導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保保險管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第二條本辦法所稱定點門診醫(yī)療機構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心（以下簡稱醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診部、診所和單位醫(yī)務(wù)室等門診醫(yī)療機構(gòu)。

第三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須具備以下條件：

（一）遵守并執(zhí)行國家和省、市相關(guān)行政部門有關(guān)醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的政策、法規(guī)。

（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可適當(dāng)放寬），且在受理定點前1年內(nèi)未受過衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可適當(dāng)放寬）。

（三）持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。

（四）對社會服務(wù)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)持有《收費許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購中標(biāo)的價格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。

（五）符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點需要。

（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統(tǒng)；會計賬簿及財務(wù)報表符合國家相關(guān)規(guī)定。

（七）從業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務(wù)室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊護士。

（八）參加社會保險，本單位職工應(yīng)保盡保并按時足額繳納社會保險費。

第四條具備以上條件，愿意承擔(dān)為參保人員（單位醫(yī)務(wù)室服務(wù)對象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務(wù)，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。

（二）收費許可證副本及復(fù)印件。

（三）醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書。

（五）醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；

（六）社會保險登記證復(fù)印件并附參保人員名單及個人編號。

（七）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單。

（九）計算機及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負責(zé)計算機硬、軟件維護的人員名單。

（十）本機構(gòu)所處地理位置的方位圖。

第五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。

（一）不符合定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。

（二）不符合申請定點資格必備條件的。

（三）未按要求時間和內(nèi)容申報相關(guān)資料的。

第六條市勞動保障行政部門制定醫(yī)療保險定點規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門診醫(yī)療機構(gòu)的定點申請。依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進行篩選，并在此基礎(chǔ)上進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和全省統(tǒng)一制做的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第七條醫(yī)療保險管理部門負責(zé)定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓(xùn)、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，制定的社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔(dān)違約責(zé)任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點單位應(yīng)及時與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結(jié)算服務(wù)。

第八條市經(jīng)辦機構(gòu)與定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行計算機實時聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點資格的門診醫(yī)療機構(gòu)必須按要求配備計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計算機管理人員和經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫(yī)療機構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務(wù)器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫的對照工作。

第九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時、準(zhǔn)確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應(yīng)當(dāng)立即切斷該定點單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴重的應(yīng)及時報警，由公安部門進行處理。

第十條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員，加強醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

第十一條定點門診醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品配售時，應(yīng)認真核驗就診人員的醫(yī)療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應(yīng)由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。

第十二條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費票據(jù)，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點零售藥店購藥。

市醫(yī)保中心責(zé)成定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，建議行政部門取消其處方權(quán)。

第十三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目實施意見》、《*市社會醫(yī)療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付手冊》等醫(yī)療保險政策規(guī)定，尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務(wù)項目時，應(yīng)事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進行醫(yī)療和藥品消費的促銷活動或收取商業(yè)賄賂。

第十六條市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作人員實行醫(yī)保誠信的備案制度，對醫(yī)保服務(wù)誠信工作實行跟蹤監(jiān)控。對有嚴重違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫(yī)療機構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格，并通報市勞動保障部門及衛(wèi)生等管理部門。

第十七條市醫(yī)保中心負責(zé)對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合，對不符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。

第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫(yī)療機構(gòu)變更機構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時，應(yīng)在其行政主管部門審核同意并批復(fù)后，于10個工作日內(nèi)報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構(gòu)名稱、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點單位資格證書，并暫停其定點服務(wù)資格。

第十九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負擔(dān)的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（四）超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。

（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第二十條實行定點單位誠信備案制度。

（一）定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將其法定代表人、出資人、管理負責(zé)人、醫(yī)護人員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。

（二）市醫(yī)保中心應(yīng)及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報市勞動保障行政部門備案。

（三）市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點門診醫(yī)療機構(gòu)資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護理人員參與經(jīng)營管理的醫(yī)療機構(gòu)，不列為新定點單位。

第二十一條市醫(yī)保中心要加強對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對醫(yī)療服務(wù)情況進行定期費用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。門診定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供與費用審核、檢查監(jiān)督等有關(guān)的資料、財務(wù)帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實予以處理。

篇2

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側(cè)重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補助標(biāo)準(zhǔn):確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥；

三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療；

八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負責(zé)人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢查。

二）參保人員申報糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)進行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔(dān)。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門診醫(yī)療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經(jīng)查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)認真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項工作將作為對定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市社會保險局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的取消該醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的病種、補助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況適時調(diào)整。

篇3

第一章總則

第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條社會醫(yī)療保險由政府負責(zé)組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。

第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。縣級市勞動保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務(wù)。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條社會保障監(jiān)督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責(zé)，做好社會醫(yī)療保險管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學(xué)生醫(yī)療保險。

第七條職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險。

六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。

第八條居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補助費和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。

第九條學(xué)生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡稱中小學(xué)生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生（以下簡稱大學(xué)生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學(xué)校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡稱少兒）。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險

第十一條職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金。（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機構(gòu)從基本醫(yī)療保險費率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級財政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財政預(yù)算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負擔(dān)過重部分的補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負部分。

4．參保職工個人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

5．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當(dāng)年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。

第十三條參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補助。

第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計在3000元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、專科醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95%，個人自負5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ?。（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專項基金結(jié)付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結(jié)付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第四章居民醫(yī)療保險

第十八條參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。

第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

第二十一條參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。

第五章學(xué)生醫(yī)療保險

第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險基金的來源分別為：

（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補助。

（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費，其中學(xué)生個人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。

（三）社保經(jīng)辦機構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險費，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報銷50%。

第二十三條參加學(xué)生保險的中小學(xué)生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇；大學(xué)生享受門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。

第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。

第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發(fā)生的費用，在6000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付。

第二十六條參保學(xué)生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（二）參保學(xué)生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，學(xué)生醫(yī)療保險基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫(yī)療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關(guān)部門另行制定。

第六章社會醫(yī)療救助

第二十八條社會醫(yī)療救助對象是指經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)與勞動保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟（補助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

（四）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（五）持有總工會核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個人自負費用負擔(dān)過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會醫(yī)療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預(yù)算安排。

（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會、市慈善總會負責(zé)接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈人的意愿及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。

第三十一條醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負醫(yī)療費用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

（三）勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補助的人員）個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫(yī)療機構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定后向社會公布。

第七章醫(yī)療保險基金管理

第三十三條用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十四條職工醫(yī)療保險費由地方稅務(wù)機關(guān)和社保經(jīng)辦機構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當(dāng)月中斷繳費處理。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第三十五條社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位，負責(zé)參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。其中社區(qū)勞動保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險的代辦單位；學(xué)校及托幼機構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位。

居民及學(xué)生醫(yī)療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。

第三十六條用人單位與職工形成勞動關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，凍結(jié)社會保險卡，社會保險卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結(jié)社會保險卡，暫停享受醫(yī)療保險待遇；再次續(xù)保時，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險費由個人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補繳。

第三十七條社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險基金與學(xué)生醫(yī)療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫(yī)療保險當(dāng)年基金不足支付時，由風(fēng)險準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險準(zhǔn)備金不足支付時，由統(tǒng)籌地區(qū)本級財政負責(zé)承擔(dān)。

財政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。

第三十八條建立社會醫(yī)療保險風(fēng)險準(zhǔn)備金，風(fēng)險準(zhǔn)備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風(fēng)險準(zhǔn)備金列入財政專戶管理，專款專用。

風(fēng)險準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

第三十九條社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉(zhuǎn)和使用情況進行清算；個人賬戶實際結(jié)余金額按國家規(guī)定計息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務(wù)。

職工與居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內(nèi)個人賬戶實際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶實際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。（二）職工在本市社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動時，可以隨養(yǎng)老保險關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應(yīng)進行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續(xù)計算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)確認的參保情況，辦理醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個人賬戶清算時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶進行清算，其實際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，補繳的醫(yī)療保險費全部進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關(guān)系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

第四十三條各級政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。

社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。

勞動保障行政部門會同有關(guān)部門負責(zé)查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應(yīng)當(dāng)對勞動保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十四條任何單位與個人都有權(quán)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內(nèi)容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規(guī)、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經(jīng)費由同級財政安排。

第八章醫(yī)療保險定點單位管理

第四十五條社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。

第四十六條勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。

第四十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十八條參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補貼與醫(yī)療機構(gòu)主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預(yù)算安排。

參保職工在具有地方補充醫(yī)療保險服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助比例相應(yīng)提高10%。

參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。

第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

第五十條醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目實行準(zhǔn)入制度。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補入本市地方補充醫(yī)療保險結(jié)付范圍。

定點單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍、社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標(biāo)價格規(guī)定。

第五十一條勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)定點單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點服務(wù)信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應(yīng)范圍的社會醫(yī)療保險基金，實行升、降級的動態(tài)管理。（一）A級定點單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療費用社會共濟基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學(xué)生醫(yī)療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學(xué)生醫(yī)療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險基金中的門診醫(yī)療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

前款A(yù)級與B級定點單位中的公惠醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。

第五十二條勞動保障行政部門可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章醫(yī)療費用結(jié)算管理

第五十三條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機構(gòu)免費發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定報銷。

參保人員住院費用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；精神病人在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結(jié)付。

第五十五條門診特定項目費用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費用明細清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店劃卡結(jié)付。

社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對門診特定項目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。

第五十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費用結(jié)算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算年度累計審核結(jié)付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。

第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。各級勞動就業(yè)管理機構(gòu)負責(zé)失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機構(gòu)核實后于7個工作日內(nèi)補發(fā)，補發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔(dān)。

第十章罰則

第六十一條定點單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負擔(dān)的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務(wù)機關(guān)或者勞動保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實際，對社會醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報同級人民政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

第六十六條參保職工因工負傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計劃生育手術(shù)費用按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費用按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

篇4

第二條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險由政府組織，社保部門經(jīng)辦，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一收費、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理。

第三條凡參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補充醫(yī)療保險。

第四條醫(yī)療保險基金由個人繳納保費和財政補助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發(fā)動及繳費階段，次年的1月1日起保。每一保險期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險期限為半年，5、6月份為組織發(fā)動和繳費時間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）

第五條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚?，不得擠占挪用。縣單獨設(shè)帳，保險基金有結(jié)余的，余額結(jié)轉(zhuǎn)下一保險年度使用。補充醫(yī)療保險基金超支的，超支部分，由縣政府負責(zé)解決40%，市負責(zé)60%。

第六條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會及合作醫(yī)療管理辦公室負責(zé)組織發(fā)動及保費收繳。收繳的保費，每10天一次劃解至縣社會保險基金財政專戶轉(zhuǎn)劃市財政專戶，同時將繳費名冊送縣社保部門。

第七條縣社會保險基金管理局作為全縣農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險的主管部門，負責(zé)全縣的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常的檢查及待遇核準(zhǔn)確認等工作。各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負責(zé)接納農(nóng)民投保、理賠資料的收集及初審、轉(zhuǎn)報，縣社會保險基金管理局負責(zé)當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險的管理職能，負責(zé)農(nóng)民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業(yè)務(wù)工作，并要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社保部門的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，所需經(jīng)費由縣級財政全額撥付。

第八條縣社會保險基金管理局在收到各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)來的保費后，需在5個工作日內(nèi)劃解至市財政醫(yī)療保險資金專戶。

第九條參保人所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負責(zé)保險理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫(yī)療費用后，再到鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室辦理理賠手續(xù)。在辦理時，鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負責(zé)以下事項：

（一）填報《農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療申報表》；

（二）提供參保人年內(nèi)歷次住院的相關(guān)資料（疾病診斷證明書、醫(yī)囑費用明細表、醫(yī)療費用發(fā)票），并按理賠的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)進行初審，加具初審意見；

（三）提供參保人身份證復(fù)印件或戶口薄復(fù)印件；

（四）負責(zé)在收到參保人理賠申請后10個工作日內(nèi)，把上述有關(guān)資料報送縣社保部門審核。第十條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室將資料報縣社保部門后，縣社保部門負責(zé)在5個工作日內(nèi)完成審核工作，并通過社保信息網(wǎng)報市社會保險基金管理局確認（在信息網(wǎng)完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復(fù)審）。經(jīng)社保部門核定后，按確認的數(shù)額將應(yīng)核發(fā)的醫(yī)療費賠付金轉(zhuǎn)回鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室發(fā)給被保險人。

第十一條被保險人變更戶口所在地時要告知原戶口所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及當(dāng)?shù)厣绫２块T。

（一）如在縣內(nèi)變更的，由原戶口所在地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室出具變更證明，將其關(guān)系轉(zhuǎn)到遷入地的鎮(zhèn)合管辦及社保部門，遷入地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室必須承認被保險人在遷出地按規(guī)定繳納的保險費用，并受理報銷手續(xù)。

（二）如被保險人到外縣務(wù)工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險關(guān)系必須承認，直至其投保年度終結(jié)為止，繼續(xù)由遷出的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及縣社保部門經(jīng)辦其保險事項。但被保險人患病須住院治療的，必須到當(dāng)?shù)胤菭I利性醫(yī)院住院，在辦理賠付手續(xù)時，須提供本人有效證件、村委會證明、診斷證明書、醫(yī)院正規(guī)發(fā)票及醫(yī)囑費用明細表等資料。

第十二條縣政府必須保證財政補助的劃撥。

第十三條保費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元，其中，投保個人自負5元，在市、縣兩級財政補助的10元中，縣財政負責(zé)六分之五，*年保期為半年，個人只需交費2.5元。參加住院補充醫(yī)療保險必須是參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費必須在統(tǒng)一的投保期內(nèi)一次性繳清，不得緩繳，超過了統(tǒng)一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個投保期再辦。每一被保險人只能投保一份農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險。

第十四條住院醫(yī)療待遇。被保險人患病住院治療時，年內(nèi)累計符合賠付范圍的住院醫(yī)療費賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內(nèi)累計為1萬元，即在年內(nèi)的住院費用，扣除不符合給付的費用后，累計超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內(nèi)累計付足1萬元為限（*年只有半年保險年度，其半年累計賠付最高限額為5000元）。

第十五條被保險人如年內(nèi)多次患病住院治療，每次住院基金支付的標(biāo)準(zhǔn)均按第十四條執(zhí)行。年內(nèi)累計住院費超過最高支付限額的部分，由個人自付。被保險人跨年度住院的以辦理住院手續(xù)日期為準(zhǔn)，按保險年度內(nèi)發(fā)生的住院費用結(jié)算；下一年度的住院費用，如被保險人續(xù)保的，可按新一年度的賠付標(biāo)準(zhǔn)理賠。

第十六條農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險不支付下列醫(yī)療費用：（一）因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）因工傷事故或安全責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）屬違法違紀(jì)犯罪或個人過錯的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽器等康復(fù)性器具費用；

（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等費用；

（七）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)如減肥、增胖、增高、毛發(fā)治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費用；

（八）各種預(yù)防保健性的診療項目、按摩、體檢和治療器械等費用；

（九）戒毒戒煙費用；

（十）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療功能及法醫(yī)鑒定費用；

（十一）物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品的費用；

（十二）各類生活項目如就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、空調(diào)費、包房費、損壞公物賠償及陪人費等費用；

（十三）出診費、服務(wù)費、點名手術(shù)費、自請護士或醫(yī)生的費用；

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；支出管理；對策

從整體性分析，基本醫(yī)療保險基金是我國社會保險制度有效運行的主要基礎(chǔ)內(nèi)容，其中醫(yī)療保險基金的應(yīng)用涉及到了醫(yī)療保險資源配置的有效性，關(guān)系到廣大群眾基本醫(yī)療保障需求，在當(dāng)前的發(fā)展趨勢下，不斷提高基本醫(yī)療保險基金保障能力，強化醫(yī)療保險基金管理機制，提高醫(yī)療保險基金使用效率已經(jīng)成為了現(xiàn)階段最為主要的任務(wù)與內(nèi)容。

一、目前基本醫(yī)療保險基金支出管理制度存在的缺陷

1.醫(yī)療保險支付存在不平衡現(xiàn)象

眾所周知，現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金絕大部分均是由國家或者職業(yè)所支付，其中在社會的不斷發(fā)展下，職工醫(yī)療費用呈現(xiàn)出快速增長的發(fā)展趨勢，根據(jù)不完全統(tǒng)計分析，在2015年全國職工醫(yī)療費用接近800億元，比改革初期費用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫(yī)療保險基金速度不斷增長，藥品的價格也得到上漲，這種發(fā)展情況會導(dǎo)致諸多企業(yè)與單位難以承受。

2.缺乏對醫(yī)療保險基金的管理

因為受到諸多因素的影響，目前我國醫(yī)療保險基金不僅使用不規(guī)范，并且還缺乏有效的監(jiān)督與管理模式，且這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)與職工個人身上。有諸多小型醫(yī)療機構(gòu)會肆意抬高藥品的價格，或者亂開藥物，導(dǎo)致醫(yī)療費用呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢。還有諸多職工對醫(yī)療保險基金過分使用，形成濫用現(xiàn)象，甚至還出現(xiàn)一人生病，全家用藥的不合理現(xiàn)象。根據(jù)筆者的調(diào)查與分析，因醫(yī)療費用支出不合理而導(dǎo)致職工醫(yī)療費用增多呈現(xiàn)出日益上升趨勢。

3.醫(yī)療保險基金覆蓋面比較狹窄

嚴格來說，不同地區(qū)以及不同崗位人員所享受到的醫(yī)療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫(yī)療保險保障。其中，在一些比較發(fā)達的城市地區(qū)醫(yī)療保險得到普遍覆蓋，但是對于農(nóng)村或者西部等經(jīng)濟欠缺的地區(qū)，醫(yī)療保險基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫(yī)療保險勞資糾紛現(xiàn)象層出不窮。

通過這一系列問題的分析，可以得知當(dāng)前我國勞保醫(yī)療制度沒有遵循時展的要求，沒有嚴格按照社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展趨勢運行，如果不加以分析與研究，那么則會導(dǎo)致醫(yī)療保險制度作用無法得到全面發(fā)揮。

二、新時期醫(yī)療保險基金管理的發(fā)展對策

1.構(gòu)建彈性預(yù)算制度

通常情況下，對于參保人的需要不能一味的進行滿足，要從最基本的要求出發(fā)，這要將醫(yī)療保險基金支出管理制度建立在科學(xué)與合理的發(fā)展趨勢之上，還要遵循中國的發(fā)展情況，根據(jù)群體制定有效的支出模式。因我國老人群體日益龐大，老齡化現(xiàn)象嚴重，所以筆者認為需要對這一群體有所側(cè)重，還要針對性的制定科學(xué)有效的預(yù)算制度，能夠從客觀角度出發(fā)，尤其在基金預(yù)算支出之前需要做好各項調(diào)查工作，要對人群需求進行分析，盡可能滿足參保人的醫(yī)療需求。當(dāng)然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫(yī)療基金的作用，才能真正實現(xiàn)健康的目的。

2.創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境

在新形勢下需要從全局出發(fā)，積極實現(xiàn)對醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)整以及控制，從基本屬性分析，醫(yī)療基金所涉及的內(nèi)容較多，是整個醫(yī)療服務(wù)體系以及治療體系中十分重要的內(nèi)容，具有復(fù)雜性，所以需要實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)部門之間的有效協(xié)調(diào)，還需要保證每一個部門能夠在日常運作中樹立維護基金安全、減少基金浪費的宗旨。其中在創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境時還需要對專業(yè)人員加強培養(yǎng)，積極提高這部分人員的費用意識，保證醫(yī)療保險基金支出具有合理性。還需要制定有效的監(jiān)督管理機制，加強更新與調(diào)整，利用規(guī)章制度對醫(yī)療機構(gòu)行為進行規(guī)范，如此才能真正減少醫(yī)療基金浪費現(xiàn)象，才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督與管理。

3.構(gòu)建醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

很多情況下醫(yī)療保障基金支出往往需要依賴醫(yī)療信息的公開與透明，如果醫(yī)療信息公開程度越來越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會得到降低。其中醫(yī)療保險辦理機構(gòu)在對參保人進行業(yè)務(wù)辦理的時候，需要對辦理人的基本信息有所了解，還需要根據(jù)辦理人的實際情況對醫(yī)療保險基金的支出與預(yù)算加以調(diào)整，這樣才能真正避免醫(yī)療保險基金出現(xiàn)流失現(xiàn)象。從另外一個角度分析，在新時期還需要加強對計算機的應(yīng)用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強化醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店信息系統(tǒng)，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險人員信息的共享，如此才能實現(xiàn)對醫(yī)療保險審核人員的監(jiān)督，才能真正杜絕醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，減少醫(yī)療保險基金的過渡使用。

4.制定醫(yī)療保險風(fēng)險防控模式

當(dāng)前參保人與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)聯(lián)手尋租現(xiàn)象十分嚴重，這種情況會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金流失，對于這種情況需要堅決進行制止。除此之外，對于社會醫(yī)療保險的補充形式，需要進一步將商業(yè)醫(yī)療保險風(fēng)險控制引入其中，要制定一批既懂醫(yī)療保險基金管理，還具有醫(yī)學(xué)常識的人員，真正打造專業(yè)型團隊；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的審核，制定信譽評價體系，對于違規(guī)的醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)要進行懲處，或者采取有效的法律手段，對騙保人以及相關(guān)機構(gòu)進行責(zé)任追究。

總而言之，醫(yī)療保險基金是人民群眾生活保障的基礎(chǔ)，對于其中所存在的問題，則需要加強分析，采取監(jiān)督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實現(xiàn)醫(yī)療信息的公開化，保證醫(yī)療基金的全面性。

參考文獻：

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；慢性病健康管理；研究

Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.

Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research

改革開放后，我國的整體經(jīng)濟發(fā)展迅速，人民生活水平在不斷提升，與之相適應(yīng)的是飲食條件與生活方式的改變，加上老齡化時代的到來，使得慢性病成為現(xiàn)代社會發(fā)展中的重要阻礙，嚴重影響人們工作、生活及身體健康[1～4]。因此，有必要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療保險制度來提高慢性病健康管理，為基本完善醫(yī)療保險制度奠定基礎(chǔ)。

1 我國慢性病醫(yī)療存在的問題

1.1主要參照住院費用支付方式，忽略慢性病特殊性。雖然當(dāng)前我國很多地區(qū)都提出了慢性病醫(yī)療補助政策，但是在具體費用制度上仍然采用常規(guī)的支付方式，大部分地區(qū)在對慢性病的收費上，先由個人支付，超過限額后再由統(tǒng)籌基金支付，也有的直接按照不同比例由個人賬戶與統(tǒng)籌基金分擔(dān)治療費用，這使得如果門診次數(shù)較多，造成各項繳費手續(xù)復(fù)雜，影響了患者的及時治療。

1.2慢性病重地區(qū)區(qū)別種類大，對公平性構(gòu)成威脅。慢性病的治療可能持續(xù)患者終身，患者家屬需要承擔(dān)巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，并且由于各地區(qū)慢性病的種類不同，使得基金費用難以準(zhǔn)確評估具體數(shù)量，各地區(qū)慢性病種覆蓋差異，降低了地區(qū)公允性，并且如果某一地區(qū)病種覆蓋面廣，這會加重基金負擔(dān)，使少數(shù)人不能享受基金服務(wù)。

1.3管理體質(zhì)不明確，使得醫(yī)療風(fēng)險加大。隨著慢性病患病率的提升，加大了醫(yī)療保險基金的風(fēng)險，而由于各地慢性病保障機制的不明確，使得管理中缺乏具體的參考標(biāo)準(zhǔn)，并且很多地方對慢性病用藥審核的缺失，也使得醫(yī)療中用藥安全隱患加大。另外，慢性病管理監(jiān)督的不完善，可能造成參保人過度使用一流服務(wù)或者醫(yī)療衛(wèi)生單位提供過量的服務(wù)，加重患者負擔(dān)。

2 醫(yī)療保險下的慢性病健康管理

2.1建立慢性病門診通常政策，引導(dǎo)慢性病人入駐社區(qū)。在慢性病的治療中，可以考慮將患者個人賬戶中的資金籌集起來用于慢性病人的門診服務(wù)，并且，可以聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，擴大慢性病的醫(yī)療服務(wù)范圍，制定費用分擔(dān)制度，合理控制慢性病門診，統(tǒng)籌費用支出，使慢性病人入駐社區(qū)。個人賬戶與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合，能夠有效提高個人賬戶資金的利用率，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，也能夠確保慢性患者長期接受穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，維持患者與醫(yī)務(wù)人員良好的關(guān)系。

2.2制定合理的病種支付范圍，優(yōu)化結(jié)算方式?？紤]到慢性病病種的多樣性，在實際治療支付上應(yīng)不斷擴大病種支付范圍，制定的支付標(biāo)準(zhǔn)也要著眼于百姓的實際情況，盡可能控制在百姓承受范圍內(nèi)，確保慢性治療的正常進行，慢性病支付方式立足與保障服務(wù)，從低水平起步，逐步適應(yīng)現(xiàn)有的居民結(jié)構(gòu)。為了降低慢性疾病的發(fā)病率，要做好慢性病的預(yù)防工作，加強宣傳與慢性病的普查，考慮到目前大多數(shù)人對慢性病的認識上依舊保持傳統(tǒng)的觀念，因此相關(guān)衛(wèi)生單位要加大慢性病宣傳力度，提升民眾對慢性病的認識，并積極參與慢性病預(yù)防檢測中，在檢測費用方面，貫徹醫(yī)療保險的理念，盡可能降低慢性病檢測費用。通過對各級醫(yī)院制度高低不同的分析制定不同的支付比例與起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)慢性病患者逐漸由大型綜合醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)靠攏，實現(xiàn)患者分流，緩解醫(yī)院壓力，并且降低治療費用，在門診統(tǒng)籌結(jié)算方式上，逐漸探索更合理、更利于患者的結(jié)算方式，形成就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化，確保醫(yī)療服務(wù)的正常進行與醫(yī)療費用的合理控制。

2.3總量控制，醫(yī)保包干，做好基金風(fēng)險防控工作。為了更好的控制醫(yī)療費用以及醫(yī)療基金風(fēng)險，可以采用總量控制、醫(yī)保包干的方式。在具體實行中，醫(yī)療保險部門應(yīng)與醫(yī)院達成良好的溝通與交流，按年度將醫(yī)療保險基金劃撥到醫(yī)院體系中，由醫(yī)院按照具體的慢性病種以及慢性病患者人員數(shù)量將醫(yī)保資金進行包干劃撥?？紤]到慢性病患者門診治療次數(shù)較多、且費用零頭瑣碎，如果由醫(yī)保部門具體負責(zé)相關(guān)收費項目，則會使得操作復(fù)雜，資源浪費等，而采取醫(yī)保包干的方式，由醫(yī)院負責(zé)相關(guān)費用計算，能夠?qū)M用進行更好的控制，另外，醫(yī)院直接對醫(yī)?；鸸芾恚軌蚬?jié)約醫(yī)保部門的管理費用。為了防止醫(yī)院使用醫(yī)保資金的不合理現(xiàn)象，醫(yī)保單位可以下派專人入駐治療醫(yī)院，對醫(yī)?；鸬木唧w使用情況進行監(jiān)督，提高醫(yī)?；鸬睦寐?，此外，對于醫(yī)保基金的運營應(yīng)聘請專人管理，做好基金風(fēng)險防治工作，降低醫(yī)保基金運行中的風(fēng)險，保證慢性患者治療的順利進行。

慢性病健康管理作為現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)重點關(guān)注的話題，在實際管理上，必須結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌資金分配，優(yōu)化治療結(jié)算方式，并引導(dǎo)慢性病患者逐步入駐社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。另外，要加強慢性病的宣傳與預(yù)防工作，逐漸降低慢性病的發(fā)病率，提升民眾的健康指數(shù)。

參考文獻：

[1]賴志杰.健康管理：醫(yī)療保險發(fā)展的助推器[J].海南大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版），2013，06.

[2]包思敏，張開金，黃新，等.我國慢性病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及政策比較[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，05.

篇7

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，根據(jù)我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度，現(xiàn)制定如下實施意見：

一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：一是基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；四是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

二、覆蓋范圍在我省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），都要參加基本醫(yī)療保險。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級統(tǒng)籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統(tǒng)籌。

所有單位及其職工，原則上都應(yīng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。

三、繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實際測算，合理確定。

實際測算在6 ％以內(nèi)的，按實測數(shù)確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經(jīng)省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)組批準(zhǔn)。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位繳費，黨政機關(guān)和財政供給的社會團體、事業(yè)單位由財政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費辦法。

基本醫(yī)療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫(yī)療保險基金的足額征繳和正常調(diào)劑。對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務(wù)部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準(zhǔn)購買控購商品；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監(jiān)察和審計重點。

繳費單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原繳費單位職工和退休人員的醫(yī)療保險責(zé)任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險費（計算辦法是：從企業(yè)破產(chǎn)之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數(shù)，乘以企業(yè)破產(chǎn)前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費）。

四、統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應(yīng)以職工本人工資收入為基數(shù)，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應(yīng)低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）

的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際測算確定。

五、支付辦法個人帳戶和統(tǒng)籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分，個人帳戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費用。

統(tǒng)籌基金的年起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”

的辦法），個人也要負擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關(guān)部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫(yī)療費用人員的特殊困難?；踞t(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對于勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再從統(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費用。

六、基金管理基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。

社會保險機構(gòu)集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其開戶銀行結(jié)算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶基金要隨同轉(zhuǎn)移。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。

七、醫(yī)療管理省勞動保障行政部門要會同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財政等有關(guān)部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，制定我省相應(yīng)的實施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費用不能在基本醫(yī)療保險基金中列支。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量。凡違反國家規(guī)定和合同內(nèi)容的，要追究有關(guān)人員的責(zé)任。

各地要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當(dāng)前，重點要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強內(nèi)部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費用水平；要理順醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格；

要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險服務(wù)項目向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)延伸。省衛(wèi)生廳、省經(jīng)貿(mào)委要會同有關(guān)部門，根據(jù)國家政策積極推進這項改革。

八、有關(guān)人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104 號文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人負擔(dān)醫(yī)療費的比例，要給予適當(dāng)照顧。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。經(jīng)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)組批準(zhǔn)頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補充醫(yī)療保險費占工資總額4 ％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學(xué)生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用仍按現(xiàn)行規(guī)定從原渠道解決。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關(guān)系到廣大職工切身利益和國民經(jīng)濟的大事，必須積極穩(wěn)妥地進行。各級人民政府要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經(jīng)貿(mào)、體改等部門負責(zé)人為成員共同組成，領(lǐng)導(dǎo)組辦公室設(shè)在省勞動廳，具體負責(zé)對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導(dǎo)和檢查。各地（市）也要成立相應(yīng)機構(gòu)，確保醫(yī)改工作的順利進行。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)我國國情出臺的一項重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫(yī)療保險制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進，我國各地的醫(yī)療保險工作得到了良好的發(fā)展，為了進一步推進醫(yī)療保險制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理使用醫(yī)療保險基金，本文通過對醫(yī)療保險管理以及醫(yī)療保險的環(huán)節(jié)控制進行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時也是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險的管理組織機構(gòu)需要有多個醫(yī)院部門進行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實施過程中一定要嚴格執(zhí)行相關(guān)管理條例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對于促進醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；同時設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進行具體實施。在進行實際的醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機構(gòu)與各個科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機構(gòu)，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實。

二、強化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)療保險政策是關(guān)系國計民生的大事，醫(yī)療保險的實施力度與執(zhí)行力度受到社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會嚴重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時要加強醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項會議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進行，從而提升相關(guān)人員對于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫(yī)護人員對于醫(yī)保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報銷。隨著醫(yī)保政策的推進，醫(yī)保知識的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習(xí)生、進修生等進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評。同時，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫(yī)療保險政策的認識，進而將醫(yī)保政策的知識應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險的推進和實行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險制度。在醫(yī)保政策的推進過程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對于維護參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)?；鸢踩约疤嵘t(yī)院的管理水平都具有有效的推動力。在醫(yī)保實施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭?，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對參保患者住院期間發(fā)生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導(dǎo)檢查，維護患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫(yī)囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報銷的真實性和準(zhǔn)確性。確實維護患者合法權(quán)益。同時對減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W(xué)安全，有著深遠的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，并提出改進措施，建立針對醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)保服務(wù)的動態(tài)監(jiān)管，要對醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進行動態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)療物價的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，并且對于收費的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。

四、結(jié)束語

在我國大力推進醫(yī)療保險制度的背景下，對于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫(yī)院與各個醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫(yī)保進程，認真進行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個全新的發(fā)展階段。

參考文獻

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篇9

隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保管理的好與壞直接關(guān)系到參保人員的切身利益，關(guān)系醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。我院通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立以院長為領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科主任為成員的醫(yī)療保險管理小組，實現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的滿意，促進醫(yī)院良性發(fā)展。

1 醫(yī)療保險管理組織

醫(yī)療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關(guān)系民生的大事。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作的管理，設(shè)置醫(yī)療保險管理科，配置專職人員負責(zé)醫(yī)療保險日常結(jié)算管理工作。

2 轉(zhuǎn)變觀念，提高認識，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療保險管理制度使醫(yī)院除了要接受衛(wèi)生行政部門的管理外，還要接受醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)督和管理。通過組織全院職工在醫(yī)院各種會議上的醫(yī)療保險政策制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，在保證醫(yī)療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)保費用的拒付，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

3 加強業(yè)務(wù)溝通和學(xué)習(xí)，完善制度，提升管理

醫(yī)療保險制度涉及醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟等多個領(lǐng)域，作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行部門，為保證醫(yī)療保險政策在醫(yī)院的順利實施，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，需要對全院職工進行醫(yī)療保險政策制度的培訓(xùn)，并對實際執(zhí)行過程的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關(guān)政策制度的落實。

醫(yī)院每年在年初與醫(yī)療保險管理機構(gòu)簽訂協(xié)議后，都會根據(jù)新的協(xié)議內(nèi)容和新的醫(yī)保政策制度及時的調(diào)整內(nèi)部管理規(guī)定，利用院周會、科干會等形式組織學(xué)習(xí)，吃透文件精神，并將新的規(guī)定下發(fā)到科室要求各科組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院將各科學(xué)習(xí)情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化。

及時更新醫(yī)院HIS系統(tǒng)中藥品編碼信息。現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算采取聯(lián)網(wǎng)出院立即結(jié)算，藥品和診療費用編碼的準(zhǔn)確性關(guān)系到醫(yī)保管理機構(gòu)最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統(tǒng)一建藥品檔案、醫(yī)?？曝撠?zé)核定編碼的方法，并在HIS系統(tǒng)里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準(zhǔn)確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫(yī)療費用監(jiān)督力度，促進醫(yī)療費用的合理增長

根據(jù)醫(yī)保管理協(xié)議關(guān)于人均費用的規(guī)定，有效的監(jiān)督管理是控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)保政策順利實施、避免醫(yī)院遭受損失的基礎(chǔ)。為此，醫(yī)院將醫(yī)保管理與人員績效相結(jié)合，使制度落到實處。

醫(yī)院每月會根據(jù)上月醫(yī)保管理機構(gòu)審核時發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象扣除的金額在財務(wù)部門發(fā)放阿績效時扣除當(dāng)事醫(yī)生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。

為避免冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院實行首診負責(zé)制，由首診醫(yī)生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續(xù)后三天內(nèi)要求患者必須將社?？?、身份證拿到住院收費處進行醫(yī)保入院登記。

嚴把用藥、檢查、治療關(guān)，不濫用與病情無關(guān)的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執(zhí)行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規(guī)定執(zhí)行造成患者拒付的由當(dāng)事醫(yī)生負責(zé)。 醫(yī)保結(jié)算人員在結(jié)算時會根據(jù)出院診斷和診療小結(jié)的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫(yī)保管理從事后管理變?yōu)槭虑氨O(jiān)督、事后審核相結(jié)合，有效遏制不合理的醫(yī)療行為發(fā)生，確保參?；颊叩那猩砝?，減少醫(yī)保拒付費用。

5 加大宣傳、加強溝通、主動協(xié)調(diào)

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醫(yī)院醫(yī)療保險工作面臨的難點

（一）參保患者對醫(yī)療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。

（二）醫(yī)療保險政策不健全由于醫(yī)療保險管理機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機構(gòu)的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險管理機構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險與費用超標(biāo)風(fēng)險共存到三級甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險制度給醫(yī)院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費的場所，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫(yī)療保險政策的場所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關(guān)醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關(guān)注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護醫(yī)療保險病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應(yīng)加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。