導語：如何才能寫好一篇心衰病人護理措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】 慢性心功能不全 護理

心功能不全又稱心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，故亦稱為充血性心力衰竭。臨床上按心功能不全發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者32例，其中男性22例，女性10例，年齡42-68歲，32例心功能不全患者經治療和精心護理，臨床癥狀減輕28例，加重2例，死亡2例?，F將臨床護理措施報告如下。

2 護理要點

2.1合理安排作息。對心功能Ⅲ級的病人，一天大部分時間應臥床休息，并以半臥位為宜。在病情得到控制后，事稍事下床活動和自理生活，適當進行戶外散步，減少由于長期臥床引起的下肢栓塞、肺部感染和體力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ級的病人，必須絕對臥床，避免任何體力活動，以減輕心臟負擔。

2.2 護士應了解病人入院原因，引起心衰的誘因，如有無發(fā)燒、咳嗽、咳痰；詢問病人既往史，包括是否患有高血壓、冠心病、風心病、心肌炎等；是否有夜間睡眠中憋醒，日常生活及體力活動后心慌、氣短甚至休息狀態(tài)下也會發(fā)生呼吸困難；是否伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，以上癥狀常是左心衰病人的主訴。對于右心衰的病人，應了解是否有食欲不振、體重增加及身體低部位如雙下肢、腰骶部水腫。

2.3生活中的應激事件也是引起心衰的誘因，護士應詢問病人近期生活中是否有較強的應激原和較大的生活事件發(fā)生。慢性心衰病人面臨的最大難題是體力活動受限，心衰程度越重，體力活動受限越嚴重，甚至不能從事任何體力活動，因此，久病的病人常易處于絕望、不安、悲觀等心理狀態(tài)。而長期活動受限也易使家屬忽略或漠視病人的病情。

2.4對于左心衰病人應評估是否有紫紺、雙肺底濕啰音，心臟向左擴大、心率增快等體征；對于右心衰病人應評估頸靜脈充盈情況、肝臟腫大、水腫的部位及程度。

2.5了解心電圖、X線胸片、超聲心動圖等檢查結果，有助于判斷病人是否有心衰客觀的證據。對使用利尿劑的病人還應定期評估電解質平衡問題。

3 護理措施

3.1休息：休息是減輕心臟負擔的重要方法，心功能I級者應避免重體力活動；心功能

Ⅱ級休息應充分，增加午睡及夜間睡眠時間；心功能Ⅲ級以臥床休息為主，可下床排尿、排便；心功能Ⅳ級應絕對臥床休息，自理活動需他人照顧。臥床期間大多數患者愿意采取坐位或半臥位，以緩解呼吸困難。

3.2飲食護理：以低鹽低脂軟食為宜，少量多餐，在服用排鉀利尿劑時，若排尿過多，限鈉不要過多，每日鈉鹽攝入

3.3吸氧：遵醫(yī)囑給予2～4L／min低流量持續(xù)吸氧。

3.4長期臥床的護理：長期臥床者應鼓勵經常變換，在床上做深呼吸運動及下肢被動或主動性活動，以防止褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3.5病情好轉后活動量的護理：隨病情好轉，可逐漸增加活動量，長期臥床者可首先坐起或床邊靜坐、幾天后可室內活動、室外活動的順序以鍛煉活動耐力。病人每次活動時間、每日活動次數要依據病人對活動的反應及病情決定?；顒又谐霈F心悸、呼吸困難應即刻停止活動，采取坐位或半臥位休息，且向醫(yī)護人員報告，便于調整活動量。

3.6藥物護理：遵醫(yī)囑給病人服用地高辛、利尿藥，以改善心衰癥狀，提高活動耐力。服用地高辛注意事項：①護士發(fā)給病人地高辛時，應先數心率，若

3.7提高對疾病的認識：向病人、家屬說明心力衰竭是引起活動無力的原因，心衰是多種心臟病的最后發(fā)展階段，重視治療原有心臟病，減輕心臟負擔(如低鹽、休息、服利尿劑等)、加強心肌收縮力(服強心藥)是治療心衰的基本原則。此外，避免呼吸道感染、情緒激動、過度體力活動等誘因，可預防心衰再犯。

3.8出院指導：堅持低鹽飲食、休息與適量運動相結合，遵醫(yī)囑服用地高辛、利尿藥、定期門診復查，有納差、惡心、心悸、視覺改變應及時來院就診。重視預防心衰誘因。

4 健康教育

慢性心力衰竭預后不佳，患者應注意治療、控制原發(fā)病，防止心衰的反復發(fā)作。避免引起心衰的誘發(fā)因素，如過度勞累，過度激動，感染，尤其是呼吸道感染，鈉鹽攝入過多等。應根據心功能情況合理安排工作、活動與休息。對于需長期服藥的患者，護士應在病人出院前列出所服藥物的注意事項，并囑病人嚴格按醫(yī)囑堅持服藥，當出現呼吸困難進行性加重、尿少、體重短期內迅速增加、浮腫等表現時應及時就診。

參 考 文 獻

[1]侯巖芳，劉玉英.慢性心力衰竭控制癥狀發(fā)作的自我護理策略[J];護士進修雜志;2002年09期.

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心力衰竭是是老年人常見病、多發(fā)病。老年人心功能不全的患病率日漸增高，其原因是與年齡密切相關的冠心病和高血壓的發(fā)病率隨增齡而增高，而這兩種病是引起心肌損害導致心功能不全的常見原因。因此，掌握老年人心力衰竭的特點及發(fā)生發(fā)展規(guī)律，精心護理，配合醫(yī)生救治有著重要的臨床意義。現將我院收治的2014年1月～12月收治的50例60歲以上的老年人心力衰竭的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2014年1月～12月收治的50例患者中男性32例，女性18例，年齡（63～81）歲，平均年齡72歲。以上患者診斷均符合中華醫(yī)學會心血管分會推薦的充血性心力衰竭臨床評定標準，缺血性心臟病28例，高血壓性心臟病21例，擴張型心肌病7例，風濕性瓣膜病3例。

1.2 治療 去除病因 ，防止情緒激動，控制輸液速度及輸液量，控制體重，預防鈉鹽的攝入量等，對治療和緩解心功能不全有重要意義。合理應用血管擴張劑和利尿劑。增強心肌收縮力，改善心臟功能，應根據病情選用強心劑，如充血性心功能不全應首選洋地黃類。常用地高辛0.25毫克，每日1次，口服；緊急時可用西地蘭0.2～0.4毫克，加入5%葡萄糖20毫升內緩慢靜脈注射。此外，可選用巰甲丙脯酸每次25毫克，每日3次，口服；多巴酚丁胺40毫克，靜脈點滴等。對于心衰煩躁的患者可肌注嗎啡10毫克，或安定10毫克，每日1～2次，以保持安定，減輕心臟的負擔。

2 護理

2.1心理護理

護士自身應具備良好的心理素質，沉著、冷靜，用積極樂觀的態(tài)度影響患者及家屬，使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。建立良好的護患關系，關心體貼患者，簡要解釋使用監(jiān)測設備的必要性及作用，得到患者的充分信任。對患者及家屬進行適時的健康指導，強調嚴格遵醫(yī)囑服藥、不隨意增減或撤換藥物的重要性，如出現中毒反應，應立即就診。

2.2 休息

心衰病人應注意休息。休息可使身體各部分需要的血流量減少，心臟負荷大為減輕，可使心率減慢，冠狀動脈供血增強，有利于心功能改善。心衰Ⅰ度，應限制體力活動，尤其應停止比較劇烈的運動。心衰Ⅱ度，要嚴格限制一般體力活動，每天需有充分的時間休息，進食、大小便等一般日常生活可自理，夜間睡眠應予高枕。心衰Ⅲ度，應絕對臥床休息，以半臥位為宜，對嚴重的心力衰竭病人，應同時使雙下肢下垂，減少靜脈血回流。日常生活應有專人輔助及護理。但一般在心功能逐步改善過程中，應鼓勵病人早期下床活動。

2.3給氧 一般心衰病人，不一定需要氧氣治療。但對有缺氧表現或伴有肺炎，急性心肌梗死等所致的心衰，應給予氧氣吸入治療。通常用鼻導管給氧法，氧氣要濕化，以免呼吸道干燥。對紫紺明顯的肺水腫病人應用面罩吸氧，對肺心病病人可采用持續(xù)低流量（1～2L/min）給氧法，氧濃度以25%～30%為宜，尤其對肺性腦病的老年病人更應注意，以免抑制呼吸。

2.4加強呼吸道的護理

呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。因此，應加強衛(wèi)生宣教，注意防寒及防感冒，吸煙者囑其戒煙。一旦發(fā) 生呼吸道感染應積極治療，并鼓勵病人做有效咳嗽排痰，對痰液粘稠不易咳出者，可給予霧化吸入。

2.5密切注意病情變化

老年人心力衰竭癥狀多不典型，有時甚至無任何癥狀而突然發(fā)病，夜間應加強巡視，因左心衰竭多在夜間發(fā)生呼吸困難。對意識障礙、疲乏無力和白天陣發(fā)性呼吸困難者要高度警惕并給予必要的處理，以防病情惡化。

2.6呼吸困難的護理

給予病人半臥位或坐位，可減輕肺淤血，緩解呼吸困難。病人的衣物、蓋被應寬松，以減少憋悶感。嚴重呼吸困難的病人應給予氧氣，對不同原因的呼吸困難應給予適當的濃度和流量。如對肺心病心衰引起的缺氧在給予低濃度持續(xù)性吸氧同時觀察神志情況，是否有肺性腦病的發(fā)生；冠心病心衰病人可給予一般濃度的氧氣吸入即可。

2.7藥物治療的護理

2.7.1洋地黃類制劑 老年人心衰時應用洋地黃類藥物量宜小，約為成人量的2/3，而且要掌握個體的特點及耐藥差異情況。根據病人的體重、腎功能、電解質等情況慎重給藥。注意脈搏的變化情況及節(jié)律的改變，如在60次/min以下或突然變快，節(jié)律異常，應立即通知醫(yī)生，暫時停止用藥，同時還要注意詢問病人有無食欲不振、嘔吐、腹瀉、黃視、乏力等毒性反應，如出現上述反應立即給予解毒對癥治療。

2.7.2利尿劑 應用利尿劑應盡可能在白天給藥，避免晚上注射，以免病人因排尿頻繁而影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。利尿劑以間歇、交替、逐漸增加利尿為宜。準確記錄病人出入液量，并注意病人有無力、精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、抽搐、腹脹等電解質紊亂的表現。

2.7.3血管擴張劑 血管擴張劑通過擴張血管而減輕心臟的前、后負荷，減輕淤血癥狀，尤其是頑固性心衰，常收到較好的效果。但必須注意有無頭痛、心悸、低血壓等。因此，給藥過程中應嚴格控制滴速及觀察血壓變化情況，必要時用輸液泵控制輸液速度

2.8飲食護理

應進食易消化、清淡食品，要少量多餐，對營養(yǎng)缺乏的病人，應給予高蛋白、高維生素飲食，應限制熱量、鈉鹽的攝入，宜多食高纖維素的食物，以利通便，戒煙酒，可適當使用醋、胡椒、蔥、姜、咖喱等調味品以改善食欲。多數老年病人對低鹽飲食會不能接受，護理人員對病人反復說明低鹽飲食的意義，爭取病人的配合，正常人每天氯化鈉攝入量約10g左右。心衰病人應限制在每天5g左右。由于低鹽飲食會影響食欲，加上目前有強力利尿劑隨時可用，故對心衰病人鹽的限制不象以往那么嚴格，但對嚴重心衰，尤其是頑固性心衰病人，則應嚴格控制鈉鹽攝入在2g/d左右。護理人員應主動指導病人及其家屬如何限制，不僅在病人的飯食中限制，并且要限制咸菜、腌肉腌魚及蘇打餅干等含鈉的食物。心力衰竭病人在限鹽的同時，一般不必限制飲水，液體攝入量以每日 1.5～2L，夏季因出汗較多，液體攝入量可略增加2～3L，量出為入，液體輸入要控制滴速一般控制在15～30滴/min。但對頑固性心衰和稀釋性低鈉血癥病人除了限鹽，還要限水，每人水的攝入控制在500～1000L左右。

2.9排便的護理

用力排便時腹壓驟增，大量靜脈血回到心臟，使心臟負荷增加。所以，應保持大便通暢，防止誘發(fā)心力衰竭或使心衰加重。通?？山o腹瀉劑，如硫酸鎂；如果需要灌腸，可給少量灌腸，使用細肛管，插入7～10厘米?；颊卟涣晳T在床上使用便盆時，可允許使用床邊便椅。

2.10預防肺部感染

鼓勵患者有效咳嗽，久臥或體質虛弱者應協助其翻身、叩背，保持呼吸道通暢，以防肺部感染，注意保暖。

2.11水腫的護理 肺水腫是嚴重的左心衰竭，來勢兇猛。病情危重，醫(yī)護人員必須密切配合，分秒必爭地進行搶救，要使各種措施及時、果斷、正確與有效，以挽救病人的生命。護士應做好以下的幾項工作：觀察水腫的消長程度，每日測量體重，準確記錄出入液量并適當控制液體攝入量。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當放寬。限制含鈉高的食品、飲料和調味品如發(fā)酵面食、腌制品、味精、糖果、蕃茄醬、啤酒、汽水等。加強皮膚護理，協助患者經常更換，囑患者穿質地柔軟的衣服，經常按摩骨隆突處，預防壓瘡的發(fā)生。遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，密切觀察其副作用，主要為水、電解質紊亂。利尿劑的應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響患者的休息。

3小結

老年心衰患者臨床上十分常見，臨床表現多不典型且十分復雜，因此加強觀察，及時發(fā)現及時處理是降低心衰患者死亡率、提高搶救成功率的關鍵，臨床護士的精心護理能減輕患者痛苦，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能促進患者早日恢復健康，提高患者的生存質量。

參考文獻

[1] 沈維紅.胡麗麗.慢性心力衰竭患者的心理調查及護理[J].臨床護理雜志，2004，3（1）：55-57.

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【關鍵詞】臨床護理路徑；急性左心衰；效果

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0394—01

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用[1，2].具體到臨床護理路徑，是針對單病種所特定的病人群體，以時間為橫軸，以各護理措施為縱軸，以臨床路徑為基礎，擬定一日常護理工作計劃表，讓護理人員有預見性的開展護理工作，病人主動參與合作，形成“共同參與型（自護型）”的新型護患關系模式。我院心內科對急性左心功能衰竭患者采取臨床護理路徑，取得不錯的臨床效果，具體匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月到2013 年10月收治我科進行治療的急性左心衰42例，診斷標準參照2010年中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會頒布的急性心力衰竭診斷和治療指南，以及1974年美國紐約心臟病協會心功能分級標準制定，心功能（ NYHA 分級） 均為Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 具體分組 42例病人入院按入院順序編號，然后采用完全隨機對照設計，用隨機數生成器進行分組。將所有符合試驗的患者分為實驗組21例和對照組21例。

其中實驗組男15例，女6例，年齡55～86歲，平均年齡（68.3±8.8）歲；對照組男12例，女9例，年齡64～82歲，平均年齡（70.7±9.2）歲。2組患者性別、年齡、文化程度、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義（ P>0.05），具有可比性。

1.3 剔除病例： 拒絕參與臨床路徑進行治療者，未按規(guī)定進行治療者，治療中止要求自動出院患者以及無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。

1.4 實施方案 臨床護理路徑是在科室成立路徑發(fā)展小組，由科主任、護士長、主管醫(yī)生及責任護士組成，參照衛(wèi)生部2009年3月印發(fā)的《心血管系統(tǒng)單病種臨床路徑》，結合本科室實際情況，共同商量協定急性左心衰的臨床路徑，將患者住院期間治療過程進行組織安排，整合成以病人為中心，各個護理措施并進的臨床路徑表格，內容包括入院指導、檢查、用藥、治療、護理、飲食、活動、健康教育、心理護理、出院指導以及病情變異等。實驗組則嚴格按照臨床護理路徑實施治療和護理。對照組采用我院制定的常規(guī)護理模式，護理內容與臨床護理路徑內容相同，護理程序均按醫(yī)生醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑。

1.5 評價指標

①住院天數（入院到出院-1） ②醫(yī)療費用 ③病人家屬滿意度調查表選用由我院護理部實行的《優(yōu)質護理服務調查表》。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0 軟件對各組數據進行統(tǒng)計分析，用兩樣本均數t檢驗比較2組數據間有無差異，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實驗過程中的變異情況表

3 討論

3.1 降低住院成本，也避免醫(yī)療資源浪費 臨床路徑是診療流程標準化管理。其設計依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查、治療的項目、順序和時限進行規(guī)定[3]。而急性左心衰竭的患者病情較重，通過臨床路徑規(guī)范治療、護理，可使疾病得到及時、有效的治療、護理，本研究還顯示，實驗組在平均住院時間和費用上均比對照組少，從科室實施臨床路徑以來，這指引醫(yī)生進行診療工作，指導護士護理工作，不僅使疾病得到及時有效診治護理，減少了住院天數，而且規(guī)范了疾病的治療，可以避免了不必要的檢查和用藥，減少了醫(yī)療費用，減輕患者的負擔[4]。

3.2 提高患者對護士滿意度 急性左心衰病程長，在危急情況下搶救治療好轉，還是需要長期包括出院后的調護，才能減少疾病的再發(fā)或者加重。采用臨床護理路徑進行護理，隨著疾病的轉歸發(fā)展，適時地依路徑將心衰急性發(fā)作入院到出院實施系統(tǒng)、動態(tài)、有目標的健康教育，循序漸進，克服了傳統(tǒng)健康教育的隨意性和盲目性，也能避免護士一次性宣教內容過多，住院患者不能及時接受和吸收，保證了健康教育知識的全面性和連貫性[5]。依路徑執(zhí)行，護士主動宣教，患者主動要求學習疾病相關知識，護患交流時間增多，密切了護患關系，提高了護士的自身價值，形成了“健康教育與臨床護理一體化”的護理新模式[6]。這也提升了護士及醫(yī)院的形象。實驗組總的滿意率為95.2%，與對照組（66.7%）比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3.3 重視路徑實施過程中變異的發(fā)生，改進醫(yī)療質量 臨床路徑變異是指個別病人偏離標準臨床路徑的情況或沿著標準臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現偏差的現象。按照變異管理的難易程度可分為可控制變異和不可控制變異[7，8]?？煽刂谱儺愂侵钙浒l(fā)生不合理，但可以采取相應的措施加以制止和杜絕，屬于應該加強管理的變異，如：與醫(yī)護人員和醫(yī)院方面相關的變異。不可控制變異是指其發(fā)生具有一定的合理性，不可控制，主要是患者方面的變異。在醫(yī)護人員方面，我們將及時采取改進的辦法，比如對于存在的溝通不良，主要是福建各地區(qū)方言各異，存在區(qū)別，相對年齡較大的心衰患者，非本地的醫(yī)護人員不熟悉本地方言，就存在問病史或者健康教育等實施過程中，由于言語溝通問題，延誤了診療護理過程，這就提醒我們醫(yī)護人員在收治不善用普通話的患者，應注意告知需要有能良好溝通的家屬陪伴，同時也鼓勵醫(yī)護人員進行當地方言的學習。對于檢查單沒及時歸檔問題，我們將與有關部門進行協調，優(yōu)化檢驗單的運送過程及患者復印等服務流程，以免耽誤。對于醫(yī)院方面存在的變異，我們將與相關部門進行協調，優(yōu)化設備及相關制度。對于病人方面存在的變異，由于急性左心衰病情重，病程長，存在的變異多方面，疾病方面屬于不可控的，病人自身方面主要是和患者本身的醫(yī)療配合度，自身認識，經濟有緊密的關系。通過對變異的分析，我們也將發(fā)現臨床工作的各種問題，及時修正，以保證路徑的順利試行。

綜上所述，在現今醫(yī)療矛盾日益凸顯的當下，醫(yī)院要在競爭激烈的環(huán)境下發(fā)展，必須尋求適宜的管理方式，而臨床路徑的運生剛好符合我國“以較低廉的費用，提供優(yōu)質服務，滿足患者基本醫(yī)療要求”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總目標，也是醫(yī)院與時俱進發(fā)展的表現，所以臨床路徑適宜在醫(yī)院廣泛推廣。

參考文獻：

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[4] 王英旋. ICU護理臨床路徑在急癥搶救中與常規(guī)路徑的對比研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，222（12）：67-68.

[5] 田 萍，李星梅，楊金芬，李海平.臨床護理路徑在冠心病介入治療護理中的應用效果[J].護理研究，2011，25（12）：3355-3357.

[6] 黃鳳仙.臨床路徑在急性心肌梗死患者健康教育中的應用[J]. 中國醫(yī)藥導報.2012，9（4）：150-151.

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[關鍵詞]子癇前期;心力衰竭;預防及護理;證據醫(yī)學

[中圖分類號]R473.71

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-1959(2009)12-0161-01

重度子癇前期孕婦剖宮產術后并發(fā)心衰是在重度子癇前期基礎上發(fā)生的以心肌損害為心力衰竭的綜合征,是孕產婦特有的心臟病,也是孕產婦死亡的主要原因之一[1],2008年5月～2009年5月我院重癥孕產婦救治中心將循證護理應用于49例妊娠合并重度子癇前期病人術后心衰的預防和護理中,取得了良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2008年5月～2009年5月我院孕產婦救治中心收治妊娠合并重度子癇前期患者49例,剖宮產術后診斷為重度子癇前期合并心力衰竭產婦8例,年齡(30.35±7.45)歲。

1.2 循證護理方法

1.2.1 循證問題:找出49例患者的循證問題,包括此類病人術后誘發(fā)心衰的因素,高危人群及最佳預防、護理方法。

1.2.2 循證支持:根據循證問題檢索有關文獻:首先確定關鍵詞、循證護理、重度子癇前期、心衰、預防及干預護理,從中國科技期刊數據庫,全國醫(yī)藥衛(wèi)生綜合類學術期刊CNKI數字圖書館上檢索出相關文章25篇、將收集到的有關文章應用科學的評價方法,對證據的真實性,可靠性并結合臨床實際情況做出具體的評價,獲取最佳研究實證,制訂措施并應用于實踐。

1.2.3 循證觀察與應用

1.2.3.1 嚴密臨床觀察:密切觀察患者神志、面色、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度,若低于93%應高度重視,觀察患者胸廓運動、有無咳嗽及精神狀態(tài)。若患者精神煩躁呼吸興奮,應密切觀察血氧飽和度,缺氧分為輕度和重度,當輕度缺氧時患者就會表現頭痛、煩躁,呼吸表現興奮等[2]。注意患者的鈉尿鈦(TypeBNatriureticPeptide,BNP)值,懷疑心衰者應快速抽血驗BNP值。BNP水平升高≥100pg/ml可作為心衰早期診斷的指標[3]。

1.2.3.2 休息與保暖:保持環(huán)境安靜、通風及調暗光線,保證術后患者的休息,若部分患者無法入睡精神活躍,需引起注意,及時與醫(yī)生溝通,必要時應用鎮(zhèn)靜劑令患者休息。若患者因為疼痛無法休息,應向其解釋疼痛原因,必要時應用或加用鎮(zhèn)痛劑。注意觀察患者四肢皮溫,根據病人情況調節(jié)室溫,患者四肢冰涼者特別注意保暖。

1.2.3.3 治療觀察:控制輸液速度及入水量,一般每日不宜超過1000ml,速度20～40滴/分為宜,不宜超過1500ml,避免迅速增加血容量[4]。觀察尿量或應用利尿劑后的效果,若應用擴血管藥物應監(jiān)測患者血壓。記錄24h出入量,監(jiān)測腎功能,預防腎功能不全誘發(fā)心衰[5]。經過嚴格控制輸液量及輸液速度可有效預防重度子癇前期患者術后發(fā)生心力衰竭。

1.2.3.4 用藥觀察:重度子癇前期孕婦術后常用硫酸鎂,其主要用于解痙降壓,預防和控制抽搐。在應用硫酸鎂時應嚴格觀察病人的呼吸、尿量及膝反射。因為心力衰竭則常伴有腎功能損害,當尿量

1.2.3.5 預防感染:術后保持會衛(wèi)生,使用消毒會陰墊,按時清潔會。交待病人及家屬腹部切口處注意事項,并按醫(yī)囑予抗感染藥物。定時監(jiān)測病人體溫,血象,防止感染誘發(fā)心衰。

1.2.3.6 心理護理:妊娠合并重度子癇前期產婦術后因監(jiān)護儀器、注射(輸液)泵及較多醫(yī)護人員診看,心理疑慮及恐懼,無法安靜入睡,護理人員要了解病人的各種思想顧慮,操作要鎮(zhèn)靜,快速而不忙亂,緊張而有序,告訴產婦可放心入睡,輸液及監(jiān)護儀有專人看守,讓患者有一種安全感[7]。

2 結果

49例患者通過密切的臨床與護理配合,術后并發(fā)心衰的占16.3%,未并發(fā)心衰的占83.7%,大大預防了術后并發(fā)心衰。

3 討論

篇5

關鍵詞 心衰患者 導尿 膀沖 猝死

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.078

病例資料

患者，男，81歲，有慢喘支和高血壓心臟病慢性心衰病史10+年。本次因小便不暢伴煩躁不安5天入院。入院時查體：T 36.9℃，P 105次/分，R 26次/分，BP 160/100mmHg。扶入病房，急性重病容，半臥位休息，煩躁不安。呼吸氣粗，面唇發(fā)紺。頸軟，頸靜脈怒張。雙肺較多干濕鳴音，心率105次/分，律齊，心尖部Ⅲ-Ⅳ/6級收縮期吹風樣雜音。上腹軟，肝脾未捫及腫大，小腹膨脹，膀胱區(qū)叩濁達臍下。四肢中重度浮腫。神經系統(tǒng)檢查未發(fā)現異常。心電圖提示竇速，B超提示前列腺肥大，膀胱內大量尿潴留(2000ml以上)。立即給予吸氧，保留導尿，進行少量多次(分3次于入院3小時左右放完)，后予250ml生理鹽水膀沖。于膀沖放液后半小時左右，患者出現癥狀加重，極度煩躁不安，重度呼吸困難，伴肺部大量濕音，數分鐘后出現心跳驟停、接著呼吸停止，經搶救無效死亡。

討 論

尿潴留在心衰病人中，尤其是老年男性中十分常見，導尿術是危重疾病搶救中的重要輔助措施。該患者在導尿膀沖后出現病情突然加重并最終死亡，與該患者的特殊血流動力學變化有關。

我們知道[1]，膀胱高度充盈，病情又危重的患者，第1次不應超過1000ml，避免因大量，使腹內壓突然降低，血液大量潴留在腹腔血管內，導致血壓下降而虛脫；也可因膀胱內突然減壓，引起膀胱黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。膀沖時應注意沖洗壓力不宜過高，沖洗液量一般為200～300ml或患者有尿意感時。

長期大量的尿潴留，可引起腹內壓增高，保護性的降低腹式呼吸運動，增加胸式呼吸。尿液排出后，腹內壓隨即降低。隨著腹內壓的升高，引起腹腔內靜脈受到擠壓，導致回心血量增加，同時腹內壓升高，引起膈肌上抬，膈肌活動受限，引起腹式呼吸減弱，一方面對腹內壓升高起到一定程度的緩沖作用；另一方面引起胸腔內壓力升高，心臟舒張功能受到限制。腹內壓降低，不僅可引起腹腔內血液回流心臟速度減慢、減少，還可使膈肌下降，胸腔內壓力降低，前者減低了心臟前負荷，后者使心室舒張功能增強，也使腹式呼吸加強，對腹內壓起到一定的調節(jié)作用。該患者較長時間尿潴留，導致持續(xù)的腹內壓增高，引起回心血量增多，膈肌上抬，心臟舒張功能受限，從而加重了衰竭心臟的負擔；同時機體通過一系列調節(jié)作用，維持在一個相對的穩(wěn)態(tài)。導尿本身對患者產生了不良刺激，導尿后，突然的腹內壓降低，使靜脈回流減慢，回心血量減少，導致心室舒張末壓降低；膀胱潴留癥狀緩解，膈肌下降引起胸腔內壓力下降，心室舒張末壓更低，結果導致心輸出量減少，血壓下降。放完潴留的尿液后，患者腎后阻力雖然解除，但原來的循環(huán)功能平衡系統(tǒng)已經受到破壞，新的平衡尚未形成，出現了血流動力學不穩(wěn)定。此時若不注意患者臨床癥狀變化和血流動力學變化，進行快速的膀沖和放液將進一步影響血流動力學，導致血流動力學衰竭。

可見，對于嚴重心衰合并尿潴留的患者，在治療過程中應注意監(jiān)測患者血流動力學變化，在解除尿潴留的同時注意血流動力學變化，積極調節(jié)循環(huán)功能。心衰患者進行膀沖時注意沖洗液的沖入量宜少不宜多，應少量多次緩慢沖洗，避免大量過急過快。

篇6

關鍵詞：循證護理 急性左心衰

循證護理是一種全新的護理理念，是指護理人員在為患者實施護理之前，將相關科學研究結果和臨床實踐經驗充分應用在護理計劃中，并結合的患者的主觀愿望和實際身體情況，以獲取最客觀的資料。進而為患者制定出科學合理、嚴謹明確的護理方案，該方案為臨床護理提供了比較安全的決策依據。筆者選取2009年1月至2013年12月我院收治的134例急性左心衰患者作為本次課題研究的對象，現報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

為配合本次研究，筆者選取了2009年1月至2013年12月來我院就醫(yī)的134例急性左心衰患者作為觀察對象，其中男79例，女55例?；颊咧心挲g最大的為86歲，病程在半年至五年，以上患者均符合急性左心衰相關診斷標準[1]。根據不同護理方法，將134例患者隨機分為護理組和對照組，每組患者67例，其中護理組男35例，女24例，對照組男44例，女31例。護理組和對照組患者年齡、性別、體重、病因等方面的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），兩組具有很好的可比性。

1.2護理方法

護理組：專門為護理組患者成立循證護理小組，使每位護理人員充分掌握循證護理方法，并能根據循證依據開展相關工作。同時要利用計算機對相關文獻進行搜索，保證循證依據的安全性和可靠性，以此制定合理的護理方案，并對效果進行評估。

對照組：對67例對照組患者采用常規(guī)護理方法，也就是不成立專門的護理小組，也不安排指定的護理人員，沒有統(tǒng)一的護理模式、計劃和評價。

1.21突發(fā)呼吸困難護理措施。心臟病變會導致患者出現心力衰竭，引發(fā)患者呼吸困難。保持患者氣道通順，發(fā)現咳痰立即為其擦拭，并備好吸痰器，方便使用。對意識不清的患者可使呼吸機為其呼吸提供支持，同時加強肺部壓力，進一步緩解患者的缺氧狀況[2]。

1.22搶救護理措施。選擇上肢靜脈血管進行雙管輸液，按醫(yī)囑給予適量嗎啡為患者鎮(zhèn)靜，注射時要緩慢進行，避免影響患者的呼吸功能。為擴張患者全身動脈和靜脈，可在鎮(zhèn)靜之后每4小時為患者注射硝普鈉25mg加生理鹽水50ml一次，期間對血壓進行嚴密觀察。這樣能降低患者心臟負荷、改善呼吸困難，提升肺活量。

1.23患者尿少汗多護理措施。及時為盜汗嚴重的患者更換衣物，并用毛巾為其擦拭，對患者的生命體征和身體各項指標進行嚴格的監(jiān)測，做好記錄，并根據各項指標的變化情況調整治療措施和用藥。

1.24心理護理。由于急性左心衰患者極易出現呼吸困難等癥狀，這種瀕臨死亡的感覺會給患者造成嚴重的心理影響，進而出現恐懼和焦慮情緒，這種緊張的情緒一旦出現，就會加重患者的心臟負擔，不僅不利于癥狀的改善，反而給治療帶來了不便。因此，醫(yī)護人員要不斷鼓勵患者，表明當前急性左心衰先進的治療手段，并告知患者緊張和恐懼只會使病情加重，對病情緩解毫無益處。同時盡量爭取家屬的理解和配合，使患者情緒得到安撫和穩(wěn)定，樂觀面對病情，做到積極配合醫(yī)護人員的治療，進而提高急性左心衰患者的搶救的成功率。

1.3統(tǒng)計學分析：將護理組和對照組的實驗數據錄入到SPSS 17.0統(tǒng)計軟件中，并對相關數據進行研究和分析，檢驗標準為α=0.05，當P<0.05時，認為具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

時間

組別

HR

BP

PaCO2

SaO2

尿量（ml/h）

治療前1h

護理組

112.9±80.9

83.0±5.3

64.4±16.36

78.9±11.9

12.9±3.1

對照組

112.0±82.2

81.1±5.2

66.4±16.19

78.0±11.9

12.0±3.0

治療后1h

護理組

99.5±34.9

99.4±10.3

69.34±1.41

89.0±2.1

26.0±4.1

對照組

102.0±44.1

91.2±1.5

73.34±1.50

82.1±4.1

17.0±4.0

治療后2h

護理組

101.4±14.5

112.3±14.4

58.64±1.58

61.16±4.89

41.0±22.0

對照組

99.1±10.4

97.1±9.3

70.38±22.0

83.0±8.0

19.2±6.0

治療后12h

護理組

109.3±14.7

109.1±16.0

44.58±1.51

97.1±5.1

52.0±12.1

對照組

±

102.2±11.6

67.72±1.7

85.0±3.0

25.0±7.0

觀察兩組急性左心衰患者實施護理前1小時和護理后1小時、2小時以及12小時HR、BP、PaCO2、PaO2、SaO2等指標的變化情況。詳見表1.

通過對比和觀察，護理組和對照組的HR、BP、PaCO2、SaO2、以及尿量在不同時段具有明顯的變化，其中的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.討論

急性左心衰典型的主要臨床表現為肺水腫，有時也會伴有心源性休克，一旦發(fā)病，情況危急，給患者的生命安全帶來嚴重威脅[3]。搶救及時且治療方法合理在很大程度上為患者爭取了很多時間，搶救過程中，要求醫(yī)護人員具備專業(yè)技術和精神，并能快速對此做出應急反應。實踐證明，循證護理對急性左心衰患者的搶救和恢復具有重要的意義，是現代化護理觀念巨大的進步。筆者認為，循證護理不僅能夠提升護理工作的質量和醫(yī)療水準，更是人性化護理的典范，值得在臨床實踐推廣。

參考文獻：

[1]梁霜.循證護理在急性左心衰搶救中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012-03-28.

篇7

合理飲食控制飲食是心衰的治療重要方法之一，包括進餐種類，方法，熱量限制及限制鈉的攝取量；（1）進食種類及方法：開始階段，應以清淡易消化的流質或半流質食物為宜，每日要少食多餐，對有夜間呼吸困難者，晚餐可提前，量宜少；營養(yǎng)缺乏者應給予高蛋白、高維生素飲食，蛋白攝取量每日不低于1～1.5g/Kg［4］；（2）限制鈉攝入量：Ⅰ級心衰每天鈉攝入總量在2g（相當于氯化鈉5g），Ⅱ級心衰則為平均總量1g（相當于氯化鈉2.5g）；心衰控制后（癥狀消失后），可給予低鹽飲食，每日可限制在2～3g（相當于食鹽5～7g）；長期維持。（3）水分攝入：患者的液體攝入量（難治心衰除外），以每日1.5～2L(夏季2～3L)為宜。對出院后患者如何堅持規(guī)范化用藥治療及指導調整和監(jiān)測慢性心衰出院后必須強調長期堅持用藥治療的重要性，這是治療主要方面，也是病情穩(wěn)定或緩解癥狀的重要保證，隨著循征醫(yī)學大量研究的深入，近年來，慢性收縮心力衰竭（心衰）的治療概念有了根本性的轉變，即從短期的、血流動力學/藥理學措施轉變?yōu)殚L期的、修復性策略；已由控制癥狀轉變?yōu)楦纳苹颊呱钯|量并防止病情進展，目的是改變衰竭心臟的生物學性質，延長患者壽命［5］。隨著對“心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展機制”的認識，新的循征醫(yī)學指導下的心衰常規(guī)治療，即：神經內分泌拮抗劑（血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑加利尿劑，并用或不用地高辛）廣泛用于心衰治療。根據慢性心力衰竭治療的步驟，第一步是用利尿劑，第二步用ACEI或β阻滯劑，第三步是將ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用。

心力衰竭的標準治療或基本治療就是指利尿劑、ACEI和β阻滯劑的聯合應用。而用藥目標即是利尿劑應用至患者體內液體潴留消失（根據體重評估），即處于“干重”狀態(tài)。ACEI和β阻滯劑應該達目標劑量或最大耐受劑量［6］。這里特別強調根據患者情況逐漸增加ACEI/ARB和β受體阻滯劑到推薦劑量。也強調個體治療原則，在藥物治療時應向家人及患者明確出院后所用藥物名稱、劑量、服用方法、不良反應及注意事項以及與醫(yī)生的聯系方式。

此外醫(yī)生應熟悉利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑應用要點，即（1）心衰時利尿劑的應要點：①NYHA心功能Ⅰ級者一般不需要應用利尿劑；②一般應與ACEI抑制劑和β受體阻滯劑聯合應用；③利尿劑應從小劑量開始；④一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小劑量長期維持，一般需無限期使用，維持期間隨體液潴留情況隨時調整劑量；⑤每日體重變化是監(jiān)測利尿劑效果和劑量調整的可靠指標；⑥利尿劑應用中，如有低血壓和氮質血癥無液體潴留，則應考慮是否利尿劑過量，血容量減少所致，應減少利尿劑應用。（2）心衰時ACEI制劑的應用：①掌握其適應證：輕、中、重度慢性心衰；②熟悉禁忌證：血管神經性水腫、無尿性腎衰、妊娠婦女絕對禁用，慎用：a.雙側腎動脈狹窄；b.血肌酐水平顯著升高（>225.2umol）；c.高鉀（5.5mmol/l）；d.低血壓（收縮壓<90mmHg）；③正確應用小劑量開始，逐漸遞增，每隔3～7d劑量倍增1次，直達到目標劑量如卡托普利目標劑量25～50mg,3次/d，依那普利10mg，bid，苯那普利5～10mg，bid。（3）β受體阻滯劑應用要點：①掌握適應證：所有心功能Ⅱ級、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者；②熟悉禁忌證：支氣管哮喘、心動過緩（心率<60次/min），Ⅱ度以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）；③我國心衰的治療建議中指出，β受體阻滯劑的個體差異很大，在治療中應個體化以達到最大耐受量為目標，但清醒靜息心率不宜<55次/min，患者能耐受前一劑量，可每隔2～4w將劑量加倍；治療過程避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化；若心率<55次/min或出現Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯，應將β受體阻滯劑減量或停用。

篇8

關鍵詞：老年慢性充血性心力衰竭 護理干預 療效

慢性充血性心力衰竭是心血管內科的常見疾病，患者主要表現為左室收縮或者舒張功能不全的一系列臨床綜合癥，嚴重影響到患者的生存質量[1]。充血性心力衰竭難以根治，往往會反復發(fā)作，增加患者的心理與經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量。因此，采取積極有效的護理干預對老年充血性心力衰竭患者的治療和康復占有十分重要的地位?，F將我科2012年1月至2013年1月收住院的充血性心力衰竭患者治療及護理情況進行回顧性分析?，F報到如下：

一 資料與方法

1.一般資料：自2012年1月至2013年1月我科收治80例老年慢性充血性心力衰竭患者，其中男性48例，女性32例，年齡64-79歲，平均年齡（70.2±5.4）患者均符合慢性充血性心力衰竭的診斷標準[2]其中心功能2級49例，3級31例，患者在常規(guī)給予藥物治療的基礎上，同時給予干預性護理措施。

2.方法：對80例患者進行以下護理干預 （1）心理護理 老年充血性心力衰竭患者難以根治且易反復發(fā)作，造成患者經濟和心力負擔加重，對生活失去信心，產生悲觀、焦慮、抑郁等一系列不良的心理情緒。因此，對于入院的充血性心力衰竭患者盡量提供舒適、安靜和放松的環(huán)境，主動與患者進行交流，建立良好的護患關系，增加患者對醫(yī)護人員的信任感，熱情聆聽患者的敘述，并以親切的言語，和藹的態(tài)度向患者解釋疾病治療的必要性及治療可能出現的問題，耐心回答患者提出的問題，使患者對自己病情有一個正確的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，同時囑咐患者家屬關心理解患者，給予更多的照顧，使患者感受到親情的溫暖，消除不良情緒，積極樂觀的面對疾病，確?；颊吲浜现委?。

（2） 飲食護理 飲食宜低鹽、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，每餐不易宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘，限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量在5克以下為宜，避免可導致增加心力衰竭的危險因素（如吸煙、飲酒）告訴病人及家屬低鹽的重要性，提高依從性。

（3）呼吸困難的護理 患者有明顯的呼吸困難時應臥床休息，根據呼吸困難的程度，給予適宜的，如抬高床頭、半臥位或端坐臥位、保證病房安靜、整潔、

適當的開窗通風換氣，但注意不要讓風直接對著病人，患者應著寬松舒適的純棉內衣，蓋被輕軟，以減輕患者憋悶感。給予持續(xù)低流量氧氣吸入，（氧流量為2-4升/分）

（4） 心源性水腫的護理 保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥，嚴重水腫者可以使用氣墊床，定時協助或指導病人變換，膝部、踝部及全身骨隆突處可墊軟枕，以減輕局部壓力，使用便盆時，動作輕巧，勿強行推拉，防止擦傷皮膚。心衰病人常以呼吸困難被迫采取半臥位或端坐位，最易發(fā)生壓瘡的部位是骶尾部，應對骶尾部、會及骨隆突處用溫水擦浴保持清潔、干燥并按摩受壓部位，嚴格交接班，以防壓瘡的發(fā)生。

（5） 用藥的護理 血管緊張素轉換酶抑制劑的主要不良反應包括咳嗽、低血壓、頭暈、腎臟損害、高鉀血癥及血管神經性水腫等，以此在用藥期間需監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能等避免突然改變引起血壓的改變，若病人出現不能耐受的咳嗽或血管神經性水腫應停止用藥。β受體阻滯劑的主要不良反應是液體潴留，表現為體重增加、心衰惡化、疲乏、心動過緩、心臟傳導阻滯、低血壓等以此在用藥期間應監(jiān)測心率、血壓，當心率低于50次分時，應暫停給藥。利尿劑主要不良反應為低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失常、洋地黃中毒，故應監(jiān)測血鉀，觀察有無乏力、腹脹、腸鳴音漸弱，嚴密觀察心電監(jiān)護有無心律失常的發(fā)生。同時多補充含鉀豐富的食物如香蕉、綠葉蔬菜、谷物類等，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽。

（6）健康教育 通過口頭說明、健康教育手冊、出院指導等方式同患者說明疾病的起因、注意事項以及預防保健知識，堅持在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥，熟悉藥物的作用和副作用，指導病人根據心功能狀態(tài)，進行適當的體力活動鍛煉，避免各種誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染）過度勞累、情緒激動、輸液過多過快等，當發(fā)現體重或癥狀有變化時及時到醫(yī)院就診。

3. 觀察指標 （1）療效判定 根據患者臨床癥狀的改善及實驗室檢查治療效果可分為（1）顯效 臨床癥狀及實驗室檢查指標改善≥75% （2）有效 臨床癥狀及實驗室檢查指標改善≥30%-74% （3）無效 臨床癥狀及實驗室檢查指標改善≤30%。

結果

治療效果：80例充血性心力衰竭患者經過藥物治療及護理干預后，顯效56例，有效22例，無效2例。計算總有效率=顯效率+有效率，結果 充血性心力衰竭患者的治療總有率達到97.5%。

討論 慢性充血性心力衰竭是多種心臟疾病的終末階段，是老年患者常見上的心內科慢性疾病，嚴重影響到患者生存質量，使患者產生焦慮、抑郁、悲觀等一系列不良情緒，這些情緒會影響臨床治療效果，因此護理干預能夠顯著改善患者的不良心理狀態(tài)，減輕不良情緒，對臨床治療效果有促進作用[3-4]。呼吸困難、心源性水腫是心力衰竭患者的首要癥狀，加強這方面護理對疾病的恢復起著十分重要的作用。實際上各護理要素之間是相互關聯，相互影響，共同促進疾病康復。本研究中80例老年心力衰竭患者經過心理、飲食、對癥等多方面的護理干預后，治療總有率可達到97.5%，表明護理干預在老年充血性心力衰竭治療中有著重要的意義，結合臨床常規(guī)治療，可明顯改善患者臨床癥狀，控制病情，顯著提高患者的生活質量，值得推廣應用。

參考文獻

（1） 龔風安 心理干預在老年慢性充血性心力衰竭患者中的應用效果分析（J）當代醫(yī)學2012（12）：131

（2） 中華醫(yī)學會心血管病分會.慢性充血心力衰竭治療建議（J）中華心血管雜志，2002，30（1）：22

篇9

摘要：目的：通過對26例風濕性心臟病心力衰竭的治療，評價分析多巴胺、速尿、硝酸甘油合劑的治療作用。方法：隨機選擇26例風濕性心臟病心力衰竭的病人，在一般治療的基礎上，使用多巴胺、速尿、硝酸甘油合劑治療。結果：26例中有明顯療效的有23例，總有效率占90%。結論：多巴胺、速尿、硝酸甘油合劑可明顯改善風濕性心臟病心力衰竭的癥狀，為最后的手術治療提供了良好的條件。

關鍵詞：風濕性心臟病；心力衰竭；多巴胺；速尿；硝酸甘油

Analyses Curative Effect Dopamine Fursemide Nitroglycerin Mixture on the Rheumatic Heart Disease in Heart Failure

Abstract： Objective： Through 26 cases rheumatic heart disease in heart failure treatment, appraise and analyse dopamine ,fursemide , nityoglycerin function of mixture. Method： The patient choosing 26 cases of rheumatic heart disease with heart failure to decline at random, on the basis of generally treating, use the dopamine , fursemide ,nitroglycerin mixture to treat. Result： There is obvious curative effect in 23 examples of 26 , always accounts for 90% efficiently. Conclusion： Symptom in heart failure that the dopamine , fursemide ,nitroglycerin mixture can obviously improve the rheumatic heart disease , have offered the good condition for the last operation is treated.

Key words：Rheumatic heart disease；Heart failure；Dopamine；Fursemide; Nitroglycerin

風濕性心臟病是常見的一種心臟病疾病，發(fā)展到一定的程度，由于炎癥粘連、纖維化、鈣質沉著，引起全心臟炎，尤以心肌炎和心內膜炎最為嚴重，會使心臟單個或多個瓣膜功能受損，使血流動力學出現顯著的改變，引發(fā)很多的并發(fā)癥，最后出現臨床心力衰竭的癥狀。使用藥物治療可緩解其心衰的癥狀，提高患者的生活質量，并為手術治療提供條件。本組病例用多巴胺、速尿、硝酸甘油合劑靜脈滴注治療風濕性心臟病的心力衰竭，取得顯著的效果，報告如下：

1 資料與方法

1.1 對象：本組病例有26例，其中男性11例，女性15例，年齡25～56歲，平均40.5歲，體重48～69kg，所有病例的診斷均為風濕性心臟病，并經心臟彩色B超證實，有單一的二尖瓣病變、主動脈瓣病變,或合并多瓣膜病,并有不同程度的左心、右心大，X線檢查測心胸比在0.6～0.9之間，均有不同程度的雙下肢水腫，合并房顫的有21例，合并腹水的有8例, 治療前的心功能在3~4級，存在不同程度的呼吸困難，所有病例未見有瓣膜的血栓形成、都無風濕活動的癥狀，有15例出現多次心力衰竭的癥狀，均無合并糖尿病，有5例合并有高血壓。

1.2 方法：①本組所有病例都作相應的一般治療：吸氧、使用洋地黃、利尿劑口服，抗感染、糾正電解質紊亂、控制心律失常等對癥處理；②在以上的治療基礎上使用多巴胺、速尿、硝酸甘油合劑：多巴胺40～80mg，速尿10～20mg，硝酸甘油5～10mg加到5%葡萄糖500ml的液體，滴速調到10～15滴/min，使用過程要密切注意觀察血壓心率的變化，1次/d，使用時間在1～7d。如病人出現頭痛等不適的情況，用最少硝酸甘油的用量，并減慢補液的速度，多巴胺先從小劑量開始，如出現低血壓，可適當增加多巴胺的劑量。出現低鉀血癥時，可在以上的液體中加進10％的氯化鉀10～15ml。

2 結果

本組23病例經治療后，心功能均有明顯的好轉，可改善提高1～2級，全身不適感消失，呼吸困難改善，睡眠質量提高，尿量增加，胃納增加，水腫、腹水減輕或消失，復查X線心胸比減少，總治療有效率為90％。但有3例癥狀改善不明顯，占10％。

3 討論

風濕性心臟病的早期、正確診斷是及時治療的前提，應積極預防鏈球菌感染，控制治療風濕活動和感染性心內膜炎，并可進一步延遲心衰出現的時間，呼吸困難、踝部水腫和疲倦是出現心力衰竭的特征性癥狀，可提示出現心力衰竭的癥狀。一旦出現了心衰，大部分患者就步入一個進行性惡化的過程。心衰時的治療原則主要是去除病因，增加心肌的收縮力和心排血量，保持血流動力學的平穩(wěn)，減低心臟的前后負荷。

多巴胺的作用隨其劑量不同而不同［1］，低濃度劑量（＜5μg/kg.min)時作用于多巴胺受體，可使冠狀動脈、腸系膜動脈、腎動脈擴張，體循環(huán)動脈血管阻力下降，腎血流量中度增加；中等劑量（5～10μg／kg.min）時激動β1受體，心肌收縮力加強，心排血量增加，心率加快；大劑量（10μg／kg．min）時激動大多數動靜脈的α受體，使血管收縮。多巴胺使用的劑量需根據患者的具體情況選擇，由于有個體間血管敏感性的不同，必須從小劑量開始，擴張內臟血管，增加腎的血流量，產生利尿作用，改善心功能。以后緩慢提高劑量，避免出現高血壓，心動過速；當血壓偏低時，可增加多巴胺劑量以維持血壓，應用多巴胺的常見并發(fā)癥是心動過速，心律失常，即便是用了正確的劑量算法，多巴胺都只能短暫用于低血壓、失代償性的心力衰竭［2］。本組病例的多巴胺的濃度是采用中等劑量，血壓心率控制在滿意的范圍。

利尿劑是治療心力衰竭的基礎藥物之一，有淤血水腫的心衰病人均可使用，速尿是一種作用迅速，強有力而持續(xù)時間較短的利尿劑，該藥在腎小球濾過率降低，腎功能不全，其他利尿劑無效的情況仍有利尿作用［3］，可根據反應情況增加速尿的劑量，在難治的病例，靜脈注射比口服用藥更為有效。

心力衰竭時由于血管收縮肌反射增加而不適當地升高了心室充盈壓引起充血的癥狀，適當使用血管擴張劑，通過降低左心室射血阻力，可減少返流量，增加心排血量，產生有益的血流動力學作用［4］。硝酸甘油可舒張全身動靜脈和小動脈平滑肌，能有效地降低肺毛細血管壓，減輕心臟前后負荷，但其增加心排量的作用不如硝普鈉，也有劑量依賴性動脈壓下降，程度也較硝普鈉輕，且不用避光，護理比較方便．但需注意，有的病人使用硝酸甘油會出現頭痛，性低血壓，減少硝酸甘油的劑量，并減慢補液速度。

本組病例使用多巴胺、速尿、硝酸甘油合劑治療心衰有較好的療效，可發(fā)揮各自藥物的作用，又可使血流動力學相對穩(wěn)定，常先用小劑量的多巴胺，以增加腎、心、腦的血流量，特別是尿量的增加，更有利于心衰的糾正，若血壓過低，可增加多巴胺的劑量，由于硝酸甘油的擴血管作用，有些病人會出現頭部不適的感覺，可減慢輸液的速度，減低其劑量。心力衰竭患者常伴有各種電解質紊亂，既影響患者的治療，又可促使病情惡化和產生各種合并癥而死亡。心力衰竭時電解質改變的可能因素：①全身血流動力學、腎功能及體內內分泌的改變；②交感神經張力增高代償機制對電解質的影響；③心力衰竭時使Na+-K+-ATP酶受抑制，離子交換發(fā)生異常改變。同時，利尿藥物治療也可影響電解質平衡，所以在使用多巴胺、速尿、硝酸甘油合劑時，要密切觀察血壓心率的變化，注意病人的藥物反應，還要注意電解質平衡，如發(fā)現有低鉀血癥，應立刻補鉀，以免心律失常的發(fā)生。近年來，治療心力衰竭的概念有了根本的轉變，短期的、藥理學的措施轉變?yōu)殚L期的修復性的治療，從而改變衰竭心肌的生物學的性質［5］。

風濕性心臟病是我國心力衰竭的第一病因，且女性的發(fā)病率高于男性，風濕性心臟病的病程發(fā)展是漸進的，對瓣膜結構的破壞是不可逆轉的，藥物治療僅可緩解癥狀，但不能解決根本問題，因此當時的心衰癥狀控制緩解了，以后可能還會反復出現心功能不全的癥狀。本組有3例治療的效果不明顯，說明對終末期的頑固性的心力衰竭的治療，本組療效欠佳，行手術治療已成為目前治療風濕性心臟病的主要手段，可顯著改善心力衰竭的癥狀，而多巴胺、速尿、硝酸甘油合劑的使用可改善心功能，為手術的成功提供了條件，并可在基層醫(yī)院使用，有良好的使用價值。

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【關鍵詞】 鎖骨下靜脈穿刺;導管;并發(fā)癥;護理

隨著醫(yī)學科學技術的飛速發(fā)展，鎖骨下靜脈穿刺置管技術已普遍應用于臨床，為搶救休克病人，胃腸外供給高營養(yǎng)，介入治療，長期輸液和應用抗癌藥物開辟了一條安全簡便的途徑，病人樂于接受，減少了每天穿刺的痛苦，節(jié)減了護士的勞動時間和強度[1]。但不同程度的并發(fā)癥，也越來越引起臨床的注意。由于早期發(fā)現，處理及時，經過精心的治療和護理，減輕或消除了并發(fā)癥，現綜合論述如下。

1 優(yōu)點

(1)鎖骨下靜脈位置淺、管徑粗、位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，易消毒護理，不易被污染，不影響病人頸部及四肢活動等。(2)能夠長期留置，該靜脈血流量大，注入高滲液體及化療藥物可很快被稀釋，避免了長期周圍靜脈輸注引起的靜脈炎及靜脈血栓。(3)適合于各年齡段[2]。(4)鎖骨下靜脈較粗，且周圍組織使其持續(xù)開放，即使嚴重虛脫時也是如此[3，4]。

2 并發(fā)癥

2.1 氣胸 表現為穿刺后不久出現胸悶，聽診同側呼吸音減弱，床邊透視同側胸腔積氣，原因多為患者胸部畸形，穿刺角度不當或有出血傾向者粗針反復穿刺所致[5]。

2.2 空氣栓塞 鎖骨下靜脈在吸氣時可形成負壓，液體滴空可使空氣進入血管內，引起空氣栓塞[6]。主要原因是液體滴空，導管斷裂，接頭脫出液面過低[7]。

2.3 導管阻塞 引起導管阻塞的常見原因有封管方法不當，停止輸液時間過長，液體輸入速度過慢，采血時間過長[8]。

2.4 感染 鎖骨下靜脈穿刺置中心靜脈導管是一種非常有效的治療與監(jiān)測手段，優(yōu)點是能夠長期留置，通過中心靜脈導管頻繁使用，已成為醫(yī)院內感染的重要部分，約占院內感染的10%～15%。使用三腔導管，其敗血癥發(fā)生率也比單腔管高2～3倍。未能正確封管，封管前用生理鹽水沖洗導管，以免使血液部分滯留于管腔內而成為細菌生長的良好培養(yǎng)基，再用肝素鹽水3～5ml封管[9]。

2.5 術后高血糖的發(fā)生 在TPN治療中，由于快速，大量輸入高濃度葡萄糖液，因而內生性胰島素一時不能相應增加，導致血糖水平升高[10]。

2.6 心律失常 最常見，通常是由于導引鋼絲或導管刺激所致，表現為室上性早搏、短暫室上性或室性心動過速。原因:(1)進入或退出導引絲時刺激三尖瓣或右心室，產生室性早搏，該早搏處于前一激動的復極期(即T波易損期)導致室速、室顫，這時室顫閾值最低。(2)患者心肌梗死時面積較大，心臟的應激能力差。(3)導引鋼絲送入過深(應送入25cm)[11～13]。

2.7 誤傷淋巴管、動脈 由于左側鎖骨下靜脈較之右側要深，故進針角度要比平常大些、深些，加之操作不熟練反復穿刺所致，局部畸形也是原因之一[14]。

2.8 局部出血、血腫 因多次多方向進針造成損傷皮下小血管所致[15]。

2.9 導管折曲 導管折曲在頸內靜脈，是因在穿刺成功后針尖斜面未向下方扭轉造成[15]。

3 鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥的護理措施

3.1 抗生素封管 用患者各自靜點的抗生素5ml加入250U肝素進行封管，既起到抗凝的作用又可預防感染的發(fā)生[17]。

3.2 注意觀察有無氣胸的發(fā)生 術者在穿刺過程中，由于進針方向、深度或其他原因偶有針頭刺破胸膜引起氣胸者，穿刺后發(fā)現患者咳嗽、胸悶、氣促，立即報告醫(yī)生經拍片確診，及時進行胸腔抽氣減壓治療后痊愈[18]。

3.3 防止空氣栓塞 空氣栓塞一方面是在穿刺置管過程中引起，另一方面是由于液體輸空未及時發(fā)現造成。因此，護理人員要有一定的專業(yè)知識，要有嫻熟的操作技能，接輸液器前要檢查有無連接不緊，漏氣等，銜接時一定要排盡空氣，保持靜滴通暢，防止導管折曲而使導管堵塞[18]。

鎖骨下靜脈的血流速度是周圍靜脈的40倍且離心臟近，一旦空氣進入，很快通過上腔靜脈進入右心室，導致空氣栓塞，危及生命。如果出現空氣栓塞，立即采取左側臥位和頭低足高位置，此位置在吸氣時可增加胸內壓力，以減少空氣進入。同時利用右心房進入右心室的血液與空氣充分混合，逐漸消散吸收[16]。

3.4 防止導管腔阻塞 (1)不在中心靜脈處輸血制品，避免血液凝集，防止血栓形成;抽血標本后立即用生理鹽水沖管，再連接所需輸注的液體。(2)加強責任心，密切觀察并保持導管通暢，輸液不暢時，注意觀察導管是否打折、受壓、彎曲或位置不適合。液體輸完后及時用肝素稀釋液正壓封管(肝素稀釋液為每毫升生理鹽水含肝素100U)，接肝素帽。正壓封管即先將針頭退至僅剩針尖時，推注5～10ml封管液剩1ml后，一邊推一邊完全拔出針頭，保證軟管里全部都是封管液，而不是血液[1]。

3.5 防止導管滑出 妥善固定導管，及時更換無菌敷貼，各連接處必須牢固。對煩躁不安或意識障礙患者，更應加強護理，適當約束肢體，防止患者無意識拔出導管。在每次輸液之前回抽時，見順暢血液回流后才輸液[1]。

3.6 術后高血糖的觀察與護理 為了預防這一并發(fā)癥，在護理中應注意:輸入營養(yǎng)液的速度不宜過快，在輸入高滲液時應及時給予低滲液體如低滲鹽水，并靜滴胰島素，嚴格監(jiān)測血糖、尿糖水平，逐步調節(jié)輸液速度[10]。

3.7 預防感染 局部感染多因操作時消毒不嚴格和術后管理不當所引起，導管留置時間長短也與感染發(fā)生有密切關系，為了防止感染的發(fā)生，除應嚴格遵循無菌操作外，留管部位應2～3天消毒更換敷料1次，局部要涂抗生素軟膏。配靜脈高營養(yǎng)時要做到絕對無菌。封管液24h更換1次，輸液裝置48h更換1次。導管留置時間應盡量縮短，拔管后用無菌紗布按壓穿刺點，消毒后用無菌紗布包裹3d [18]。

3.8 預防導管脫落 導管脫落主要是因為搬運病人，更換，昏迷或煩躁不安者多易發(fā)生。穿刺后向病人或家屬交待防止套管針折曲或受壓，起床，搬動時應注意勿將套管針拉出，以免液體輸入血管外皮下，常巡視加強護理[18]。

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