儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，其中大病儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金各占總基金的5%。

2.城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金用途

門診家庭帳賬戶基金在家庭參保人員內(nèi)部可調(diào)劑使用，用于參保人員門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，未使用或未用完的可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，但不能沖抵下年參保自籌資金。

大病統(tǒng)籌基金主要用于參保人員因大?。ㄖ缸≡杭奥苑莻魅拘约膊。┌l(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，其中住院補(bǔ)償金用于參保人員住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償（含二檔籌資水平參保的人員所增加的范圍），慢病補(bǔ)償金用于參保人員因患主要慢性疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

風(fēng)險(xiǎn)基金用于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支或意外情況的應(yīng)急支付。

（五）基金補(bǔ)償

1.補(bǔ)償模式：門診家庭賬戶＋住院統(tǒng)籌＋大病二次補(bǔ)償

2.補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

門診補(bǔ)償：一檔26元/人，在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)藥費(fèi)用在家庭賬戶中實(shí)報(bào)實(shí)銷支出，用完為止；二檔52元/人，在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)藥費(fèi)用在家庭賬戶中實(shí)報(bào)實(shí)銷支出，用完為止。選擇二檔參保的居民，發(fā)生惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術(shù)后的抗排異治療三種重大疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，僅限于在縣級(jí)及其以上非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷，每人每年補(bǔ)償限額為10000元。

住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別

類別一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（含未定級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（含未定級(jí)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）三級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付線100元300元1000元

一

檔補(bǔ)償比例75%50%40%

封頂線累計(jì)30000元

二

檔補(bǔ)償比例80%55%45%

成年人封頂線累計(jì)50000元

未成年人封頂線累計(jì)60000元

慢病補(bǔ)償：納入慢性病補(bǔ)償?shù)挠新灾夤苎住⒏哐獕?、糖尿病、慢性風(fēng)心病、腦血管意外康復(fù)期、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肝硬化、結(jié)核病、計(jì)劃生育節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥10種疾病。由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專項(xiàng)體檢報(bào)告，或由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室組織專家到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行巡回診斷，經(jīng)縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核確認(rèn)，由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室根據(jù)確診報(bào)告進(jìn)行登記，發(fā)給《*縣慢性病門診藥品費(fèi)用補(bǔ)償卡》。在縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門診治療，藥品費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%，“一檔”每人每年最高補(bǔ)償限額為1000元，“二檔”每人每年最高補(bǔ)償限額為2000元。

3.補(bǔ)償范圍

門診補(bǔ)償范圍：各種檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、觀察床位費(fèi)。外出人員憑在外地非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)發(fā)票到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院報(bào)結(jié)補(bǔ)償費(fèi)用，補(bǔ)償費(fèi)用在其門診統(tǒng)籌賬戶內(nèi)支出。

住院補(bǔ)償范圍：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金只對(duì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄和基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)給予補(bǔ)償。如：住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)（輸血費(fèi)用）、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、三大常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)、肝腎功能檢查費(fèi)、血糖檢查費(fèi)、血生化檢查費(fèi)、X光費(fèi)檢查費(fèi)、B超費(fèi)檢查費(fèi)、心電圖檢查費(fèi)、胃鏡檢查費(fèi)、CT費(fèi)。

外出人員發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。只對(duì)在外地非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償,住院患者必須在入院3日內(nèi)報(bào)告戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，方能獲得住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。其補(bǔ)償起付線、補(bǔ)償比例按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人員同時(shí)又參加了其它商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)償。對(duì)其在非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，患者或其親屬須持所需要報(bào)帳資料原件報(bào)結(jié)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用。

對(duì)資助參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象實(shí)行大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助不設(shè)起助線，不限定病種，實(shí)行住院治療及時(shí)審定，事前事中及時(shí)救助。大病醫(yī)療救助辦理程序按民政相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對(duì)參保孕產(chǎn)婦補(bǔ)償。孕產(chǎn)期保健檢查診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行定額補(bǔ)助每人100元，住院分娩平產(chǎn)的每例孕產(chǎn)婦定額補(bǔ)助400元，剖宮產(chǎn)按普通住院病人報(bào)銷費(fèi)用。

提高住院醫(yī)藥費(fèi)用中的中醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例。住院醫(yī)藥費(fèi)用中的中成藥、中藥飲片、中草藥、中醫(yī)診療費(fèi)用、經(jīng)市藥監(jiān)局批準(zhǔn)的院內(nèi)中藥制劑和中醫(yī)適宜技術(shù)的費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由收費(fèi)軟件自動(dòng)結(jié)算，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)手工審核分類結(jié)算。

提高床位費(fèi)用限額。在物價(jià)政策范圍內(nèi)，一級(jí)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)用最高限額為15元/日，二級(jí)（含縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)用最高限額為35元/日，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)用最高限額為40元/日。本縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得物價(jià)部門批準(zhǔn)收取床位費(fèi)用超過9元/日標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，以及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得物價(jià)部門批準(zhǔn)收取床位費(fèi)用超過11元/日標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，報(bào)縣合管辦備案。

縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)全縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，可對(duì)發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)額較高參保居民進(jìn)行大病二次補(bǔ)償（大病二次補(bǔ)償方案根據(jù)當(dāng)年基金使用情況另行制定）。

4.不予補(bǔ)償范圍

下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍：

因工傷、交通事故、打架斗毆、自殺、犯罪行為及酒后鬧事而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

醫(yī)療事故、司法鑒定、勞動(dòng)鑒定、職業(yè)病等發(fā)生的費(fèi)用；

在盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

使用的非基本用藥及非規(guī)定診療項(xiàng)目目錄發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

近視矯正術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養(yǎng)療法、磁療等發(fā)生的費(fèi)用；

各種美容、健美、減肥、增高、增胖項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等發(fā)生的費(fèi)用；

假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復(fù)性器具費(fèi)用；

各種自用保健、按摩、檢查和治療器械費(fèi)用；

治療性病和戒毒費(fèi)用；

特殊檢查（如核磁共振等）、特殊材料以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷的輔助檢查等。

5.補(bǔ)償方式

（1）參保者在本縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)憑《*縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》、身份證或戶口簿可自由選擇縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診。轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院就診由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院相關(guān)證明。

（2）參保者在本縣內(nèi)定點(diǎn)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）門診，使用合作醫(yī)療專用三聯(lián)處方，在家庭賬戶余額限額內(nèi)，由病人或其親屬在報(bào)銷登記簿上簽字生效，家庭賬戶余額不足部分由居民自行承擔(dān)，村衛(wèi)生室墊付的醫(yī)藥費(fèi)用每月憑專用處方、門診補(bǔ)償?shù)怯洷〉洁l(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室經(jīng)審核，憑審核結(jié)算單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)結(jié)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)，其補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付。

（3）參保者在本縣內(nèi)定點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及其門診部門診實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷，即隨看隨付隨報(bào)，并由病人或其親屬在報(bào)銷登記簿上簽字生效。參?；颊咝枳≡褐委熢谌朐簳r(shí)出示《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》和身份證或戶口簿,醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)其真實(shí)性,保存《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件和身份證或戶口簿的復(fù)印件,預(yù)付醫(yī)藥費(fèi)用，出院時(shí)結(jié)清后退還其《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將相關(guān)材料報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，后由縣財(cái)政局復(fù)核直撥其墊付的醫(yī)藥補(bǔ)償資金。

（4）參保者在縣外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，本人自付醫(yī)藥費(fèi)，治療結(jié)束后憑有效發(fā)票、一日清單、醫(yī)院診斷證明、出院證明、《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》、身份證或戶口簿等證明材料，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核報(bào)結(jié)補(bǔ)償費(fèi)用。

（五）違規(guī)行為責(zé)任追究

參保人員轉(zhuǎn)借、涂改《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》的，其證為無效證件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用。借出證者當(dāng)年再無權(quán)獲得醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，并由管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒收證件。借出證者和借證者騙取基金行為由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查處，所騙取基金必須如數(shù)退還縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，對(duì)態(tài)度惡劣、拒不退還、情節(jié)嚴(yán)重的移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)經(jīng)辦人員在接診參保患者、墊付或支付患者醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)其身份真實(shí)性，并在其《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》內(nèi)如實(shí)進(jìn)行填寫相關(guān)信息。對(duì)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用未如實(shí)在《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》內(nèi)記錄填寫的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)經(jīng)辦人員按發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用3倍進(jìn)行賠償，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，將取消經(jīng)辦人員從業(yè)執(zhí)資。對(duì)制造虛假證據(jù)等套取合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為按發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用3倍進(jìn)行賠償。

三、實(shí)施步驟、任務(wù)及職責(zé)

（一）宣傳動(dòng)員（*年10月至*年11月10日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及時(shí)召開城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，對(duì)鄉(xiāng)村干部和醫(yī)務(wù)人員做好宣傳，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，明確任務(wù)。充分利用好廣播、電視、標(biāo)語、板報(bào)、宣傳車、手機(jī)等宣傳通訊工具，采取多種方式，向居民宣傳2009年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策，重點(diǎn)是如何辦理參保手續(xù)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償程序，幫助居民群眾消除參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的思想顧慮，增強(qiáng)居民群眾的健康意識(shí)、自我保健意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)。深入了解居民對(duì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見和建議，針對(duì)居民群眾普遍關(guān)心的具體問題，有的放矢，做好耐心、細(xì)致的宣傳、解釋和引導(dǎo)工作。

（二）收取居民自籌資金（*年10月10日至11月10日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要明確責(zé)任，在做好深入細(xì)致的政策宣傳基礎(chǔ)上，采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)駐村，鄉(xiāng)、村干部進(jìn)村入戶等多種靈活方便的方式，積極籌措居民自籌資金，向居民戶出據(jù)《重慶市新型合作醫(yī)療收費(fèi)專用收據(jù)》。廣泛挖掘社會(huì)各界對(duì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注，多方籌資解決特困鄉(xiāng)村居民參保自己出資困難的問題。城鄉(xiāng)居民繳納參保費(fèi)用截止時(shí)間為*年11月10日，收取的居民自籌資金于*年11月15日前存入縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

（三）基礎(chǔ)信息管理（*年10月10日至*年12月31日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在收取居民自籌資金的同時(shí)要做好《參保人員登記表》的填寫、校核工作，在*年12月25日前完成參保人員基本信息資料的校錄、入保、激活，《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》打印工作，在*年12月31日前完成《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》的發(fā)放到戶工作。

（四）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行和監(jiān)管（2009年1月1日至2009年12月31日）。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)參保人員醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、兌現(xiàn)落實(shí)補(bǔ)償費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就診補(bǔ)償信息要及時(shí)準(zhǔn)確的錄入專網(wǎng)，縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核?？h鄉(xiāng)監(jiān)督機(jī)構(gòu)按職責(zé)規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲查處違規(guī)行為，確保制度規(guī)范運(yùn)行。

四、工作要求

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)制度和方案，準(zhǔn)確把握政策，制定完善本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的管理制度和措施。切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)責(zé)任，抓緊抓落實(shí)各階段具體工作，確保各項(xiàng)任務(wù)圓滿完成。進(jìn)一步建立健全城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)制度，從快、從嚴(yán)查處違規(guī)、違紀(jì)行為，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康發(fā)展。建立目標(biāo)責(zé)任考核辦法，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

篇2

一、xx區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟

1、基本情況。xx區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)于2004年4月啟動(dòng)?，F(xiàn)有927戶國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國家機(jī)關(guān)6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。2007年共籌資7022萬元，截止2007年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費(fèi)4286萬元。據(jù)了解，2008年1月1日起，我區(qū)將納入xx市主城9區(qū)市級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

2、完善成熟。針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運(yùn)行初期問題多、參保人員意見大狀況，區(qū)政府采取了若干切實(shí)可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。將2004年只有定點(diǎn)醫(yī)院40家擴(kuò)展到46家(其中市級(jí)醫(yī)院15家)、8家社區(qū)服務(wù)站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調(diào)低個(gè)人自付比例。目前，我區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員報(bào)銷住院費(fèi)達(dá)80-90%，門診費(fèi)1000多元;企業(yè)人員報(bào)銷住院費(fèi)70-80%，均比主城區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌多報(bào)銷15-20%左右。三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。采取細(xì)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、改變醫(yī)療結(jié)算辦法、網(wǎng)上時(shí)時(shí)監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生情況、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人培訓(xùn)、不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況檢查、嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為等措施，創(chuàng)造出了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較為規(guī)范、醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的局面。四是完善參保政策。2007年11月，區(qū)政府發(fā)出了《關(guān)于原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見》(xx府發(fā)[2007]109號(hào))，解決了1200多名原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題，在社會(huì)上產(chǎn)生了良好反響。

3、待解問題。2008年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級(jí)統(tǒng)籌，需要向市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)反映解決以下問題。一是企業(yè)職工報(bào)銷比例較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)偏高問題。二是要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、尤其是定點(diǎn)藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動(dòng)部門內(nèi)部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、工傷與生育保險(xiǎn)中心關(guān)系。

(二)“新農(nóng)合”：創(chuàng)特色三方滿意

1、運(yùn)行狀況。xx區(qū)作為xx首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)區(qū)縣，自2003年11月啟動(dòng)以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實(shí)工作，2007年，參合農(nóng)民達(dá)到41.4萬人，占全區(qū)50.1萬農(nóng)業(yè)人口的82.6%。2008年參合44萬人，參合率達(dá)到了87%。2007年籌集“新農(nóng)合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農(nóng)民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農(nóng)合”基金1536萬元。幾年來，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽(yù)三方滿意的效果。國家衛(wèi)生部已把xx納入“未來衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國際課題項(xiàng)目單位，并在亞洲地區(qū)推廣xx經(jīng)驗(yàn)。

2、主要特點(diǎn)。一是強(qiáng)化管理，農(nóng)民放心。通過建立健全“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會(huì)、年度審計(jì)、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農(nóng)民的保命錢，農(nóng)民參合放心。通過加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和監(jiān)管，改善農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農(nóng)民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原有7家擴(kuò)大到所有市級(jí)公立醫(yī)院，每個(gè)鎮(zhèn)街、村均設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);建立“新農(nóng)合”計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)行轉(zhuǎn)院網(wǎng)絡(luò)審批制度;推行參合農(nóng)民醫(yī)藥報(bào)銷鎮(zhèn)街“全程制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設(shè)置專門報(bào)銷窗口，有效地解決了參合農(nóng)民就醫(yī)難、報(bào)銷難問題。三是政策優(yōu)化，惠及農(nóng)民。農(nóng)民外出務(wù)工符合規(guī)定的住院費(fèi)予以報(bào)銷，8個(gè)慢性病在統(tǒng)籌資金中報(bào)銷，對(duì)住院分娩定額補(bǔ)貼，區(qū)內(nèi)住院費(fèi)起付線由500元降為100元，住院報(bào)銷比例提高5-25個(gè)百分點(diǎn)，擴(kuò)大用藥目錄，門診實(shí)行零門檻，參合農(nóng)民到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就診購藥的費(fèi)用均可在家庭帳戶中報(bào)銷，推行單病種醫(yī)療費(fèi)最高限價(jià)制，實(shí)行大病二次補(bǔ)助制度。通過政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農(nóng)民實(shí)惠最大化。四是鏈接救助，擴(kuò)大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)了無縫鏈接。這是xx“新農(nóng)合”的最大亮點(diǎn)，“xx模式”已經(jīng)叫響全國推向全國。通過民政渠道按個(gè)人繳費(fèi)的10元標(biāo)準(zhǔn)給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象全額資助;給上述對(duì)象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金;對(duì)上述對(duì)象實(shí)行住院支付零門檻，費(fèi)用在1000元以內(nèi)，按“新農(nóng)合”規(guī)定報(bào)銷后，自付部分由民政部門全額救助;費(fèi)用在1000元以上部分在“新農(nóng)合”按規(guī)定報(bào)銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內(nèi)。2007年1-10月全區(qū)已救助1144人、146.6萬元，切實(shí)解決了農(nóng)村困難群體病有所醫(yī)問題。

3、尚待完善。xx區(qū)“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務(wù)水平低，邊遠(yuǎn)山區(qū)參保農(nóng)民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問題應(yīng)該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”專職人員和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)尚未配套，2007年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”工作經(jīng)費(fèi)后，對(duì)“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)需要完善。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備

1、市民構(gòu)成。2007年底，xx區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險(xiǎn)，未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對(duì)象30638人，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象1560人。

2、急盼參保。開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)以來，城鎮(zhèn)居民對(duì)農(nóng)民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員轉(zhuǎn)非后失去“新農(nóng)合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強(qiáng)烈要求加入“新農(nóng)合”。

3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫(yī)”要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當(dāng)前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)部署，2008年將在主城區(qū)全面推開。三是我區(qū)財(cái)力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點(diǎn)方案測(cè)算，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，真正在我區(qū)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級(jí)財(cái)政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農(nóng)合”的管理網(wǎng)絡(luò)、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)作的成功經(jīng)驗(yàn)，啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，可以事半功倍。

二、啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)注意的問題

(一)要堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路

面對(duì)全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農(nóng)民醫(yī)保制度，必須堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙粋€(gè)平臺(tái)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標(biāo)準(zhǔn)，均衡服務(wù)”的工作思路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運(yùn)作，一個(gè)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)轉(zhuǎn)，一個(gè)政策導(dǎo)向，一套機(jī)構(gòu)服務(wù)的工作格局。城市居民醫(yī)保不應(yīng)該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。

(二)應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ?/p>

城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級(jí)以上分屬勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門管理。2007年xx5個(gè)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設(shè)立正處級(jí)獨(dú)立機(jī)構(gòu)管理模式。永川保持了與上級(jí)部門對(duì)口的特點(diǎn)，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機(jī)構(gòu)管理，形成重復(fù)建設(shè)的兩套網(wǎng)絡(luò)及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個(gè)醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀，付出了雙倍的運(yùn)行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風(fēng)險(xiǎn)增大等代價(jià)。九龍坡是在衛(wèi)生部門對(duì)“新農(nóng)合”啟動(dòng)基礎(chǔ)上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機(jī)構(gòu)、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一，運(yùn)行成本低、基金風(fēng)險(xiǎn)小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不對(duì)口。南岸因農(nóng)民少市民多，“新農(nóng)合”一直未啟動(dòng)，為了避開勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門爭管此項(xiàng)工作的羈絆，設(shè)立了正處級(jí)機(jī)構(gòu)專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點(diǎn)，但增設(shè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)改革要求相悖，與市級(jí)勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門均不對(duì)口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。

(三)制度設(shè)計(jì)應(yīng)科學(xué)

對(duì)于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，xx市人民政府已經(jīng)設(shè)計(jì)出一整套制度。據(jù)試點(diǎn)區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結(jié)合進(jìn)行調(diào)整與完善。如應(yīng)將“新農(nóng)合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標(biāo)準(zhǔn)要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)無縫鏈接、不應(yīng)將大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交給營利性的商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作、應(yīng)以家庭為單位參保、設(shè)立家庭帳戶、門診費(fèi)用不宜過多統(tǒng)籌、實(shí)行藥品集中詢價(jià)采購等等，都應(yīng)求真務(wù)實(shí)，不能盲目執(zhí)行上級(jí)有關(guān)規(guī)定。

(四)高度重視網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

從xx市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)看，都對(duì)管理體系、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)極為重視。試點(diǎn)區(qū)“合管中心”屬財(cái)政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設(shè)有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和具體辦事機(jī)構(gòu)，區(qū)級(jí)財(cái)政對(duì)鎮(zhèn)街工作機(jī)構(gòu)安排有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一步到位。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金投入，決定在2008年對(duì)區(qū)內(nèi)公益性醫(yī)院實(shí)行財(cái)政全額撥款，切實(shí)加強(qiáng)服務(wù)體系的能力建設(shè)，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。

(五)要保證醫(yī)?；疬\(yùn)行安全

醫(yī)?；鸢踩饕Q于醫(yī)?；鸨P子大小、政策是否科學(xué)和監(jiān)管的實(shí)效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風(fēng)險(xiǎn)度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標(biāo)準(zhǔn)的門診報(bào)銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財(cái)政不兜底，醫(yī)?；鸫嬖诒辣P的危險(xiǎn)。在財(cái)政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)之前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性難以避免，只有切實(shí)有效地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出的“黑洞”，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

三、啟動(dòng)我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

(一)高度重視，納入日程

啟動(dòng)xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)是我區(qū)當(dāng)前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實(shí)事，建議納入2008年區(qū)委區(qū)政府實(shí)施的十大民心工程。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的申請(qǐng)。

(二)確定模式、方便運(yùn)行

據(jù)考察，xx市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強(qiáng)力運(yùn)作下，已有完整的管理、服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)，已經(jīng)成功地摸索和總結(jié)出了農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)。由于城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本相同，為了保證我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的順利啟動(dòng)和健康運(yùn)行，建議隸屬于區(qū)人民政府的xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心暫時(shí)設(shè)在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財(cái)政全額撥款的副處級(jí)事業(yè)單位，配備相應(yīng)編制和人員，負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。

(三)遵循原則，優(yōu)化方案

xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，是在政府組織引導(dǎo)下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個(gè)人、集體、社會(huì)和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。啟動(dòng)我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動(dòng)、保基本、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務(wù)、自愿參保、控制風(fēng)險(xiǎn)等原則，移植我區(qū)“新農(nóng)合”成功經(jīng)驗(yàn)，無縫鏈接民政醫(yī)療救助，精心制定xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法和相關(guān)管理制度，為創(chuàng)造xx特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

(四)完善網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化保障

要及時(shí)完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在健全區(qū)級(jí)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的同時(shí)，各鎮(zhèn)街應(yīng)成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，其辦公室設(shè)在社會(huì)事務(wù)辦公室(科)，由社會(huì)保障服務(wù)所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)具體事務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)相應(yīng)設(shè)立“合管辦”。依托“新農(nóng)合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準(zhǔn)、運(yùn)行快捷的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)和財(cái)政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。要確保區(qū)級(jí)和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)及編制人員的落實(shí)。

篇3

中國雖然初步形成覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，但城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異較大[2]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異主要體現(xiàn)在籌資機(jī)制、管理制度等方面。就籌資機(jī)制而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)明確規(guī)定繳費(fèi)主體是用人單位和職工，單位負(fù)擔(dān)工資的8%，個(gè)人負(fù)擔(dān)工資的2%，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是以政府財(cái)政補(bǔ)助為輔以個(gè)人繳費(fèi)為主。其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)不同的人群政府有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助在不斷上升，各地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)也不一，2013年要求各級(jí)政府補(bǔ)助不得低于280元。從醫(yī)療保險(xiǎn)的基金賬戶來看，城鎮(zhèn)職工采取“統(tǒng)賬結(jié)合”，個(gè)人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌賬戶基金支付住院或大病醫(yī)療費(fèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合則不設(shè)立個(gè)人賬戶。就管理機(jī)制而言，三種醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基本為地市級(jí)以上，并納入單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般實(shí)行縣(市)統(tǒng)籌，基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)合作醫(yī)療基金收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督權(quán)力。顯然，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比就存在一定的基金風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平也相差很大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例約在70%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例約50%，新農(nóng)合的報(bào)銷比例約75%。報(bào)銷比例還只是名義保障水平，而實(shí)際補(bǔ)償比例則更能體現(xiàn)真實(shí)保障水平[3]。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比例52.28%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例49.20%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例僅44.87%。與此相關(guān)的醫(yī)療救濟(jì)社會(huì)福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫(yī)療救濟(jì)金額在不斷上升且農(nóng)村的醫(yī)療救濟(jì)支出始終大于城市地區(qū)，但人均醫(yī)療救濟(jì)金額農(nóng)村地區(qū)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)地區(qū)。顯然，雖然按照人群分別設(shè)計(jì)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有其歷史原因，但如果長期并行，既違背社會(huì)公平原則，也必然導(dǎo)致待遇攀比與群體矛盾，給醫(yī)療管理工作增加難度，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行。那么，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的內(nèi)涵和目標(biāo)是什么？筆者認(rèn)為，所謂城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，就是要將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“合三為一”：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費(fèi)主體、籌資機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、繳費(fèi)時(shí)效、統(tǒng)籌層次、管理部門等方面趨同和統(tǒng)一。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的總目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是：中國城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療保險(xiǎn)參保權(quán)利、公共醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。也就是要從城鄉(xiāng)分割的三元制度變成城鄉(xiāng)融合的二元制度基礎(chǔ)上，逐步建立由區(qū)域性統(tǒng)一而全國統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保人人享有比較充分的基本醫(yī)療保障。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的主要約束

將城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程。由于中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現(xiàn)進(jìn)行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對(duì)性的政策措施。

（1）經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財(cái)政約束。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)不同人群，不同地區(qū)地方政府給予不同比例補(bǔ)助，新農(nóng)合中地方政府也給予不同比例的補(bǔ)助。當(dāng)前，各地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)費(fèi)主要來源于地方財(cái)政，上級(jí)政府的撥款金額相對(duì)較少。這導(dǎo)致各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入狀況決定了當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際供給水平，尤其給經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)地方財(cái)政帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度的不完善使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)實(shí)力存在著顯著差距，經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的省份和地區(qū)能夠有更多的財(cái)力投入到醫(yī)保領(lǐng)域中，而經(jīng)濟(jì)相對(duì)貧困的西部地區(qū)、民族貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，沒有足夠的財(cái)政資金投入醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程在一定程度上受經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財(cái)政約束。

（2）經(jīng)濟(jì)困難群體個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)問題。中國現(xiàn)有的三種城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度都需要個(gè)人繳納一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。個(gè)別地方根據(jù)參保人所繳納的不同繳費(fèi)檔次，實(shí)行不同的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并且個(gè)人繳費(fèi)檔次越高，政府財(cái)政補(bǔ)貼越多。這在一定程度上忽視了經(jīng)濟(jì)困難群體的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)能力，甚至有些家庭經(jīng)濟(jì)條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)困難的群體由于營養(yǎng)狀況差，生活條件惡劣，衛(wèi)生醫(yī)療知識(shí)缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，不能得到及時(shí)治療，容易將小病拖大病，最后花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象不斷發(fā)生。所以，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合中如何根據(jù)經(jīng)濟(jì)困難群體的貧困程度制定個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納比例，財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)如何界定都是必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。

（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，一元是由市民構(gòu)成的城市社會(huì)，另一元是由農(nóng)民構(gòu)成的農(nóng)村社會(huì)[4]。這種二元社會(huì)結(jié)構(gòu)是以二元戶籍制度為核心，包括就業(yè)制度、二元福利保障制度、二元醫(yī)療衛(wèi)生制度和二元公共事業(yè)投入制度等在內(nèi)的一系列社會(huì)制度體系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分割不利于公民基本健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農(nóng)民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫(yī)保待遇。目前以戶口性質(zhì)和就業(yè)來最終確定居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是新農(nóng)合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的不斷加快及就業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級(jí)，使得城鄉(xiāng)居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉(xiāng)二元戶籍制度對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的阻礙，真正實(shí)現(xiàn)全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的重要問題。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合路徑與策略

鄭功成認(rèn)為應(yīng)從整合城鄉(xiāng)制度入手建立公平普惠的全民醫(yī)療保險(xiǎn)[5]；申曙光認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城職醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合應(yīng)走一條漸進(jìn)式的改革與發(fā)展之路，應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異所導(dǎo)致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問題，再逐步實(shí)現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一[6]；王紅漫認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地區(qū)，應(yīng)將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫(yī)療保險(xiǎn)可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認(rèn)為將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合并是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的基礎(chǔ)[8]。《中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報(bào)告》一書中對(duì)如何整合三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了兩大思路。一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，再與職工醫(yī)療保險(xiǎn)整合為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時(shí)再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。報(bào)告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉(xiāng)之間的差距，“整合進(jìn)度不能操之過急”，采用“分步走”的戰(zhàn)略整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，是現(xiàn)實(shí)和有效的途徑。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合將是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。

1.建立貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政資金轉(zhuǎn)移

支付和經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療保險(xiǎn)資助機(jī)制短時(shí)間要改變受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平程度的影響而產(chǎn)生的各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)供給不均衡現(xiàn)狀，不能單存依靠貧困地區(qū)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對(duì)貧困地區(qū)政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，逐漸增強(qiáng)貧困地區(qū)政府財(cái)力與事權(quán)的匹配度。根據(jù)中央與地方政府財(cái)政收入水平確定貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金的負(fù)擔(dān)比例。合理劃分貧困地區(qū)地方政府在基本醫(yī)療保障方面的財(cái)政職責(zé)。同時(shí)，對(duì)貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付必須依靠制度化的程序才能得以規(guī)范實(shí)現(xiàn)，透明、高效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付程序是防范財(cái)政轉(zhuǎn)移支付過程中權(quán)力濫用和資源浪費(fèi)的重要保障。此外，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難群眾來說，建立困難群體醫(yī)療保險(xiǎn)資助機(jī)制，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府應(yīng)安排專項(xiàng)救助資金，對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用給予補(bǔ)助。各地區(qū)充分動(dòng)員和發(fā)動(dòng)社會(huì)各界力量，通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集醫(yī)療救助資金。財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督與檢查，落實(shí)安排救助資金，確保救助資金的利用效率。

2．成立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合專門機(jī)構(gòu)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很大差異，所以很少有地區(qū)將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全并軌，必須正視城鄉(xiāng)之間客觀存在的差距，采取循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行整合，整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制是現(xiàn)實(shí)和有效的途徑。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都是由勞動(dòng)和社會(huì)保障部進(jìn)行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理，在制度的并軌中必然會(huì)遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)三種醫(yī)療保障制度的并軌工作，這個(gè)工作可以由勞動(dòng)與社會(huì)保障部專門成立一個(gè)專門部門來管理，主要負(fù)責(zé)制定三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體并軌規(guī)劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監(jiān)督并軌工作的順利進(jìn)行[9]。在并軌規(guī)劃中，主要任務(wù)是要計(jì)劃出具體的時(shí)間段需要完成的工作，如第1～3年之內(nèi)，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的合并工作，在第1～4年內(nèi)，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與其他兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的的合并工作，逐漸實(shí)現(xiàn)縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，最終實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，建立全民社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度信息系統(tǒng)

現(xiàn)存三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按城鄉(xiāng)、就業(yè)與非就業(yè)劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉(xiāng)間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點(diǎn)，但在全國實(shí)施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會(huì)保障改革的經(jīng)驗(yàn)，建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，采用社會(huì)保障號(hào)，參保人可以根據(jù)自己的參保號(hào)及有身份信息在全國任何地區(qū)都可以使用，每個(gè)參保人都擁有一張參?？?，作用相當(dāng)于身份證一樣，看病就醫(yī)時(shí)可以刷卡。所以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息制度整合主要從兩個(gè)方面著手：一方面，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障卡的通用，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)，借助現(xiàn)代信息化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將并軌后的各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會(huì)保障卡或輸入社會(huì)保障號(hào)就可以查到就醫(yī)、報(bào)銷等個(gè)人全部醫(yī)療保險(xiǎn)信息；另一方面，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)、居民健康檔案等對(duì)接，實(shí)行醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦一站式服務(wù)，逐步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算制度，方便群眾就近就醫(yī)。

4．合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源

中國現(xiàn)存看病難、大醫(yī)院掛號(hào)難、排隊(duì)難等現(xiàn)象不是因?yàn)槿狈︶t(yī)療資源的匱乏引起的，而是醫(yī)療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量少、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低、醫(yī)療設(shè)備陳舊使得農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)得不到滿足，而縣級(jí)以上的醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對(duì)集中。因此，必須合理分配城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動(dòng)。首先，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控和監(jiān)管職能，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，改變城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡狀態(tài)。其次，完善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員資源配置機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)量的均衡，鼓勵(lì)一些業(yè)務(wù)水平拔尖的醫(yī)生和優(yōu)秀大學(xué)生到基層醫(yī)院、小醫(yī)院工作[10]。此外，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮其擁有的優(yōu)質(zhì)資源的作用，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、技術(shù)逐漸指導(dǎo)的城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口關(guān)系。最后，加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配力度，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，提升基層醫(yī)院、小醫(yī)院的醫(yī)療水平。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整理，建立全國統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

5．引入多元化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系

篇4

一、不忘初心，堅(jiān)定方向

22年前，傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業(yè)與財(cái)政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫(yī)療費(fèi)用積壓嚴(yán)重、報(bào)銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費(fèi)全家享用等現(xiàn)象泛濫成災(zāi)，醫(yī)療消費(fèi)沒有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟(jì)，按照國家八部委《醫(yī)保改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》提出的“建立符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”目標(biāo)，率先在全國舉起醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫(yī)保改革的初心：

1．保基本。堅(jiān)持保障基本醫(yī)療，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平，統(tǒng)籌兼顧財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人等方面經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平衡醫(yī)患雙方利益，努力用相對(duì)有限的基金，相對(duì)有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。

2．社會(huì)化。按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，徹底破除原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療“單位化”管理運(yùn)行模式，建立全社會(huì)統(tǒng)一的“社會(huì)化”醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，減輕企事業(yè)負(fù)擔(dān)，服務(wù)企業(yè)改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級(jí)，促進(jìn)和保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)和諧穩(wěn)定。

3．重共濟(jì)。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟(jì)”原則，堅(jiān)持“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”的基本制度，融合個(gè)人賬戶儲(chǔ)蓄積累制與社會(huì)統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。在鼓勵(lì)和引導(dǎo)人們?cè)谀贻p、少病時(shí)為年老、多病時(shí)積累資金的同時(shí)，最大程度發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的互助共濟(jì)功能。

4．促公平。堅(jiān)持促進(jìn)社會(huì)公平正義，發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)“二次分配”的調(diào)節(jié)作用，突出重大疾病、慢性病的互濟(jì)與保障，努力減輕低收入人員的繳費(fèi)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費(fèi)。強(qiáng)化醫(yī)保“第三方”控制，堅(jiān)持引導(dǎo)合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費(fèi)。不斷完善醫(yī)保支付方式，強(qiáng)化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管，助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，努力把醫(yī)療費(fèi)用過快增長的“高溫”降下來。

——醫(yī)保改革的成效：

（一）社會(huì)醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補(bǔ)充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由1995年的45.51萬人發(fā)展到88.51萬人，參保率達(dá)99%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保59.98萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”，成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。

（二）費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制提高了運(yùn)行效率。形成合理的醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制。一是籌資分擔(dān)，單位與個(gè)人按一定比例繳費(fèi)，既體現(xiàn)用人單位的社會(huì)責(zé)任，也體現(xiàn)個(gè)人對(duì)等的保險(xiǎn)義務(wù)；二是醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，個(gè)人與醫(yī)?；鸢匆欢ū壤謸?dān)醫(yī)療費(fèi)用，既有利于增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，遏制過度醫(yī)療需求，也有利于提高基金運(yùn)行效率。醫(yī)保制度實(shí)施以來，全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫(yī)?；?5.93億元，全市醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L率10.19%，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；參保人員制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用人均自付率12%，低于省內(nèi)平均水平，參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)較為適中。

（三）統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制保障了基本醫(yī)療。完善社會(huì)統(tǒng)籌制度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相互銜接機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底，全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶滾存積累27.4億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6.28億元，其中提取醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金5981萬元，風(fēng)險(xiǎn)金備付水平達(dá)12個(gè)月；近十年來，財(cái)政用于對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。

（四）醫(yī)保制約機(jī)制節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。積極推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方”支付與監(jiān)管能力建設(shè)，著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫(yī)療浪費(fèi)，爭取將有限的醫(yī)?；鸶侠?、更節(jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測(cè)算，我市醫(yī)保改革22年來，財(cái)政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長10%，醫(yī)保改革前后財(cái)政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費(fèi)用的支出降幅年均23.8%。相對(duì)1995年以前，醫(yī)保制度的實(shí)施極大減輕了企業(yè)和財(cái)政的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（五）“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制促進(jìn)了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性推動(dòng)作用，逐級(jí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，積極將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能，使醫(yī)療保障與全民保健有機(jī)結(jié)合。醫(yī)保改革較好地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：醫(yī)療服務(wù)資源不斷擴(kuò)大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機(jī)構(gòu)建設(shè)；醫(yī)療效率不斷提升，公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費(fèi)用率同比下降近2.3個(gè)百分點(diǎn)，百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個(gè)百分點(diǎn)；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個(gè)，公開招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名，2015年二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共下轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)病人946人；人才隊(duì)伍不斷壯大，2015年以來市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引進(jìn)博士7名、碩士236名，6個(gè)項(xiàng)目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計(jì)劃，獲得資助20萬元；醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步提高，市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資水平人均增長20%左右，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入位于各行業(yè)第三位，為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫(yī)保走過的22個(gè)春秋，深切感到：必須始終堅(jiān)持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標(biāo)，不斷沿著正確的改革方向前進(jìn)，醫(yī)保才能科學(xué)發(fā)展；必須堅(jiān)持問題導(dǎo)向，立足“改革永遠(yuǎn)在路上”，“走穩(wěn)步、不停步”與時(shí)俱進(jìn)不斷調(diào)整完善，積小進(jìn)為大進(jìn)，醫(yī)保才能健康發(fā)展；必須始終堅(jiān)持共濟(jì)共擔(dān)原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財(cái)政、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的利益與負(fù)擔(dān)，醫(yī)保才能均衡發(fā)展；必須始終堅(jiān)持強(qiáng)化“第三方”控制，正確協(xié)調(diào)處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系，不斷推進(jìn)支付方式改革、完善監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展；必須始終堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，發(fā)揮醫(yī)保在推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保才能高效發(fā)展。

雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效，但隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會(huì)轉(zhuǎn)型發(fā)展、供給側(cè)改革深化、人口老齡化進(jìn)程加快、城鎮(zhèn)化建設(shè)等新形勢(shì)新環(huán)境新變化，以及歷史形成的體制機(jī)制等因素影響，醫(yī)療保險(xiǎn)正面臨許多深層次的復(fù)雜問題。

（一）醫(yī)保供養(yǎng)比下降，統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶的基金占60.49%，劃入統(tǒng)籌基金占39.51%；而個(gè)人賬戶基金支出占47.76%，統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費(fèi)用控制不力，醫(yī)療費(fèi)用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區(qū)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫(yī)?；鹣啾?，醫(yī)療費(fèi)用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個(gè)百分點(diǎn)，高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個(gè)百分點(diǎn)，給基金支付帶來巨大壓力。

（三）不合理費(fèi)用增多，群眾額外醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。不合理醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁問題突出：一是門診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門診費(fèi)用10.41億元，占51%，住院費(fèi)用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費(fèi)用比從58∶42下降到51∶49，存在醫(yī)生誘導(dǎo)住院、患者小病大養(yǎng)問題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁自費(fèi)。近年來，參保人員醫(yī)保制度外的自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重，2015年參保人員醫(yī)療自費(fèi)率達(dá)20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫(yī)生開自費(fèi)”。

（四）監(jiān)管體制不暢，違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈泛濫態(tài)勢(shì)。醫(yī)保“亮劍”行動(dòng)調(diào)查信息顯示，2015年市區(qū)發(fā)生的0－10元門診單次異常醫(yī)療費(fèi)用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；市區(qū)門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫(yī)療服務(wù)量虛高，造成醫(yī)?；鹆魇?。某參保人員三年內(nèi)共發(fā)生門診費(fèi)用72萬多元，其中95%為藥費(fèi)，平均每年24萬元，存在騙取醫(yī)?；鸬倪`法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個(gè)統(tǒng)籌”推進(jìn)困難。一是市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點(diǎn)起步早，市與各轄市（丹徒區(qū)）政策、體制、機(jī)制存在差異，醫(yī)保管理體制上下不能對(duì)口銜接。全市醫(yī)療保險(xiǎn)有5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、14個(gè)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，職能交叉重疊，資源不集約、協(xié)調(diào)難度大、效率不夠高，給推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌帶來相當(dāng)大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進(jìn)難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割，目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)整合，揚(yáng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會(huì)保障體系一體運(yùn)行，丹陽和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運(yùn)行差異，致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運(yùn)行遲遲未能實(shí)施。

上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。老齡化率攀升，退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長、個(gè)人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運(yùn)行體制歷史上幾經(jīng)變化，醫(yī)保行政部門管收不管支，醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復(fù)雜，“第三方”支付控制乏力，監(jiān)管介入不暢，造成不合理費(fèi)用增長缺乏有效遏制、違規(guī)行為過多、“兩個(gè)統(tǒng)籌”困難。目前，各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順，市直醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革仍需深化，資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠，醫(yī)療收費(fèi)改革尚未促使醫(yī)療費(fèi)用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費(fèi)用大幅增長。醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)“兩頭大”：一方面，一些大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)張，為獲取最大利潤，在醫(yī)療服務(wù)成本與利潤邊際效應(yīng)的影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預(yù)算，“超總控”醫(yī)療費(fèi)用居高不下；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務(wù)存在短板，群眾信任度不高，分級(jí)診療制度尚未形成合理分流，醫(yī)療服務(wù)資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務(wù)量，造成基金流失，醫(yī)保“守門員”嚴(yán)重缺位，影響了醫(yī)保運(yùn)行效率，增加了醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、堅(jiān)守初心，破浪前行

面對(duì)新情況、新問題，必須堅(jiān)守醫(yī)保制度的基本原則和目標(biāo)，審時(shí)度勢(shì)、與時(shí)俱進(jìn)、深化改革。

（一）新形勢(shì)

1．建設(shè)“健康中國”，賦予醫(yī)保新的使命。在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話，強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫(yī)療保險(xiǎn)需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展，將保障的關(guān)口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，醫(yī)保肩負(fù)新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革（新醫(yī)改）的不斷深化，迫切需要更深入推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，進(jìn)一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性助推作用，不斷優(yōu)化醫(yī)保運(yùn)行方式，提高醫(yī)?；鹦屎捅Ｕ夏芰?，更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，推動(dòng)公共醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、水平與效率提升，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新常態(tài)對(duì)醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同經(jīng)濟(jì)社會(huì)各領(lǐng)域改革一樣，已進(jìn)入深水區(qū)。復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)醫(yī)保參保、籌資和運(yùn)行帶來深刻影響；城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系；區(qū)域同城化、城市圈建設(shè)，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢(shì)明顯，對(duì)擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，推進(jìn)異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結(jié)算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進(jìn)一步提高，社會(huì)未富先老，給醫(yī)?；饚砭薮笾Ц秹毫Γ坏鹊?。

（二）新目標(biāo)

今后一段時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的目標(biāo)和方向是，由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費(fèi)比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的保障逐步向健康費(fèi)用的保障延伸，即由“保病災(zāi)”向“保健康”轉(zhuǎn)變；管理運(yùn)行方式將由事后介入向事前管理轉(zhuǎn)變，管理重點(diǎn)從對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制向個(gè)人健康管理前移；第三方購買的重點(diǎn)將由購買參保人群的醫(yī)藥消費(fèi)向購買醫(yī)藥和健康消費(fèi)擴(kuò)大，醫(yī)保集團(tuán)購買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機(jī)制建設(shè)，形成社會(huì)醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充的保障體系。在籌資方面，建立以個(gè)人、單位繳費(fèi)為主，政府財(cái)政資金為引導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)保健理財(cái)籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個(gè)人賬戶資金的疾病預(yù)防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導(dǎo)，推進(jìn)家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè)，將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機(jī)融合與共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民全過程的健康管理和醫(yī)療管理。

2.優(yōu)化個(gè)人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與使用辦法》，明確個(gè)人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規(guī)范個(gè)人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、繼承、存儲(chǔ)、結(jié)算等規(guī)程，強(qiáng)化個(gè)人賬戶積累功能，鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員在年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療和健康基金。實(shí)施個(gè)人賬戶分級(jí)分類管理與使用機(jī)制，明確二級(jí)賬戶和個(gè)人繳費(fèi)部分賬戶的屬性，強(qiáng)化個(gè)人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預(yù)防與保健功能，拓展二級(jí)個(gè)人賬戶在個(gè)人保健、疾病預(yù)防、健康管理、家庭共濟(jì)等方面的使用空間。

3.完善醫(yī)保管理運(yùn)行體制機(jī)制。健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行方式和管理機(jī)制，統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金等各方面的利益和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是突出“第三方”控制原則，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)代法人治理機(jī)制改革，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收、支、管和確?；鹌椒€(wěn)、安全、健康運(yùn)行的責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督，優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機(jī)制。二是突出統(tǒng)籌共濟(jì)原則，不斷優(yōu)化各項(xiàng)政策的指標(biāo)、系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和界限，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化完善醫(yī)保運(yùn)行方式方法。三是突出維護(hù)公平原則，強(qiáng)化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性，提升醫(yī)保對(duì)低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費(fèi)用分擔(dān)原則，合理確定醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例，均衡個(gè)人和基金負(fù)擔(dān)，形成小病低費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)多分擔(dān)、大病高費(fèi)用基金多分擔(dān)的合理保障機(jī)制，努力將個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在合理的、可承受的范圍內(nèi)，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結(jié)余。

4．推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團(tuán)分級(jí)預(yù)算＋點(diǎn)值法”為主體的醫(yī)保復(fù)合式支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)質(zhì)推進(jìn)分級(jí)診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議管理制度，優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立集團(tuán)購買談判為主的醫(yī)保談判機(jī)制，形成科學(xué)合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。建立智能化、常態(tài)化、社會(huì)化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機(jī)制，加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負(fù)擔(dān)，努力將參保人員醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)率控制在一個(gè)較低的水平。

5.大力推進(jìn)“兩個(gè)統(tǒng)籌”。全力推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運(yùn)行、經(jīng)辦方式、管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌管理。全面推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順醫(yī)保管理運(yùn)行體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運(yùn)行體系。推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大城市和區(qū)域結(jié)算范圍。