導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療行業(yè)的風險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[ 關(guān)鍵詞 ] 中小型企業(yè) 醫(yī)療器械 企業(yè)風險

一、我國中小型醫(yī)療器械企業(yè)劃分的標準

有關(guān)我國中小企業(yè)的統(tǒng)計信息十分缺乏,而且關(guān)于中小企業(yè)定義的標準又十分模糊。數(shù)據(jù)方面的問題使分析我國中小型醫(yī)療器械企業(yè)的作用十分困難。1988年關(guān)于中小企業(yè)的最近的定義規(guī)則,按照不同的行業(yè)標準以及企業(yè)職工人數(shù)、銷售額來劃分企業(yè)的規(guī)模。這種劃分方法對不同的行業(yè)規(guī)定了不同的產(chǎn)出標準和職工人數(shù),據(jù)以劃分企業(yè)的規(guī)模,對比許多國家按照職工人數(shù)或職工人數(shù)與總產(chǎn)出相結(jié)合的標準,我國的劃分標準要復雜得多。但是,運用我國的分類方法進行研究時,由于劃分標準過多過細,使得許多企業(yè)難以歸類。另外,我國的分類方法也難以進行跨行業(yè)比較,更難以進行跨國比較。

對醫(yī)療器械行業(yè)來講,醫(yī)療器械行業(yè)屬于高科技產(chǎn)業(yè),其企業(yè)劃分標準不等同于工業(yè)企業(yè)劃分標準,且我國對醫(yī)療器械企業(yè)的劃分并沒有相應的標準。為此,本文將通過與其它行業(yè)標準的劃分籠統(tǒng)上對中小型醫(yī)療器械企業(yè)進行界定,如表1所示。

二、風險管理在醫(yī)療器械領(lǐng)域的應用

根據(jù)世界各國的經(jīng)驗,為了保證醫(yī)療器械的安全性,除了要貫徹一系列有關(guān)的安全標準以外,還要對醫(yī)療器械的風險進行管理,分析醫(yī)療器械的風險水平,判斷其可接受性。

國家藥品監(jiān)督管理局于2000年1月31日批準醫(yī)藥行業(yè)標準YY/T0316-2000,其中醫(yī)療器械風險管理第一部分為風險分析的應用,于2000年7月1日開始實施,到現(xiàn)在已經(jīng)有近三年的時間。YY/T0316-2000等同采用了ISO14971―1:1998,該標準是國際先進經(jīng)驗的總結(jié),該標準實施兩年多來,對我國醫(yī)療器械安全性和有效性程度的提高很大,在醫(yī)療器械行業(yè)更快地和國際同行接軌方面也近一步拉近了距離。

該標準的第三章第一條規(guī)定:“制造商應把風險分析程序?qū)嵤┘捌浣Y(jié)果的記錄形成文件并予以保存?！备鶕?jù)制造商的定義,只要是把醫(yī)療器械上市或投入使用的法人或自然人,不管是否自己完成設計、制造等工作,都要承擔制造商的責任。因此,要求按GB/T9002和YY/T0288申請認證的企業(yè)也必須進行風險分析工作。在這一點上,YY/T0316-2000的要求是和歐洲標準NEl441醫(yī)療器械風險分析要求是一樣的。我國醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例中第十九條關(guān)于醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的三項條件也未涉及設計問題,而只強調(diào)生產(chǎn)。

所以,風險分析已經(jīng)成為我國廣大醫(yī)療器械生產(chǎn)者普遍關(guān)注的問題。風險分析是用以判定危害并估計風險的可得資料的研究。因此,要進行風險分析,首先對要分析的醫(yī)療器械的可能危害進行判定,其方法就是提示若干與患者、用戶和周圍環(huán)境安全有關(guān)的問題,以此作為線索,判定可能的危害。然后估計風險,這包括兩個主要因素:即損害的嚴重程度和導致?lián)p害的危害發(fā)生概率。前者不難判斷,但發(fā)生概率數(shù)據(jù)的獲得并非十分簡單,沒有適當?shù)姆椒ê捅匾墓ぷ?則難以判斷發(fā)生概率是多少,而沒有發(fā)生概率的量化數(shù)據(jù),則無法估計風險的大小。

三、ISO14971中對醫(yī)療器械風險管理的要求

ISO14971是針對醫(yī)療器械風險管理的系統(tǒng)的標準,它規(guī)定了醫(yī)療器械風險管理的完整的程序。該標準由引言、范圍、術(shù)語和定義、通用要求、風險分析、風險評價、風險控制、剩余風險評價、風險管理報告、生產(chǎn)后信息、附錄這幾個主要部分組成。

在“引言”中,15014971說明了制造商進行風險管理的意義,即通過對風險的判斷來決定產(chǎn)品預期用途,達到判斷上市的適宜性的目的。

在“范圍”中,15014971說明了該標準給醫(yī)療器械制造商提供了一個進行風險管理的程序,以及該標準的適用范圍。在“術(shù)語和定義”中,15014971對醫(yī)療器械、風險管理及其各部分的概念進行了界定。

在“通用要求”中,工5014971對制造商的風險管理過程進行了規(guī)定,并要求制造商對此過程進行事前的計劃于事后的記錄,在此處標準中使用“應”(Shall)而非 “應當”(should)來表示較強程度的要求而非一般意義上的指導。

在“風險分析”、“風險評價”、“風險控制”、“剩余風險評價”、“風險管理報告”、 “生產(chǎn)后信息”幾部分中,15014971對制造商所進行的風險管理的各項活動進行了要求。在“風險分析”中要求制造商判定危害、估計風險,并予以記錄。在“風險評價”中要求制造商依據(jù)風險可接受性準則判斷風險是否需要降低,并予以記錄。在“風險控制”中對風險控制的依據(jù)、具體措施、以及無法控制風險的處理進行了要求,并要求予以記錄。在“剩余風險評價”中要求制造商對全部的剩余風險進行可接受性評價,并予以記錄。在“風險管理報告”中要求制造商記錄風險管理活動的結(jié)果,并保證可溯源性。在“生產(chǎn)后信息”中要求制造商保持用于評審上市后信息的程序并予以記錄。

在“附錄”中,對醫(yī)療器械風險管理中的具體問題進行了說明,例如在附錄F中列舉了失效模式與效應分析(FMEA)和故障樹分析(FTA)等具體的風險分析方法。

由此可見,就醫(yī)療器械風險管理而言,15014971是目前針對性最強,也是最為系統(tǒng)和全面的標準。

此標準對醫(yī)療器械監(jiān)管與行業(yè)發(fā)展的適用性體現(xiàn)在以下幾方面。首先,在“引言”中明確了醫(yī)療器械風險的范圍,即對患者的風險。其次,在“范圍”中明確了醫(yī)療器械風險管理的適用階段,即產(chǎn)品的整個生命周期中。最后,在“通用要求”提供了醫(yī)療器械風險管理的步驟。這幾方面可以為政府監(jiān)管和企業(yè)提高產(chǎn)品安全性方面提供思路與依據(jù)。

四、中小型醫(yī)療器械企業(yè)風險的現(xiàn)狀

目前,我國很多醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)尚未進行風險分析,進行過風險分析的企業(yè)中,絕大多數(shù)的風險分析報告不符合標準要求。其主要表現(xiàn)是,只簡單地羅列一些可能的危害,然后說明采取了防護措施,最后表示可以滿足要求,醫(yī)療器械是安全的。

風險是導致?lián)p害發(fā)生概率及損害嚴重程度的結(jié)合。為了說明風險的大小,發(fā)生概率和嚴重程度缺一不可。從目前看到的國外風險分析材料來看,無一不是考慮了兩個因素。也只有這樣,才能得出風險的量化數(shù)據(jù),從而判斷其是否可以接受。

但是,YY/T0316-2000只規(guī)定了風險分析的程度,并未介紹風險分析的具體方法,特別是估計發(fā)生概率的具體方法;只是在附錄D中以一頁的篇幅簡單地提到了失效模式與效應分析(FMEA)、故障樹分析(FTA)和危害和可運行性研究 (HAZOP)的各自特點。因此,如何使風險分析取得量化的數(shù)據(jù),便成為風險分析的關(guān)鍵工作。

要提高風險管理在我國醫(yī)療器械領(lǐng)域的應用水平,不僅僅是以企業(yè)一方的行動為主,應從政府監(jiān)管部門、生產(chǎn)企業(yè)等多個利益相關(guān)方入手。一方面需要監(jiān)管者將法規(guī)中的風險管理要求系統(tǒng)化;另一方面需要生產(chǎn)企業(yè)強化風險管理意識,掌握行業(yè)標準;還需要對醫(yī)療器械產(chǎn)品的使用者即潛在使用者進行風險相關(guān)的宣傳教育。在上述措施的實施過程中應以我國的實際情況為基礎(chǔ),將風險管理的方法和理念落實到具體工作中。

參考文獻:

[1]ISO/IEC GUIDE 51-1999.Safety aspects-Guidelines for their inclusion in standards[S].Geneva:150eopyrightoffiee,1999

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院 風險 對策

一、關(guān)于醫(yī)療風險的認識

醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)是高科技、高風險、高難度的行業(yè)，其服務對象的特殊性決定了現(xiàn)代醫(yī)院的責任和風險，醫(yī)院任何活動都將會帶來相應的風險，從“知情同意書”等醫(yī)療文書上均能看到醫(yī)院從事醫(yī)療行為所可能發(fā)生的風險。但是并不是所有人對于醫(yī)療過程中所存在的風險都能正確地認識到并且能夠理解。當然除了診療程序的內(nèi)在風險外，人為或系統(tǒng)因素也會增加組織風險，產(chǎn)生了整個醫(yī)療程序的總風險。因此，降低總風險中人為系統(tǒng)因素，減少組織上的風險，加強同病人及家屬的溝通，確保醫(yī)療質(zhì)量的提高是風險管理的主要任務。我國醫(yī)院機構(gòu)只重視或者說被動應付醫(yī)院糾紛發(fā)生后的處置和管理，往往忽略了糾紛發(fā)生前的風險預警和管理。

鑒于醫(yī)療程序所存在的內(nèi)在風險、醫(yī)療工作的復雜性和不同病人所需接受的多方面不同的治療，要在醫(yī)療過程中完全杜絕醫(yī)療事故是根本不可能的。這已在先進的美國、澳大利亞和其它國家的醫(yī)療事故的調(diào)查研究中獲得證實。醫(yī)院醫(yī)療風險的產(chǎn)生常與很多因素有密切的關(guān)系。雖然不能完全杜絕，但只要通過醫(yī)療風險管理，減少醫(yī)院風險的發(fā)生還是可以做到的。了解大型綜合醫(yī)院當前的風險意識和風險管理現(xiàn)狀以及對風險管理的需求，可指導醫(yī)院風險管理策略的選擇，以期合理配置衛(wèi)生資源，提高風險管理的可行性和適應性，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供堅實的保障。

二、醫(yī)院風險的概念和特征

醫(yī)院風險是指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預期目標的差異。

其特征主要表現(xiàn)為：第一，風險領(lǐng)域的廣泛性。我們的醫(yī)院因競爭而充滿生機與活力，也因競爭才不斷變化與進步。醫(yī)院在市場競爭中會有衰退的風險和危機。第二，風險因素的多樣性。從醫(yī)院的內(nèi)部管理看，醫(yī)院方面存在的風險包括診療風險、服務風險、技術(shù)風險、環(huán)境風險、設備風險、經(jīng)營風險、財務風險、人員風險、品牌風險等。第三，風險征兆的隱含性。醫(yī)療服務行業(yè)是一種高技術(shù)行業(yè)、同時又是高風險、高難度行業(yè)。其服務對象的特殊性決定了醫(yī)院將面臨更大的市場責任和運營風險。

表1為風險的量化矩陣，用于衡量風險的程度。表2、表3及表4描述評估風險等級及結(jié)果。

第二，為減少風險制定對策及分析降低以后的風險水平。

四、結(jié)果與結(jié)論

第一，正視現(xiàn)實、實事求是地分析產(chǎn)生醫(yī)療事故的各種因素。一方面，根據(jù)醫(yī)療工作的特殊性和復雜性，臨床工作中效益和風險并存。在分析了國內(nèi)外有關(guān)資料后，認為在醫(yī)療群體活動中完全杜絕醫(yī)療事故是不可能的；另一方面，只要認真對待，加強醫(yī)療風險管理，減少醫(yī)療事故的發(fā)生還是可以做到的。

第二，增強風險意識、預防為主。把醫(yī)院內(nèi)病人在診療過程中發(fā)生的一切不安全事件，均稱為風險。醫(yī)療事故只是醫(yī)療風險范圍內(nèi)的一部分，兩者的界定比較清楚。醫(yī)院應該實施醫(yī)療風險全面管理，也包括醫(yī)療事故的預防，不是單純的事后處理。積極而全面的醫(yī)療風險管理有利于醫(yī)療質(zhì)量的全面提高，比消極的事后處理要全面、科學得多。

第三，在風險控制環(huán)節(jié)，醫(yī)院管理者更應重點關(guān)注醫(yī)院的系統(tǒng)風險，而不是強調(diào)個體因素，從管理體制、工作流程、規(guī)章制度、職責界定等方面制定相應改進措施，并在此基礎(chǔ)上不斷進行分析評估，持續(xù)改進。

第四，AS/NZS 4360：2004 提供了一個對于風險認定情況、分析情況、評估過程、應對策略的方法。此標準的關(guān)鍵點在于如何制定風險管理的方針、計劃，正確找出風險所在，制定相應的預防措施。管理部門應該確保制定出的措施在各個部門的各個層次上得到理解、貫徹和堅持執(zhí)行。

通過對此標準的分析和研究并且運用到實際中去，效果應該是很好的?？梢院艽蟪潭鹊亟档歪t(yī)院的風險，會使整個管理過程更有條理、思路更清晰。如果上述醫(yī)院很好地進行風險管理的分析，制定相應的政策，一定會減少很多不必要的麻煩，能夠解決或者緩解門診由于積壓病人、病人等待時間過長而產(chǎn)生的糾紛、財政問題、用人機制等很多棘手的問題。另一方面，此標準對于中國的國情和一些實際的文化、環(huán)境還是有一些不符合，中國有著很久遠的歷史，有著自己根深蒂固的傳統(tǒng)、思想和自己的生活方式，以及復雜的人際關(guān)系，如果生硬地完全套用本標準效果也不會太好甚至會產(chǎn)生一些負面影響，而且每家醫(yī)院的具體情況也是不同的，所以對于此標準應該抱著結(jié)合實際國情及醫(yī)院情況的態(tài)度有選擇地應用。希望中國能夠有一個適合自己國情的標準，給大家提供合適的參考。

參考文獻

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[2]姚彬，余力偉.醫(yī)院風險管理現(xiàn)狀及效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，2（40）：58-60

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關(guān)鍵詞：融資租賃 醫(yī)療設備 財務風險分析

經(jīng)過近幾年的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)越來越呈現(xiàn)出“人才密集、資金密集”的行業(yè)特點，除了對人才的要求提高以外，醫(yī)院還需要改善就診環(huán)境，進行基建投資，以及不斷添置醫(yī)療設備來提升整體競爭能力。因此醫(yī)療行業(yè)對資金的需求急劇膨脹，而資金的籌資方式大致分為以下幾種：政府投入，銀行貸款，自有資金、企業(yè)投資和融資租賃等，與其它的籌資方式相比，選擇融資租賃有更多的優(yōu)勢。

一、醫(yī)院醫(yī)療設備融資租賃的優(yōu)勢

融資租賃作為世界上一種重要的融資模式，在中國雖然起步較晚，但是近幾年的發(fā)展，國內(nèi)融資租賃業(yè)務已達相當規(guī)模。隨著國家新醫(yī)改方案的實施，作為融資租賃行業(yè)子業(yè)務的醫(yī)療設備融資租賃，同時具備上游醫(yī)療設備供應充足、下游醫(yī)療機構(gòu)需求旺盛等有利因素，未來發(fā)展前景可觀。相對其他籌資方式，醫(yī)院通過醫(yī)療設備融資租賃有如下優(yōu)勢：1.叢經(jīng)濟學的角度，醫(yī)療設備的租賃能夠促進投資帶動消費，完全符合國際貫例，對醫(yī)院而言采用，醫(yī)療設備的融資租賃將“融資”與“融物”合為一體的新型籌資手段和貿(mào)易形勢，能夠給醫(yī)院帶來不同于設備貸款的諸多好處。2.融資租賃可以幫助醫(yī)院調(diào)整資產(chǎn)負債結(jié)構(gòu)，有利于改善醫(yī)院流動比率，將一次性資金支出，轉(zhuǎn)化為多次性資金支出，從而大大將低了投資風險。3.由于融資租賃方案是雙方擬訂的，醫(yī)院可以根據(jù)需求安排融資方案，因此租金支付比較靈活。在租金的償還上，醫(yī)院用購買的醫(yī)療設備賺取的錢來償還租金，不需要挪用其他資金。這樣醫(yī)院就有更多的流動資金去發(fā)展醫(yī)學科研、醫(yī)院建設等項目，讓醫(yī)院在現(xiàn)代的經(jīng)濟模式下顯現(xiàn)生機和活力。

二、醫(yī)院醫(yī)療設備融資租賃的財務風險及風險分析

融資租賃在當今國際資本市場中已占有非常重要的地位，由于融資租賃業(yè)務的復雜性和多樣性， 但由于在我國起步比較晚，有關(guān)法律制度不完善、社會信用體系不健全、醫(yī)療市場混亂等原因，導致目前我國在醫(yī)療設備融資方面存在不少風險，對于醫(yī)院在醫(yī)療設備融資租賃中的主體---承租人，在融資租賃中的存在財務風險。現(xiàn)代信息理論認為，在融資租賃過程中存在著很多信息不對稱和信息不完全現(xiàn)象，在這種情況下，致使在博奕或交易過程中，承租人由于信息缺乏而處于不利地位。承租人對于對國家宏觀經(jīng)濟形勢和經(jīng)營市場環(huán)境所掌握的信息不完全，會使其在經(jīng)營過程中的未來收益具有不確定性，這些不利情況和不確定性會給承租人的融資租賃業(yè)務帶來財務風險，具體表現(xiàn)為現(xiàn)金流動性風險，利率風險等。其中現(xiàn)金流動性風險是出租人為了避免風險和盡早收回投資，一般將租賃期限定為5—10年，通常大大小于租賃資產(chǎn)的使用壽命，這樣也加大了承租人每期償還租金的壓力，即使是公正評估的醫(yī)療設備價值，其租金也比銀行利息高得多，一旦經(jīng)營不善，固定租金則成為沉重的財務負擔，叢而增加了承租人也就是醫(yī)院的現(xiàn)金流動性風險。醫(yī)院醫(yī)療設備融資租賃有兩種情況比較普遍，一種情況是共同經(jīng)營，利潤分成。這種情況偏重于融資，財務風險不大。另一種情況是支付固定租金，偏重于租賃，風險較大。利率風險是利率變動致使融資租賃承租人所支付的租金遭受經(jīng)濟損失的風險。融資租賃的未來存續(xù)期越長，利率風險越大。為了規(guī)避現(xiàn)金流動性風險，承租人醫(yī)院可以在合同中增加靈活的租金支付條款，如；延期支付，遞增或遞減支付等；承租人醫(yī)院可根據(jù)自己的資金安排提前付款；如果該租賃項目的確有較大的發(fā)展?jié)摿?，只是短期?nèi)不能不能產(chǎn)生較好的經(jīng)濟效益，也可以適當延長支付期限。

作為醫(yī)療設備融資租賃的直接主體---承租人（醫(yī)院），應當加強融資租賃業(yè)務的財務風險管理，使融資租賃項目穩(wěn)健經(jīng)營，實現(xiàn)較多的收益， 可以更好地運用醫(yī)療設備融資租賃解決資金困難，妥善處理好藥款支付-醫(yī)保款回收-短期周轉(zhuǎn)等一系列資金問題。

參考文獻：

[1]財政部.企業(yè)會計準則.2006

[2]容少華.融資租賃承租人風險管理策略[J].財會月刊，2009（7）

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一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的道德風險

我國的醫(yī)療服務行業(yè)是一種公共性的服務行業(yè)，而且具有一定的專業(yè)性，這種專業(yè)性就直接導致了醫(yī)療行業(yè)在提供服務的時候，它的價格很可能會跟實際的需求水平有所偏差，醫(yī)療的費用可能會過快的增長，一個人健康與否，并不是說他沒有疾病或者不受到任何傷害，健康還表現(xiàn)在一個人心理、生理以及幸福感上，因為疾病的風險是不確定的，而且醫(yī)療服務事業(yè)有具有非常高的專業(yè)性，所以就直接就形成了消費者和醫(yī)療服務機構(gòu)之間的信息不平衡，醫(yī)療服務機構(gòu)內(nèi)部缺少合理的成本約束和鼓勵機制，而且醫(yī)療服務機構(gòu)本身也可能會產(chǎn)生誘導性的需求，沒有辦法有效的控制醫(yī)療費用的上漲。

建立醫(yī)療保險，就是為了要分散疾病帶來的風險，但是，實際上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施的過程中，確實是提高了人們對于醫(yī)療服務的需求，增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗，但是同時也造成了消費者道德風險上的意識，讓人們在醫(yī)療服務上過度的消費，直接導致了社會費用的開支嚴重不合理。

在基本醫(yī)療保險中不管是醫(yī)生、患者還是醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)都有自己所要保持和維護的利益，在這種利益的驅(qū)使下，這三者之間逐漸的形成了一種非常微妙的關(guān)系，所以，同時也產(chǎn)生了道德的風險，在醫(yī)療保險的過程中，不管是作為患者還是醫(yī)療機構(gòu)本身，看病的時候都不用自己去掏錢，費用的支付都是由第三方來完成，這樣大大增加了醫(yī)療保險的道德風險的發(fā)生。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險道德風險防范的方法

（一）合理分擔醫(yī)療費用

對于醫(yī)療中所產(chǎn)生的費用應該要合理的進行分擔，有效的控制和防范被保險人的過度消費，可以增加醫(yī)療費用的自負比例，被保險人自負的比例增加，他們在就醫(yī)的時候就會慎重考慮。費用分擔的形式主要分為三種，第一，免賠額，它是指醫(yī)療保險機構(gòu)支付某—個數(shù)額以上的費用，低于這個固定的數(shù)額，患者將要自己對費用負責；共保比例就是說醫(yī)療保險機構(gòu)只是按照一定的比例來對醫(yī)療費用進行承擔，比例之外的部分還是要讓患者來自負的，保單限額是指醫(yī)療保險機構(gòu)設置了一個固定的數(shù)額，對于在限額之內(nèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行全額報銷，如果費用在限額之上，則所有的費用由患者來自負。這三種醫(yī)療費用的分擔方式，都可以適當?shù)奶岣呋颊哚t(yī)療費用自負的比例，更好的控制醫(yī)療費用的過度增長。

（二）合理的擴大拒保的范圍

對拒保的范圍進行擴大，就是把一些容易發(fā)生道德風險的疾病排出在醫(yī)療保險的承保項目之外，這個主要分為兩種，一種就是在不同的病種之間，將道德風險發(fā)生頻率比較高的病種直接排出在承保范圍以外，比如說交通肇事或者違法犯罪等造成的傷病，還有一種就是針對同一種病來說，將那些費用開支比較高的或者說是道德風險難以控制的病種按照一定的時期來進行限制，避免保險資金的黑洞。

（三）控制患者合理就醫(yī)

在我國，醫(yī)療衛(wèi)生的改革比較晚，社區(qū)衛(wèi)生保健機構(gòu)還不能很好的發(fā)揮他們對于疾病的預防和保健功能，很多的患者無論大病小病都會直接選擇去比較大一些的?？漆t(yī)院就醫(yī)，這樣直接導致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，為了更好的對患者向大醫(yī)院就診進行控制，這樣就對醫(yī)療衛(wèi)生的資源進行了合理的配置，避免了浪費，合理發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的價值，并且還可以大大的降低醫(yī)療所產(chǎn)生的費用。

（四）建立醫(yī)療服務的信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險機構(gòu)對于醫(yī)療費用的審核現(xiàn)在都是通過對各個項目獨立的審核來分析是不是符合保險的要求和數(shù)額，并不是將所有的費用聯(lián)系到一起，對整個病例治療的過程來進行合理化和必要性的分析，保險機構(gòu)應該要對每一個患者的病例進行整個過程的全面系統(tǒng)的了解，通過了解來提高費用控制的能力，所以，利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，建立醫(yī)療服務的信息系統(tǒng)是非常有必要的。

（五）將“醫(yī)”和“藥”分開管理

我國目前以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，直接導致了醫(yī)生收受回扣現(xiàn)象的產(chǎn)生，應該要將醫(yī)療和藥品進行分開管理，醫(yī)療的藥房應該要獨立管理，對藥品進行零售，對醫(yī)療機構(gòu)的藥品可以進行統(tǒng)一的招標，然后進行采購，通過這樣的分開管理，就可以大大的降低藥品的價格，控制私下交易和回扣的產(chǎn)生。

三、結(jié)語

篇5

[中圖分類號]R19[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）08（a）-146-02

醫(yī)療行為本身是高風險、復雜性的，醫(yī)療行為的屬性決定了醫(yī)療糾紛是不可避免的。近幾年來，隨著我國法律法規(guī)的不斷健全，醫(yī)療體制改革的不斷深入，患者的自我保健意識逐步增強，對醫(yī)療服務的要求也日益提高，而患者對疾病的相關(guān)知識及醫(yī)療風險缺乏思想準備，在這種情況下，社會媒體對醫(yī)療行業(yè)的部分報道又造成了一定的負面影響，多種原因使得醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，各醫(yī)院產(chǎn)科因其特殊性，醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛位居前列。因此如何防范產(chǎn)科醫(yī)療風險，減少醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛，成為婦幼保健院管理工作的重要課題。近10年來我院未發(fā)生一例醫(yī)療事故和過失醫(yī)療糾紛，在如何防范產(chǎn)科醫(yī)療風險中有一點體會，與同道共勉。

1 產(chǎn)科醫(yī)療風險的產(chǎn)生原因

1.1 產(chǎn)科的特殊性

我國實行一對夫婦只生育一個孩子的政策，孕產(chǎn)婦及家屬對新生兒期望值很高，住院生孩子是家庭幾代人期盼的喜事。由于分娩的過程復雜多變，意外情況隨時可能發(fā)生，而現(xiàn)代醫(yī)學對某些特殊情況在產(chǎn)前無法做出預測及明確診斷。而家屬或產(chǎn)婦根本不了解其特殊性，片面理解孕產(chǎn)婦是健康群體，不同于一般的患者，以為只要進行了產(chǎn)前檢查，來院分娩無明顯不適，就應該萬無一失。當孕產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中突然發(fā)生母子病情變化時往往不能接受，單方面認為是醫(yī)務人員醫(yī)療水平太差和不負責任造成的，所以在產(chǎn)科的醫(yī)療服務中，醫(yī)療糾紛的發(fā)生幾率大，加之分娩過程中的復雜多變，孕產(chǎn)婦本身可能潛伏的疾病等，更使產(chǎn)科醫(yī)療風險無處不在。

1.2 社會因素

全民的法律意識的增強，維護自身權(quán)益的意識提高，對醫(yī)療過程的要求和服務結(jié)果期望值高，稍有不滿意就引發(fā)投訴。由于醫(yī)療保障體系還不完善，覆蓋面窄，自付醫(yī)療費用比例高，患者對自身醫(yī)療費用的控制意識增強，當發(fā)生醫(yī)療收費不滿意或醫(yī)療結(jié)果不理想時，即要求醫(yī)院退費甚至賠償。消費者不了解醫(yī)學本身的特殊性，將醫(yī)療服務等同于一般的消費，加之輿論與媒體對衛(wèi)生界不對稱認識的影響，輿論方面總認為患方是弱者，理所當然應該受到同情和保護，使某些孕產(chǎn)婦及家屬存在著誤解，認為不管是否與本次分娩情況有關(guān)的疾病，只要孕產(chǎn)婦及新生兒在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生問題，就是醫(yī)院的工作沒做好，醫(yī)院就要負責任，甚至無理取鬧，破壞醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，迫協(xié)醫(yī)院賠償。

1.3 醫(yī)院方面

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，許多疾病受醫(yī)療科學的高風險和醫(yī)療技術(shù)的局限，在診斷、治療上均有其不可預知的因素；醫(yī)院的設施設備有限，產(chǎn)前診斷技術(shù)，產(chǎn)前、產(chǎn)時監(jiān)護系統(tǒng)不完善，孕產(chǎn)婦接受輔助檢查既受硬條件限制也受經(jīng)濟承受力限制，加之先進的診療手段會受到個體差異、設備功能、操作人員熟練程度、執(zhí)行標準的不同等各方面因素影響；醫(yī)院各項制度及措施執(zhí)行力度不夠；醫(yī)務人員的自我保護意識不強，不重視各項醫(yī)學記錄的及時性、客觀性；人員配備不合理，工作量太大，人員過度疲勞；過分尊重孕產(chǎn)婦要求，忽略醫(yī)療原則而不嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)；部分醫(yī)生、護士基礎(chǔ)理論知識不扎實、缺乏臨床經(jīng)驗，對病情估計不足，未能及時準確評估和發(fā)現(xiàn)高危因素；助產(chǎn)士技術(shù)衰退，醫(yī)患溝通不充分，告知義務履行不力；醫(yī)務人員的服務態(tài)度生、冷、硬，服務模式陳舊；醫(yī)院設施陳舊；護理缺陷存在等都是導致醫(yī)療風險的潛在因素。

2 醫(yī)療風險防范措施

根據(jù)醫(yī)學模式和醫(yī)療需求的變化，從工作效率、費用控制、服務態(tài)度、對孕產(chǎn)婦的需要及時反應、對孕產(chǎn)婦價值觀的尊重、服務的范圍等多方面著手，提高醫(yī)療機構(gòu)人員素質(zhì)、技術(shù)服務水平、設施環(huán)境條件、費用水平、管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。主要措施有以下幾項：

2.1 建立醫(yī)療風險管理

由院長、業(yè)務副院長與科主任、護士長組成醫(yī)療風險管理組織。隨時捕捉、觀察患者及其親友的異常情緒和動向，摸清患者不滿意的癥結(jié)，分析問題的類別、性質(zhì)和原因，由院科兩級領(lǐng)導直接組織干預。風險管理辦公室設在醫(yī)務科（醫(yī)患聯(lián)絡部），并將醫(yī)療風險管理納入綜合目標考核，各科室定期召開醫(yī)療風險分析會，培訓相關(guān)人員，使其具有一定的法律知識和綜合醫(yī)學專業(yè)知識，具備人文科學和心理學知識，具有洞察力和分析解決問題的能力，具有良好的談話藝術(shù)。一旦出現(xiàn)投訴或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險的苗頭，馬上啟動醫(yī)療風險防范預案。參與醫(yī)療糾紛處理的人員，要掌握處理糾紛的方向，駕馭糾紛進程，穩(wěn)定醫(yī)療工作秩序，誠心相待，公平處理，擺正醫(yī)患雙方的合法權(quán)益關(guān)系，直至糾紛完全被阻斷。

2.2 建立各項內(nèi)部控制制度

嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)服務標準，規(guī)范醫(yī)療服務行為，定期召開各科室醫(yī)療服務質(zhì)量分析會，把醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療風險有機地結(jié)合起來。通過業(yè)務技能培訓，提高醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范書寫醫(yī)療文書；加強急診管理，落實急救措施，開辟急救綠色通道，遇個別受搶救設備設施條件限制的危重孕產(chǎn)婦，應主動及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，保證孕產(chǎn)婦安全，達到回避風險的目的。

2.3 優(yōu)化服務流程，提高服務質(zhì)量

在當今日新月異的快速發(fā)展年代，誰的形象好，知名度高，實力強，誰的輻射力就強，誰就可能贏得患者，擁有市場。作為婦幼保健院這個特殊的行業(yè)，只有走“大?？?、小綜合、創(chuàng)特色品牌醫(yī)院”的戰(zhàn)略，以人為本，建立誠信服務體系，建立醫(yī)療服務承諾制、醫(yī)療收費項目公示制、醫(yī)療費用清單制和行風社會監(jiān)督制，不斷完善誠信服務的自我約束機制。優(yōu)化服務流程，建立產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后一條龍服務。做到“人有我優(yōu)，人有我新，人新我精”，培植醫(yī)院參與競爭的特色優(yōu)勢。加大人才培養(yǎng)力度，盡可能發(fā)揮專業(yè)技術(shù)人員的能力，最大程度地提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，達到抑制醫(yī)療風險的目的。

2.4 加強醫(yī)患溝通，履行告知義務

醫(yī)療行為的完成決定于醫(yī)患雙方的合作，沒有患者及其家屬的配合，醫(yī)療行為難以發(fā)生作用或達到目的，患者不合作不僅會加大風險因素，還可能增加醫(yī)療成本造成浪費。臨床醫(yī)務人員要盡可能理解孕產(chǎn)婦在分娩時的恐懼心理，適時地作好開導，除了要告之需要配合的內(nèi)容外，還應針對性地介紹相關(guān)知識，讓孕產(chǎn)婦及家屬了解可能發(fā)生的各種風險，同時向患者說明醫(yī)療活動中應承擔的責任和義務，說明其選擇權(quán)和決定權(quán)的風險責任，使其對醫(yī)療行為充分了解后做出理性的判斷和決定，這對化解醫(yī)療風險、緩解醫(yī)患雙方之間的矛盾有積極作用，也是醫(yī)務人員免除部分醫(yī)療風險責任的重要條件。一旦發(fā)生醫(yī)療風險，醫(yī)方更應該盡快向病人或家屬告知有關(guān)情況，共同協(xié)商解決問題的辦法，并積極采取措施把風險帶來的損害減少到最低限度。面對醫(yī)療糾紛,一方面正面解釋溝通,另一方面以“移性換位”的方法,曉之以理,動之以情,避免激化矛盾,若遇無理取鬧或蠻不講理的,則采取相應措施。對患方提出的無理要求及過激行為，運用法律武器來維護自身的權(quán)利。

2.5 加強宣傳、倡導正確的輿論導向

在社會輿論中，醫(yī)院往往處于被動地位，社會比較認同患者為弱勢群體, 輿論大多傾向患者，使整個醫(yī)療行業(yè)籠罩著一種苦澀的壓抑感。這種形勢下，醫(yī)院應主動與媒體溝通，處理好與媒體的關(guān)系，同時向媒體和社會做好宣傳解釋工作，邀請人大代表、政協(xié)委員、社會義務監(jiān)督員來院座談，使其充分認知醫(yī)療行業(yè)是一種特殊的服務行業(yè)，是以消除疾病換救生命為目的的一種專業(yè)技術(shù)很強的職業(yè)，具有很高的風險性。通過不同渠道、采取不同形式幫助公眾了解醫(yī)療職業(yè)特點，在社會上營造尊重醫(yī)學科學、尊重醫(yī)務勞動的氛圍，使新聞媒體能以更為公正、全面的立場，對醫(yī)療糾紛與沖突進行客觀的報道與評論，從而成為溝通醫(yī)生與患者的一座橋梁。

篇6

風險管理是專門的管理經(jīng)營方法，護理行為是指護士在護理工作中對預先形成治療關(guān)系的服務對象所進行的各種服務。醫(yī)療護理風險管理指對患者、醫(yī)護人員、醫(yī)療護理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設備、醫(yī)療護理制度與程序等風險因素進行管理的活動。對現(xiàn)有的潛在的醫(yī)療風險的識別、評價和處理，以減少醫(yī)療風險事件的發(fā)生及風險事件對病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失。醫(yī)療護理行為又是具有超越各種服務之上的高科技行為的綜合活動，具有高風險性。醫(yī)療風險管理的目的是使醫(yī)療護理風險系數(shù)降到最低程度，保障病人與醫(yī)護人員的安全。

1 醫(yī)療護理風險

所有的醫(yī)療過程都是風險和利益并存的，而且貫穿于診斷、治療和康復全過程，即使極為簡單或看似微不足道的臨床活動，也帶有風險?！搬t(yī)療風險無處不在”已成為國際間醫(yī)療界的共識。

病人所患疾病的危險性、復雜性和醫(yī)療技術(shù)難度等決定醫(yī)療風險概率的客觀因素。如：醫(yī)患之間缺乏有效溝通，就可能成為“醫(yī)療事故”的因素。從醫(yī)院內(nèi)部管理來看，診療風險、技術(shù)風險、誠信風險、經(jīng)營風險、人才風險等具有并存的可能性，而大量風險因素之間內(nèi)存關(guān)系錯綜復雜，同時與外界的交叉影響又使各種風險顯示出了多層性。醫(yī)療行業(yè)本身是高技術(shù)、高風險行業(yè)；疾病種類繁多，病情各異且多變，也決定了醫(yī)療將面臨更大的責任與風險。

2 護理工作面臨的風險

護理行為具有高風險性。如：護士業(yè)務能力的提高滯后于醫(yī)學的發(fā)展；高新技術(shù)引入臨床，護理人員自身學習不夠主動；護士人員缺乏，護士與患者比例不合理；護理人員主動服務意識差；護理常規(guī)、操作規(guī)程執(zhí)行不力；一些不切實際的要求易引起患者的投訴和出現(xiàn)護理缺陷。根據(jù)骨腫瘤科病人的生理、心理特點，結(jié)合本科具體護理操作項目，找出高風險護理技術(shù)操作。如：長期臥床、營養(yǎng)不良、放化療不良反應、水腫、疼痛、褥瘡；后期病人多臟器功能障礙病人下胃管、吸痰、導尿等刺激可能導致呼吸、心跳驟停的發(fā)生；輸入刺激性藥物及靜脈留置針的使用可能導致靜脈炎；尤其是病人放化療后突然體質(zhì)的變化和毛發(fā)的脫落之巨大反差，對病人影響巨大，尤其女病人更甚。還有骨腫瘤病人生存康復的壓力和對骨癌認識，都可能導致病人不配合治療等。通過風險識別和評價將此類高風險事件進行針對性的風險處理。

3 制定和落實風險管理制度

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療設備；安全；延長壽命；風險；管理；效益

【中圖分類號】X91 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-7526（2012）12-0456-01

20世紀50年代以來，隨著生物醫(yī)學工程技術(shù)的蓬勃發(fā)展，越來越多的先進醫(yī)療設備與技術(shù)應用到臨床，成為推動醫(yī)學進步的強大引擎。大批先進醫(yī)療設備的普及不僅改變了傳統(tǒng)醫(yī)學的面貌和診療模式，也使疾病的早期診斷、治療以及危重病人救治的成功率大幅提高。然而也存在一個不可回避的事實，那就是醫(yī)療設備在臨床使用過程中仍然存在一定的風險，如果對這些風險疏于防范和控制，就會導致設備相關(guān)醫(yī)療責任事故，不僅會給病人帶來巨大痛苦或傷害，也會給醫(yī)院帶來重大損失和麻煩。醫(yī)療設備管理包括采購管理、使用管理和醫(yī)學工程保障管理。在管理過程中，首先要關(guān)注醫(yī)療設備的安全與質(zhì)量，其次要關(guān)注成本與效益。走出日常被動維護與保養(yǎng)的誤區(qū)，加大主動維護與保養(yǎng)的力度，延長其使用壽命，對醫(yī)療設備的潛在風險和安全隱患進行有效控制和預防。

1 醫(yī)療設備風險警示

自2002年以來，在中國西北某省的一所三甲醫(yī)院內(nèi)，接連發(fā)生了3起導致病人死亡的醫(yī)療事故，3起事故中都使用了醫(yī)院內(nèi)同一臺呼吸機，直到第3次事故發(fā)生后，醫(yī)院管理者才如夢方醒，是不是那臺呼吸機出了問題？在請有關(guān)部門檢測后發(fā)現(xiàn)，果然是呼吸機的問題。3次醫(yī)療事故不僅造成了患者的死亡，也使醫(yī)院付出了很大代價。院長感嘆如果能及早重視呼吸機的使用風險，也許一次事故都不會發(fā)生。

近年來，國內(nèi)醫(yī)療設備增長迅速，但絕大多數(shù)醫(yī)院對設備存在的潛在風險和安全問題認識不足，尤其是未引起醫(yī)院管理者的足夠重視，致使設備相關(guān)醫(yī)療事故不斷浮出水面。所以，有必要對在用的醫(yī)療設備進行風險分析，充分考慮到使用中可能發(fā)生的安全隱患，制訂相應的管理措施，減少事故發(fā)生的機率，確保醫(yī)療設備應用的安全有效。

2 醫(yī)療設備風險的種類及來源

2.1 醫(yī)療產(chǎn)品引起的危害種類：醫(yī)療產(chǎn)品集醫(yī)學、電子學、物理學、光學、物理學、化學和材料學等眾多學科的先進技術(shù)，種類繁多，既有超聲類設備、MRI、CT、X刀、直線加速器和醫(yī)用激光等高技術(shù)醫(yī)療設備，也包括生物材料和組織工程、以及支架、心臟起搏器等醫(yī)療器械，這些新型設備與器械對人類所產(chǎn)生的安全性問題和風險也與日俱增。世界各國每年都有許多病人在醫(yī)療過程中由于醫(yī)療設備安全問題而遭到生命危險。醫(yī)療產(chǎn)品可能產(chǎn)生的傷害有能量性傷害，生物學傷害和環(huán)境危害。醫(yī)療器械的安全性應包括三個方面：首先是對患者的安全性，從時間上分可有近期或長遠的安全性，甚至對遺傳影響的安全性；其次是對醫(yī)務人員和操作者的安全性；另外是對周圍環(huán)境的安全性，

2.2 風險來源：目前風險因素的主要原因有1）設計生產(chǎn)方面： 2）醫(yī)療設備的固有特性： 3）臨床應用環(huán)境問題： 4）人為因素： 5）過度或不當使用各種檢查，尤其是放射輻射的檢查。6）器械性能退化、故障或損壞。

3 針對醫(yī)療設備使用的風險控制

控制醫(yī)療器械不良事件全球協(xié)調(diào)工作小組（GHTF）曾明文指出：在器械相關(guān)醫(yī)療責任事故中，約有60%～70%是由于使用不當造成的，稱之為“錯誤使用”、“操作失誤”或“人為錯誤”。但近年來，隨著歐美風險管理的推行和臨床操作準入及上崗證制度的實施，“錯誤使用”有明顯下降趨勢?？梢?，國內(nèi)醫(yī)院建立醫(yī)療設備臨床培訓、操作準入制度，強化醫(yī)療設備臨床使用風險控制和安全管理勢在必行。

3.1 普及風險管理知識，強化全員風險意識：醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導管理人員和醫(yī)療設備的使用人員都要從思想上重視醫(yī)療設備的安全問題，并在實踐中落實相應的安全措施和安全制度。重視對醫(yī)療器械安全教育和宣傳，利用各種會議、刊物、培訓和交流的等機會和方式使相差的人員學習、了解和掌握醫(yī)療器械安全的基本知識和法律法規(guī)知識。要建立設備操作臨床準入制度。國家行業(yè)主管部門應該協(xié)同各類專業(yè)學術(shù)團體共同努力，制定醫(yī)療設備相關(guān)的“三基”培訓標準和各類設備的通用操作技術(shù)規(guī)范、指南或手冊，逐步對醫(yī)療設備操作人員實行培訓、考核與認證制度，設備使用人員一定持證上崗。

3.2 建立基于風險管理的醫(yī)療設備全過程、全壽命質(zhì)量控制體系：醫(yī)療設備管理是一個“系統(tǒng)工程。要建立以質(zhì)量、安全及效益為核心，持續(xù)改進的醫(yī)療設備全過程、全壽命的質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療設備全方位風險管理，要涉及到醫(yī)院基礎(chǔ)建設、設備管理、使用科室、質(zhì)控管理等多個部門。

3.3 醫(yī)療設備持續(xù)的質(zhì)量保證：醫(yī)療器械的種類很多，長期使用無論有怎樣好的安全設計，也會出現(xiàn)故障或破損等，降低安全性能，為此，要根據(jù)風險分級做好設備儀器的日常維修和保養(yǎng)，并按有關(guān)規(guī)定做好性能檢測和計量檢定工作。

3.4 加強醫(yī)療器械安全事件的防范，完善醫(yī)療設備不良事件監(jiān)測體系：要加強醫(yī)療器械安全事件的防范，還應該注意：堅持預防為主的原則，建立醫(yī)療器械安全事件的防范和應急處理機制，執(zhí)行國家《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》，建立醫(yī)院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測、跟蹤的報告體系，對使用中發(fā)現(xiàn)的或可疑的醫(yī)療器械不良事件，及時上報，防止不良事件造成更大的醫(yī)療安全事件。

3.5 加強政府和行業(yè)監(jiān)管，嚴格內(nèi)部環(huán)境的監(jiān)督職能：嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械注冊證制度，對國產(chǎn)和進口的所有醫(yī)療器械必須進行全面檢測合格后，才能進入醫(yī)療機構(gòu)。在單位或行業(yè)中嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)的準入制度，在其計劃采購、科學論證、驗收使用和維修報廢的每個階段，都嚴格接受有關(guān)部門的監(jiān)督指導。嚴厲禁止有任何質(zhì)量問題或潛在質(zhì)量問題的安全隱患的醫(yī)療器械進入醫(yī)療機構(gòu)使用。

綜合上述，在醫(yī)療設備安全應用中，使用者要加強學習與培訓，做到使用、操作零失誤；管理者要加強維護與質(zhì)控，確保設備無故障、無隱患運行。在整個設備管理過程中以人為本，找準風險產(chǎn)生的原因，齊抓共管，把醫(yī)療設備的使用風險降到最低。

參考文獻

[1] 錢英.醫(yī)療設備使用安全性探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，26（6）：95-96

篇8

案似乎賦予醫(yī)療行業(yè)的普遍做法以終局性。bolam測試標準不僅在治療領(lǐng)域得到了適用，而且被擴展到了診斷領(lǐng)域

和知情同意領(lǐng)域。但這一標準在澳大利亞和加拿大并沒有得到認可。在bolitho一案，英國的司法觀點與澳大利亞和

加拿大的司法觀點逐漸接近。法官特別強調(diào)了來自醫(yī)學界的觀點是“有邏輯基礎(chǔ)的”、“合理的”、“值得尊敬的”。鑒于

醫(yī)學專家意見的非終局性，盡管專家意見的存在，法官應運用風險一益處方法具體分析具體案件。

【關(guān)鍵詞】bolam測試標準；普遍做法；法官；醫(yī)學專家

【中圖分類號】d915．2

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)03—0169—13

medical expert opinion and judge’s discretion in medical lawsuits：which will be decisive?zha 0 xi-ju．shandong

university oftcm,shandong,jinan 250355

【abstract】in the field of medical lawsuits，medical expert testimony or common practice is strong evidence，but

not a conclusive one． the famous bolam case seems to deem common practice in medical profession as conclusive one．

th e bolam test is not only applied in treatment cases but also is extended to diagnosis and informed consent cases． but

this test is not recognized in australia and canada．in bolitho case，the judicial opinion in uk changed，making it more

similar to that of australia and canada．in this case the judge specifically emphasized that the medical opinion should

have a logical basis，reasonable and respectable．the judge can learn to utilize risk-benefits analysis to make their’own

decision in particular cases．

【key words】bolam test；common practice；judge；medical expert

在侵權(quán)法中，在判定被告過失方面，除了主觀判

斷．法官往往會參考一些既存的外部證據(jù)，比如某一

行業(yè)的普遍做法，或某一行業(yè)的行業(yè)規(guī)范，或某一行

業(yè)的專家意見。此種做法是有道理的。一方面，我們

不能期望法官去知曉各個行業(yè)的規(guī)范和術(shù)語．特別

是一些專業(yè)性較強、技術(shù)含量較高的行業(yè)(如醫(yī)生、

律師、建筑師等)。依照或參考行業(yè)做法和專家意見

是一種現(xiàn)實需求。另一方面．我們也不能期望某一行

業(yè)的執(zhí)業(yè)人員遠離行業(yè)標準而去“孤獨地行走

(plough a lone furrow)”①。利用行業(yè)一般做法去衡量

其成員的行為是一種合理需求。不過，由此引發(fā)的問

題是，這些專家意見或行業(yè)做法在法官對注意義務

和過失乃至因果關(guān)系的判斷上究竟應被置于何等重

要的位置。

在判定行為人是否構(gòu)成義務上的違反從而構(gòu)成

過失方面，法律所適用的是一個“合理人”的標準。此

標準基本上是一個客觀的標準。“合理人”標準應用

到諸如律師、醫(yī)生、會計師這樣一些需具有特殊技能

fspecial skil1)的領(lǐng)域便演繹成了一個“合理執(zhí)業(yè)人員

freasonable professiona1)”的標準．而不再是公共汽

車、地鐵或大街上之人的標準。再具體一點講，在醫(yī)

療領(lǐng)域法律所適用的標準通常是一個“合理醫(yī)生

(reasonable doctor)”的標準。那么，“合理醫(yī)生”的行

為標準是否也以醫(yī)療某一領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娀蛐袠I(yè)做

法為依歸呢?這也是醫(yī)療侵權(quán)法發(fā)展到細微之處需

要探究的一個問題。

一

、英國bolam 案一治療領(lǐng)域、醫(yī)學不同觀點、

對醫(yī)學觀點的極大尊重

(一)案情及系爭點

在bolam案②中．原告(john hector bolam)曾是

[作者簡介]趙西巨(1969一)，男，山東新泰人，副教授，山東大學民商法法學碩士。研究方向為侵權(quán)法、醫(yī)事法、歐盟法和人權(quán)

法。tel：15910102526；e—mail：xijuzhaoc／~ahoo．com

① thompson v．smith shiprepairers[19841 qb 405 at 416．per mustill j．

② bolam v、ffiem hospital management committee[19571 1 wlr 582．

· 1’7u ·

被告方friern醫(yī)院(精神病醫(yī)院)自愿人院的病人，

他因抑郁癥于1954年8月16日再次自愿人院。根

據(jù)其病情，醫(yī)院分別于8月19日和23日對他實施

了電抽搐治療fe．c．t．)。在電抽搐治療中，需要將電

極置于頭部的每一側(cè)。讓電流通過大腦。讓電流通過

大腦的后果之一是會突然產(chǎn)生劇烈的抽搐運動，此

種抽搐運動可表現(xiàn)為痙攣和肌肉收縮。如果在治療

前向患者實施了弛緩藥物(relaxa nt drug)，肌肉的反

應會減少以至到很難辨別出的程度。問題是，在本案

中。醫(yī)院在實施治療時并沒有事先施以弛緩藥物，而

患者在治療中的肌肉抽搐運動中遭受了傷害。在8

月23日的治療中，該醫(yī)院的allfrey醫(yī)生，根據(jù)其通

常的做法，對患者實施的是“未加控制的(unmodi．

fled)”電抽搐治療，即沒有事先施以弛緩藥物，也沒

有施以任何形式的手工控制。在實施此種治療時，醫(yī)

方所做的是僅是讓患者躺在一個長沙發(fā)椅上。采取

了些支持其下巴和雙肩的措施，并在患者口中放置

了塞口物。治療時護士站在沙發(fā)椅的兩側(cè)，目的是防

止患者從上面摔落下來。結(jié)果是，患者在治療中因劇

烈的抽搐運動導致了其骨盆骨折。

原告訴稱被告在以下方面存在過失：(1)未能事

先對患者施以適當?shù)某诰徦幒停蛭飦眍A防

或控制劇烈抽搐；(2)未能配備足夠的護士來控制痙

攣時的抽搐運動；(3)在沒有事先施以弛緩藥或提供

手工控制的情況下，允許實施電抽搐治療；(4)未能

警告他此治療的風險，特別是，未能警告他醫(yī)方將在

沒有弛緩藥物和手工控制的情況下實施此療法。被

告拒絕上述過失責任。

在本案中，需要回答的問題是，“allfrey醫(yī)生。遵

循他在fdern醫(yī)院習得的做法。遵循bastarrechea醫(yī)

生展示給他的技術(shù)，未采用弛緩藥物，這是否存在過

失；在決定不使用弛緩藥物的情況下。他只是采取了

支持肩部和下巴、使用塞口物、背部下放置枕頭的措

施，除此以外而未采取任何手工控制患者的措施。這

是否存在過失”。①

(二)原被告專家意見

本案的一個特點是原被告雙方在是否使用弛緩

藥物和手工控制問題上存在著分歧。

代表原告方的專家(randall醫(yī)生)認為。在實施

電抽搐治療時，應當使用弛緩藥物和物。這些

藥物可預防肌肉對電流刺激的反應從而減少骨折的

風險。該專家講道，在1953年前他只是在某些場合

法律與醫(yī)學雜志20__年第l4卷(第3期)

下使用弛緩藥物，而自1953年以來他已經(jīng)在所有的

電抽搐治療中使用弛緩藥物。不過，他承認，盡管他

傾向于使用弛緩藥物，仍有為數(shù)不少的執(zhí)業(yè)人員對

此持不同意見。對于此種職業(yè)上的不同意見，他表示

了尊重。該專家認為，還不能說，一個1954年實施電

抽搐治療的執(zhí)業(yè)人員僅因為未能使用弛緩藥物就判

定其醫(yī)療行為低于一個合格的醫(yī)療人員所應有的注

意標準。該專家的個人觀點是，如果不使用弛緩藥

物。某種形式的手工控制應是必要的。他認為，在既

不施以弛緩藥物。也不施以手工控制的情況下就盲

目實施電抽搐治療是愚蠢的。他講道。上述觀點已得

到其他人的認同。不過，他承認，在醫(yī)療行業(yè)中存在

另一種不同看法。該種看法認為。對患者的控制或限

制越多，骨折的可能性就越大。

被告方的專家bastarrechea醫(yī)生則認為，一般

情況下。在實施電抽搐治療中他不主張使用弛緩藥

物。原因是此種藥物的使用可帶來致命的風險fa

risk of mortality1。而“未加控制的”電抽搐療法所內(nèi)

含的骨折風險則是微小的。因此。在權(quán)衡兩種做法所

隱含的風險之后。他傾向于在ect治療中不使用弛

緩藥，除非存在特殊情形。另外。來自其他證人的證

據(jù)表明，在實施電抽搐治療時。醫(yī)療界的控制做法不

一

： 有使用起限制作用的被單的。有使用弛緩藥物

的，有使用手工控制的。但是，他們都認為，醫(yī)療界存

在一種通常情況下不使用弛緩藥物的觀點和做法。

被告醫(yī)院也認為，他們在1951年之前曾使用過手工

控制，但是1951年后便放棄了這一做法，因為，在他

們看來，根據(jù)他們的經(jīng)驗，對在實施治療過程中對患

者的限制越少，骨折的風險就越小。

另外，證據(jù)顯示，原告所遭受的傷害是并不常見

的(exceptiona1)。

(三)法院觀點

本案面臨的一個問題是上述醫(yī)學專家意見分歧

是否會影響法官對被告行為的認定。

在mcnair法官給陪審團的指示fdirection)中。

mcnair法官首先明確，在判定專業(yè)人員過失問題

上，“測試標準是行使和聲稱擁有那種特殊技能的通

常的熟練人員所應達到的標準fthe standard of the

ordinary skilled man exercising and professing to have

that special skil1)”；“一個人不需要擁有最高的專家

技能，既定的法律規(guī)則是如果他行使了操守那種特

定行業(yè)的一個通常適格的人的通常技能．這已足

① bolam v．friern hospital management committee[19571 1 wlr 582，586，mcnair j

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

矣?！雹?當然，注意標準的適用也有個時間維度。就本

案而言，所適用的標準應是1954年事件發(fā)生時的標

準．而不是1957年案件審理時的標準，“不能用

1957年的眼鏡來觀察1954年所發(fā)生的事”。②

mcnair法官顯然意識到了本案中對于同一個

問題不同醫(yī)學觀點和i臨床做法的存在，這是否影響

到過失的認定呢?在推出自己觀點之前，法官引用了

蘇格蘭案子hunter v hanley中的一段論述：③

在診斷和治療領(lǐng)域，存在許多真誠的不同意見。

很明顯．一個人不能僅因為他的結(jié)論與其它職業(yè)人

員有異就認定其存在過失? ?在診斷和治療領(lǐng)域認

定醫(yī)生過失的真正的測試標準是，是否他被證明他

應對其行為承擔責任．對于此種行為一個具有通常

技能的醫(yī)生若行使合理注意是不會承擔責任的

對于此問題，mcnair法官的表述是：

如果他按照一個做法行事，而該種做法被熟知

那種特定技能的一群負責任的醫(yī)療人員(a responsi—

ble bodv ofmedicm men1接受為適當．他就不應負過

失責任 ??換句話講．如果一個人按照這種做法行

事．不能僅因為存在一種相反的意見應認定他有過

失。

因此，在此案中，法院的立場是：(1)在醫(yī)療領(lǐng)

域，測試醫(yī)療人員是否存在過失的注意標準是行使

和聲稱擁有此種特殊技能的通常的熟練人員所應達

到的標準；(2)如果一位醫(yī)生按照一個被當時熟知某

一特定治療的一群負責任的醫(yī)療人員接受為適當?shù)?/p>

做法行事了，他不應僅因為存在一個主張使用不同

方法的不同的醫(yī)學觀點和做法而去承擔過失責任

在職業(yè)界存在兩種不同做法和觀點的時候，需要決

定的事不是兩種做法孰優(yōu)孰劣，而是被告的行為是

否符合一群負責任人員的做法，“是否遵循了已經(jīng)業(yè)

已被認可的某一學派的觀點(school of thought)”。當

然，這并不意味著“一位醫(yī)療人員可以固執(zhí)地和愚蠢

地去堅守一些舊的做法，如果這些做法被證明是有

· 1 71 ·

違實質(zhì)上真實存在的不斷更新的整個醫(yī)學觀點的

話”。④ 根據(jù)以上標準，陪審團最后做出了有利于被

告的認定。

(四)評析

bolam案建立了測試一位醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員行為是

否存在過失的標準一“行使和聲稱擁有那種特殊技

能的通常的熟練人員所應達到的標準”或者“一群負

責任的醫(yī)療人員”所應達到的標準，此種測試標準不

受業(yè)界不同意見的影響。bolam案在很大程度上正

視了醫(yī)學這一學科的性質(zhì)、醫(yī)學發(fā)展的特點和醫(yī)學

界的現(xiàn)狀。案中mcnair法官非常鐘情于denning法

官在roe v．miniver of heath一案中所闡述的一番

話：⑤

醫(yī)學已經(jīng)給人類帶來了巨大的益處，但是跟隨

這些益處的是相當可觀的風險 每一個外科手術(shù)是

伴隨著風險。我們不能只獲取益處而不去面對風險。

技術(shù)上的每一個進步也同樣伴隨著風險。醫(yī)生，就像

我們一樣．需要通過經(jīng)驗去學習：而經(jīng)驗經(jīng)常是一種

殘酷的方式獲得的。? ?如果我們讓醫(yī)院和醫(yī)生對

所發(fā)生的任何不幸事都承擔責任的話，這會給整個

社會帶來不利益。這將會導致醫(yī)生考慮更多的是他

們的自身安全而不是患者的利益。干勁將會被抑制，

自信將會被動搖

bolam案在醫(yī)事法中不可動搖的地位和價值已

被下列事實所證實：bolam測試標準曾被英國上議

院(house of lord)數(shù)次援引作為判定醫(yī)療過失責任

的試金石。⑥它也被英國的樞密院(privv council)所

認可，從而被推廣到整個英聯(lián)邦國家。⑦而且，bolam

測試標準沒有被限于醫(yī)療行業(yè)．而是一個具有普通

適用性的可適用于需要專門技能、知識或經(jīng)驗的其

它職業(yè)的規(guī)則。⑨

根據(jù)bolam測試標準．如果一位醫(yī)生按照一個

被當時熟知某一特定治療的一群負責任的醫(yī)療人員

接受為適當?shù)淖龇ㄐ惺铝耍筒粦コ袚^失責

bolam v．friem hospitm mana~ment commiree[1957】1 wlr 582，586，mcnair j．

② bolam v．friem hospitm management commi~ee[1957】1 wlr 582，588，mcnair j．

⑧ hunter v．hanley 1955 slt 213 at 217． 此段論述也得到了英國上議院的認可。參見mayna~v．west midlands rha『19841

1 wlr 634，638；sidaway v bethlem royal hospital govemo~ [1985】1 au er 643，660，per rd bridge．

bolam v．ffiem hospitm mana~ment committee[1957】1 wlr 582，587，mcnair j．

⑧ roe v．minister of health[19541 2 q．b．66，83，86．

⑥ whitehouse v．j0rdan[1981】1 al1 er 267，[1981】1 wlr 246(hl)；maynard v．west mi~ands re onal hemth autl1ority

【1984]1 wlr 634；sidaway v be~lem royal ho~itm govemo~[1985】1 al1 er 643；bolitho v．city and hackney ha[1997】

4 a11 er 771．

⑦ chin keow v．government of malaysia【1967】1 wlr 813(pc)．

⑧ gold v．haring~ ha[1987】2 al1 er 888，894(ca)．

· 172 ·

任，哪怕行業(yè)里存在一個主張使用不同方法的不同

的醫(yī)學觀點和做法?？傮w來看，bolam測試標準更多

強調(diào)的是一個通常(ordinary)執(zhí)業(yè)人員的標準，它對

職業(yè)觀點給予了更多的關(guān)注。bolam案曾援引過英

國早年的marshall v．lindsey county council一案 。

在此案中，maugham就認為，“如果一種行為符合人

類的一般做法，就不能認定它是缺乏合理注意的”，

“如果他能表明他的行為符合一般的、經(jīng)認可的做

法．被控存在過失的被告就可能洗清自己了”。同樣，

在vancouver general hospital v． mcdaniel一案②

中．來自英國樞密院的alness法律議員也認為，“如

果一位被控以過失的被告能證明他遵循一般的、經(jīng)

認可的做法(general and approved practice)行事了，

他便可以‘洗清自己的雙腳”’。

盡管有人士認為在bolam案中mcnair法官的

本意也許并非賦予行業(yè)觀點以決定性，但是從bo—

lam案以后的案例看，他實際上是被演繹成了這樣

一層意思以致于到了sidaway案中scarman這位英

國法律議員眼中注意標準僅“是一個醫(yī)學判斷問題”

了。scarman法官認為，“bolam原則可以這樣描述為

這樣一個規(guī)則：如果一位醫(yī)生遵循了當時一種負責

的醫(yī)學觀點認為適當?shù)淖龇ǎ粦卸ㄋ嬖谶^失．

哪怕其他醫(yī)生遵循另一種不同的做法。簡單地講．注

意義務是法律所賦予的．但是注意標準則是一個醫(yī)

學判斷問題”。⑧

二、英國sidaway案一傳統(tǒng)的bolam 測試標準

在知情同意領(lǐng)域的延續(xù)

除了治療(treatment)領(lǐng)域④和診斷fdiagnosis)領(lǐng)

域⑤．sidaway一案⑥ 可以說是bolam案所建立的測

試標準在知情同意(informed consent)領(lǐng)域得以適用

的一個見證。在sidaway一案中，原告因頸部、右肩

和雙臂疼痛于1974年在被告處做了一個手術(shù)．手術(shù)

是有一位資深的神經(jīng)外科醫(yī)生做的。該手術(shù)．即使投

入了適當?shù)淖⒁夂图寄埽詢?nèi)含有一種風險．對脊柱

和神經(jīng)造成傷害的風險，此風險的發(fā)生概率較低一

只有1～2％。潛在的風險在原告身上發(fā)生了．導致了

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

其嚴重癱瘓。原告訴稱被告在以下方面存在過失：未

能向她披露或解釋該手術(shù)內(nèi)含的風險。在初審法院，

skinner法官駁回了原告的訴訟請求，原因在于，在

1974年．不向患者告知上述風險是被一群盡責的、

有技能的、有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生認為是適當?shù)囊?/p>

種做法，法官根據(jù)bolam測試標準做出了上述判決。

上訴法院肯定了初審法院法官的決定。爭端被上訴

至了英國上議院。英國上議院仍做出了有利于被告

的判決。

在此案中．醫(yī)生的職業(yè)功能被劃分為三個領(lǐng)域：

診斷、建議和治療；而本案所涉及的是第二個領(lǐng)域，

需回答的問題是在醫(yī)生就治療方案給出建議(即履

行告知或風險警示義務)方面，法律是否應給出不同

的衡量醫(yī)生注意義務的標準。也就是說，英國上議院

需要考慮bolam原則是否應當適用到診斷和治療領(lǐng)

域之外的信息提供領(lǐng)域(知情同意領(lǐng)域)。在此案的

諸多法律議員中，多數(shù)派意見持有者diplock法律

議員算是bolam測試標準較為忠誠和堅定的支持

者．它更認可bolam測試標準的廣泛適用性。在他看

來．知情同意領(lǐng)域與診斷、治療領(lǐng)域應適用同一的標

準一bolam測試標準：“決定什么風險應向患者主動

地告知以及在考慮警示的后果后此種警示(如果有

的話)應以何種方式給出這些問題仍是職業(yè)技能和

判斷(professional skill and iudgment)的行使，這與醫(yī)

生需要全面地 對患者負注意義務的其它領(lǐng)域是一樣

的．因此在此問題上專家醫(yī)學證言應得到同樣的對

待。bolam測試標準應得以適用?！倍鄶?shù)派意見持有

者bridge和templeman法律議員⑦ 對bolam測試

標準進行了知情同意領(lǐng)域的修正，但尚不能構(gòu)成革

命性的演繹。比如，briage法律議員首先肯定的是

“醫(yī)學臨床判斷”在知情同意領(lǐng)域仍然需發(fā)揮主導作

用．然后才是法官在某些場合下對“醫(yī)學臨床判斷”

的再判斷：

? ? 決定什么程度的風險告知最能幫助特定患

者就是否接受某一特定的治療做出合理的選擇必須

首要地(prirnarily)是一個臨床判斷(chnical judgment)

問題。也就是說，在特定案件中未披露行為是否應被

① marshall v．lindsey county council【1935]1 kb 516(ca)．

② vancouver general hospital v．mcdaniel f1934)152 lt 56．

⑧ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871(hl)，at 881，per lord scarman

④ whitehouse v．jordan【1981]1 wlr 246(hl)．

⑤ maynard v．west midlands regional health authority【1984]1 wlr 634(hl)．

⑥ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871；【1985]1 au er 643(hl)．

⑦ 此外，還有keith法律議員。

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

譴責為對醫(yī)生注意義務的違反這一問題是一個主要

根據(jù)專家醫(yī)學證言適用bolam測試標準來決定的

問題。但是。我并不認為此種方法需要‘將警示義務

的范圍整個問題。包括是否存在此義務的違反問題，

轉(zhuǎn)讓給醫(yī)療業(yè)來做決定’。當然，如果在一個負責任

的醫(yī)學觀點是否同意特定案件中的未披露行為問題

上存在證據(jù)沖突．法官應去解決這一沖突。

? ? 我認為．法官在特定情況下也許會得出結(jié)

論說．對某一特定風險的披露對患者做出知情選擇

來說是如此明顯地必需以致于不會有合理謹慎的醫(yī)

療人員不去做它。我想到的此類案件可能是含有會

產(chǎn)生嚴重負面后果之巨大風險的手術(shù)，比如加拿大

案件reibl v．hughes(1980)__ dlr (3d)1中所涉

及到手術(shù)中10％的風險。在此案中，在對于為何不對

患者告知問題上缺乏一些中肯的臨床原因的情況

下。一位應承認并尊重患者決定權(quán)的醫(yī)生很有可能

認識到有必要對患者進行適當?shù)木尽?/p>

與bridge法律議員相比。templeman法律議員

看起來更不太情愿讓來自醫(yī)學界的觀點主宰在知情

同意領(lǐng)域?qū)ψ⒁饬x務和過失的判斷，他認為，“法院

必須決定向患者提供的信息是否足夠充分以向患者

警告實際上遭受到的嚴重傷害的可能性?！北M管如

此．兩位法律議員還是賦予了醫(yī)生很大的具有實質(zhì)

性的權(quán)力空間。讓他們有權(quán)力根據(jù)“醫(yī)療特權(quán)”和所

謂的“患者最佳利益”來決定是否向患者披露相關(guān)風

險。本案的多數(shù)派意見仍然認為，在決定被告的未告

知風險行為是否構(gòu)成注意義務的違反這一問題上，

bolam原則應得到適用。即使兩位法律議員的上述

看法算是對bolam測試方法的修正．此種修正在適

用范圍上也是有局限性的。在gordon v．wilson一案

① 中，penrose議員就談到bridge議員的意見只限于

信息披露領(lǐng)域，他并沒有意圖對bolam測試方法做

出限制。倒是sidaway案中的不同意見持有者

scarman法律議員較為徹底地否定了bolam原則在

信息提供領(lǐng)域的適用，他認為初審法官和上訴法院

法官的意見是令人困惑的。它們。

將法定義務的決定權(quán)留給了醫(yī)生去做判斷。負

責任的醫(yī)療判斷也許確實可以提供給法律一個可接

受的標準來決定一位醫(yī)生在診斷或治療領(lǐng)域是否遵

· 1。73 ·

守他的義務。但是是否也應當讓醫(yī)療判斷來決定是

否存在一個警示風險的義務以及義務的范圍呢?如

果法院得出結(jié)論說我們的法律一方面毫無疑問地應

認可患者在決定是否接受或拒絕所建議的治療上所

享有的權(quán)利，而另一方面又允許醫(yī)生來決定要求醫(yī)

生警示他所建議的治療中潛在的風險這樣一個義務

是否產(chǎn)生以及在何種情況下產(chǎn)生，這將是一個奇怪

的結(jié)論。? ?

依我看。不做警示是否構(gòu)成了對患者所負注意

義務的違反這一問題不應根據(jù)當時現(xiàn)行的盡責的和

稱職的職業(yè)觀點和做法來獨斷地決定，盡管它們當

然是相關(guān)的考慮因素。這一問題而是應有法院的觀

點來決定。法院應看醫(yī)生在向患者做出建議時是否

根據(jù)法律要求考慮了患者根據(jù)相關(guān)信息就是否接受

所建議的治療做出決定的權(quán)利。

盡管存在不同意見生存的縫隙，英國bolam案

與sidaway案基本上是對醫(yī)療行業(yè)“普遍做法”的傳

統(tǒng)認知主宰主流意見的判例。bolam案、whitehouse

v．jordan案②、maynard案③ 和sidaway案在很短的時

間里就形成了一個案例群。讓bolam測試方法很快

就貫徹到了醫(yī)療的所有領(lǐng)域一治療領(lǐng)域、診斷領(lǐng)域

和信息提供領(lǐng)域。這些案例都給予醫(yī)療界通行的意

見和做法以及被告的簡單遵循很大程度的尊重和肯

定，盡管一個人遵循通行做法也許僅僅是出于便利、

成本或習慣的考慮．而與一個人的合理注意并無關(guān)

系。在這種思維中，法官對注意標準和過失的認定幾

乎淪落成了對醫(yī)療界專家意見的簡單依附?！搬t(yī)生的

行為只要與一個盡責的職業(yè)人員認為適當?shù)淖龇ㄒ?/p>

致，他就可以脫責；換句話說，法官或陪審團沒有空

間再去認定一個標準的醫(yī)療做法存在過失。法律通

過用醫(yī)療界設定的標準替換通常的合理注意標準的

方式，實際上是賦予了醫(yī)療界一個其它同樣需要專

門技術(shù)的職業(yè)一諸如會計師、律師一所沒有的特

權(quán)?！雹?只所以出現(xiàn)這樣的司法局面．其中原因耐人

尋味。也許與無法期望法官和專業(yè)外人士去知曉精

深的醫(yī)學專業(yè)知識有關(guān)；也許是為了防止出現(xiàn)美國

那樣的因醫(yī)療訴訟泛濫而導致的“防御性醫(yī)療fde—

fensive medicine)”現(xiàn)象；⑤也許是“懼怕陪審團會同

情受害人而將醫(yī)療人員置于難以預料的旋渦之中”

① gordon v．wilson[1992]3 med lr 401，426(court of session)．

② whitehouse v．jordan【1981】1 wlr 246(hl】．

③ maynard v．west midlands regional health authority[19841 1 wlr 634 fhl)．

④ fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

⑤ kennedy&grubb，medical law(third edition)，oxford university press，20__，p 430

· 1 74 · ·

③ 但是，上述思維和方法并無很強的合理性。一方

面，一位醫(yī)療人員遵守了行業(yè)內(nèi)的普遍做法并不等

于他盡了一個合理人的合理注意，業(yè)內(nèi)人士的通常

行為標準不同于一個合理人應當 具備的行為標準。

另一方面，上述方法會遷就醫(yī)療業(yè)也許并不高的通

常行為標準，使一些醫(yī)療人員安然地享受著同行觀

點的庇護，而將患者的利益置于不利的境地。正如

coyne法官在anderson v．chasney案④ 所說的，“一

群經(jīng)營者通過采納某種做法、通過采納并繼續(xù)使用

一種明顯有過失的做法就可以在法律上將他們置于

對公眾應負的過失責任之外?”。另外，既然法律已

經(jīng)在醫(yī)療業(yè)外的其他職業(yè)責任(professional liability)

案件中適用了法院可認定行業(yè)普遍做法為過失的方

法，⑤ 沒有理由單挑出醫(yī)療這一職業(yè)而適用不同于

其它職業(yè)的方法。

三、澳大利亞rogers v．whitaker案和加拿大

的reibl v．hughes案一普通法系中的不同聲音

在對待bolam測試方法的態(tài)度上，雖然同處于

普通法系和英聯(lián)邦法律體系之下，澳大利亞一直保

持與英國司法態(tài)度的距離。在專門技能人員的注意

標準問題上，澳大利亞傳統(tǒng)的司法觀點是這一注意

標準不是唯一地甚至不是主要地由一群負責的職業(yè)

人員所支持的做法所決定的。⑥即使在醫(yī)療執(zhí)業(yè)人

員的專業(yè)中心領(lǐng)地一診斷和治療領(lǐng)域，英國bolam

原則也不總是得到適用。⑦ 更不用說在信息提供領(lǐng)

域了。早在sidaway案之前，在f．v．r．案⑧ 中，南澳

大利亞州最高法院就信息提供一風險披露方面拒絕

了bolam原則。此案的king法官認為一個職業(yè)內(nèi)某

種做法的出現(xiàn)并不總是為了它所服務的對象的利益

的需要，而可能是出于該職業(yè)的利益需要，因此，一

個職業(yè)有可能采納一種不合理的做法，法院有義務

去審查職業(yè)做法以確保它與法定合理標準的一致。

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

該法官談到：

最終的問題．不是被告的行為是否符合他所在

的職業(yè)或部分職業(yè)領(lǐng)域的做法，而是它是否符合法

律所要求的合理注意的標準。那是一個需由法院決

定的事情，決定它的義務不能讓渡給社區(qū)中的任何

職業(yè)或團體。

在澳大利亞的rogers v． whitaker案⑨ 中澳大

利亞高等法院(high court of australia)也明確否定了

英國bolam案和sidaway案的適用。在該案中，被上

訴人(原告)whitaker是一位患者，許多年來她的右

眼一直不好，幾乎失明。上訴人(被告)rogers是一位

眼科外科醫(yī)生，他為被上訴人(原告)做了一眼部手

術(shù)。在手術(shù)前，他告訴患者此手術(shù)不僅可以達到祛斑

美容的效果，而且很可能很大程度上恢復右眼的視

力。但是，手術(shù)后，患者的右眼視力不僅沒有改善，而

且手術(shù)也導致了患者左眼感染從而使左眼完全失

明。因此，患者幾乎雙眼都失明了，嚴重影響了生活

質(zhì)量?；颊咭蚴中g(shù)遭受了災難性后果?；颊咦笱鄣母?/p>

染是因交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)導致的。

有證據(jù)表明，此種風險發(fā)生的概率大約是14 000例

手術(shù)1例或更高一點，且通常情況下不會導致視力

喪失。此案中對于被告在手術(shù)中的技能和注意并沒

有爭議，原告醫(yī)生的是在手術(shù)前未能向其披露

交感性眼炎這一風險。案情顯示，患者對右眼手術(shù)對

其左眼的影響非常關(guān)注。本案涉及的主要問題是，被

告未能向患者警示手術(shù)風險是否構(gòu)成注意義務的違

反。對于此種風險的披露，醫(yī)療界存在著觀點和做法

上的分歧。根據(jù)一群“聲譽良好的”醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員的

證言，當時的一種醫(yī)學觀點認為，如果患者沒有明確

問及，醫(yī)生可能不去理會它，而根據(jù)本案情況，醫(yī)生

不會向患者警示交感性眼炎這一風險。但是，根據(jù)另

一群“聲譽良好的”醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員所提供的證言，另

一種相反的醫(yī)療觀點認為，在本案中，他們會向患者

① fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

② anderson v．chasney【1949】4 dlr 71，85(man ca)；aft’d【1950】4 dlr 223(scc)．

③ lloyds bank v．savory＆co【1993】ac 201，203；edward wong finance co ltd v．johnson，stokes and masters【1984】ac 296；

roberge v．bolduc(1991)78 dlr(4th)666(scc)．

④ 比如，florida hotels ny．lld．v．mayo(1965)，113 c．l．r．588，at pp．593，601．

⑤ albrighton v．royal prince alfred hospital【1980】2 n．s．w．l．r．542，at pp．562—563．在此案中，法院認為，“如果所有或者大部

分悉尼的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員都會習慣性地不采取一種可及的預防措施來避免對患者可預見的傷害風險，那么就沒有醫(yī)療人員

會被認定為過失。上述說法不是法律?！?/p>

⑥ f．v．r．(1983)33 s．a(chǎn)．s．r 189．在此案中，一位婦女接受了一種絕育手術(shù)一輸卵管結(jié)扎術(shù)，但未成功而懷孕，她醫(yī)生未

能向她警示此種手術(shù)的失敗率。

⑦ rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)．

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

提供警示?；诖?，被告企圖借助bolam測試標準而

脫責。

在批判性地審視了英國的bolam案和sidaway

案之后。本案的多數(shù)派意見① 否定了被告的辯解理

由。多數(shù)派法官一方面肯定了醫(yī)療人員在諸職能領(lǐng)

域注意義務的不可分割性。認同此注意義務是“一個

單一的綜合性的義務(single comprehensive duty)，涵

蓋了所有的需要醫(yī)生行使其技能和判斷fskill and

iudgment)的領(lǐng)域”②，這些領(lǐng)域不僅包括對患者的檢

查、診斷和治療，也包括信息提供；③ 另一方面也指

出在決定醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員是否違反注意標準問題上，

法院應根據(jù)案件的不同性質(zhì)一是關(guān)于診斷、治療的

還是關(guān)于信息提供的一去考慮不同的“因素fac．

tors)”：

診斷和治療與給患者的信息提供之間存在著重

大區(qū)別。在診斷與治療領(lǐng)域，患者的貢獻仍限于對癥

狀和相關(guān)病史的陳述。診斷與治療是由醫(yī)療執(zhí)業(yè)人

員根據(jù)其技能水平來提供的。然而。除非存在緊急

(emergency)或必需(necessity)的情況，所有的醫(yī)學治

療都是以患者對治療的選擇為先導。? ? 由于對治

療的選擇需要患者做決定。而患者的決定所需要的

信息是由醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員而不是由患者所知，因此，如

果認為醫(yī)療人員應提供的信息量僅僅由執(zhí)業(yè)人員或

者醫(yī)療職業(yè)界的視角所決定，這將是不合邏輯的。要

解決一位醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員是否依據(jù)適當?shù)淖⒁鈽藴蕦?/p>

施了某一特定治療這一問題。負責的職業(yè)觀點將發(fā)

揮有影響的(influentia1)，通常是決定性的(decisive)，

作用；但是，在決定是否提供給了患者所有的相關(guān)信

息讓其選擇是否接受某種治療這一問題上．側(cè)重次

序應有所不同。一般來講，它不是一個由醫(yī)療標準或

做法來回答的問題。除非存在對所有相關(guān)信息的提

供會傷害一位異常敏感或情緒不易控制的患者這一

特定的危險，對信息的披露，包括對擬定治療所含風

險的披露。不需要專門的醫(yī)療技能(special medical

skit1)。

本案的另一位法官gaudron(同意意見持有者)

對bolam測試標準適用面上的限制則更進一步。此

· 175 ·

法官認為，說醫(yī)生在負“一個單一的綜合的義務”是

一種高度概括的說法，它沒有考慮在診斷和治療與

信息和建議提供之間所存在的“巨大的概念上和實

踐中的不同”。此法官同時認為，即使在與診斷或治

療有關(guān)的案件中?！疤囟L險的性質(zhì)以及它們的可預

見性也不是絕對地屬于醫(yī)學知識或?qū)I(yè)領(lǐng)域內(nèi)的事

項”。實際上它們“通常是簡單的共同常識(simple

commonsense)問題”，在一些情況下，關(guān)于某一特定

預防措施的合理性問題也是共同常識問題，因此，即

使在診斷與治療領(lǐng)域，“也沒有合法根據(jù)去借助被稱

之為‘bolam測試標準’的規(guī)則來限制責任”。

在naxakis v．westem general hospital一案④中，

澳大利亞高等法院再次肯定了rogers案。測試醫(yī)療

過失的標準不是其它醫(yī)生在相同的情況下會如何去

做。⑤ 來自澳大利亞的司法聲音同樣也在加拿大上

空回響。在reibl v．hughes一案⑥中，加拿大最高法

院(supreme court of canada)認為：

讓專家醫(yī)學證言來決定什么風險是實質(zhì)的因而

應得到披露以及。相關(guān)地。什么風險不具有實質(zhì)性就

是將披露義務之范圍這一整個問題．包括是否存在

義務違反問題，交給了醫(yī)療界來回答。在認定所建議

的手術(shù)或其它治療內(nèi)含的或?qū)е碌娘L險這一問題

上，專家的醫(yī)學證言是相關(guān)的。它也與風險的實質(zhì)性

有關(guān)聯(lián)。但是這不是一個僅基于專家醫(yī)學證言便可

以得出結(jié)論的問題。需考慮的問題與醫(yī)生是否根據(jù)

可適用的職業(yè)標準實施了其職業(yè)活動這一問題不是

同樣性質(zhì)的問題。這兒需考慮的患者知曉實施特定

手術(shù)或其它治療之風險的權(quán)利。

前述對行業(yè)做法的定性在程序法上會有什么意

義呢?在澳大利亞另一案件lowns v．woods~0中．

kirby法官認為，“如果被訴的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員已經(jīng)證

明了他或她已經(jīng)遵守了所涉專業(yè)內(nèi)的通常的醫(yī)療做

法，法庭上的負擔便轉(zhuǎn)移給了患者，應由患者來向法

院證明，盡管如此，通行的做法并沒有達到在此情境

中法律所要求的合理注意?！眒ahoney法官則指出，

“要說服法院得出這樣一個事實上的結(jié)論：那些在某

一領(lǐng)域有專長的人所說的[比如】應該或不應該實施

① mamn c．j．，brennan，dawson，toohey and mchugh jj．

② sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871，at p．893，per lord diplock．

③ gover v．south australia(1985)，39 s．a(chǎn)．s．r．543。at p．551．

④ naxakis v．western general hospita1．[19991 hca 22；(1999)162 alr 540．

⑧ naxakis v．western general hospital，【1999]hca 22，per gaudron at【18】and【19]．

⑥ reibl v．hughes【1980]2 scr 880(scc)，at pp．894-895；(1980)1 14 d．l．r．(3d)，at p．13．

④ lowns v．woods【1996]australian torts reports para 81-376(nsw ct app)．

· 1’76 ·

某一特定治療的結(jié)論是錯誤的，是要需要有說服力

的理由(cogent reasons)的。這可以做成，但是事實上

的說服負擔通常情況下是很重的?！?/p>

三、英國的bolitho案一b0iam?測試標準在治

療領(lǐng)域的更新

在bolam測試標準和醫(yī)療界“普遍做法”的性質(zhì)

問題上．英國權(quán)威性的司法意見的轉(zhuǎn)折發(fā)生在1997

年的英國上議院。與澳大利亞和加拿大不同。此種轉(zhuǎn)

折沒有發(fā)生在較具特殊性的知情同意案件中．而且

發(fā)生在了醫(yī)生需有運用專業(yè)技能的中心領(lǐng)地一治

療。這便是著名的bolitho v． city and hackney

health authority一案①。此案的案情很簡單：一位兩

歲的男孩因呼吸困難而住院。在入院后的第二天下

午12：40，小孩的呼吸困難突然惡化，護士電話通知

了主管小孩的醫(yī)生，但是醫(yī)生沒來，小孩最后恢復

了。同樣的事件發(fā)生在了下午2：00。下午2：30，小孩

因呼吸系統(tǒng)衰竭而出現(xiàn)虛脫，并導致心搏停止。當小

孩的呼吸和心臟功能恢復后時。他已遭受到了嚴重

的腦部損害。原告被告存在過失，認為一個合格

的醫(yī)生在第二次出現(xiàn)呼吸問題后會安排預防性的插

管來提供呼吸通道以避免心搏停止和其它損害。被

告承認在事件后未到場問題上存在過失，但卻在因

果關(guān)系上做起了文章，辯稱即使到場，也不會采取插

管措施，心搏停止和腦部損害無論如何會發(fā)生。因

此，在此情境中，醫(yī)療上是否應采取插管措施成為關(guān)

鍵。但是，在此問題上，醫(yī)學上的意見并不統(tǒng)一。被告

所提供的被認為代表“一個盡責的職業(yè)觀點”的專家

稱，在案中情境下，他不會采取插管措施。相反，為原

告出具證言的五位專家則稱根據(jù)案中情況，他們會

采取插管措施，而且這是唯一的一種預防損害的措

施。盡管最終還是做出了對被告有利的結(jié)果，英國上

議院的思維較sidaway案卻出現(xiàn)了重大轉(zhuǎn)折，從而

推出了新的bolam測試標準。

在代表英國上議院出具的判決② 中．browne—

wilkinson法律議員同意，“法院不應受約束地去認

定，一位被告醫(yī)生僅因為提供了數(shù)位醫(yī)學專家的證

言一這些專家真誠地認為被告的治療或診斷符合恰

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

當?shù)尼t(yī)療做法一就可以擺脫對其過失治療或診斷應

負的責任?！弊h員注意到了英國bolam案和may．

nard’s案中對相關(guān)醫(yī)學觀點的限定詞一“負責任的

(responsible)”、“合理的freasonable)”、“值得尊敬的

respectable)”，認為這些形容詞的使用意味著法院應

確保醫(yī)學界的觀點應是“有邏輯基礎(chǔ)的(1ogical ba．

sis)”。在援引了hucks v．cole案④和edward wong

finance co．ltd．v．johnson stokes&master案④ 后．

議員指出：

這些案件顯示．在涉及診斷和治療的案件中，也

會出現(xiàn)即使一種職業(yè)觀點支持被告的行為．被告也

可被恰當?shù)卣J定對過失負責(這里我考慮的不是風

險披露的問題)。根據(jù)我的判斷，這是因為，在一些案

件中．法官不能滿意地認為所依靠的此種觀點是合

理的或負責任的(reasonable or responsible)。在絕大多

數(shù)案件中．在某一領(lǐng)域知名的專家持某一種特定觀

點這一事實本身將會顯示此種觀點的合理性。??

但是，在一些較少見的案件中．如果顯示職業(yè)觀點是

不能經(jīng)得起邏輯分析(1ogical analysis)的，此時法官有

權(quán)去判定此種觀點并不是合理的或負責任的。

此種對專家證言“邏輯基礎(chǔ)” 的要求反映的是

“循證醫(yī)學fevidence—based medicine febm))”的要

求。此時，法律的關(guān)注點不再是證言出自“專家”以及

專家責任而是“證言(opinion)”本身。⑤不過，在認可

了司法界對醫(yī)學界觀點的干預之后．browne—

wilkinson法律議員強調(diào)指出：

法官將會非常少見地得出正確結(jié)論說一位稱職

的醫(yī)療專家所真誠持有的觀點是不合理的。對醫(yī)療

風險和益處的評估是一個臨床判斷問題．在此領(lǐng)域

沒有了專家證言法官正常情況下不會做出此類判

斷。正如scarman法律議員之引用所指明的．不能錯

誤地允許將此種評估退化為尋求說服法官去采納二

種都能得到邏輯支持的觀點的一種。只有在法官滿

意地認為一種專家觀點一點也不能得到邏輯支持

(1ogically supported)，此種觀點才不能成為評判被告

行為的標尺。

由此可見，在新的規(guī)則下，盡管法院保留了對被

告行為評判的最后的發(fā)言權(quán)從而向醫(yī)療業(yè)的自主發(fā)

bolitho v．city and hackney ha[1998】ac 232(hl)；[1997】4 al1 er 771．

② 對此，slynn、nolan、hofmann和clyde法律議員持同意意見。

⑧ hucks v．cole【19931 4 med．l．r．393．

(壘)edward wong finance co．ltd．v．johnson stokes&master【19841 a．c．296．

⑤ malcolm parker，chinese dragon or toothless tiger? regulating the professional competence of traditional chinese medicine

practitioners，joumal of law and medicine，volume 10，february 20__，285—295，at 294．

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

出了挑戰(zhàn)，但是法院對醫(yī)療專家意見的再次判斷和

置之不理還是相當謹慎的。不管如何，bolitho案是

英國司法中的一個標志性案件，它基本上扭轉(zhuǎn)了英

國司法界在職業(yè)侵權(quán)訴訟中一味迎合職業(yè)流行觀點

和做法的局面。自bolitho案之后，英國的司法觀點

與澳大利亞① 和加拿大② 的司法觀點逐漸一致起

來。

在后來的marriott v．west midlands ha一案④

中，新的bolitho規(guī)則得到了適用。在此案中，原告因

摔倒而遭受頭部損傷并失去意識達約半小時之久。

原告入院。但在經(jīng)過x光照射和神經(jīng)學上的觀察之

后，第二天讓其出院。在家中，原告出現(xiàn)了嗜睡、頭痛

和喪失胃口現(xiàn)象。這種癥狀一直沒有改善。摔倒后的

第八天原告的gp(全科醫(yī)生)來到原告家中，gp進

行了神經(jīng)學檢查，但并沒有發(fā)現(xiàn)異常。gp向原告的

妻子做出建議：若病情惡化請打電話，對于頭痛建議

服用止痛藥。四天后，原告的病情突然惡化，在經(jīng)過

緊急手術(shù)后，原告出現(xiàn)癱瘓和語言障礙。對于讓原告

留在家中而沒有及時收入醫(yī)院的做法，存在一種支

持它的醫(yī)學觀點。初審法院認為，此種觀點不是一種

合理的觀點，原因在于本案涉及一種原告摔倒后頭

部內(nèi)部損傷的風險。此種風險雖然小但后果會是災

難性的，此時唯一的一個合理謹慎的做法是讓原告

再次人院做進一步的檢查和觀察。上訴法院支持了

初審法院的意見，認為法官有權(quán)拒絕被告的專家證

言。法官在考慮被告行為的合理性時，權(quán)衡了風險的

可能性和嚴重性以及醫(yī)院中進一步的檢查設施是否

隨時可及等情況。

目前，在對待醫(yī)療行業(yè)“普遍做法”問題上，英國

· 1’7’7 ·

的司法態(tài)度是：(1)來自醫(yī)療界的關(guān)于一般做法的專

家證言在判定過失方面并不具有結(jié)論性，特別是在

不需要專業(yè)技能和經(jīng)驗的領(lǐng)域；④醫(yī)療界其它同行

會有相同行為這一事實對被告來說，只是一個重要

的有利因素，而不是決定性因素。⑤應由法院最后決

定被告是否存在過失。(2)盡管不具有終局性，來自

同行的專家證言和通行做法是決定被告是否行使合

理注意的證明力較強的證據(jù)。法院不會隨時準備著

對醫(yī)療通行的做法進行譴責。正常情況下，只有在一

種風險對被告來說是如此明顯(obvious)以致于忽視

它是愚蠢之舉的情況下，法院才會做出干預。⑥一旦

證明被告行為是一種“負責任的”做法，法院就不應

去認定其為過失行為，哪怕存在另一種不同的醫(yī)學

觀點和做法。(3)如果案件不涉及較難的或者不確定

的醫(yī)療問題，或高度技術(shù)性的科學問題，而只是涉及

一種明顯的、簡單的預防措施是否采取，法官會更加

容易去形成自己的判斷，專家的做法，盡管并不是不

相關(guān)，更容易被棄之。⑦與此相反，如果案件涉及較

為復雜的、不確定的、高度技術(shù)性的科學問題，如果

在某一領(lǐng)域的醫(yī)學知識存在嚴重分歧，法院最好不

要去輕易去認定符合同行業(yè)觀點的做法存在過失。

⑧(4)對于行業(yè)做法或?qū)＜易C言，法院可以根據(jù)通常

的可信度(credibility)原則來決定拒絕采信專家證

言，比如在專家證言不具有獨立性的情況下。⑨ 被告

所援引的醫(yī)學標準應是“在某一特定醫(yī)學領(lǐng)域令人

尊敬的(respectable)、盡責的(responsible)、有經(jīng)驗的

(experienced)專家”所持有的醫(yī)學觀點，應是具有“實

質(zhì)性的一些人所持有的醫(yī)學觀點fa substantial body

of medical opinion)”。④ 醫(yī)學觀點或?qū)＜胰藬?shù)的“實

① rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)；lowns v woods(1996)aust torts reps 81—376(nswca)；naxakis v．western

general hospital(1999)162 alr 540(hca1．

② reibl v．hughes[198o1 2 scr 880(scc)．

( marriott v．west midlands ha『19991 lloyd’s rep med 23．

④ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，85(man ca)；aft’d【1950]4 dlr 223(scc)．

⑤ hucks v．cole(1968)，[19931 4 med lr 393，397．

⑥ paris v．stepney borough counc il【195 1]qc 367，382，per lord normand；morris v．west hartlepool steam navigation co ltd

【19561 ac 552，579，per lord cohen．

⑦ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，86—87 per coyne ja(man ca)；aft’d[1950]4 dlr 223(scc)；chapman v．rix(1959)

103 sj 940 per morris lj fca)．

⑧ ter neuzen v．kom (1993)1o3 dlr(4th)473，506(bcca)；aft’d(1995)127 dlr(4th)577(scc)．

⑨ mushy v．wj ha【1996]7 med lr 99，104；ei-morssy v bristol and district ha【1996]7 med lr 232，24o；wiszniewski v．

central manchester ha【1996]7 med lr 248，254，262．a(chǎn)lso see code of guidance on expert evidence，civil procedure(20__。

sweet＆maxwel1)，vol 1，35pd and 35．16．

hills v．potter【1983】3 ail er 716，728，per hirst j．

· 178 ·

質(zhì)性”不能以純粹的數(shù)量來衡量，在全國1000多個

矯形外科和神經(jīng)外科醫(yī)生中，11個專攻于脊椎外科

的醫(yī)生可以代表一種負責任的醫(yī)學觀點。①

四、行業(yè)普遍做法一“重要性”但非“決定性”證據(jù)

某一職業(yè)內(nèi)存在的普遍做法fcommon practice)

在評估被告行為方面發(fā)揮著不可或缺的作用。正如

dunedin法律議員在早年的morton v william dixon

一案② 中所言：

在雇主的過失是一種我稱之為疏忽的過錯。我

認為。這種疏忽過錯的證據(jù)．絕對有必要。應是兩類

情況的一種：或者證明他所未做的事是一種處于相

同情境的其他人一般會做的事，或者證明這件事是

如何明顯地必要去做以致于任何人不去做均是蠢事

一柱。

在解決了法官關(guān)注“普遍做法”和行業(yè)規(guī)范的必

要性后．接下來的問題是：這類普遍做法的性質(zhì)如

何?它是不是一種具有終局性的證據(jù)?法官在此類

“普遍做法”面前。有沒有可以行使自由裁量的空間?

首先．此類“普遍做法”和行業(yè)行為規(guī)范在判定

被告過失方面是一種重要的、證據(jù)力度很強的證據(jù)。

也就是說。被告遵守了此等“普遍做法”和行業(yè)行為

規(guī)范將是一個很有利于被告的證據(jù)。原告需承擔很

重的舉證負擔才能證明被告存在過失；③ 同樣，反過

來，如果被告未能遵守此等“普遍做法”和行業(yè)行為

規(guī)范，這將是被告缺乏注意的一個強有力的證據(jù)。④

因此，“如果存在一個業(yè)已認可的和一般的做法fa

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

recognized and general practice1。此做法在相似的情

境中已經(jīng)被遵循了很長一段時間而沒有發(fā)生不幸事

(mishap)，[被告】有權(quán)利去遵循它”⑤；即使發(fā)生了“不

幸事”。如果此風險是“此行業(yè)不可避免的特征之一

ran inescapable feature of the indust~)”。去遵守此類

行業(yè)規(guī)范也是有道理的。⑥ 不過，對于此等“普遍做

法”的遵循，尚有幾種限制因素：(1)如果該“普遍做

法”．“根據(jù)共同意識common sense)或較新的知識，明

顯是錯誤的”，被告無權(quán)去遵循它。⑦(2)“如果存在發(fā)

展中的知識(developing knowledg~，瞰告】須合理地不

停地了解此種知識并盡快應用它”⑧．如果“怠于尋求

了解一些本身并不明顯的事實”⑨。這可能產(chǎn)生過失。

應當用發(fā)展的眼光去看待“普遍做法”。這一點在艾滋

病感染案件中表現(xiàn)得比較明顯。⑩隨著醫(yī)學對艾滋病

病毒了解的逐漸深入。在此一時并不存在過失的做

法在彼一時便成為疏于注意的過失行為了。

其次。此類“普遍做法”和行業(yè)行為規(guī)范在判定

被告過失方面并不具有終局性。法官保留著最終發(fā)

表意見的機會，由法院根據(jù)案件事實最終決定被告

是否存在過失。也就是說，法院的認定“并不僅僅基

于職業(yè)的一般做法”?！胺ㄔ嚎梢缘贸鼋Y(jié)論說。證人所

證明的標準并未達到法律所要求的標準一從事此項

工作的一個合理的和謹慎的(人)所應達到的標

準” 一方面，法官可以自由地宣布某一做法存在

過失。盡管該做法符合該職業(yè)的一般做法 另一方

面，未遵守某一行業(yè)的一般做法本身并不表明過

① de freitas v．o’brien[1995】6 med lr 108．

② morton v．william dixon．1909 sc 807 at 809．

③ baker v．suzuki motor co(1993)17 cclt(2d)241．在此案中，一位遵守行業(yè)普遍的設計標準的生產(chǎn)商被認定為行使了合理

的注意。

④ doem v．phillips estate(1995)2 bclr(3d)349，on appeal(1998)43 bclr(3a)53(bcca)．在此案中，盡管警察關(guān)于追趕超

越車輛的政策本身并不設定注意標準，但是未遵守此政策卻是決定注意標準是否達到的一個非常重要的因素。

⑤ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j．

⑥ thompson v．smith shiprepairers ltd[1984]qb 405，at 415，per mustill j．

⑦ stones v．gkn[1968】1 wlr 1776 at 1783，per swanwiek j．

⑧ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j

⑨ thompson v．smith shiprepairers ltd【1984]qb 405，at 416，per mustill j．

⑩ dwan v．farqubar[1988】1 qd r 234(1983年的輸未經(jīng)檢測的血的行為不存在過失)；walker estate v york—finch general

hospital(1999)169 dlr(4th)689(ont ca)(在1984年末在獻血中心未能使用有關(guān)aids的專門小冊子，存在過失)。也可

參見，robb estate v canadian red cross soc(20oo)1 cclt(3d1 70．

sulco ltd v．e s redit& co ltd[19591 nzlr 45 at 88(ca)．

edward wang finance co ltd v．johnson，stokes&master(a firm)[1984]ac 296(pc)．

brown v．rolls royce[1960】1 wlr 210(hl)． 在此案中，原告得了皮炎，他訴稱此病是因在工作中其雇主(被告)未提供防護

性乳劑而接觸油所致。法院認為，被告未提供防護性乳劑以避免皮炎的做法并不存在過失，盡管它有違于行業(yè)的通常做法．

因為醫(yī)學上對于此種做法的效果存在重大分歧。

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

五、風險一益處分析— — 法官行使自由裁量的

體現(xiàn)

根據(jù)“合理醫(yī)生”標準，法律對醫(yī)療人員的考察

適用的是一個“合理人(合理醫(yī)生)”的標準。只有如

同一位“合理人(合理醫(yī)生)”盡到“合理注意”的醫(yī)療

人員才會擺脫法律上的指責。對醫(yī)療人員是否盡到

“合理注意(reasonable care)”從而達到“合理人(合

理醫(yī)生)”標準的考察不是一個純粹的理論演繹過

程，它需要具體到被告(醫(yī)療人員)所在的具體情境

和其具體醫(yī)療行為，判斷在特定情境下其行為是否

合理。在判定醫(yī)療人員行為的合理性，法律一般會考

察以下二個基本問題：(1)案中所涉的風險是否是一

個合理人(合理醫(yī)療人員)可預見的，即風險的可預

見性；(2)如果所涉風險是可預見的，一個合理醫(yī)療

人員會如何去做去避免或減少此種風險。在考察第

二個問題時，法官的思維過程即是一個多種因素權(quán)

衡的過程。這些因素包括4個：(1)風險的可能性；

(2)風險的嚴重性；(3)采取預防措施避免風險發(fā)生

所需的成本和代價；(4)被告行為的目的／助益／社會

價值。其中。前二個因素可能會形成對被告不利的因

素，但是后二個因素則會形成制約前二個因素從而

對被告有利的因素。

醫(yī)療訴訟的一個重要特點是，基于其專業(yè)性，法

官往往會依賴醫(yī)療行業(yè)的專家意見。這一特點不會

減損上述因素權(quán)衡一風險評估的價值和必要性。正

如上文要闡明的，專家意見在法官的判決意見形成

過程中并不起決定性作用。法官的思維仍可能是風

險評估的過程。

(一)風險的可預見性

風險是否是可預見的是考察醫(yī)療人員行為是否

合理的一個前提條件。只有是可預見的風險，才牽涉

到行為人是否應采取措施避免風險發(fā)生的問題 風

險是否是可預見的是以合理人為判斷標準的。如果

一個風險是不能被一個合理人所合理地預見到的，

它便是一個不可預見的風險，便不能期望行為人去

· 1 79 ·

采取措施去避免或減少風險發(fā)生。在判斷一個風險

是否可預見這一問題上，應把握一個時間維度。

只能用事件發(fā)生時的知識去衡量風險的可預見性，

而不是用事后的發(fā)展的知識去衡量過去的事件。在

roe v．minister of health案① 中，原告因麻醉劑被污

染而遭受傷害，在事件發(fā)生時(1947年)此種麻醉劑

被污染的方式是不可預見的，因此，法官在1954年

審判時并沒有“戴著1954年的眼鏡來觀察1947年

發(fā)生的事件”從而讓被告對此承擔責任，盡管此類事

件若在1954年發(fā)生很有可能被定為過失事件，因為

在1954年醫(yī)學界對此類風險已基本上眾所皆知。

(二)風險的可能性和嚴重性

根據(jù)一般的侵權(quán)法規(guī)則，即使一種風險是可預見

的，被告也并不是對每一個可預見的風險均應負責；

如果一種風險發(fā)生的概率非常之小，被告可以合理地

忽視一個非常遙遠的風險而不采取進一步的預防措

施。特別是在預防措施之成本非常之高的情況下。②

被告的注意程度是與風險程度基本上是成正比的。一

種風險發(fā)生的可能性越小，發(fā)生后所帶來的后果越

小，被告越有道理不去采取進一步的避免風險發(fā)生的

措施。反之亦然。③這一原則在醫(yī)療責任領(lǐng)域同樣適

用。正如jacobs法官在battersby v ．tottman案④ 中

所言：“在風險的程度和注意義務，特別是注意標準，

之間存在一種清晰的關(guān)系。任何擬行的治療措施所涉

及的風險越大，醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員在決定訴諸此種擬行

治療方案之前就應越加謹慎和勤勉地去權(quán)衡和考慮

其它可能的替代方案。” 在glasgow corporation v．

muir一案⑤ 中，macmillan法律議員亦言道：“那些參

與到具有潛在危險性的手術(shù)中的人必須采取一些若

是參與到通常日常生活的人則不會要求他們?nèi)プ龅?/p>

預防措施?！币虼耍绻晃宦樽韼熖幹玫氖且环N高度

易燃的物質(zhì)，而他知道手術(shù)室中靜電火花可產(chǎn)生的危

險，他必須相應地負很高的注意義務，采取特殊的預

防措施以避免對患者造成傷害。⑥

在衡量醫(yī)療人員行為的合理性時。風險的嚴重

① glasgow corporation v_muir[1943】ac 448，456．

② grits v_sylvester(1956)1 dlr(2d)502，511(ont ca)；aft’d(1956)5 dlr(2d)601(scc)；darley v．shale[19931 4 med lr

161，168(nswsc)．

( roe v．minister of healtll[1954]2 qb 66．

④ bohon v．stone[1951】ac 850，863，per ldrd oaksey；overseas tankship fuk)ltd v．the miller steamship co pty ltd the

wagon mound no 2))[1967】1 ac 617，642．

⑤ read v_j lyons&co ltd[1947】ac 156，173，per macmillan

⑥ battersby v．tottman f1985)37 sasr 524，542．

· 18o ·

性是一個重要的法碼。hiv感染所帶來的嚴重后果

是提升血液提供者注意標準的一個重要因素。① 一

些風險發(fā)生的可能性雖不大，但若一旦發(fā)生所帶來

的后果異常嚴重．這種嚴重的風險后果也會使法官

的價值判斷發(fā)生傾斜。在reynolds v．north tyne．

side ha一案② 中．一位母親因生孩子而住院，當時

存在著一種臍帶脫落的風險。此種風險被界定為“低

風險”，只有1比250—500的發(fā)生率。但是風險潛在

的后果卻非常嚴重。它會導致嬰兒低氧癥進而導致

死亡或大腦損害。在本案中，不幸的事情真正發(fā)生

了。孩子因嚴重的臍帶脫落導致了大腦癱瘓。原告起

訴助產(chǎn)士。稱其面對這種可預見的風險未能采取即

時的陰道檢查。被告則辯稱，臍帶脫落的風險是如此

之小以致于可以完全被忽略。但是此案的gross法

官并沒有同意被告的意見。在法官看來，雖然天平的

一邊是臍帶脫落的低風險，但是天平的另一邊則是

沉甸甸的風險發(fā)生可帶來的嚴重后果．天平向何處

傾斜可想而知。另外，在本案中，天平向不利于被告

的一邊傾斜的因素還有陰道檢查是一件非常簡單且

很便宜的事情?！皩嵤┘磿r的(陰道檢查)的簡單易行

和經(jīng)濟(低成本)”也使得完全忽視風險存在而不采

取此種預防風險發(fā)生的措施變得不再合理了。

(三)采取預防措施避免風險發(fā)生所需的成本和

代價

采取預防措施避免風險發(fā)生所需的成本和代價

是衡量醫(yī)療人員不采取此種預防措施而對風險聽之

任之是否合理的一個重要因素。一方面，如果剔除風

險的行為所帶來的成本并不高、簡單易行且不會帶

來不利益，一個合理的人是不會去忽視一個風險的

存在的，哪怕是一個很小的風險。③ 如在coles v．

reading and district management committee一案④

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

中。法院就判定被告沒有給患者提供抗破傷風注射

的行為存在過失，原因就在于這是一個簡單的預防

措施．而患者感染的后果則非常嚴重。另一方面，如

果剔除一種風險隱含著巨大的成本和困難，一個合

理的人更有理由去忽視風險的存在而不采取進一步

的措施。在hardaker一案⑤ 中，burnton法官就認

為．被告未能利用其“毫無疑問有限的資源”來致力

于治療原告較為罕見的疾病并非是過失。

需要說明的一點是。如果采取預防措施是合理

地、客觀地需要的話，被告的財力不支并不能形成有

效的抗辯理由。比如，在pq v．a(chǎn)ustralian red cross

society一案⑥ 中。mcgarvie法官就認為，如果客觀

上需要被告采取措施來避免原告從血液制品輸入中

感染hiv。被告實際上是否存在或缺乏這樣的資源

并不是與考慮預防措施可行性相關(guān)的因素。

(四)被告行為的目的／助益／社會價值

被告行為之目的／益處是評估被告行為合理性

的一個考慮因素。目的在于挽救患者生命的行為會

更有可能使冒險行為合法化。⑦醫(yī)療行為對患者所

帶來的益處越大，法律對風險漠視行為的容忍度就

越高，哪怕是較大的風險。在battersby v tottman一案

⑧ 中．一位醫(yī)生給一位患有精神疾病的患者開了非常

高劑量的藥物。此種藥物會導致嚴重的和永久性的眼

部損害。但是該醫(yī)生認為如果不予治療該患者會有自

殺的危險，藥物對患者的益處超過它所帶來的風險。

法院認同了醫(yī)生的看法，而認定醫(yī)生明顯超過正常

建議劑量開藥的行為并不存在過失。

六、我國醫(yī)療事故鑒定一不具有終局性

最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理條例》審

理醫(yī)療糾紛民事案件的通知(20__年1月6日)中

① e v australian red cross society(1991)105 alr 53，77(aus fed ca)per sheppard j．當然，這一說法也受到其它因素的一些

限制。比如是否具有檢測hiv的方法。在上述案件中，被告在訴訟中并沒有失利，原因在于當時(1984年)并沒有專門檢測

hiv的方法(此種方法直至1985年3月才出現(xiàn))，因此被告無法采取措施來避免hiv感染的發(fā)生。另一個限制因素可能是

血液使用的場景。為了挽救生命而實施的輸血會使風險承擔增加些合理性。

( reynolds v north tyneside ha『20__]lloyd’s rep med 459．

⑧ overseas tankship(uk)ltd v ri1le miller steamship co pt)r l【d(the wagon mound(no 2))[1967】1 ac 617，642；chin keow v

government of malaysia『19671 1 wlr 813 fpc1．

④ coles v reading and district management committee f19631 107 sj l15．

⑤ hardaker v newcastle ha and the chief constable of northumbria[20__1 lloyd’s rep med 5 12．

⑥ pq v australian red cross society[1992]1 vr 19，33(vict sc)．

⑦ watt v hertfordshire county council【195411 wlr 835．

⑧ battersby v tottman f1985)37 sasr 524．

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

規(guī)定：人良法院在民事審判中，根據(jù)當事人的申請或

者依職權(quán)決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例

所規(guī)定的醫(yī)學會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因

引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按

照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒

定。人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結(jié)論的審

查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)

定》的有關(guān)規(guī)定處理。

醫(yī)療事故鑒定只能作為法院審查認定事實的證

據(jù)。是否作為確定醫(yī)療單位承擔賠償責任的依據(jù)，應

當經(jīng)過法庭質(zhì)證。

依民事訴訟證據(jù)司法解釋，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論

是醫(yī)療機構(gòu)證明自己的醫(yī)療行為與受害人的損害后

果之間沒有因果關(guān)系。或其醫(yī)療行為不存在過失的

證據(jù)。

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。是專門的鑒定機構(gòu)對醫(yī)療

單位所致?lián)p害事件進行技術(shù)鑒定所作的認定意見。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在民事訴訟中屬于證據(jù)材

· 181 ·

料。如果對其進行歸類的話，屬于民事證據(jù)材料七種

中的鑒定結(jié)論。《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故

處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》法[20__】

20號第2條第2款規(guī)定：“人民法院對司法鑒定申

請和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于

民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理”?？梢?/p>

該通知也是認為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論屬于證據(jù)材

料。在證據(jù)的分類上屬于醫(yī)學專家的鑒定結(jié)論，具有

很強的證明力。人民法院依證據(jù)規(guī)則審查屬實后可

做為定案證據(jù)使用。它是專家證言，是民事訴訟證據(jù)

之一，因而是案件的事實范疇，而不是法律范疇。既

然它是事實范疇，那么，法官對其真實性和準確性就

應有權(quán)進行審查。法官對鑒定結(jié)論有審查權(quán)，可以依

據(jù)審判經(jīng)驗審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結(jié)

論的合法性，作出自己的判斷，對不合法的鑒定結(jié)論

篇9

[摘要]保險業(yè)是金融行業(yè)，同時也是服務行業(yè)，而服務業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務是保險業(yè)各項服務的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。

在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補充。但在目前，商業(yè)補充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠未發(fā)揮出商業(yè)補充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項目和內(nèi)容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結(jié)果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認識商業(yè)醫(yī)療保險的風險

經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎(chǔ)，通常保險公司在開發(fā)保險產(chǎn)品時還會根據(jù)自己的經(jīng)驗在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風險做一個前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時期內(nèi)，發(fā)病風險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。

各家保險公司對健康險賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務的目的是實現(xiàn)公司價值最大化

各家保險公司的健康險條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發(fā)點應當是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險公司接下來應當做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務的滿意。

也許有人會擔心，過多的強調(diào)人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業(yè)醫(yī)療保險分項賠付和分項限額的規(guī)定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業(yè)屬服務行業(yè)，在強調(diào)誠信服務與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經(jīng)濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。

實際上對理賠服務中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險的經(jīng)營風險大于費用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越小；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關(guān)；如果賠付率較低，則應該創(chuàng)造一個較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應成為這一時期理賠爭議的內(nèi)容。其實這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。

其實在理賠實務中，主觀惡意的客戶畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因為隨著法制建設逐漸健全，人們的法制意識也在增強，如果保險公司為了堅持原則、守住一個“理”字，可能要花上很多時間、動用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費的成本，仔細算算可能已遠遠超過實際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發(fā)，還是很實際地用成本來計算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價，這個代價不僅僅是可以計算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個無形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會對保險公司有好處，但長期看來，將影響健康險乃至壽險業(yè)的發(fā)展。

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；知識產(chǎn)權(quán)；質(zhì)押；融資；風險；防控

中圖分類號：D923.4 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）33-0095-02

科技型t院在設備購置、信息化投入時遇到的最大難題是資金不足。相對普通醫(yī)院而言，科技型醫(yī)院沒有太多固定資產(chǎn)可以作為抵押物，只有技術(shù)或知識產(chǎn)權(quán)為其提供融資擔保，所以，知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押成為一種適宜科技型醫(yī)院融資的擔保方式。知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款為科技型醫(yī)院融資創(chuàng)新了思路，已成為政府支持的融資方法。通過這種融資方法，醫(yī)院所擁有的知識產(chǎn)權(quán)盡可能最大限度地實現(xiàn)自身的價值，為醫(yī)院今后的發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)?；谝环N創(chuàng)新的質(zhì)押融資方式，知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資方式在我國科技型醫(yī)院中的發(fā)展卻始終難以發(fā)展和壯大。

一、知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資潛藏多重風險

1.估價評估風險。在這里提到的知識產(chǎn)權(quán)價值評估是知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資中比較重要的環(huán)節(jié)。眾所周知，知識產(chǎn)權(quán)，其自身作為一種無形資產(chǎn)，對其進行質(zhì)押與有形資產(chǎn)抵押存在很多不同之處。知識產(chǎn)權(quán)具有其自身固有的獨特性和唯一性，它的價值須在某一特定范圍內(nèi)得到充分的體現(xiàn)。這不僅導致知識產(chǎn)權(quán)使用面變得過于狹窄而致使其質(zhì)押權(quán)受到局限，同時還增加了銀行業(yè)變現(xiàn)難度和自身風險防范的難度，提高了價值判斷難度。此外，知識產(chǎn)權(quán)的保護不僅與時間有關(guān)，而且與地域有關(guān)，其受保護地域范圍的大小和期限的長短直接決定了知識產(chǎn)權(quán)獲利能力的大小，這對知識產(chǎn)權(quán)的判斷估價具有重要影響，使知識產(chǎn)權(quán)在質(zhì)押時價值需要接受專業(yè)機構(gòu)的鑒定。

2.貶值風險。雖然法律規(guī)定了商標權(quán)、專利權(quán)、著作權(quán)的保護期分別為十年、二十年、五十年。但是，因這一領(lǐng)域的市場起步較晚，新設備和新技術(shù)更新?lián)Q代時間也較短，所以醫(yī)院擁有的知識產(chǎn)權(quán)的價值隨時間的變化，風險隨之加大。有很多知識產(chǎn)權(quán)在沒有進入開發(fā)研究階段就失去了其經(jīng)濟價值。利用知識產(chǎn)權(quán)進行質(zhì)押擔保，銀行作為質(zhì)權(quán)人，自然承擔的風險要比一般有形資產(chǎn)質(zhì)押物的風險大得多。

3.現(xiàn)金變現(xiàn)風險。從銀行角度考慮，經(jīng)營知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資的業(yè)務還存在現(xiàn)金變現(xiàn)的風險。因為我國知識產(chǎn)權(quán)交易市場起步較晚，經(jīng)驗尚且不足，還不夠成熟，而商業(yè)銀行處置知識產(chǎn)權(quán)需要大量人力、物力、財力，這無疑會增大變現(xiàn)的成本，這是銀行不得不考慮的關(guān)鍵因素之一。另一方面，醫(yī)院一旦還款承諾沒能兌現(xiàn)，銀行很難及時處置知識產(chǎn)權(quán)資產(chǎn)，從而無法按期收回成本，造成銀行的損失，這樣的風險過大。

4.政策法律風險。因為知識產(chǎn)權(quán)的專業(yè)性、政策性較強，對知識產(chǎn)權(quán)進行有效性審查、質(zhì)押登記、風險資產(chǎn)處置等各個環(huán)節(jié)均有可能出現(xiàn)政策、法律上的問題或糾紛?；谖覈R產(chǎn)權(quán)法律制度目前尚不完善、不健全，商標專用權(quán)和專利本身存在較大的權(quán)利不確定性，權(quán)益人的權(quán)屬與權(quán)益的不確定性或可能導致權(quán)屬上的爭議存在，進而會導致銀行貸款不安全性問題的發(fā)生。

二、銀行控制風險要內(nèi)外兼顧、多策并舉

1.各級政府應加大知識產(chǎn)權(quán)融資支持力度。我國雖已進入市場經(jīng)濟時代，但是政府的主導地位仍然不容忽視。一要建議各級政府的財政部門成立專門的擔保機構(gòu)或設立專項擔?；穑瑸樯虡I(yè)銀行開展知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款提供一定范圍內(nèi)的信用擔保，以防止貸款風險的產(chǎn)生，以此來消除銀行的“懼貸”想法；二要政府每年應從財政預算中預留一定比例資金，用于設立貸款風險籌備基金，對知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款損失給予一定的補償；三要對知識產(chǎn)權(quán)交易和流轉(zhuǎn)實行減免稅等優(yōu)惠政策，以降低知識產(chǎn)權(quán)資產(chǎn)處置成本。

2.科技型醫(yī)院應加強其自身知識產(chǎn)權(quán)建設。如需積極運用知識產(chǎn)權(quán)進行融資，醫(yī)療行業(yè)就必須加強自身知識產(chǎn)權(quán)建設，一方面，加大科研投入力度，加強核心技術(shù)的再開發(fā)和運用，提高其經(jīng)濟價值和市場地位；另一方面，對醫(yī)院醫(yī)療品牌進行科學推廣，建立品牌保護體系及戰(zhàn)略規(guī)劃，使品牌價值能夠穩(wěn)步增長。與此同時，醫(yī)療行業(yè)還應合理規(guī)劃醫(yī)療核心技術(shù)的保護形式，制定知識產(chǎn)權(quán)獎懲辦法和激勵機制，適當以物質(zhì)獎勵的方式鼓勵研發(fā)人員自主創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療行業(yè)核心技術(shù)，提高知識產(chǎn)權(quán)管理維護人員的積極性，并且設專人專崗管理知識產(chǎn)權(quán)。

3.銀行嚴格把握貸款風險防控要點。銀行要嚴格做好知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資風險控制，應做到以下幾點：一是制定嚴格的知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款條款；二是確定合理的貸款質(zhì)押比例；三是確定合理的貸款時間；四是對資產(chǎn)評估機構(gòu)采用的評估方法和標準、評估價值與市場價值的合理性進行嚴格的核查，以確保價值評估的合規(guī)性和準確性；五是強化貸后的管理工作；六是積極利用銀行內(nèi)部政策監(jiān)管部門的專業(yè)力量把質(zhì)押貸款的風險控制到最小。

4.知識產(chǎn)權(quán)價值評估體系應逐步完善。當前，知識產(chǎn)權(quán)評估方法主要采用的有市場法、成本法、收益法、實物期權(quán)法等，這些評估方法都具有一定的局限性，且都不能準確地評估知識產(chǎn)權(quán)的真正價值?；谥R產(chǎn)權(quán)的價值受其自身特點，如非物質(zhì)性、獨特性、唯一性等；環(huán)境評估如市場環(huán)境、法律環(huán)境、政策環(huán)境等；評估主體如評估機構(gòu)管理制度、評估人員職業(yè)素養(yǎng)、評估流程操作、評估具體要素，以及獲利能力、技術(shù)因素、獲得成本、機會成本等方面因素的制約影響，致使實際價值和評估價值之間必然存在較大的差異。這些是一個世界性的難題，至今沒有得到很好的解決。但是隨著世界金融業(yè)的逐漸發(fā)展和技術(shù)的不斷進步，總會研究出一個比較理想的評估體系，能準確地預測知識產(chǎn)權(quán)的價值及其變化，以減少和防止因知識產(chǎn)權(quán)的價值變化而給銀行帶來的風險。