導語：如何才能寫好一篇保險的醫(yī)療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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(一)目光要長遠。首先，保險公司在進行產品開發(fā)和業(yè)務拓展決策時要進行長期效益評估和綜合效益評估。雖然醫(yī)療保險的短期效益并不樂觀，但是從長期來看，隨著承保規(guī)模的擴大、醫(yī)療體制改革的推進、資金運用渠道的放寬和國家優(yōu)惠政策的扶持，商業(yè)醫(yī)療保險還是有利可圖的。而且，從綜合效益的角度來看，保險公司還要對醫(yī)療保險加強公司形象、擴大客戶群體、促進主險展業(yè)的外部效應給予一定考慮；其次要保證產品可運行的長期性，這是保險公司進行長期、綜合評估決策的前提。醫(yī)改政策是動態(tài)的，保險公司要研究醫(yī)療改革的趨勢，把握方向，開發(fā)能長期適應醫(yī)療改革進展的商業(yè)醫(yī)療保險產品，這樣才能保證險種的生命力，爭取到長期的盈利空間。

(二)要合理考慮風險因素。保險公司應當根據(jù)現(xiàn)有技術水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風險小、需求空間大的險種。就改革趨勢看，門診費用和高檔醫(yī)療消費是社會醫(yī)療保險的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險并不能不計風險地有孔即入。從目前情況來看，門診醫(yī)療費用較難控制，而住院醫(yī)療保險由于醫(yī)療費用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對較易于監(jiān)控，因而保險公司應當優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產品，謹慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險產品；從保險給付方式來看，定額給付型產品要比費用補償型產品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險的補充，保險公司應當首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險，暫緩開發(fā)費用補償性的醫(yī)療保險產品；從保險期限來看，逐年續(xù)保的產品要比長期型或終身型產品對保險公司而言承擔的經營風險小，對于試驗性險種，保險公司可先設計逐年承保條件，掌握一定經驗數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長期險種，但是保險公司規(guī)避風險的策略也要同時考慮到客戶的實際保險需求，應盡量提供保障功能強的實用型險種。

(三)要積極爭取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國際慣例來看，國家為商業(yè)醫(yī)療保險提供稅收優(yōu)惠政策是大勢所趨，保險公司及行業(yè)協(xié)會應當利用各種手段向國家爭取政策優(yōu)惠。另一方面，保險公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險保費在工資總額4％以內的可以從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。保險公司可以開發(fā)相應產品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險公司代管，保險公司通過各種風險分散手段使其實質上達到普通團體醫(yī)療保險的保障水平，并從中收取管理費用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴大保險公司的盈利空間。

(四)積極引進國外保險產品設計思路進行產品創(chuàng)新。國外保險技術比較先進，實際業(yè)務中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風險轉移產品，國內保險公司應當充分汲取其中的產品設計思路，結合國內的具體情況進行產品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：

1．租借式企業(yè)自保賬戶。保險公司向客戶企業(yè)提供一個單獨賬戶并附加相應的管理、精算和投資服務，保險公司根據(jù)服務收取相應手續(xù)費?？蛻糇庥玫馁~戶用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險的保費、賠款和資金運用收益的結算，同時保險公司還可以應客戶要求對超過約定數(shù)額的醫(yī)療費賠付項目吸納承?；虼滢k理超賠分保。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力便可以享受“自?！焙蛯I(yè)化的風險管理服務，同時又可以將企業(yè)自?；鸩槐愠袚母哳~風險及時轉嫁出去，避免自?；鸬膭×艺饎?，而保險公司也可以部分轉嫁費率精算上的技術風險而擁有穩(wěn)定的利潤來源，保險雙方可以在最大誠信基礎上達到雙贏。

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“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制成為過度醫(yī)療的動力源。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制下，醫(yī)療服務供方不是希望人們越來越健康，病患越來越少，而是恰恰相反。再加上在我國有管理的連續(xù)性醫(yī)療服務體系和機制建設尚未提上日程，供方在提供服務時根本不了解患者的病因和病情演變，但為了自身的經濟收益，“治不好病也吃不死人的藥”便大量開出，加重患者負擔和基金支付風險，造成浪費。

2保險醫(yī)療監(jiān)管方式探索

2.1引入“第三方”監(jiān)管

益陽市2010年7月成立保險醫(yī)療監(jiān)審中心，集中保險醫(yī)療資源，建立監(jiān)管機制，實行統(tǒng)一監(jiān)管審核。自運行以來，取得了較好經濟和社會效益。截至2012年12月底，人均住院醫(yī)療費用下降31.06%，人均補償費用下降38.10%，投保人經濟負擔下降15.53%，“掛床”、“賴床”住院由原來的15%下降至1%以下，平均住院天數(shù)下降5.12天,傷殘鑒定虛高定級2012年為零。

2.2醫(yī)療跟蹤監(jiān)管

在定點醫(yī)院設立駐院辦公室，監(jiān)管員長期駐院辦公，實行查房制度。每天上午查房和下午巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題，及時干預。駐院監(jiān)管員的主要職責有五項：（1）審查參保住院病人的真實性。根據(jù)身份證、專用病歷等資料、照片和有關情況詢問，必要時詢訪投保人單位或所在地，以判別是否冒名住院。（2）審核病情是否達到住院標準，達不到住院標準的退回門診治療，并追究經治醫(yī)師和定點醫(yī)院的責任。（3）實行病種費用管理，負責下達和協(xié)助追加病種費用。（4）及時發(fā)現(xiàn)和糾正臨床醫(yī)師的不合理檢查、用藥、用材和治療行為。（5）及時處理“冒名”、“掛床”住院問題，協(xié)調醫(yī)、患、保等各方關系，并提供相關服務。這是一種零距離的實時監(jiān)管方式，具有時效性強、威力大的優(yōu)勢。據(jù)2011-2012年統(tǒng)計，駐院監(jiān)管員僅審核發(fā)現(xiàn)的未達到住院標準的病例92例、冒名住院12例。因是入院時發(fā)現(xiàn)的，有效避免了基金損失。據(jù)估算，至少預防了近80萬元的基金支付風險。

2.3對每一個病人實行費用總量控制

通過對每一個病人的醫(yī)療費用實行總量控制，促使臨床醫(yī)生有計劃的診療。其內容包括：（1）合理制定符合臨床實際的單病種費用標準。（2）在病人入院第一時間用書面形式下達病種費用額度，并附于病歷后，作為對醫(yī)院審核的依據(jù)。（3）按程序追加病種費用。如遇嚴重并發(fā)癥或特殊情況需要增加病種費用的，由經治醫(yī)師提出申請、科主任批準，交駐院監(jiān)管員，由監(jiān)管員向監(jiān)管科長報告；監(jiān)管科長會同監(jiān)管員與科主任一起查看病人和病歷，聽取經治醫(yī)師的報告，在對前段診療作出評價后，對需要增加費用的治療方案進行審核，提出意見，并確定增加費用的額度，在審批表上簽字備查。（4）對違規(guī)的超病種費用實行拒付。2012年通過逐個患者總量控制，全年3426名住院患者沒有發(fā)生總量超支的，與此同時，還為609例嚴重并發(fā)癥病例增加病種費用17萬余元。

2.4重點糾正“四不合理”

即常見的不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材。不合理檢查包括：（1）把特殊檢查作為常規(guī)檢查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重復檢查，如門診已檢查，住院重復檢查；診斷已明確或病情已穩(wěn)定的復查。（3）設置套餐檢查，醫(yī)院設置電腦醫(yī)囑，如需點擊某項檢查，則多項套餐同時檢查收費，如生化全套、大小便全套、常規(guī)心電圖捆綁頻譜心電圖等。（4）與病情無關的檢查，如血脂測定、風濕四項檢查、乙肝定量檢查、肌鈣蛋白測定、血清膽堿酯酶測定等。糾正“四不合理”是一項較為復雜而細致的工作，但只要持之以恒，其效果就會越來越明顯。益陽自2010年7月開始著力堅持“四不合理”查處，違規(guī)現(xiàn)象逐年減少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金損失1640余萬元。

2.5查處虛假醫(yī)療

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關鍵詞：長期護理保險；基本醫(yī)療保險；運行效率；系統(tǒng)

1引言

中國于1998年正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并在此后的20年得到了巨大的發(fā)展。但是總體而言，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險仍存在個人負擔較重、收支不平衡以及經辦人員負荷加重的情況。隨著新醫(yī)改的進行、“健康中國”目標的提出，醫(yī)療保險重要性不斷提升，更加需要正確衡量城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行狀況和發(fā)展情況，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率是其主要衡量方式。醫(yī)療費用中的個人負擔情況、醫(yī)?；鹗罩顩r以及醫(yī)保經辦服務等是衡量城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險效率問題的重要指標，目前存在的很多問題說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險效率仍然存在著改善的空間。2016年，長期護理保險（長護險）開始正式試點，依托城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險而建立的長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系密切，長護險醫(yī)養(yǎng)結合、商業(yè)保險公司經辦等模式可能會對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的運行效率產生影響。有鑒于此，本文利用2010～2017年《中國統(tǒng)計年鑒》和《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》中的相關數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)GMM模型，實證分析長期護理保險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的影響。本文研究旨在為長護險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)化提供一些政策啟示。本文剩余部分安排如下：第二部分為理論分析；第三部分為計量模型設定與數(shù)據(jù)描述；第四部分為實證分析；第五部分為總結和啟示。

2理論分析

理論上，長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可能存在以下兩種關系：一方面，長護險可能會降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。首先，雖然各試點城市都強調長護險與醫(yī)療保險的相對獨立性，但兩者的交叉和區(qū)別仍比較模糊，兩者之間最重要的問題就是責任劃分問題，即何種需求或費用應該由何種保險補償，導致“兩不管”和“重復補償”現(xiàn)象的出現(xiàn)（孫潔、謝建朝，2018）。其次，對于長期護理保險現(xiàn)行的以醫(yī)?；鸾Y余劃轉為主的籌資模式，學者們普遍認為這種籌資模式雖然能夠減輕個人的繳費負擔，但是會增加各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；鹬С鰤毫Γㄌ柒x，2015；朱銘來、張曉，2018；孫潔，2019）。最后，長護險可能會產生提高醫(yī)療費用的釋放效應，這是由于長期護理保險降低了參保個人護理負擔，使參保個人長期受到抑制的護理需求部分轉化為有效需求，導致護理費用支出的增加，另外還通過節(jié)省老年人護理花費間接提高收入水平，帶來額外的醫(yī)療需求，進一步提高醫(yī)療費用（Gordon，2001；李時華，2015；王曉亞等，2018；龔秀全和周薇2018）。以上三點會降低醫(yī)療保險運行效率。另一方面，長護險可能會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。首先，長護險采用商業(yè)保險公司經辦的經辦模式，隨著長護險的不斷鋪開，商業(yè)保險公司能夠依托自身市場和技術優(yōu)勢，建立科學的系統(tǒng)精確識別參保者身體狀況，合理控制醫(yī)療費用，進而更加合理地利用基金，可能會對醫(yī)療保險運行產生積極影響。其次，商業(yè)保險公司人員數(shù)量優(yōu)勢相對突出，能夠緩解當前醫(yī)保經辦機構人員數(shù)量不足的壓力，提高服務效率。最后，長護險可能會產生降低醫(yī)療費用的替代效應，其作用原理可以解釋為，長期護理保險通過支付醫(yī)療費用改善重癥患者的身體和精神狀態(tài)，降低對重癥監(jiān)護室等醫(yī)療費資源的使用，從而降低整體的醫(yī)療費用（Gadeetal，2008）。而陽義南（2016）通過實證研究發(fā)現(xiàn)護理費用的支出相比于醫(yī)療費用支出在生理健康等指標上具有更高的產出效率。以上幾點使得長護險會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。綜合以上分析，并結合我國長期護理保險不斷開展的現(xiàn)實，本文提出第一個假說：假說1：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率指數(shù)。技術進步指數(shù)衡量的是生產技術創(chuàng)新程度，可以反映技術水平的變化；技術效率指數(shù)衡量的是技術不變條件下的技術效率，可以反映保障水平的變化。而長護險可以通過以上兩個路徑對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率產生影響。技術水平上商業(yè)保險公司經營的目的是追求利潤最大化，為實現(xiàn)這一目標，商業(yè)保險公司在人員管理、保費計算以及風險管理等方面積累了豐富的經驗，培養(yǎng)了大批專業(yè)人才。因此，商業(yè)保險公司經辦長護險可以依托其覆蓋全國的服務網絡，建立健康評估監(jiān)督機制，完善失能人員護理系統(tǒng)，減輕社保人員負擔，促進技術進步。保障水平上，長護險的發(fā)展可以與醫(yī)療保險形成“醫(yī)養(yǎng)結合”的模式，依托護理院、居家護理等模式可以有效解決失能人員的照護問題，提高醫(yī)療資源的利用率。另外，商業(yè)保險公司人員數(shù)量優(yōu)勢相對突出，能夠緩解當前社保經辦機構人員數(shù)量不足的壓力，提高保障水平。基于此，本文提出第二個假說：假說2a：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)。假說2b：長護險能夠提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率。

3計量模型設定與數(shù)據(jù)描述

3．1計量模型

本文以長護險參保率來衡量各省長期護理保險的參保情況，建立系統(tǒng)GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角標i、t分別表示省份和時間。被解釋變量Y為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率；核心解釋變量cb為長護險參保率，β2為相應估計系數(shù)，若β2大于0，表示長護險會提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，若β2小于0，表示長護險會降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率；Yit－1為滯后一期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，β1為相應估計系數(shù)；Xm為控制變量組，組中主要變量包括：在職退休比、失業(yè)率、平均工資、家庭人口、受教育水平、城鎮(zhèn)化率、醫(yī)生數(shù)量和床位數(shù)，αm為相應估計系數(shù)；β0為常數(shù)項；μ為隨機誤差項。

3．2變量描述

本文數(shù)據(jù)來源于2010～2017年《中國統(tǒng)計年鑒》《中國城市統(tǒng)計年鑒》以及《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》，另外，《長期護理數(shù)據(jù)庫》為本文計算長護險參保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生產率指數(shù)法對我國各省市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率進行測算。在剔除了遺漏重要信息的樣本觀測值后，本文最終獲得248個有效樣本觀測值。

4實證分析

4．1基本檢驗

長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的回歸。第（1）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的整體回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率，這驗證了假說1。另外，在職退休比變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中在職職工越多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越高。平均工資變量系數(shù)在10％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明平均工資越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越高。而城鎮(zhèn)化率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為負，說明城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率越低，在城鎮(zhèn)化高速推進的時期，需要注重發(fā)展質量，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險平穩(wěn)運行。

4．2機制檢驗

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率可分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率。根據(jù)理論分析，本文提出了長護險影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的兩條可能路徑。而長護險最終對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行效率的影響取決于長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率不同的影響程度。為此，本文將繼續(xù)檢驗長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)與長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率的影響。長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)的回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險能夠顯著提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術進步指數(shù)，這驗證了假說2a。第（3）為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率的回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)不顯著，說明長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率未產生作用，這與假說2b不同，為探究其原因，本文進一步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術效率分解為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術效率與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率。關于純技術效率，它是衡量在投入一定情況下產出是否達到了最優(yōu)，資源是否得到了最合理的運用，能夠反映醫(yī)?；鸬墓芾砗唾Y源配置方面的技術水平；關于規(guī)模效率，是指在投入水平一定的情況下，排除其它產出影響因素的變化，產出規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距，能夠反映當前發(fā)展規(guī)模的水平。第（4）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術效率的回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)在1％統(tǒng)計水平下顯著為負，說明長護險顯著降低了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險純技術效率，產生這種結果的主要原因可能是長護險制度的運行增加了醫(yī)保部門在醫(yī)?；鸸芾砗唾Y源配置等工作的難度。第（5）列為長護險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率的回歸結果，長護險參保率變量系數(shù)在5％統(tǒng)計水平下顯著為正，說明長護險顯著提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模效率，長護險制度有利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實現(xiàn)最優(yōu)的產出規(guī)?？赡苁且驗殚L護險的運作優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。長護險對純技術效率和規(guī)模效率不同的作用結果可能相互抵消，導致長護險對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險技術

5總結和政策啟示

篇4

醫(yī)療保險和疾病保險都是因病、傷引起的，但其保障的范圍和作用不同。

醫(yī)療保險待遇是直接用于醫(yī)療服務的費用，而疾病保險是對因病不能工作失去收入影響生活的一種保障，國際上稱疾病津貼或生活補助。例如，對病人的現(xiàn)金補助和孕產婦假期內的生活補助，相當我國的病假工資、產假工資。雖然享受對象不一樣，但是實際上都專指因病和生育不能工作期間，每日給勞動者一定休業(yè)期間的生活費，以保證其基本生活。

醫(yī)療保險和每一個人的生老病死都有關系，從職工患病情況來看，享受病假工資的職工必然要享受醫(yī)療保險，但是絕大多數(shù)享受醫(yī)療保險的職工，并不一定享受病假工資。所以，我們需要把二者的作用區(qū)別開來。

我國醫(yī)療保險與病假工資在管理上是涇渭分明的。二者是獨立的項目，不能互相代替，不必歸并在一起，否則會帶來工作上的被動。

篇5

所謂國家險，是相對私人保險公司說的，私人保險公司是自負盈虧，而國家保險公司無論賠多少錢，都由政府貼補，所以不象私人保險公司那么刻薄。

我最初保私人險時交了十個月保險費而沒花它們一分錢，可在轉國家險時，還沒來得及投保，他們就已經開始為我支出了。

那天早晨起來嗓子很痛，去看醫(yī)生。在德國看病基本上不去醫(yī)院，而是去家庭醫(yī)生那，因為德國醫(yī)院不設門診，醫(yī)院是為那些家庭醫(yī)生認為必需要住院治療或突發(fā)事故叫急救車的患者準備的，所以全科醫(yī)生的診所每個小區(qū)都有很多，另外也還有專業(yè)醫(yī)生診所，比如婦科醫(yī)生和牙醫(yī)。但眼科，皮膚科，耳鼻喉科等專業(yè)醫(yī)生診所就不象全科醫(yī)生診所那么多了。

第一次在德國看病，蠻好奇的，我去了離我最近的全科醫(yī)生那，步行兩分鐘，敲了門進去，門口的護士小姐打了招呼后便問我是否有預約。我當時一愣，看病還要提前預約？難道誰還能提前預知自己某天某時會生病不成？于是問回去：“為什么要預約，我第一次在德國看病，我不知道還要預約，能解釋一下嗎？”護士小姐聽說我是第一次在德國看醫(yī)生，就很耐心的解釋了一下。原來德國人沒病也經常去看醫(yī)生做了化驗之類的，半年一次檢查是他們 “例行公事”的作法，反正也是保險公司付錢。為了避免不必要的等待時間，他們一般都提前在電話里把拜訪醫(yī)生的時間與護士訂好，這樣按時間過來即刻看病，看完了就走，節(jié)省時間。我算是體會到了德國人的時間觀念。（后來在德國的日子長了發(fā)現(xiàn)預約在德國人生活中是必不可少的，連去銀行和做發(fā)型的事他們都要提前預約好時間。）我問：“我沒有預約，現(xiàn)在怎么辦？”護士小姐說：“沒有預約也沒有關系，但你現(xiàn)在就得在候診室等，候診室里也有幾個沒有預約的患者，按先后順序，等到什么時候就不知道，總之要上一個預約的看完了，下一個預約的時間還沒到才能排到沒有預約的。我那天運氣還好，只等了四十幾分鐘就被醫(yī)生請了進去。

醫(yī)生大概問了問病情，因為是感冒引起的咽喉痛，沒什么大礙，開了處方要我去藥店拿藥。我馬上問：“這藥是我付錢嗎？”醫(yī)生說：“不，你的保險公司付錢，你在哪家保險公司？”我說：“是一家私人保險公司?！贬t(yī)生說：“你要自己先付，回頭把賬單寄給你的保險公司，三個月到半年保險公司會把藥費退到你的銀行帳號上。”我又問：“我現(xiàn)在已經可以保國家險了，我想換完保險公司再去拿藥行嗎？”醫(yī)生聽了說：“這樣吧，我叫我的助手把你今天看醫(yī)生的所有賬單先壓一下，你馬上去找一個國家保險公司投保，回頭我們把所有賬單直接寄到你的新保險公司去?！庇谑俏覐尼t(yī)生那出來就直接去了一家國家保險公司。一切手續(xù)都齊全，半個小時我就辦好了新的保險。國家險就是不一樣，對于我的學生身份，我除了得到一張醫(yī)療卡外，還得到一張附加卡，憑這張附加卡，我在藥店取醫(yī)生處方藥就不必自己墊付了，只需要出示一下這張附加卡藥店就會把藥給我，而藥費由藥店與保險公司直接結算。自此，我便結束了小病自己找藥吃的時代。因為每次取藥不支付現(xiàn)金，所以也不知道德國的藥價是高是低，這樣持續(xù)了快一年，才在一次意外事件中知道德國醫(yī)生和藥品的驚人費用。

那次意外事件發(fā)生在學校，說起來也不是什么大事，女孩子每個月總有幾天不舒服的時候，那天在學校我又肚子痛，若是在家里我抱個熱水袋在床上躺一天也就過去了，不料在學校里被德國人小題大做。一位教授看到我臉色蒼白，問我怎么了，當時我沒力氣解釋，只說過會就好了，趴在桌子上閉著眼睛。誰料那教授不聽我的，以為我大概是心臟病發(fā)作，先是叫來了校長秘書，后來又用手機請專門出急診的家庭醫(yī)生來，再后來等不及把救護車也叫過來了。不知那個教授在電話里怎么說的，十五分鐘后隨醫(yī)生一起到教室來的還有一臺擔架車和兩名男護士。我那時已經好多了，于是解釋給醫(yī)生不必去醫(yī)院，可醫(yī)生死活不同意，一定要我去醫(yī)院全面檢查一下，不由分說就把我抬到擔架車上推走了。救護車送我到醫(yī)院后，我以為檢查一下就可以回家了，誰知又不行，醫(yī)生說：“萬一你回家又疼了怎么辦，必須住院觀察一晚才能走?！蔽乙幌?，即來之則安之吧，還沒在德國住過院呢，住一回也好。當時已是傍晚十分，很快護士送來了晚餐：面包，奶酪，果醬，火腿，蜂蜜外加牛奶和果汁，我隨便吃了點后護士把餐具撤走。

我的病房是雙人間，這是國家險的待遇，私人險可以住單人房，不過回頭是要自己付錢的。房間里有電視，但電視的形狀有點怪異，跟臺式電腦顯示器一樣，不知該怎么使用。我問了一個護士，原來是要戴上耳機才能聽到聲音。耳機和遙控器都連在床頭柜上的電話上，是為了不影響房間內其它患者設計的。電話上還有24小時的呼叫按鈕，不管大事小情，護士們即呼即到，態(tài)度好的不得了，哪怕是我要個杯子喝水或者半夜里換個熱水袋。這一晚過得倒是很舒服。第二天早上醫(yī)生查房問我如何，我說：“一切正常，其實我就不該來醫(yī)院?！贬t(yī)生笑了說：“好吧，我年輕的女士，吃過午飯您就可以出院了?！敝笞o士又來問中午想吃什么，我在當天的菜譜上挑了午飯和甜點，味道還不錯，吃過之后出院回家了。

過了大約兩個月左右，保險公司寄了一張賬單給我，要我付兩天的住院基礎費，共計18歐元。我奇怪，我住了不到24小時，怎么是兩天呢？去保險公司詢問，保險公司說，沒辦法，醫(yī)院就是這樣算的。我付了錢，保險公司打了一張結算清單給我，把我嚇了一跳，我這次從叫救護車起到出院，總計費用790.11歐元，我付的18歐元只是象征性的，其余的都是保險公司付的。我問保險公司會不會醫(yī)院搞錯了，我在醫(yī)院即沒打針也沒吃藥，不到24小時會花這么多。保險公司的小姐說：“不會錯的，我們查的比你還仔細呢，德國看病就這么貴。”接著又從電腦里給我看了我平時開的藥費，我從來沒想到我平時吃的胃藥每七片就有近三十歐元，醫(yī)生的問診費竟然精確到以分鐘計算。保險公司的小姐對我說：“你幸虧是在國有保險公司，這要是私人保險公司，你這么折騰早就得被他們想盡一切辦法跟你解除和約了?！蔽疫@才知道在德國看病的價錢，真是慶幸這我進入大學有資格享受享受國家險啊！

這事過去不久，我的保險公司又再次為我的牙齒付了一筆不菲的費用。其實出國之前我還特意檢查過牙齒，而且把該修補的牙齒用最好的材料修補的，來德兩年后我去看了牙醫(yī)，我的牙齒并不疼，只是例行檢查一下，可這要檢查竟查出了一大堆問題，首先是醫(yī)生說要給我洗牙，不是一般的洗牙，前后去了三次，打了四次麻藥才把牙齒洗完，洗牙的時候，醫(yī)生說：“你的牙齦一定經常出血。”我說：“是，刷牙的時候經常出。”醫(yī)生想了想問我，你怎么刷牙，我說：“豎著刷呀！”醫(yī)生問：“你上過刷牙課嗎？”我說：“沒有，我們中國也沒刷牙課?！贬t(yī)生馬上叫他的助手給我講一下應該怎么樣刷牙。牙醫(yī)助理用了一個模型給我講解，告訴我刷牙要先橫著刷再豎著刷，橫著刷的時候牙刷要與牙齒保持45度角，橫著刷主要注意牙齒與牙齦交界的地方，如果在刷牙的時候某個地方牙齦出血，就表示這個地方已經有炎癥了，這個地方就必須深入細致的清理，45度角正好可以起到清潔與按摩的雙重作用。之后又讓我用一種液體漱口后刷牙，告訴我在刷牙時我的漏洞和以后刷牙時要注意的問題。我順便又問了一下，牙膏和牙刷的選擇。牙醫(yī)助理回答我：“如果是針對牙齦問題，選擇維生素含量較多的牙膏，如果是牙齒本質不是很好，比如藥物牙（我猜想是四環(huán)素牙之類的）可以選擇含氟量大的牙膏，正常的健康牙齒普通牙膏就可以。至于牙刷，只要有耐心刷牙，任何牙刷都差不多。重要的是你刷牙的方法和刷牙持續(xù)的時間，牙膏和牙刷的品牌是為了增添你刷牙的興趣?！毖泪t(yī)助理又說，“德國的孩子在開始學刷牙的時候都由父母陪同在牙醫(yī)診所上一堂如何正確刷牙的課”。這不禁讓我回想在國內只有鋪天蓋地的牙膏牙刷廣告，至于到底如何正確刷牙，卻很少有人想過和問過。

牙醫(yī)在給我洗牙后，鄭重的告訴我，我在國內補過的那五顆牙在他看來全部要重修，而且要盡快，否則沒有拯救余地了。對牙醫(yī)的這番話我先是不信，固執(zhí)的認為牙醫(yī)只是想賺錢罷了，后來與國內的一位醫(yī)生朋友通話，他告訴我：世界上牙醫(yī)技術最好的就是德國和美國，相比來說，德國的治療儀器又是世界領先的，如果德國牙醫(yī)這么說，你最好還是看一下吧。于是我找到我的牙醫(yī)，我的牙醫(yī)給我做了一個治療的計劃和費用清單。牙醫(yī)說：一顆牙如果壞掉了三分之一，這顆牙就應該做個牙套，你這五顆牙修補都已超出三分之一，可原來的牙醫(yī)只做了填補，填補的材料到是不錯，可是這很危險（言外之意是中看不中用），吃硬的東西很易導致牙齒受力從中間裂開，那樣就麻煩了。現(xiàn)在做牙套，牙套的材料費用需要患者自付，其余的治療費用由保險公司付。材料費大約四百至五百歐元。因為最初做牙套的材料都是用金子的，鑒于金子的價值可以再次轉賣，所以保險公司不支付這筆費用，現(xiàn)在為了美觀可以用與牙齒顏色一樣的合成塑料，價錢比金子還要貴一些，但是推薦用金子，因為金子承受的受力強度要比塑料大。我考慮之后，決定還是接受治療。

不治不知道，治療起來我才知道為什么國內的那個醫(yī)生朋友說德國的莉莉技術和治療儀器是世界一流的。醫(yī)生在治療前先用口腔攝像鏡頭把我所有牙齒的三個側面分別拍好照片，然后在電腦上演示給我看，告訴我哪幾個牙齒要修、為什么要修及修的時候他將怎么樣修，再配上X光片，我可以知道我的牙齒內部已缺損的程度。牙齒打開后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比想象的還糟，他用微型攝像鏡頭伸到打開牙齒的內部直拍到牙根內部的深處，他后來叫我坐到電腦前對我說：“現(xiàn)在我們有麻煩了，你看，這是我們現(xiàn)在打開的這顆牙，這顆牙的三個牙根已經壞到很深的地步了，如果你上次是在兩年前治療的，那就表明前一個牙醫(yī)在治療的時候沒有把牙齒徹底清理干凈就堵上了，說到這兒他嘀咕了一句：‘太差勁了’?！蔽铱吹轿已例X的損壞程度，對國內的牙醫(yī)也很憤恨。我的牙醫(yī)接著說：“現(xiàn)在根據(jù)X光片看，如果這些牙齒都是同一個牙醫(yī)治療的，我猜想你另外還有兩顆牙齒也會這樣子，我做預算時沒想到會壞到這樣子。一般情況下，如果牙齒壞到這個地步，保險公司會做出撥掉嵌假牙的決定，因為嵌假牙都比治療起來便宜?，F(xiàn)在我們必須和保險公司聯(lián)系，看下一步該怎么辦”。一周后，我再次我的牙醫(yī)，我的牙醫(yī)說，保險公司的答復是撥掉嵌假牙，因為治療的話如果三四年后再出現(xiàn)問題就肯定要撥掉，到時候保險公司還要再付一次費用，而且牙齒壞到這個地步，如果清理牙根時有可能牙壁太薄，穿透了就前功盡棄。我的牙醫(yī)跟保險公司多次協(xié)商，最后達成的協(xié)議是這幾顆牙現(xiàn)在清理牙根的費用由我先支付，大約還要500歐元，如果真的能清理干凈后做牙套之前牙醫(yī)要拍好照片送交保險公司備檔，而且牙醫(yī)要保證五年之內沒有大問題出現(xiàn)，因為保險公司在治療上還要支付近兩千歐元。

牙醫(yī)跟我承諾他會盡最大能力來拯救我的牙，我當然也不想撥掉后嵌假牙，于是我們達成了治療協(xié)議。

德國醫(yī)生對待患者的嚴謹態(tài)度在治療中給了我極深的印象。牙醫(yī)對我說過，戴上牙套后，一定要感覺不到有牙套的存在才算可以。有一個牙套，我總覺得有一點點高，為此，這個牙套前后五次返回試驗室進行修理。還有一個牙套，我已經感覺非常好了，可牙醫(yī)發(fā)現(xiàn)這個牙套如果這樣固定后與牙底部沒有百分之百密合，其實也就差了有半毫米，醫(yī)生就對牙醫(yī)助理很生氣，告訴牙醫(yī)助理重新準備材料再咬一次牙模。一般咬牙模都是由牙醫(yī)助理來做的，而這一次牙醫(yī)親自動手給我咬這個牙模，已經做好的那個金牙套徹底廢掉，那個牙套因為我感覺不適已經兩次返回試驗室了。牙醫(yī)告訴我說：“沒辦法，你還得多跑一趟，做牙套就象是做一個工藝品一樣，只要我認為有不完美的地方，我就得不斷改善，重頭再來也是沒辦法的事?！蔽覇枺骸拔倚枰獮橹刈鲅捞锥喔跺X嗎？”醫(yī)生說：“不用，你只付最后固定的那個牙套材料費，我們在治療期間用合成塑料做的臨時牙套和這個不合適的金牙套的材料費都由保險公司付，不可預知的多次實驗室修理費也由保險公司付，你不必擔心?！奔热徊槐匚叶喔跺X，就由牙醫(yī)折騰去吧。

篇6

【關鍵詞】德國醫(yī)療保險；中國醫(yī)療保險

一、德國醫(yī)療保險

德國的全民醫(yī)療保健系統(tǒng)由全國醫(yī)療保險買單，是歐洲最早的醫(yī)保系統(tǒng)，源于19世紀80年代通過的社會立法。該系統(tǒng)的基本原則依然是社會一體制和現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)療保險具有強制性。法定或公共醫(yī)療保險基金覆蓋了90％的人口，由非營利性的非政府獨立組織依法進行管理。雇員可以在所在地區(qū)內自由選擇法定基金，所有基金覆蓋的保險范圍基本相當，95％的醫(yī)保福利是預先確定好的。但各基金在保險套餐的詳細內容方面略有差別，例如替代藥物的承保范圍。法定醫(yī)療保險基金的保費以工資為基準進行交納。從2009年7月起，它們就必須使用統(tǒng)一的保險費率。目前的保險費率是收入的14.9％，其中7.9％由雇員支付，7％由雇主支付。繳納的所有醫(yī)療保險費將匯集到一個新的國家健康基金中，該基金根據(jù)風險調整后的論人計酬公式將資源分配到各法定基金。若要退出法定基金并參加私人醫(yī)療保險，雇員必須符合最低收入要求。由于公務員和自雇業(yè)主并未包含在公共計劃內，他們便成了私人醫(yī)療保險的最大參與群體。大約24%的人擁有補充保險，這使他們可以享受公共計劃不提供的醫(yī)保福利，例如某些牙齒保健項目。公立和私立保險公司幾乎都允許病人完全自由地選擇醫(yī)療服務提供商。醫(yī)療保險費用同樣分為門診費用和醫(yī)院費用。門診費用采用點數(shù)法，即在總額預算下按項目付費，超過的部分醫(yī)保不予支付。住院費用采用總額預算制下按平均床日費用支付。其中預算包括每例保險支付費用；特殊酬金（不安裝起搏器）；病例承包補貼。超過預算的費用，醫(yī)療保險基金承擔75％，醫(yī)院承擔25％。也就是說，門診是完全的工分制，是疾病基金和某一個地區(qū)的醫(yī)師協(xié)會談判，談了之后，每年總額是確定的，然后根據(jù)醫(yī)師協(xié)會里這一年所有的醫(yī)生的相對價算出每個工分的價值，類似于我國計劃經濟年代的生產大隊工分制，個人醫(yī)生薪金根據(jù)工分而來。醫(yī)院醫(yī)療保險費用，是總額預算制下按平均床日費用支付。這種方法類似于福克斯在70年代《誰將生存》里提出的一種對醫(yī)院的支付方法的設想。德國是按平均床日費用支付，平均床日費用就是所有的醫(yī)院總的平均床日費用，這樣就激勵醫(yī)院降低成本，降低每日床位費用。通過這種方法來使醫(yī)院用動力來降低成本。但是如果這樣遇到特殊病人，為避免部分醫(yī)院吃虧，所以要風險分攤。但盡管有風險分攤，也要盡量不超過總額，這些類似于?？怂乖O想的做法都是想激勵醫(yī)療供方降低成本。

二、中國醫(yī)療保險

1988年，中國政府開始對機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

三、對我國的啟示

縱觀德國的醫(yī)療服務體系，不難看出各種談判充斥其中。通過談判形成一個無論是醫(yī)療供方還是需方都可以接受的價格。而我國的醫(yī)療價格是政府定價形成的，由發(fā)改委物價局來定價。政府定價有一些弊端。所以我們可以借鑒德國的談判機制，改變我國現(xiàn)行定價機制，使第三方談判名正言順。在我國引入第三方保險機構來與醫(yī)療服務供方談判，減少政府定價帶來的弊端，形成醫(yī)療服務供需雙方都可接受的價格。

篇7

一、醫(yī)療保險稽查面臨的問題

（一）定點醫(yī)療機構的問題

有的定點醫(yī)療機構通過冒名頂替、過度服務、重復收費、分解收費等手段來騙取、套取醫(yī)保基金，加大了醫(yī)?；鸸芾黼y度，增加了不合理的基金支出，直接損害了參保人的切身利益。

（二）參保人的問題

有些參保人受到經濟利益的驅使，通過各種渠道開虛假證明，任意修改醫(yī)療費用，甚至一人參保全家享，或把自己的醫(yī)療卡轉借他人使用，給稽查工作帶來較大困難。

（三）醫(yī)療保險管理的問題

（1）醫(yī)療保險機構管理人員的知識面狹窄

很多管理人員，要么只有醫(yī)療專業(yè)知識，沒有計算機知識和醫(yī)保知識；要么只有計算機知識和醫(yī)保知識，沒有醫(yī)療專業(yè)知識。

（2）現(xiàn)代化管理手段比較滯后

現(xiàn)階段，進行醫(yī)療保險的管理工作主要依靠的是管理人員的現(xiàn)場稽查以及自身的工作經驗，計算機技術的應用僅僅限于日常的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。

（3）稽查力量薄弱

由于稽查人員的配置數(shù)量有限，稽查工作中涉及的面較為狹窄，管理不全面，漏洞較多。

（4）懲處力度不夠

對稽查中發(fā)現(xiàn)的一些違法違紀行為的處理較為寬松，懲處力度不夠，不能起到震懾作用。

二、醫(yī)療保險稽查的任務

（一）加強內部管理，降低風險

要加強對每一環(huán)節(jié)費用支出的審核力度，層層嚴格把關，實行崗位責任制，把具體責任落實到個人，提高費用審核以及報銷的精確性和科學性。同時，費用的審核及支付人員要采取崗位輪換制，對于特殊案例醫(yī)保管理部門要進行集體審核，防止一些人員弄虛作假。

（二）完善稽查流程，明確稽查任務

新一輪醫(yī)療機構的改革，把醫(yī)院逐步推向市場，由于醫(yī)院是醫(yī)療市場主要的提供者，它追求的是利益最大化，這就造成了醫(yī)療保險基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面對各種各樣的造假手段，相關部門需要組建一支專業(yè)、高素質的稽查隊伍，完善稽查流程并且明確稽查任務，促使醫(yī)療保險工作順利展開。

（三）充分利用計算機技術

隨著計算機技術的快速發(fā)展，人們的生產和生活更加便捷。醫(yī)療保險稽查工作也應該充分利用計算機技術的便利，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構以及醫(yī)療保險機構間的雙向聯(lián)網，實時進行嚴格監(jiān)控，并且依靠信息化建設來實現(xiàn)高質量、高效率和高層次的管理，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)并制止，從而避免了花費大量人力、物力和財力進行事后稽查的弊端。

三、醫(yī)療保險稽查的對策

（一）培養(yǎng)高素質、高效率的專業(yè)稽查隊伍

醫(yī)療保險稽查人員要有紀律性、原則性及專業(yè)性較強的會計及審計人員，此外還要邀請對醫(yī)藥學有一定研究，理論和實踐經驗都較為豐富的醫(yī)藥學專家來協(xié)助稽查工作的順利進行。同時需要定期對稽查人員進行專業(yè)培訓，建立一支素質高的稽查隊伍，確保稽查工作的有效展開。

（二）規(guī)范程序并嚴格操作

為確?；楣ぷ鞲咝в行虻拈_展，必須依據(jù)相應法律法規(guī)和實踐經驗，制定出一套科學完整的稽查程序，并根據(jù)程序進行操作。在實際工作中，要了解真實情況，掌握全面詳細的資料，對發(fā)現(xiàn)的問題要詳細做好記錄，保證事實清楚，確保證據(jù)確鑿。

（三）突出稽點來提高工作效率

稽查工作中要有的放矢，突出重點。重點稽查參保人數(shù)和財務狀況以及工資基數(shù)等信息，及時對瞞報、錯報和漏報以及拖欠繳費行為進行糾正，盡可能地提高申報繳費的時效性和真實性。此外，對于使用頻率較高的醫(yī)保卡要跟蹤調查，一旦發(fā)現(xiàn)是騙保行為要迅速凍結并嚴肅處理。

（四）加強社會監(jiān)督

醫(yī)保部門要設立專門進行咨詢和投訴的機構，以此來加強社會監(jiān)督，使稽查工作的順利展開擁有一個強有力的保障。對于一些提供有價值線索的群眾要給予一定的獎勵，鼓勵更多的社會公眾加入到醫(yī)療保險的稽查工作中。

（五）加大宣傳力度

通過報紙、電視、廣播等多種渠道，全方位的進行醫(yī)療保險宣傳，提高參保群眾對醫(yī)療保險的認識，從而間接地促進醫(yī)療保險稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地維護廣大參保職工的切身利益。

四、總結

醫(yī)療保險稽查工作的質量深刻影響著醫(yī)療保險基金運行的安全。我國的醫(yī)療保險制度正處于深化改革時期，越來越多的問題正不斷暴露出來，使醫(yī)療保險的稽查工作面臨更大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)療保險經辦機構要不斷加大稽查深度和廣度，確保我國醫(yī)療保險事業(yè)朝著健康有序的方向發(fā)展，切實維護好參保職工的根本利益。

參考文獻

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篇8

關鍵詞：醫(yī)療保險支付方式??；預付制?。豢傤~預付制

目前，我國醫(yī)療保險支付方式大多為按項目付費，其優(yōu)點是簡單操作，醫(yī)院收入與提供服務的數(shù)量相關，能夠極大的調用醫(yī)生的工作積極性。但是，這種操作方式同時使得醫(yī)療機構不關注醫(yī)療服務質量，缺乏控制醫(yī)療成本的意識。十八屆三中全會通過的《決定》中的理論觀點核心內容就是“使市場在資源配置中起決定性作用”，并強調了通過“醫(yī)保支付方式的改革”來合理配置醫(yī)療資源。社會醫(yī)療保險的費用控制涉及醫(yī)療服務供方、需方與醫(yī)療服務購買者等多個利益主體，是一項系統(tǒng)工程。由于醫(yī)療服務市場的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規(guī)范與控制是費用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔制度，并不能有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，需要從供需兩個方面開展費用控制，特別是利用供方的信息優(yōu)勢強化其醫(yī)療費用控制的激勵與約束。

一、醫(yī)療保險支付制度改革的成效分析

基于按項目后付制的付費方式導致醫(yī)療費用持續(xù)增長，造成醫(yī)療資源低效配置，使得醫(yī)療保險支付制度的改革成為必然趨勢。《人力資源社會保障部關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中明確指出，要根據(jù)基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。2010年，世界衛(wèi)生組織在的衛(wèi)生籌資報告中就推薦過采用病種付費取代項目付費方式。我國各省市地區(qū)紛紛做出了嘗試，證明預付制的付費方式與按項目付費的后付制相比，取得部分成效。

1.預付制能有效控制醫(yī)療費用的無序增長。楊敬宇（2012）根據(jù)研究外國文獻，指出衛(wèi)生費用上漲的12%是由按服務項目后付制引起的。預付制的實行對醫(yī)療費用的控制具有重要作用，與按項目支付相比，人均衛(wèi)生費用下降10%～40%。萬保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級別定點醫(yī)療機構共有3458家。其中，醫(yī)療費用控制在總控指標以內的3386家，占98%。在超過總控指標的醫(yī)療機構中，顯示費用控制意識總體增強，費用趨于合理。余廉等（2016）通過選取廣西6家區(qū)直屬三甲醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，分別從財務狀況和醫(yī)療控費情況對醫(yī)保付費方式改革前后的公立醫(yī)院經濟運行狀況進行分析。結果顯示，總額預算付費方式采取“按月預付、年終清算”的方式，縮短了對公立醫(yī)院醫(yī)保費用的結付時間，緩解了公立醫(yī)院運營資金的壓力。

2.預付制有利于樹立醫(yī)療服務的正確理念。醫(yī)療保險付費方式從按項目付費制的醫(yī)保支付方式轉變?yōu)榇虬A付制的方式使得醫(yī)療服務的供方在提供醫(yī)療服務中理念有了巨大的轉變。傳統(tǒng)的按項目付費制使得醫(yī)療服務供方的收入與醫(yī)療服務行為發(fā)生數(shù)量成正比，即產生“醫(yī)生希望患者多生病”以增加接診數(shù)量進而提高醫(yī)院的收入。但是，打包預付制打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患愿景不一樣的情況，使得醫(yī)患雙方共同樹立同一理念——“少生病、少住院”。醫(yī)療服務供方主體傳統(tǒng)的價值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項目付費、人頭付費的支付方式操作以增加醫(yī)院整體收入。只有醫(yī)療保險付費方式從后付制轉變?yōu)轭A付制，才能使得醫(yī)療服務供方（醫(yī)院）關注居民的健康，做好預防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經營狀況才能好、醫(yī)務人員的待遇才能提高，實現(xiàn)了保疾病向保健康的轉變。

3.預付制有利于醫(yī)院自身運營與管理。首先，預付制能有效控制醫(yī)院醫(yī)療費用總額，降低藥品收入比例。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式采用的按項目付費的后付制方式，這種付費方式服務價格定價困難，容易刺激供方誘導需求的行為。藥商通過給醫(yī)生回扣、提成等方式，促使醫(yī)生向病人開大處方來增加藥品的銷售量。因此按服務項目付費方式無法很好地約束醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，容易存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。其次，使用預付制的醫(yī)保付費方式能夠有效加強醫(yī)院內部的管理。從醫(yī)保傳統(tǒng)的后付制的付費方式實施以來，對于醫(yī)院與社保部門的結算也存在較大的問題，阻礙了醫(yī)療事業(yè)的收入及可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療保險付費方式改革困境

1.醫(yī)療保險付費制度不夠完善。醫(yī)療保險預付制的付費方式相較于傳統(tǒng)的按項目付費的后付制有了明顯的轉變，但是，沒有任何一種支付方式是完美無缺的，每種結算方式都有其優(yōu)缺點、適應性和歷史階段性。預付制的付費方式能使得醫(yī)院有意識控制醫(yī)療費用的增長、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提高醫(yī)療服務的質量等，但預付制容易出現(xiàn)推諉病人的情況發(fā)生。

2.醫(yī)療保險預付制中總額測算的科學性和合理性難以把握。由于不同等級、不同?？频亩c醫(yī)療機構的接診能力不同，如果都簡單地按上年基數(shù)的一定比例核定預算總額，則可能導致其對醫(yī)?；鸬氖褂么嬖谳^大差別。同時，隨著老齡化社會的到來，參保人群疾病譜的復雜多變，導致治療方案也會發(fā)生變化，諸多因素的產生使得醫(yī)保費用增加，難以避免醫(yī)保超支現(xiàn)象。

三、醫(yī)療保險付費方式改革對策建議

1.多種醫(yī)保付費方式相結合。任何一種醫(yī)療保險的結算方式都存在一定的缺陷，針對不同的時期、不同的醫(yī)療行為，應當采用適當?shù)慕Y算方式以緩沖另一種結算方式帶來的缺陷，如按項目付費可適用于體檢，總額預付制適用于社區(qū)衛(wèi)生和預防保健，DRGs-PPS則適用于?？漆t(yī)療機構對危急重癥的治療。

2.確保醫(yī)療保險預付制中總額預算指標的科學性和合理性。通過對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行標準化設計，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過程的各個環(huán)節(jié)，因此定額標準的測算非常復雜，必須依靠醫(yī)療機構中各個學科的專業(yè)人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細的資源使用情況的資料，并對這些資料進行統(tǒng)計、計算，制定出較為合理的病種定額標準。其次，要求規(guī)范各級醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

3.鼓勵醫(yī)保一體化組織的發(fā)展。考慮把部分試點城市的各級醫(yī)院組成若干個保險醫(yī)療集團（如深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院集團），作為競爭性企業(yè)運營，自主采用內部支付制度，并獲得財政適當補貼，用人單位有權選擇保險醫(yī)療集團，個人有權在單位選定的保險醫(yī)療集團內選擇醫(yī)院，乃至在基層醫(yī)院選擇個人或家庭的全科保健醫(yī)生。保險醫(yī)療集團圍繞內部的成本制約和集團之間爭取客戶而展開的競爭，會促使保險醫(yī)療集團設法以較低的成本提供優(yōu)質的服務。

4.加強監(jiān)督體系的建設。醫(yī)療市場存在嚴重的信息不對稱現(xiàn)象，容易造成醫(yī)療人員道德的缺失，因此加強醫(yī)療服務的監(jiān)督和醫(yī)療費用的審核制度建設，是保證按病種定額支付方式順利實施和實施能夠控制醫(yī)療費用不斷的關鍵。首先對醫(yī)療機構行為的監(jiān)督，包括對患者的入院標準實施監(jiān)督抽查。其次是加強對患者就醫(yī)行為的指導，及時掌握醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量、醫(yī)療水平等動態(tài)信息，為患者就醫(yī)提供良好的服務平臺。

參考文獻：

[1]楊敬宇.醫(yī)保支付制度改革是公立醫(yī)院補償機制改革的核心[J].中國醫(yī)療保險,2012,10:15-18.

[2]萬保根.醫(yī)保付費總額控制的江西探索[J].中國醫(yī)療保險,2013,10:41-43.

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關鍵詞：醫(yī)療檔案；醫(yī)療保險；檔案信息管理

一、以對檔案管理內容的明確為切入口

在《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》當中有明確指出：社會保險經辦機構辦理社會保險業(yè)務過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為1年、3年、5年、1年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務材料歸檔范圍與保管期限》相關要求進行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務水平及服務水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關工作內容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內容，才能更為有效地提高社會服務水平。

二、以對醫(yī)療檔案前期文書的處理為切入口

從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標準化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標準化實現(xiàn)的重要基礎。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)?！坝涗浺簧?、跟蹤一生、服務一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質量的高低將直接影響檔案質量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標準化問題，以提高檔案實體質量，為檔案工作實施規(guī)范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應該關注和重視的內容。

三、以醫(yī)療檔案管理的信息化發(fā)展為切入口

案卷質量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。

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關鍵詞：社會醫(yī)療保險；個人賬戶；對策

1醫(yī)療個人賬戶特征及其作用

1．1醫(yī)療個人賬戶內涵

醫(yī)療個人賬戶主要指保險單位為參加保險個人所開設的賬戶，各個單位員工會獲得醫(yī)保存折，并將資金存入醫(yī)保賬戶之中，而儲存金額則要依照各年度銀行相同時期活期利率計算利息。醫(yī)療賬戶之中的經費與最終利息則是參加保險的個人擁有。該筆資金功用性在于可負擔個人門診醫(yī)療、急診醫(yī)療的相關費用，并可支持個人到定點藥店購買所需藥品的開支。另外，個人在生病住院就醫(yī)的過程中，該賬戶資金還可沖抵一部分的醫(yī)療費用，同時可實現(xiàn)結轉應用，具備繼承功能。

1．2醫(yī)療個人賬戶特征

現(xiàn)代社會發(fā)展進程中，人們物質文化生活水平持續(xù)提升，對醫(yī)療保障制度的要求標準也逐步提升。更多的人群選擇在自己年輕體壯、精力充沛的階段儲蓄部分勞動所得，以防年老體弱、身患重病之時可將逐步累計起來的賬戶金額負擔不斷提升的醫(yī)療費用。醫(yī)療個人賬戶管理方法同社會保險、商業(yè)保險存在本質不同。后兩者為身體健康程度不同的人群之中，也就是健康之人同患病之人之中實施醫(yī)療經費橫向平衡以及再分配的過程，醫(yī)療個人賬戶是縱向上個人目前消費同未來醫(yī)療消費之間的平衡。

2醫(yī)療個人賬戶計入及其管理

2．1醫(yī)療個人賬戶計入

醫(yī)療個人賬戶依照參加保險不同人群年齡水平、繳納費用基數(shù)以及養(yǎng)老經費標準進一步明確。如果參加保險人員年齡低于35歲，則需要依照其自身上繳費用基數(shù)3%進行計入，如果年齡大于35歲、小于45歲，則要依照自身上繳基數(shù)的3.5%進行計入。另外，如果年齡高于45歲，則應依照本人上繳費用基數(shù)的4%進行計入。一旦到達退休年齡，則應依照自身醫(yī)?；鶖?shù)6%的水平計入。企業(yè)單位退休員工醫(yī)?；鶖?shù)依照其每個月的養(yǎng)老金進行明確。除此之外的退休員工醫(yī)?；鶖?shù)則按照人社部以及財政部的共同商議明確，同時上報市政府審批執(zhí)行。年齡低于70歲的退休員工各月計入個人賬戶經費如果低于60元，則應進行補發(fā)，使其達到60元，而年齡高于70歲的退休員工，如果各月計入經費低于90元，同樣應補充使之標準達到90元。

2．2個人賬戶應用及其管理

我國管理政策明確要求各區(qū)域應劃定統(tǒng)籌經費以及個人賬戶承擔的具體范疇。個人賬戶只可負擔醫(yī)療消費，因此需要按照基礎醫(yī)保的藥品以及就診項目進行支付。醫(yī)保經辦單位自行創(chuàng)建的數(shù)字化網絡管理體系，則可為各個參保方個人下發(fā)醫(yī)保卡，如果有就醫(yī)買藥的需要，則參保主體可持卡至經辦單位利用數(shù)字化網絡體系實現(xiàn)醫(yī)保定點機構的經費結算。同時經辦方以及醫(yī)保定點機構在經費結算的階段中應針對有否科學診治以及合理用藥做好全面檢查核準。

3個人醫(yī)療賬戶成效及其包含的問題

3．1醫(yī)療個人賬戶取得成效

（1）利用創(chuàng)建醫(yī)療個人賬戶可進一步清晰醫(yī)療保障過程中個人主體承擔的職責。我國以往的公費醫(yī)療以及勞保醫(yī)療體制之中，個人主體通常不會擔負具體職責，他們無需上繳費用，也較少或幾乎不需負擔醫(yī)療費用。經過發(fā)展更新，新型統(tǒng)帳集成管理體制之下，對個人需要上交費用的職責進一步明確劃分，同時還利用創(chuàng)建個人醫(yī)療賬戶，使他們支付醫(yī)療經費的責任更加清晰，當前個人需要擔負門診醫(yī)療或是較小病種的就醫(yī)費用。當賬戶余額無法滿足具體應用需要之時，個人還需要負擔現(xiàn)金滿足就醫(yī)。通過清晰劃分個人醫(yī)療保障之中的具體職責，可全面提升我國醫(yī)保經費的應用效率，優(yōu)化管理效果，其對管控抑制醫(yī)療經費的加快提升，縮減政府部門各個行業(yè)單位的經營發(fā)展負擔發(fā)揮了極為有利的影響。（2）個人賬戶可有效約束各項醫(yī)療消費行為。顧名思義個人賬戶由個人支配應用，可實現(xiàn)結轉應用，同時可依照法律集成，這樣一來令大眾可積極有效地對自身醫(yī)療消費的具體行為形成良好約束。具體來講，個人在制度約束之下會縮減無需要的門診就醫(yī)，同時自愿來到就醫(yī)費用水平更低的小型醫(yī)院、社區(qū)中心進行診治，縮減不合理的醫(yī)療救治、大量的藥品需要。通過多年實踐不難看出，個人賬戶對于個人醫(yī)療消費的行為約束效果極為明顯。

3．2包含的不足

隨著醫(yī)療個人賬戶的不斷發(fā)展，大眾對需要承擔的個人職責，規(guī)范的醫(yī)療消費行為，合理的積累資金等促進作用逐步認可，同時自覺遵守。另一方面，個人賬戶始終無法符合人們日益增長的醫(yī)療就醫(yī)需要，因此抱怨、不滿意之聲日漸增多，足以見得醫(yī)療個人賬戶仍舊包含較多不足。（1）個人賬戶管理存在松弛性。基于醫(yī)療個人賬戶管理涉及到較多工作任務，因此勢必難度提升，加之參加保險人員不積極接受，經辦單位管理個人賬戶制度松散，應用醫(yī)療賬戶欠缺對應性核查監(jiān)控，因此令該項工作陷入管理建賬、不過問去向的尷尬境地。松弛的管理模式雖符合了參加保險人員便利應用的需要，降低了投入成本經費，然而卻對醫(yī)療單位的不良誘導行為開啟了便利的大門，這樣將令就醫(yī)患病人員承擔的負擔日益增加，使參加保險人員享有利益遭到不良侵害。（2）個人賬戶使得個人就醫(yī)負擔不斷加重。當前新醫(yī)改發(fā)展進程中，更多的群眾反映出個人負擔不斷加重的共性問題。據(jù)統(tǒng)計分析，接近90%的單位員工發(fā)表意見，醫(yī)療改革實施后，個人擔負的醫(yī)療費用較醫(yī)改前期明顯增加，尤其是患重大疾病、慢性病的人員、高齡人員，其門診就醫(yī)或是住院治療需要承擔高額的費用，而個人賬戶則遠遠無法符合其需要，使自身面臨了較大的壓力。究其原因不難看出，醫(yī)療個人賬戶有失公平合理性成為一大首要因素，該體制無法實現(xiàn)健康人群、易患病人群、年齡層次不同人群之中的相互平衡以及互補發(fā)展。（3）賬戶持續(xù)積累以及保險金貶值存在矛盾。由我國醫(yī)療保險內在特征來講，保險需要的是平衡收支同時存在一定的節(jié)余。倘若預測征收基礎保險經費同基金支付精準科學，管理階段中卻發(fā)生過多節(jié)余的問題，則表明被保險方醫(yī)療需要或被壓制或是定點醫(yī)療機構得到的償付不充分，這樣一來，兩方人員均無法最終滿意。

4醫(yī)療個人賬戶科學對策

4．1調節(jié)醫(yī)療個人賬戶應用范疇與方式

為有效彌補缺陷與不足，應積極動員廣大群眾將當年交納個人賬戶的費用來支付社區(qū)醫(yī)療經費，推動門診救治發(fā)展的合理公平性。通過該類方式，參保主體在獲得初級救治服務的同時仍舊需要自身負擔一定百分比的就醫(yī)經費，尤其是采購藥品的費用。再者，支付社區(qū)就醫(yī)看病的經費需要為當年度的繳費，如果此年度上繳費用不足，需要個人以現(xiàn)金進行補充，這樣無需用掉過往個人賬戶之中的積累資金，可確保以往辛苦積累的費用用于日后支付身患重病時的就醫(yī)花費。

4．2合理劃分醫(yī)療個人賬戶百分比

實踐工作中可依照以往制度劃分出若干年齡階段，為參加保險人員劃定對應性記賬比例。隨著年齡的增長，計入百分比也應提升，退休人員雖不涉及個人繳費，而記賬百分比卻應設置成最高檔次。

4．3強化醫(yī)療個人賬戶的監(jiān)督管控