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篇1

通訊作者：彭濤

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷外側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫患者手術(shù)方法和技能。方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006年12月～2010年12月共收治的231例外側(cè)裂硬膜下血腫重型顱腦損傷患者，采用單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大額顳頂入路行內(nèi)外減壓術(shù)治療術(shù)中保護(hù)好側(cè)裂血管，硬腦膜減張縫合后采用人工材料修補(bǔ)。結(jié)果 本組死亡51例（22.1%），存活180例，按GOS標(biāo)準(zhǔn)：良好44例，中殘77例，重殘46例，植物生存13例。結(jié)論 外側(cè)裂硬膜下血腫重型顱腦損傷應(yīng)充分、及時(shí)減壓，保護(hù)好外側(cè)裂區(qū)血管，提高手術(shù)的搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 外側(cè)裂； 硬膜下血腫； 減壓術(shù)

Operation of subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury ZHOU Zeng-jun,XU Hong，PENG Tao,LI Zheng, WU Xiao-ming.People's Hospital of Deyang City, Deyang 618000, China

【Abstract】 Objective To explore the operative measures to subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury.Methods The clinical data of 231 patients with subdural hematoma of fissura ectolateralis of severe brain injury，who were treated by extended half/both side fronto-temporo-prietal eraniotomy and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly in our department from December,2006 to December,2010,were analyzed retrospectively.Results According to GOS，44 patient obtained good recovery, 77 was moderately disabled，46 were severely disabled，13 vegetatively survived，and 51 died.Conclusion The method of extended approach has many advantages in the treatment of patients with severe brain iniury of subdural hematoma in fissura ectolateralis.It was key to elevate the achievement ratio that operation decompressed sufficiently, promptly, and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly.

【Key words】 Severe brain injury； Fissura ectolateralis； Subdural hematoma； Decompressive eraniotomy

2006年12月～2010年12月筆者所在科手術(shù)治療重型顱腦損傷外側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫231例患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組231例，男174例，女57 例；平均年齡46. 5 （17～70）歲。傷后6 h內(nèi)入院146例，5～12 h 56例，＞12 h 29例；致傷原因：車禍傷134例，墜落傷58例，摔傷31例，其他傷8例。臨床表現(xiàn)： GCS評(píng)分3～5分59例， 6～8分172例。其中瞳孔一側(cè)散大99例，雙側(cè)散大36例，正常96例。入院時(shí)均行頭部CT檢查：雙側(cè)額顳葉挫裂傷伴血腫129 例，單側(cè)額顳葉挫裂傷伴血腫102例；所有患者均有側(cè)裂池、環(huán)池縮小或消失。其中中線結(jié)構(gòu)移位＜1 cm者98例，≥1 cm者133例。術(shù)后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫36例，挫裂傷灶和水腫區(qū)或血腫增大67例。

1.2 手術(shù)及方法 積極術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)保持呼吸道通暢，有誤吸者可行床邊插管。對(duì)于休克和腦疝同時(shí)存在者，必須在糾正休克尤其是膠體補(bǔ)充充分后予以脫水。手術(shù)均行血腫清除術(shù)，和（或）內(nèi)外減壓術(shù)：（1）開單側(cè)額顳頂改良翼點(diǎn)擴(kuò)大入路，行顱內(nèi)血腫及失活腦組織清除術(shù)，視手術(shù)中腦壓，再?zèng)Q定是否去骨瓣外減壓術(shù)，均給予人工硬腦膜修補(bǔ)。其中同側(cè)瞳孔散大者，常規(guī)去顱骨外減壓，并行同側(cè)顳極、顳下回內(nèi)加壓。單側(cè)手術(shù)195例，其中內(nèi)減壓術(shù)后去骨瓣外減壓154例。（2）雙額冠狀瓣開顱36例，其中24例單純清除腦內(nèi)血腫和挫傷腦組織，去除雙側(cè)顱骨骨瓣；12例行內(nèi)減壓術(shù)后，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⒀獕?、電解質(zhì)等。

2 結(jié)果

本組死亡51例（22.1%），死亡原因?yàn)椋簢?yán)重腦挫裂傷術(shù)中已有腦腫脹，術(shù)中腦膨出12例；術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)增高，腦疝及腦梗死致中樞性衰竭21例，肺部感染6例，消化道出血2例，其他原因10例。存活180例，平均隨訪12個(gè)月（3個(gè)月～5年）。按GOS標(biāo)準(zhǔn)：良好44例，中殘77例，重殘46例，植物生存13例。

3 討論

外側(cè)裂硬膜下血腫所致重型顱腦損傷，由于外側(cè)裂區(qū)具有特殊的解剖及靜脈回流結(jié)構(gòu)，常常導(dǎo)致惡性的血管源性水腫，進(jìn)一步加重腦水腫，可產(chǎn)生明顯的中線移位，極易形成顳葉溝回疝［1］。而側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的出血、側(cè)裂血管損傷可引起血管栓塞等，導(dǎo)致大腦血供障礙，進(jìn)一步加重腦腫脹、腦缺血，是重型顱腦損傷的主要死亡因素之一［2］。本組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生腦疝共135例，CT表現(xiàn)水腫較明顯，側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫常小于40 ml，但中線偏移均＞0.5 cm，說明側(cè)裂區(qū)靜脈回流障礙，腦腫脹明顯。

側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫的顱腦損傷患者，病情惡化迅速，治療應(yīng)極為重視。入院后積極治療，迅速給予甘露醇及速尿等脫水劑使用，可早期氣管插管保持氣管通暢，以縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，根據(jù)CT提示，制定手術(shù)計(jì)劃。對(duì)于生命體征紊亂患者，需同時(shí)輸血、輸液等調(diào)整血壓到基本正常范圍內(nèi)，及早手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵［3］，而手術(shù)指征也應(yīng)相對(duì)放寬，對(duì)于外側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫雖然小于40 ml，中線移位小于1 cm患者，因GCS評(píng)分較低，CT提示環(huán)池不清，也應(yīng)積極手術(shù)。

手術(shù)充分減壓是此類重型顱腦損傷的唯一的搶救措施，其主要目的是解除顱內(nèi)高壓及側(cè)裂區(qū)血管壓迫，保障腦血流灌注［4］。本組手術(shù)均采用額顳頂擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，清除血腫、壞死腦組織及去顱骨外減壓術(shù)為主。要求減壓范圍為額-顳-頂大骨瓣區(qū)域，盡量達(dá)前、中顱窩底, 咬除蝶骨嵴，充分緩解骨性結(jié)構(gòu)對(duì)側(cè)裂區(qū)血管的壓力，并視術(shù)中額顳腦挫裂傷情況，清除壞死水腫的腦組織內(nèi)減壓，進(jìn)一步充分緩解側(cè)裂區(qū)血管壓力?？刹捎妙~前份、顳中下回內(nèi)減壓，對(duì)于同側(cè)瞳孔散大的患者顯得尤為必要。小骨窗及傳統(tǒng)的顳肌下減壓，難以達(dá)到充分減壓，臨床上常導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓，甚至加重腦疝。本組231 例手術(shù)中，去骨瓣外減壓術(shù)為190例 （82.6%），主要利用外減壓來降低顱內(nèi)壓，盡量減少腦組織的內(nèi)減壓帶來的腦功能障礙。其余41例患者術(shù)中清除硬膜下血腫及額顳葉廣泛性腦挫裂傷后，見腦組織張力不高，予減張縫合硬膜后放回骨瓣。

保證完整的硬腦膜，可以明顯減少腦組織的損傷及粘連。本組患者均行硬腦膜的減張縫合，以保障顱內(nèi)高壓的緩解，而缺損處使用人工硬腦膜、纖維蛋白膠修補(bǔ)。這樣可以重塑正常的硬腦膜結(jié)構(gòu)，減少腦脊液漏、顱內(nèi)感染、癲癇等手術(shù)并發(fā)癥。本組患者術(shù)后僅發(fā)生腦脊液漏4例，主要為患者伴有嚴(yán)重顱底骨折所致，給予保守治療1月，均治愈。

術(shù)中對(duì)側(cè)裂血管的保護(hù)是目前公認(rèn)的減少術(shù)后腦水腫、腦梗塞發(fā)生的重要措施［5］。硬腦膜剪開后，予棉片覆蓋保護(hù)，盡量不用雙極電凝電灼，而采用明膠海綿壓迫、止血纖絲等止血。術(shù)中清除腦挫裂傷組織時(shí)注意勿傷及側(cè)裂血管及重要分支，保留側(cè)裂區(qū)附近0.5cm范圍的腦組織，以減少完全清除腦組織帶來的電凝輻射損傷和對(duì)側(cè)裂血管的牽拉，忌用雙極電凝大面積燒灼。本組早期4例患者因未重視對(duì)血管的保護(hù)，電凝燒灼側(cè)裂區(qū)損傷的較大靜脈，術(shù)后均出現(xiàn)大面積梗塞，治療效果極差。

重型顱腦損傷患者術(shù)中急性腦腫脹和腦膨出發(fā)生率較高，死亡率極高［6］。其常見原因?yàn)橥鈧蠹毙阅X血管擴(kuò)張，缺血后再灌注損傷；以及腦損傷所致血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，腦血管張力自主調(diào)節(jié)能力喪失。有學(xué)者認(rèn)為采用過度通氣、控制性降低血壓,給予甘露醇或速尿、激素，并將收縮壓控制在90 mm Hg （ 12.0 kPa）左右，可逐漸消除術(shù)中腦膨出。而術(shù)中遲發(fā)型血腫是顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的另一個(gè)主要原因，可采用術(shù)中CT復(fù)查證實(shí)。對(duì)于本組患者共發(fā)生術(shù)中急性腦膨出12例，除采用上述方法外，在清除側(cè)裂區(qū)硬膜下血腫時(shí)，其減壓速度不宜過快，可先挑開硬膜，釋放出血型腦脊液，減輕側(cè)裂區(qū)血管的痙攣后［7］，再剪開硬膜減壓，保持一定的側(cè)裂區(qū)血管張力，同時(shí)控制手術(shù)時(shí)間在1.5～2 h內(nèi)完成，術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，可減少腦組織過度腫脹的發(fā)生。

總之，外側(cè)裂硬膜下血腫所致重型顱腦損傷，病情危重，腦疝發(fā)生率高，手術(shù)及時(shí)可靠的緩解顱內(nèi)高壓，保護(hù)好外側(cè)裂區(qū)血管，提高手術(shù)的搶救的成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 彭建民.擴(kuò)大翼點(diǎn)入路硬腦膜成形術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷.中華神經(jīng)外科雜志, 2005,21（5）: 306-308.

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［3］ 劉寶華,張建永,姜寧,等.顯微手術(shù)治療外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷（附126例分析）.臨床神經(jīng)外科雜志，2006，3 （3）: 122-123.

［4］ 劉宏志.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療腦疝患者的療效觀察.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008,2（2）:349-350.

［5］ 馬立鑫,王學(xué)忠.腦損傷手術(shù)時(shí)側(cè)裂區(qū)腦部血管的保護(hù).中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5 （6）:554-555.

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篇2

【關(guān)鍵詞】 高血壓性基地節(jié)區(qū)腦出血；小腦幕切跡疝；顯微鏡下手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R55 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）05-0740-01

【Abstract 】Objective： To summarize the effect and experience of microscopic surgery of the hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with transtentorial herniation. Methods： This retrospective study was conduced at our hospital since 1998. It was carried out on 138 patients diagnosed with hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with transtentorial herniation. They all had a decompressive craniectomy under microscopy and closure of transtentorial herniation. The patients' GCS ranged from 3～8 points. Results： 76 of the patients achieved clinical cure. 38 of the patients could take care of their life while 12 patients could not. 12 patients died. Conclusion： Positive and appropriate operation is worthy of clinical application.

【Key words】hypertensive basal ganglia hemorrhage， transtentorial herniation， microscopic surgery

腦疝是嚴(yán)重危害人群生命的疾病，并發(fā)于重度顱腦損傷，高血壓腦出血，大面積腦梗塞等。從98年以來，我院收治的138例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血致小腦幕切跡疝的患者，急癥行開顱顯微鏡下手術(shù)內(nèi)減壓+小腦幕切跡疝還納術(shù)。獲得較好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：138余例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血致小腦幕切跡疝的患者，男78例，女60例，年齡48～83歲，平均65.5歲，發(fā)病至腦疝出現(xiàn)時(shí)間：1小時(shí)至36小時(shí)，發(fā)生腦疝到手術(shù)時(shí)間：1小時(shí)至3小時(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn)：診斷高血壓腦出血并小腦幕切跡疝的標(biāo)準(zhǔn)：GCS積分3～8分，一側(cè)瞳孔散大，或一側(cè)瞳孔散大后雙側(cè)瞳孔均散大，光反射遲鈍、消失。

1.3 影像表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為占位效應(yīng)，出血量50ml～100ml，中線結(jié)構(gòu)移位大于1cm，環(huán)池變窄、消失或鞍上池受壓、消失。

2 手術(shù)方法

2.1 入路：根據(jù)CT所示病變部位而定，一般采取額顳翼點(diǎn)或額頂顳部擴(kuò)大翼點(diǎn)手術(shù)切口。如果需要外減壓就一定要充分暴露顳底。一般張力較大，需先行穿刺抽吸出部分血腫減壓，再?gòu)娘D部開始弧形切開硬腦膜，皮質(zhì)切口有經(jīng)側(cè)裂和顳葉兩種。顯微鏡下顯露血腫、清除，往往能發(fā)現(xiàn)出血之豆紋動(dòng)脈、電凝之；1）如果腦腫脹輕、張力正常，搏動(dòng)正常者選用經(jīng)側(cè)裂入路減輕醫(yī)源性腦損傷，抬起顳葉，顯露小腦幕切跡緣，輕吸破環(huán)池，放出腦脊液。2）如果腦搏動(dòng)消失或微弱、腦不膨起、腦腫脹重、張力較高，需切除顳極行充分內(nèi)減壓者選用顳葉入路縮短手術(shù)時(shí)間，抬起顳葉行小腦幕切跡疝還納術(shù)。

2.2 內(nèi)減壓小腦幕切跡疝還納方法：術(shù)中需咬除蝶骨嵴的外側(cè)部，不切開小腦幕，根據(jù)腦腫脹重、張力情況，確定切除的部位及范圍：左側(cè)顳葉：切除顳葉中回以下，距顳極4～5cm，包括梭回。右側(cè)顳葉：切除大腦下吻合靜脈以前，距顳極5～6cm，包括梭回。術(shù)中均開放環(huán)池，放出血性腦脊液，常規(guī)抬起顳葉，顯露小腦幕切跡緣，可見動(dòng)眼神經(jīng)。距小腦幕切跡緣1cm按放引流管，以引流環(huán)池腦脊液。減張修補(bǔ)硬腦膜以達(dá)到手術(shù)充分減壓目的，減少腦部術(shù)后并發(fā)癥。骨瓣復(fù)位方法，咬除部分顳骨和蝶骨大翼，使骨瓣復(fù)位后形成顳部減壓窗直徑4cm左右。

3 結(jié)果

術(shù)后即刻雙側(cè)瞳孔直徑及光反射恢復(fù)正常占96例，24小時(shí)后瞳孔恢復(fù)正常者34例。將腦疝還納后最短術(shù)后3小時(shí)清醒，較傳統(tǒng)手術(shù)清醒時(shí)間明顯縮短。痊愈76例，生活能部分自理38例，生活不能自理12例，死亡12例（原因?yàn)榉尾扛腥?、多臟器功能障礙及放棄治療等）。

4 討論

4.1 該手術(shù)不切開小腦幕，顯微鏡手術(shù)操作技術(shù)難度不高，容易接受，用于高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血致小腦幕切跡疝患者，手術(shù)效果好。

4.2 術(shù)中顯微鏡下清除血腫損害腦組織輕，止血確切，切除顳極內(nèi)減壓并還納腦疝確實(shí)，減少顳葉嵌頓時(shí)間，盡快恢復(fù)腦搏動(dòng)改善腦血流，避免繼發(fā)性腦干損害加重，骨瓣復(fù)位避免了去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出、腦移位，切口疝，避免腦組織被骨窗緣切割受損，避免再次手術(shù)修補(bǔ)顱骨。

4.3 環(huán)池腦脊液引流，有利于減少出血對(duì)顱底血管的刺激及腦血管痙攣并發(fā)癥。減少術(shù)后梗阻性腦積水的發(fā)生。腦脊液引流是減輕顱內(nèi)壓的重要方法，血性腦脊液是導(dǎo)致顱底血管痙攣的重要原因。此方法有利于引流血性腦脊液和降低顱內(nèi)壓，引流時(shí)間一般為72小時(shí)。

4.4 切除蝶骨嵴外側(cè)部、蝶骨大翼顱底部，硬腦膜完整修補(bǔ)避免顳部減壓窗切割疝出的腦組織，更不會(huì)引起側(cè)裂血管嵌壓。

4.5 傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)存在手術(shù)損害腦組織較多，骨窗過大后期皮瓣塌陷壓迫腦組織影響血流致腦軟化、腦梗塞、腦室貫通畸形等，并需要二次修補(bǔ)手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，562～565

[2] 段國(guó)升， 朱誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2008，310～313

[3] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004，798～803

[4] 陳銜城，楊涵銘，陳振平.高血壓腦出血的內(nèi)外科治療療效比較.中華神經(jīng)外科雜志.2009，10：28

篇3

[關(guān)鍵詞] 常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)；重癥顱腦損傷；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0173-03

重型顱腦損傷經(jīng)常會(huì)伴隨有嚴(yán)重腦水腫以及惡性顱內(nèi)高壓出現(xiàn)，進(jìn)行保守性治療的效果往往并不理想，需要去除骨瓣并減壓，同時(shí)還要徹底清除顱內(nèi)血腫以及失活的組織[1]。常規(guī)性手術(shù)中的操作方式以及對(duì)骨瓣的去除是難以滿足要求的。本研究應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行治療，同時(shí)與常規(guī)性去除骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行比較，分析這兩種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2013年5月本院收治的重癥顱腦損傷患者43例，將其分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組23例中，男性15例，女性8例，年齡15～69歲，平均42.6歲，患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)照組20例中，男性12例，女性8例，年齡18～74歲，平均43.9歲，患者采用常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者的性別、年齡、瞳孔變化以及血腫部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床癥狀及致傷原因

應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分[2]，其中3～5分的患者有19例，6～8分的患者有24例?；颊咧饕闹聜颍很嚨溨聜?1例，墜落致傷15例，受到重物砸擊致傷7例。經(jīng)過頭顱內(nèi)部CT檢查[3]后發(fā)現(xiàn)患者頭顱損傷的主要類型有：廣泛性腦挫裂傷5例，顱內(nèi)血腫和腦腫脹11例，急性硬膜下出現(xiàn)血腫并伴隨腦挫裂傷9例，急性腦內(nèi)血腫并伴隨腦挫裂傷10例，腦內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)血腫8例。對(duì)患者的瞳孔進(jìn)行檢查[4]，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)散大，同時(shí)對(duì)光反應(yīng)消失的患者有17例，單側(cè)瞳孔出現(xiàn)散大患者有22例，雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)多變現(xiàn)象的患者有4例。

1.3 方法

觀察組和對(duì)照組患者在手術(shù)前都要按照對(duì)重癥顱腦損傷進(jìn)行治療的相關(guān)原則給予一定的對(duì)癥治療，同時(shí)要做好手術(shù)準(zhǔn)備。所有患者都要在氣管內(nèi)進(jìn)行插管的全身麻醉下[5]進(jìn)行手術(shù)。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)，去除骨瓣12 cm×15 cm，手術(shù)切口由耳前1 cm處開始，向上到頂結(jié)節(jié)的位置轉(zhuǎn)而向內(nèi)上方到中線旁的2 cm處，再平行向前直到額頭位置發(fā)際的前方[6]。打開顱骨的窗前界直至額極位置，下界要平顴弓，后部要到達(dá)乳突的前方，蝶骨脊處要向深部進(jìn)行咬除，將蝶骨的平臺(tái)顯露出來，同時(shí)要將顳底部去骨的范圍盡量擴(kuò)大。多邊弧形將硬腦膜切開，以使得額葉前的中部同外側(cè)裂、底部、顳葉的底部以及顳極可以充分暴露[7]。將血腫以及挫裂傷致壞死的腦細(xì)胞進(jìn)行徹底清除，應(yīng)用顳肌的筋膜減張對(duì)硬膜進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于腦壓仍然高或者發(fā)生了腦膨出現(xiàn)象的患者，可以采用顳極額極切除同時(shí)去除大骨瓣的方式。對(duì)于由于巨大的血腫而引發(fā)的腦腫脹現(xiàn)象經(jīng)過手術(shù)治療后減壓的效果較為明顯，手術(shù)后腦組織無明顯腫脹現(xiàn)象的患者可以考慮把骨瓣放回，然而重型顱腦損傷就盡量不要將骨瓣放回。應(yīng)用人工腦膜或顳筋膜進(jìn)行修補(bǔ)性的減張縫合。對(duì)照組在手術(shù)過程中選擇顳頂或者顳額位置進(jìn)行馬蹄形切口，應(yīng)用常規(guī)的方式將骨瓣去除6 cm×8 cm，將顱內(nèi)部的病灶進(jìn)行清除之后便對(duì)腦硬膜進(jìn)行擴(kuò)大性的減張縫合。兩組患者均常規(guī)放置引流管。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，采用GCS對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定[8]，將結(jié)果分為死亡、植物生存、重殘、中殘、恢復(fù)良好五個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較

觀察組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組患者手術(shù)后出現(xiàn)再次手術(shù)、腦切口疝、遲發(fā)性血腫、切口處腦脊液漏及急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

應(yīng)用常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)與應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行治療，其療效呈現(xiàn)出明顯的差異。觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)在降低顱內(nèi)高壓和控制病情惡化、降低死亡率等方面都優(yōu)于常規(guī)性去骨瓣減壓手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①暴露的范圍較廣，能夠?qū)Υ炝训膫钜约皦乃?、血腫的腦組織進(jìn)行較為廣泛的清除；②容易對(duì)矢狀竇、橫竇以及橋靜脈出現(xiàn)破裂及早發(fā)現(xiàn)并且有效地進(jìn)行控制；③骨窗的面積較大，并且較低，能夠?qū)?cè)裂區(qū)域的血管進(jìn)行充分的減壓，從而使得腦靜脈的受壓現(xiàn)象得到一定的緩解，從而減輕腦血管的痙攣現(xiàn)象，有利于有效地減少手術(shù)后出現(xiàn)的腦水腫或腦梗死現(xiàn)象，從而使致殘率以及致死率得以降低；④有利于腦疝的復(fù)位，在手術(shù)過程中由于顱中窩的充分暴露，使得側(cè)腦室的形態(tài)可以得到基本恢復(fù)，這使得中線結(jié)構(gòu)的復(fù)位，尤其是疝出顳葉的溝回有充分的回納空間，從而有效緩解腦干壓迫的現(xiàn)象，有利于患者手術(shù)后蘇醒；⑤去骨瓣的同時(shí)用帽狀腱膜、顳肌筋膜以及人工的硬膜對(duì)硬膜腔進(jìn)行擴(kuò)大和修補(bǔ)，這樣可以有效地預(yù)防硬膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，從而減少術(shù)后粘連、切口疝、切口處腦脊液漏、腦血管痙攣等現(xiàn)象的發(fā)生[9]。

常規(guī)性骨瓣開顱減壓手術(shù)是按照挫裂傷或者血腫的位置采取骨窗的減壓，不能將顱內(nèi)的血腫、壞死的腦組織徹底地清除。由于沒有對(duì)減壓窗開到足夠大，尤其是沒有將蝶骨嵴的中外側(cè)有效地咬除，所以容易出現(xiàn)外側(cè)裂的靜脈出現(xiàn)回流障礙、腦膨出、腦缺血以及腦組織的嵌頓等現(xiàn)象，因此，在手術(shù)中將外側(cè)裂進(jìn)行充分暴露是非常重要的。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)可以充分將外側(cè)裂的血管顯露出來，從而減輕骨窗的前下方對(duì)于側(cè)裂位置血管的壓迫，使得減壓的區(qū)域中局部血流出現(xiàn)增多現(xiàn)象，可以有效地改善腦部供血供氧，對(duì)由于腦部缺氧導(dǎo)致的腦部微循環(huán)以及代謝出現(xiàn)障礙的情況進(jìn)行糾正，有效緩解腦水腫現(xiàn)象，減緩顱內(nèi)壓，從而達(dá)到減壓的目的。

綜上所述，對(duì)顱腦出現(xiàn)重癥損傷的患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)在手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行正確處理可以有效地降低患者的傷殘率和死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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篇4

嚴(yán)重顱腦損傷是臨床常見的腦外傷，這類損傷病情重，變化快，繼發(fā)性損傷(如腦內(nèi)出血、腦水腫)也很嚴(yán)重，其顱內(nèi)壓增高是當(dāng)前顱腦損傷救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床治療困難，預(yù)后差?，F(xiàn)在常用去骨瓣減壓作為治療不能控制的顱內(nèi)壓增高及術(shù)中突然發(fā)生的腦腫脹及腦膨出。盡管其減壓效果滿意，但也有一定的并發(fā)癥，本研究就其并發(fā)癥及其預(yù)防進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

在1999年11月至2005年6月間，本院共行去骨瓣減壓術(shù)31例，由外院轉(zhuǎn)入本院行顱骨修補(bǔ)術(shù)7例。所有病例臨床資料齊全。所有手術(shù)后患者及顱骨修補(bǔ)術(shù)患者都常規(guī)行顱腦CT檢查。本組研究的38例患者中，男30例，女8例。年齡21~65歲，平均35．2歲。

在32例因重型顱腦損傷接受急癥手術(shù)的患者中，27例同時(shí)行去骨瓣減壓，5例在接受傳統(tǒng)開顱術(shù)后再次手術(shù)行去骨瓣減壓。6例在保守治療過程中因神經(jīng)狀況惡化后實(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。

所有在本院接受手術(shù)的患者，硬腦膜均以顳肌筋膜修補(bǔ)。轉(zhuǎn)入本院的7例患者均未行硬腦膜修補(bǔ)，而單純行硬腦膜與骨窗緣懸吊。

2 結(jié)果

38例患者中，23例(本院/外院:20/3)治療過程中出現(xiàn)過顱骨缺損側(cè)腦室擴(kuò)大；21例患者(本院/外院:17/4)存在骨缺損部不同程度的皮瓣內(nèi)陷；8例患者(本院/外院:4/4)行腦室-腹腔分流術(shù)治療進(jìn)展性腦積水； 11例(本院/外院:8/3)出現(xiàn)硬膜下積液，多出現(xiàn)于骨缺損對(duì)側(cè)的額顳頂部；6例(本院/外院:4/2)出現(xiàn)不同程度的腦萎縮；6例患者(本院/外院:3/3)出現(xiàn)顱骨缺損區(qū)下腦軟化灶；3例(本院/外院:0/3)出現(xiàn)切口腦脊液漏；5例(本院/外院:3/2)出現(xiàn)外傷后癲癇； 1例(本院/外院:1/0)出現(xiàn)遲發(fā)性腦內(nèi)出血。

為分析以上情況的發(fā)生率，據(jù)手術(shù)醫(yī)院分為兩組。在其他醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的患者中，有兩項(xiàng)并發(fā)癥明顯增高(P0．05)。

3 討論

減壓性手術(shù)通過增加顱腔容積和(或)減少顱內(nèi)容物達(dá)到減壓目的，阻止了繼發(fā)性腦損害。傳統(tǒng)的小骨瓣開顱術(shù)，往往因?yàn)楣前攴秶粔虼蠡蛘呦陆缥催_(dá)顱底，不但內(nèi)減壓作用不明顯，外減壓也不充分，腦組織通過骨緣疝出造成進(jìn)展性腦水腫，甚至發(fā)生腦壞死。術(shù)后腦疝復(fù)位不良，死殘率較高 [1]。

去骨瓣減壓從神經(jīng)外科發(fā)展的初期就應(yīng)用于治療顱內(nèi)壓增高。在許多神經(jīng)外科中心，為挽救那些神經(jīng)狀況惡化的顱腦損傷患者，至今仍然進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)減壓手術(shù)。有些神經(jīng)外科醫(yī)生甚至主張對(duì)那些有手術(shù)減壓指征的患者，應(yīng)當(dāng)在不可逆的缺血性腦損害出現(xiàn)之前就實(shí)施，而不僅是作為對(duì)治療頑固性顱內(nèi)壓增高的最后手段。目前一個(gè)引起關(guān)注的問題是減壓手術(shù)的本身可能會(huì)引起一些對(duì)患者有害的并發(fā)癥[2-3]。

去骨瓣減壓術(shù)可擴(kuò)大顱腔容積，避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。大骨瓣減壓術(shù)可有效擴(kuò)大顱腔容積，同時(shí)又避免了小骨瓣手術(shù)的缺點(diǎn)。但大骨瓣減壓的本身又會(huì)引起不良反應(yīng)，如減壓區(qū)皮瓣內(nèi)陷，于平臥、站立時(shí)明顯，屏氣時(shí)可突出。

大骨瓣減壓術(shù)必須遵循明確的指征。在彌漫性腦腫脹的患者中，只有在經(jīng)過48 h的強(qiáng)化治療，顱內(nèi)壓仍然高于3．33 kPa，以及腦灌注壓不能維持在9．33 kPa的患者中，才考慮實(shí)施減壓性開顱手術(shù)[2]。

凡枕部、顳部或顳頂部著力導(dǎo)致的一側(cè)額顳嚴(yán)重的對(duì)沖性腦挫裂傷，伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，GSC評(píng)分

手術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重的腦腫脹，并應(yīng)用甘露醇，增加潮氣量，控制性低血壓等方法不能控制以及腦膨出患者宜行去骨瓣減壓術(shù)。

采用去骨瓣減壓時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面，以減少其并發(fā)癥。

3．1 骨瓣面積應(yīng)足夠大或其下界達(dá)到顱底。暴露范圍大，容易清除失活腦組織和顱內(nèi)血腫，止血徹底。有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血流和腦組織氧分壓，壓力容易分散，不易發(fā)生減壓窗腦組織嵌頓。下界到達(dá)顱底，可有效降低顱底壓力，可用腦壓板上抬顳葉，顯露小腦幕裂孔緣，借助生理鹽水的沖刷和漂浮作用，使疝入的腦組織松動(dòng)，對(duì)腦疝的復(fù)位和預(yù)防腦疝形成有積極作用。

3．2 清除血腫及失活腦組織后，若壓力不特別大，特別是對(duì)下界達(dá)到顱底的病例，可將骨瓣咬除1/4~1/3，回置骨瓣，保持骨窗面積≥3．5 cm×3．5 cm。

3．3 術(shù)中盡可能縫合硬腦膜。若腦張力過大，可用顳肌筋膜或帽狀腱膜行擴(kuò)大硬腦膜腔減張縫合。這樣可防止感染向顱內(nèi)擴(kuò)散，防止硬膜外血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后腦皮質(zhì)粘連。避免切口疝形成，降低外傷性癲癇的發(fā)生率。特別是對(duì)依賴性腦積水及腦脊液漏有積極的防治作用。

3．4 術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可撕破蛛網(wǎng)膜后反復(fù)沖洗，并術(shù)后留置硬膜下引流，以引流出血性腦脊液積水腫液，并能減少術(shù)后腦血管痙攣，減少硬膜下積液的產(chǎn)生。

3．5 拔除硬膜下引流前，常規(guī)行顱腦CT檢查，并根據(jù)血腫量的大小及位置改變引流管的方向，用適當(dāng)吸力盡可能抽出殘余血腫。

3．6 術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察。由于骨瓣大，減壓速度快，減壓充分，腦挫裂傷區(qū)血管驟然減壓，微血管充血破裂，或非挫裂傷區(qū)橋靜脈，蛛網(wǎng)膜撕裂，有引起遲發(fā)性腦出血的危險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

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篇5

【關(guān)鍵詞】 多囊腎;大網(wǎng)膜分型;，外科技術(shù);，填塞

摘要 :目的 提高成人多囊腎的手術(shù)療效。 方法 對(duì)21例多囊腎患者實(shí)施囊腫2～3級(jí)的“囊中囊”去頂減壓后，根據(jù)網(wǎng)膜解剖特點(diǎn)裁剪大網(wǎng)膜，分束填塞至囊腫底部。 結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月，患者主觀癥狀均明顯改善，血壓下降，腎血流增加，腎功能改善。術(shù)后5年監(jiān)測(cè):①囊腎再次增大，超過術(shù)前水平者16.7%（2.12）;②有75%（9.12）的患者癥狀較術(shù)后1個(gè)月無加重;③腎功能較術(shù)前無明顯惡化者100%（12.12）;④血壓有所升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 囊腫去頂減壓后用帶蒂大網(wǎng)膜填塞囊腔是治療成人多囊腎的一種較好的新方法。

關(guān)鍵詞 :多囊腎;大網(wǎng)膜分型;外科技術(shù);填塞

Abstract:Objective To improve the operative treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease（ADPKD）.Methods Depression plus pedicled omental tamping was carried out in21patients with ADPKD.Results Success was achie-ved in all of the patients.Five-year follow-up of12cases showed recurrence of the renal cyst in2cases（16.7%），sus-tained symptomatic improvement1month after operation in most of them（75%），no deterioration of renal function，and insig-nificant elevation of blood pressure in some cases.Conclusion Depression and pedicled omental tamping is a new good treat- ment for ADPKD.

Key words:polycystic kidney;omental graft;surgical technique;tamping

多囊腎囊腫去頂減壓術(shù)可以緩解癥狀，延緩病程發(fā)展，延長(zhǎng)患者生命［1］ 。改良術(shù)式有內(nèi)引流聯(lián)合去頂減壓術(shù)［2］ 、囊腫去頂減壓加大網(wǎng)膜包裹術(shù)［3］ ，雖收到一定短期效果，但存在通道狹窄而引流不暢、大網(wǎng)膜包裹下的囊腫復(fù)發(fā)等。我院自1995年10月―2004年10月，對(duì)21例成人多囊腎患者，在囊腫去頂減壓后，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞至囊腫底部，以利于改善腎臟的血液供應(yīng)，吸收囊內(nèi)分泌液，有效地防止了囊腫進(jìn)行性增大，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組21例，男10例，女11例。年齡36～59歲，平均44歲。臨床表現(xiàn)為腰背和上腹 酸脹痛16例（76.2%），高血壓11例（52.4%），血尿 9例（42.9%），腹部觸及“腫塊”7例（33.3%）。尿路感染2例（9.5%），腎絞痛2例（9.5%）。合并多囊肝6例（28.6%），合并腎結(jié)石2例（9.5%）。根據(jù)腰腹疼痛不適、腹部“腫塊”等癥狀，結(jié)合B超和CT等檢查確診。根據(jù)成人多囊腎臨床分期方法［4］ ，本組均選擇臨床Ⅰ期和ⅡA期患者（BUN

1.2 手術(shù)方法 本組所有患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，經(jīng)第11肋間或12肋緣下腰部切口徑路。沿腎下極、背側(cè)、腹側(cè)、上極，最后腎門的順序，游離腎臟，并測(cè)量腎臟大小。以針狀電刀尖部對(duì)直徑2.0mm以上囊腫依次去頂減壓。方法為:大囊腫以電刀切除大部囊腫頂，小囊腫則只需汽化透明囊壁。巨大囊腫去頂后，對(duì)“囊中囊”（即深部囊腫）亦進(jìn)行去頂手術(shù)。減壓手術(shù)的同時(shí)，助手以0～4℃生理鹽水連續(xù)沖洗減壓部位的腎組織，并將沖洗液吸除，以減輕電灼熱對(duì)囊腫旁腎組織的損傷［5］ 。術(shù)中應(yīng)避免過度牽拉腎蒂和擠壓腎實(shí)質(zhì)。腎臟巨大者可邊游離邊減壓，直至較徹底的減壓。減壓后再次測(cè)量腎臟體積。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)對(duì)照術(shù)前CT和超聲檢查，徹底減壓腎門和皮質(zhì)區(qū)的大囊腫。本組有2例腎結(jié)石均位于大囊腫壓迫的鄰近腎盞內(nèi)，囊腫減壓后同時(shí)行腎盞切開取石，用4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，此大囊腫頂封閉而行內(nèi)引流術(shù)。徹底減壓的標(biāo)準(zhǔn)是腎臟體積明顯縮小，大囊腫組織區(qū)變軟。打開側(cè)腹膜，根據(jù)大網(wǎng)膜組織血管的解剖特點(diǎn)，將大網(wǎng)膜裁剪成帶蒂的束狀，共8～12束。將帶蒂大網(wǎng)膜拉至后腹膜，填塞至較大的深部囊腔中，并與腎被膜或囊側(cè)壁間斷縫合固定?？p合側(cè)腹膜及與網(wǎng)膜的間隙。

2 結(jié) 果

囊腫去頂減壓后，腎臟體積明顯縮小，長(zhǎng)度、寬 度和厚度的最長(zhǎng)徑有不同程度的減小，囊腫間有較多正常腎實(shí)質(zhì)者外徑減小較少。本組所有患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)均隨訪超聲檢查，除腎臟體積有明顯縮小外，彩超還顯示減壓側(cè)腎臟的血流明顯增強(qiáng)。放射核素腎圖檢查的血管段、分泌段和排泄段均有所改善。術(shù)后1年隨訪時(shí)，19例中僅1例（5.3%）腎體積較術(shù)前有增大。術(shù)后3年隨訪時(shí)，15例中有2例（13.3%）腎體積較術(shù)前有增大。術(shù)后5年隨訪時(shí)12例中有2例（16.7%）較術(shù)前有明顯增大。見表1。術(shù)后1個(gè)月，患者腰背酸脹痛癥狀立即減輕或消失，血尿停止。隨訪5年以上的12例中，有9例（75%）患者的臨床癥狀較術(shù)后1個(gè)月時(shí)無加重。對(duì)腎功能的持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)腎功能無明顯損害。手術(shù)1個(gè)月后，腎功能明顯改善，以后則穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。術(shù)前有高血壓的11例患者，術(shù)后血壓2例（18.2%）無變化，9例（81.8%）有明顯下降（P

3 討 論

3.1 囊腫去頂減壓術(shù)治療成人多囊腎的療效 囊腫去頂減壓術(shù)減除高壓囊腫對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫，以改善囊腫周圍腎組織的血供，可使患者臨床癥狀消失或緩解，血壓下降，血尿停止，尿路感染得以控制，腎功能改善，患者生活質(zhì)量提高，并明顯地延長(zhǎng)壽命［5～8］ 。但王立明等［9］ 報(bào)告:囊腫去頂減壓術(shù)僅能在短期（約1年）內(nèi)緩解常染色顯性遺傳性多囊腎?。ˋDPKD）患者的腰痛癥狀，就長(zhǎng)期而言，對(duì)改善和控制血壓發(fā)展、延緩囊腎增大和腎功能惡化似無確切的作用?？梢妴渭兡夷[去頂減壓術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍不可靠。

3.2 大網(wǎng)膜在多囊腎去頂減壓術(shù)應(yīng)用中的理論依據(jù) 大網(wǎng)膜具有完善的互相溝通的血管網(wǎng)，豐富的血液及淋巴循環(huán)，易與其他組織黏連而形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，有較強(qiáng)的抗感染能力。有人采用放射性同位素靜脈注射方法觀察大網(wǎng)膜植于體內(nèi)后血容量的變化，證實(shí)移植后2周即同移植部位建立了豐富的血管吻合網(wǎng)［10］ 。大網(wǎng)膜還含有較多的表皮生長(zhǎng) 因子（EGF），能促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的再生與修復(fù)，加速腎功能的恢復(fù) ［11］ 。帶蒂大網(wǎng)膜和去頂減壓后的多囊腎建立側(cè)支循環(huán)，可以大大改善腎臟的血液供應(yīng)狀況，避免腎實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步受損，同時(shí)還可以有效地預(yù)防腎臟感染，可以使囊內(nèi)分泌液吸收，有效防止囊腫進(jìn)行性增大［3］ 。

3.3 大網(wǎng)膜解剖分型和裁剪填塞技術(shù) 大網(wǎng)膜分型并不以大網(wǎng)膜中動(dòng)脈分叉位置的高低為依據(jù)，而是與裁剪方法相聯(lián)系，即某一類型適合某一種裁剪方法。

3.3.1 Ⅰ型解剖特點(diǎn) 大網(wǎng)膜左右動(dòng)脈與大網(wǎng)膜中動(dòng)脈間有良好交通支，構(gòu)成完整的前弓，最細(xì)部位動(dòng)脈管徑在1.2mm以上。裁剪方法:右側(cè)多囊腎去頂減壓后，選取大網(wǎng)膜右、中動(dòng)脈之間切斷，沿大網(wǎng)膜右動(dòng)脈血管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束，帶血管蒂分束填塞入去頂減壓后的囊腔中;左側(cè)則選取大網(wǎng)膜左、中動(dòng)脈之間切斷，余同上處理。

3.3.2 Ⅱ型解剖特點(diǎn) 大網(wǎng)膜前弓不完整，但后弓良好，管徑在1.2mm以上且長(zhǎng)度適合手術(shù)要求。裁剪方法:分離大網(wǎng)膜前層，沿后弓動(dòng)脈血管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束，再同上處理。雙側(cè)手術(shù)時(shí)，如長(zhǎng)度不夠，按實(shí)際需要自胃壁分離部分胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓。

3.3.3 Ⅲ型解剖特點(diǎn) 大網(wǎng)膜前后弓不能單獨(dú)使用，但前后弓間具良好吻合血管。裁剪方法:以一側(cè)后弓為帶蒂血管，通過前后弓之間吻合支過渡到前弓血管，再沿血管分支裁剪大網(wǎng)膜成數(shù)束同上處理。3.3.4 Ⅳ型解剖特點(diǎn) 大網(wǎng)膜前后弓皆不完整，其間亦無良好吻合支。裁剪方法:僅能利用網(wǎng)膜遠(yuǎn)端毛細(xì)血管吻合支供血，因此必須保留較多大網(wǎng)膜組織，為使供血良好可盡量利用胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓以增加長(zhǎng)度同上處理。

3.4 帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療成人多囊腎的特點(diǎn) ①實(shí)施囊腫2～3級(jí)的“囊中囊”去頂減壓，減壓徹底;術(shù)中避免過度牽拉腎蒂和擠壓腎實(shí)質(zhì)，同時(shí)持續(xù)以冷水降溫，減輕手術(shù)對(duì)腎組織的損傷。②以解剖特點(diǎn)為裁剪大網(wǎng)膜的依據(jù)，避免網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙;即使是小的出血點(diǎn)也應(yīng)隨時(shí)結(jié)扎，防止血腫形成。③大網(wǎng)膜填塞至囊腫底部，接觸面廣，利于改善腎臟的血液供應(yīng)，避免腎實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步受損，同時(shí)可以有效地預(yù)防腎臟感染;側(cè)支循環(huán)的建立，可以使囊內(nèi)分泌液吸收，有效防止囊腫進(jìn)行性增大，可避免填塞處囊腫復(fù)發(fā)。④將大網(wǎng)膜與腎囊壁或纖維膜固定，防止大網(wǎng)膜的受壓、扭曲;注意關(guān)閉大網(wǎng)膜與側(cè)腹膜的間隙，防止內(nèi)疝形成。⑤術(shù)后患者平臥2周，防止腎下垂的發(fā)生。⑥有感染灶存在時(shí)，應(yīng)控制感染后再手術(shù)。

改良囊腫去頂減壓加帶蒂大網(wǎng)膜填塞與傳統(tǒng)囊腫去頂減壓加大網(wǎng)膜包裹治療多囊腎相比較，手術(shù)難度沒有增加很多，但近、遠(yuǎn)期療效滿意。術(shù)后未出 現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等“網(wǎng)膜綜合征”現(xiàn)象，無腸梗阻、血尿、腎下垂等并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為在目前條件下，本組實(shí)施的囊腫去頂減壓加帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療成人多囊腎不失為一種較好的新方法。

參考文獻(xiàn) :

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篇6

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性面肌痙攣； 微血管減壓術(shù)； 老年人

面肌痙攣是一種有面神經(jīng)支配的一側(cè)面部表情不自主反復(fù)抽動(dòng)癥狀[1]。筆者所在醫(yī)院在臨床工作中使用微血管減壓手術(shù)治療，效果較好，已成為神經(jīng)外科的經(jīng)典術(shù)式[2]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年10月—2010年1月收治的老年原發(fā)性面肌痙攣的患者656例作為本次實(shí)驗(yàn)的受試對(duì)象。其中男316例，女340例，年齡61～78歲，平均（68.95±5.03）歲。

1.2 方法 患者給予微血管減壓術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，頭部下垂15°，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，頸部向前微屈，使患側(cè)乳突根部處于頭部最高位置。取枕后發(fā)際內(nèi)斜行切口，長(zhǎng)約4～5 cm，在橫竇下1 cm處開直徑約2 cm的骨窗，剪開硬膜并懸吊，緩慢釋放腦脊液至小腦塌陷。銳性剪開蛛網(wǎng)膜，顯露整個(gè)面神經(jīng)根入根區(qū)，找到責(zé)任血管，充分游離后，用適當(dāng)?shù)腡eflon棉墊于責(zé)任血管于腦干之間，術(shù)區(qū)徹底止血，嚴(yán)密縫合硬膜，常規(guī)關(guān)顱。隨訪患者3年，觀察復(fù)況。

1.3 療效判斷 根據(jù)治療前后的臨床癥狀及體征的改變，制定出以下的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者治療后無面部肌肉抽搐發(fā)生；延遲愈合：患者治療1年內(nèi)面部肌肉抽搐消失；無效：患者治療后癥狀與治療前無差異?？傊斡?治愈率+延遲愈合率。

2 結(jié)果

656例患者治愈528例（80.49%），延遲愈合116例（17.68%），無效12例（1.83%），總治愈為98.17%，隨訪3年內(nèi)復(fù)發(fā)2例（0.30%）。

3 討論

導(dǎo)致面肌痙攣的主要原因是微血管對(duì)面神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)興奮，嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)面部變形、視覺障礙等[3]。使用微血管減壓手術(shù)，是將壓迫面神經(jīng)根的血管進(jìn)行有效牽拉，將壓迫解除。這種手術(shù)方式在1960年被首次應(yīng)用到臨床中[4]，隨后廣泛開展。

老年患者由于多合并高血壓、心肌疾病等，且大腦有不同程度的萎縮，腦組織的脆性較大，且有動(dòng)脈硬化等情況，需要醫(yī)生在手術(shù)中格外注意，避免過度牽拉造成小腦損傷，并注意判斷準(zhǔn)確的責(zé)任血管，積極控制腦脊液的流出速度，并注意保證麻醉深度。此外，老年人動(dòng)脈硬化情況較多，內(nèi)聽動(dòng)脈較易受損傷，易發(fā)生耳鳴。醫(yī)生需及時(shí)給予解除血管痙攣及擴(kuò)容藥物治療。如患者椎動(dòng)脈硬化明顯，推離面神經(jīng)困難，需要用順康醫(yī)用膠將椎動(dòng)脈固定在硬腦膜上。老年人術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏，硬膜縫合后用生物膠原蛋白膠貼敷硬膜表面，將術(shù)中所開骨窗的碎骨屑添于原骨窗處，減少空腔，并分層縫合肌肉至皮膚，做到每層都嚴(yán)密縫合，減少腦脊液漏的發(fā)生。

術(shù)后部分老年人有明顯的低顱壓癥狀，應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并給予補(bǔ)液治療。鼓勵(lì)老年人早期（術(shù)后24 h后）活動(dòng)。低顱壓造成老年人不能早期下床活動(dòng)，應(yīng)積極預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

從本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，對(duì)老年原發(fā)性面肌痙攣的患者給予微血管減壓手術(shù)的效果較好，總有效率達(dá)到98.17%，3年內(nèi)僅0.30%復(fù)發(fā)，進(jìn)一步說明了微血管減壓手術(shù)對(duì)面肌痙攣的治療價(jià)值較高。

綜上所述，微血管減壓術(shù)治療老年原發(fā)性面肌痙攣的效果良好，能有助于緩解面部肌肉抽搐癥狀，并發(fā)癥少，安全可靠，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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篇7

【關(guān)鍵詞】 血管減壓；面肌痙攣

面肌痙攣又稱為面肌抽搐， 表現(xiàn)為一側(cè)面部不自主的抽搐， 抽搐可呈陣發(fā)性且不規(guī)則， 可因疲倦、精神緊張及自主運(yùn)動(dòng)等而呈現(xiàn)進(jìn)行性加重， 該病一般起自眼輪匝肌， 然后涉及整個(gè)面部[1]。本院采用顯微血管減壓手術(shù)治療面肌痙攣臨床效果較好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2011年1月～2011年12月本院收治的80例面肌痙攣患者， 所有患者發(fā)病均為單側(cè)， 將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組， 各40例。觀察組中男11例， 女29例， 年齡37～67歲， 平均年齡（51.23±6.22）歲， 病程1～8年， 平均病程（3.78±1.03）年， 其中左側(cè)、右側(cè)分別為16例和24例；對(duì)照組中男12例和女28例， 年齡34～69歲， 平均年齡（51.32±6.19）歲， 病程1～11年， 平均病程（3.89±1.21）年， 其中左側(cè)右側(cè)例數(shù)分別為15例和25例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對(duì)照組：采用面神經(jīng)干壓榨和分支切斷術(shù)進(jìn)行治療， 在局部麻醉下， 于莖乳孔下切口， 找出神經(jīng)主干， 用血管鉗壓榨神經(jīng)干。如將遠(yuǎn)側(cè)分支找出， 在電刺激下找出主要產(chǎn)生痙攣的責(zé)任神經(jīng)支， 進(jìn)行選擇性切斷。

觀察組：采用顯微血管減壓手術(shù)治療， 氣管插管全身麻醉， 患者取健側(cè)臥位， 乳突位于最高位置， 平乳突的下緣， 于發(fā)際內(nèi)1 cm處斜切口4 cm， 在顱骨的開窗直徑約2～2.5 cm大小處暴露乙狀竇邊緣， 切開硬膜閉關(guān)懸吊， 在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)， 輕壓患者小腦并緩慢放出腦脊液， 向小腦橋腦角的方向進(jìn)行探查， 進(jìn)行銳性分離蛛網(wǎng)膜， 鏡下顯露面神經(jīng)進(jìn)出腦干， 判斷明確責(zé)任血管， 游離血管病推移離開， 用大小適當(dāng)?shù)腡eflon棉放置于責(zé)任血管與腦干之間， 硬模盡可能的縫合并固定牢固， 嚴(yán)密的封閉開放的乳突氣房， 止血徹底， 沖洗充分后關(guān)顱。

1. 3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者治療情況評(píng)定臨床治療效果， 其中， 治愈為患者1年內(nèi)面部的抽動(dòng)完全消失；有效為1年內(nèi)面部的抽動(dòng)幅度或頻率明顯的減少后者減輕；無效為1年內(nèi)面部的抽動(dòng)沒有改善[2]。對(duì)于兩組治愈患者1年后的復(fù)發(fā)率進(jìn)行記錄?？傆行?治愈率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS15.0軟件分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料用率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， P

2 結(jié)果

對(duì)比兩組患者的臨床療效， 觀察組總有效率與對(duì)照組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.5910， aP=0.0181

對(duì)比兩組治愈患者隨訪1年后復(fù)況， 觀察組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.2312， P=0.0222

3 討論

目前有研究認(rèn)為大約80%左右的面肌痙攣是面神經(jīng)出腦干區(qū)域存在血管的壓迫所造成的， 進(jìn)而出現(xiàn)了神經(jīng)纖維的沖動(dòng)發(fā)生短路， 造成了異常放電， 導(dǎo)致面肌痙攣。本病一般進(jìn)展相對(duì)較慢， 但是不會(huì)自然的好轉(zhuǎn)， 當(dāng)發(fā)病嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的容貌， 對(duì)患者的身心帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。目前臨床上常應(yīng)用的手術(shù)方法是采用顯微血管減壓手術(shù)進(jìn)行治療， 這種方式適用于經(jīng)CT及MRI檢測(cè)物顱內(nèi)的占位、不自主的半側(cè)的面部抽搐及面肌痙攣前沒有面癱病史的患者可以采用該種手術(shù)方式。

本院在臨床中使用顯微血管減壓手術(shù)治療是還注意以下一些方面：①一定要掌握好手術(shù)的適應(yīng)證， 詢問好患者病史；②手術(shù)切口位置要選擇適當(dāng)， 骨窗的位置應(yīng)盡量低， 盡量的靠近顱底， 防止術(shù)后的腦脊液留出， 要將開放的乳突應(yīng)用骨蠟進(jìn)行封閉；③手術(shù)過程中要盡可能的確認(rèn)好責(zé)任血管并充分的減壓， 同時(shí)手術(shù)中主要以微侵襲為原則， 對(duì)于神經(jīng)的探查一定要輕柔， 避免手術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能的障礙[3]。本研究顯示， 觀察組治愈患者隨訪1年后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組， 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

參考文獻(xiàn)

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篇8

【關(guān)鍵詞】高血壓 腦出血 手術(shù)方法

中圖分類號(hào)：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2012）1-068-02

手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果是肯定的，尤其是小腦出血，出血量>10ml，手術(shù)是唯一有效的治療手段。手術(shù)方式有多種，怎樣選擇最合適的手術(shù)方法，提高手術(shù)效率，降低顱內(nèi)血腫再出血，減少死亡率是手術(shù)治療的原則。我科通過對(duì)78例高血壓腦出血的病人實(shí)行不同的手術(shù)方式，近期療效的比較，對(duì)高血壓腦出血最佳手術(shù)方式提出我們的建議。

1 臨床資料：

1.1 一般資料 本組病例從2004年10月―2010年10月共78例。男59例，女19例。年齡36―76歲。平均年齡61歲。血腫量經(jīng)頭CT片示30―60ml 32例，60―100ml 36例，100ml以上10例。出血部位：殼核15例，丘腦10例，基底節(jié)45例，枕葉2例。小腦出血6例，破入腦室23例。臨床表現(xiàn)：神志清楚7例，嗜睡18例，淺昏迷48例，深昏迷7例，瞳孔等大等圓，光敏，遲鈍48例，單側(cè)瞳孔散大21例，雙側(cè)瞳孔散大9例，手術(shù)距患病是時(shí)間6小時(shí)內(nèi)21例，6小時(shí)―24小時(shí)50例，24小時(shí)―48小時(shí)7例。

1.2 手術(shù)方法:

1.2.1 以殼核出血為例，探討手術(shù)方法。常規(guī)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)。通常在額顳部或顳部作馬蹄形切口，剪去硬膜，用穿刺針探查血腫，在血腫距皮層最淺處切開皮層，也可分開側(cè)列血管顯露島葉，切開島葉皮層避開重要血管，至血腫腔清除血腫。小腦出血可根據(jù)出血部位，于枕下行中線或旁正中切口，鉆孔后擴(kuò)大骨窗，十字剪開硬膜，穿刺證實(shí)后，切開小腦清除血腫。清除血腫后根據(jù)患者的術(shù)前意識(shí)情況有無腦疝及術(shù)中顱內(nèi)壓的高低去除骨瓣。

1.2.2 小骨窗開顱 取患側(cè)顴弓上方，耳屏前1.5cm， 從前下往后上的斜行切口長(zhǎng)約5cm ，切開頭皮用乳突撐開器撐開，鉆孔，并咬除顱骨形成骨窗約3cm×3cm 大小，十字切開硬膜，於顳上回用腦針穿刺抽出部分血腫，再電凝腦皮層造瘺進(jìn)入血腫腔清除血腫，并嚴(yán)格止血。清除血腫后，縫合硬膜并於硬膜外置一根引流管從切口引出。如果有殘留血腫則置引流管於血腫腔，手術(shù)后向血腫腔注入尿激酶2―4萬單位的生理鹽水3ml 沖洗血腫腔至潔凈后，拔出。

1.2.3 穿刺引流 根據(jù)CT片,OM線，層距，標(biāo)尺及顱骨骨性標(biāo)志確定血腫穿刺部位及深度。在距離血腫中心最近的顱骨外無大血管及重要功能區(qū)鉆顱，進(jìn)入血腫腔。實(shí)踐證明：首次穿刺如能吸除血腫總量的60―70%腦受壓即可得到一定緩解，剩余部分血腫用尿激酶沖洗，分次解決。

1.3 治療方法

開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)19例，小骨窗血腫清除術(shù)53例，血腫穿刺引流術(shù)6例。

1.4 結(jié)果 經(jīng)過術(shù)后復(fù)查頭CT示血腫基本清除70例，大部清除6例，再出血2例，術(shù)后肺部感染25例，予以氣管切開。死亡8例，其中術(shù)后再出血1例，腦干功能衰竭5例，嚴(yán)重肺部感染2例。隨訪6―48個(gè)月，生存62例。根據(jù)GOS評(píng)分，恢復(fù)良好52例，差10例。

2 討論 高血壓腦出血是高血壓常見的并發(fā)癥，臨床外科治療方法較多，有傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)，小骨窗血腫清除術(shù)，穿刺顱內(nèi)血腫粉碎或軟通道引流術(shù)。高血壓腦出血通常分為五級(jí)，Ⅰ級(jí)：清醒或嗜睡，伴不同程度偏癱或失語。Ⅱ級(jí)：嗜睡或朦朧，伴不同程度的偏癱或失語。Ⅲ級(jí)：淺昏迷，偏癱雙瞳孔等大。Ⅳ級(jí)：昏迷，偏癱，瞳孔等大或不等大。Ⅴ級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大。Ⅱ--Ⅲ級(jí)患者大多適合手術(shù)。Ⅲ--Ⅳ級(jí)患者是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。對(duì)高血壓腦出血手術(shù)治療的目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦供血。手術(shù)時(shí)機(jī)大多選擇7―24小時(shí)，超早期手術(shù)期手術(shù)療效好，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)及全身其他系統(tǒng)的并發(fā)癥低。關(guān)于采取何種手術(shù)方式，如何盡可能小的外科手術(shù)創(chuàng)傷最有效清除顱內(nèi)血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，至今仍是神經(jīng)外科討論的問題。對(duì)于這三種手術(shù)方式進(jìn)行比較，并顯示比較結(jié)果：常規(guī)開顱血腫清除與去骨瓣減壓的優(yōu)點(diǎn)：在于視野大，能避開腦皮層重要血管，止血相對(duì)容易，去骨瓣可充分減壓等。缺點(diǎn)：開顱時(shí)間長(zhǎng)，減壓晚，出血多，創(chuàng)傷大，有時(shí)需要顱骨修補(bǔ)等，適合深部血腫。小骨窗清除腦血腫優(yōu)點(diǎn)在于：能夠達(dá)到確切的止血效果，降低再出血發(fā)生率。由于手術(shù)是直視下操作，血腫清除后往往看到出血的小動(dòng)脈，給予電凝止血即可達(dá)到確切的止血目的。如未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，多提示血腫未完全清除，血腫殘留除表現(xiàn)未見到活動(dòng)出血點(diǎn)外，窗口下腦皮層塌陷出不充分，如血腫基本清除后未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，可能被附壁的血塊包裹，不必強(qiáng)求尋找出血點(diǎn)。創(chuàng)傷小，且可快速清除血腫，止血滿意，又能縮短手術(shù)時(shí)間，并克服穿刺抽血術(shù)不能止血及血腫清除不夠的缺點(diǎn)，所以特別適合殼核或淺部出血。不需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。缺點(diǎn)：全麻術(shù)后患者在拔氣管插管時(shí)，有可能會(huì)引起嗆咳，瞬間血壓升高，導(dǎo)致再出血。穿刺抽血的優(yōu)越性：速度快，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，可避免全麻及復(fù)雜手術(shù)操作，操作簡(jiǎn)單，可在病房進(jìn)行，特別適應(yīng)年齡大，有基礎(chǔ)病的患者及出血部位較深，不能耐受大手術(shù)的患者。所以至于選用何種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者的病情，年齡，意識(shí)狀態(tài)和血腫情況綜合考慮。

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篇9

1 對(duì)象和方法

1．1 一般資料 本組194例中，男103例，女88例，年齡40～81歲，平均63歲，其中≤50歲38例，51～60歲68例，61～70歲72例，71～80歲12例，80歲以上4例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：3 h～1周；≤8 h 60例，8～24 h 96例，24～72 h 22例，>72 h 16例。

所有患者均經(jīng)CT掃描確診，均有高血壓病史10年以上，無其他證據(jù)顯示出血是由另外原因所引起。根據(jù)多田氏公式計(jì)算出血量，30～50 ml 98例，50～80 ml 82例，>80 ml 14例。

1．2 治療方法 術(shù)前及術(shù)后均常規(guī)使用脫水劑、抗感染、補(bǔ)充水和電解質(zhì)，給予藥物止血等治療及對(duì)癥處理。本組患者入院均行手術(shù)治療。開顱去骨瓣減壓血腫清除40例，小骨窗開顱血腫清除加置管引流92例，顱骨鉆孔置管引流或血腫碎吸術(shù)62例。

2 結(jié)果

全組194例患者，死亡28例，占14．43%。死亡原因：中樞性呼吸衰竭14例，多臟器功能衰竭10例，腦內(nèi)再出血4例。存活出院時(shí)日常生活能力（activity of daily living,ADL）分級(jí)：Ⅰ級(jí)66例,Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)36例，Ⅴ級(jí)6例。隨訪時(shí)間平均1年。

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病年齡常在50歲以上，臨床病情分級(jí)以意識(shí)障礙程度作為主要依據(jù)，與治療效果密切相關(guān)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，高血壓腦出血手術(shù)指征逐漸擴(kuò)展，手術(shù)方式也多種多樣。

3．1 手術(shù)方式的選擇 開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，適用于出血量>50 ml ，中線偏移>1 cm或出現(xiàn)腦疝者。優(yōu)點(diǎn)是可以最大限度的減壓，有效改善腦血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性損傷；可挽救部分重?；颊叩纳Ｐ」谴伴_顱血腫清除加置管引流，適用于血腫破入腦室，腦內(nèi)血腫量30～50 ml，中線移位

3．2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 高血壓腦出血后6～8 h血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重。發(fā)病8 h內(nèi)超早期手術(shù)可有效減輕繼發(fā)性腦損害。本組超早期手術(shù)60例，死亡6例（11．2%）。非超早期134例，死亡22例（16．4%），充分說明超早期手術(shù)的重要性。如腦內(nèi)血腫量≤30 ml，單純藥物治療亦可穩(wěn)定病情，但血腫吸收緩慢，腦繼發(fā)性損害嚴(yán)重，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多且常留神經(jīng)功能障礙。應(yīng)于出血48 h后行顱骨鉆孔置管引流，可在術(shù)中抽出絕大部分血腫。本組102例，術(shù)后24 h內(nèi)頭顱CT掃描證實(shí)血腫清除達(dá)到80%～100%，無一例死亡。

3．3 術(shù)中操作技巧 逐漸減壓。腦出血后驟然減壓可造成中線結(jié)構(gòu)擺動(dòng)致腦干及腦深部結(jié)構(gòu)損傷，誘發(fā)出血點(diǎn)再出血，甚至新的硬化血管破裂。血腫量大者，皮層靜脈回流受阻，直接切開皮層亦造成醫(yī)源性腦損害，并可能為2次出血埋下隱患。逐漸減壓在開顱手術(shù)中顯得尤為重要。敞開硬腦膜前，腦穿針穿刺血腫腔，使用2 ml注射器抽吸血腫，抽吸過快則血腫腔塌陷快，反而不能最大限度的抽出血腫。待腦波動(dòng)恢復(fù)，皮層血液循環(huán)恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，腦組織張力降低后血腫腔內(nèi)注入適量生理鹽水，再切開腦組織，逐漸進(jìn)入血腫腔。

3．4 徹底止血 進(jìn)入血腫腔后，采用低電流電凝止血。血腫腔壁由淺入深覆蓋棉片。清除血腫后，由內(nèi)向外逐步取出棉片的同時(shí)徹底止血。此法對(duì)血腫周圍腦組織保護(hù)良好，視野清晰，損傷小。

3．5 穿刺置管位置 根據(jù)頭顱CT體表定位或立體定向儀定位，可準(zhǔn)確穿刺血腫。大多數(shù)學(xué)者主張于血腫最厚處穿刺，但中心點(diǎn)穿刺置管不利于術(shù)后充分引流，置管時(shí)間過長(zhǎng)，增加顱內(nèi)感染危險(xiǎn)。穿刺血腫后1/3處不失為良好的選擇，術(shù)中可抽出液態(tài)血液及大部分血腫，術(shù)后尿激酶溶解血塊可充分引流，縮短置管時(shí)間。

3．6 顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用 顯微鏡能夠放大手術(shù)野，提供良好的照明，精確操作，減少臨近組織損傷的機(jī)會(huì)。血腫周圍毛細(xì)血管減壓后滲血，肉眼下止血困難，損傷大，采用凝血材料覆蓋。術(shù)后CT常見到血腫腔內(nèi)積血，顯微鏡下可準(zhǔn)確辨認(rèn)細(xì)小血管，清晰顯示出血點(diǎn)，從而達(dá)到精確止血，避免造成新出血點(diǎn)和腦損傷，在超早期手術(shù)中更顯重要。

3．7 血腫清除程度 在開顱血腫清除術(shù)中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不必完全清除血腫，只要有效減壓即可，但血腫殘留不能充分減壓和徹底止血，術(shù)后易出現(xiàn)血腫增大或再出血。近來研究進(jìn)一步表明，在繼發(fā)性腦損害的機(jī)制中，血腫凝結(jié)和分解過程中產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白的分解物、補(bǔ)體等細(xì)胞因子是造成腦出血后繼發(fā)性損害的重要病理物質(zhì)[2,3]。因此，徹底清除血腫是必要的，而且，只要正確選擇手術(shù)方式，掌握嫻熟的操作技巧。采用深部冷光源照明或顯微神經(jīng)外科技術(shù)，徹底清除血腫是完全可能的，并不增加腦組織的副損傷，從而不斷提高手術(shù)的成功率，降低患者病死率，提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1 魯祥和，諸葛啟，鄭偉明，等.小骨窗開顱內(nèi)鏡輔助治療自發(fā)性出血12例.中國(guó)腦血管病雜志，2004，2：79-80.

篇10

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；眼-鼻相關(guān)；文獻(xiàn)綜述

[中圖分類號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）04-0031-03

Progress of research on nasal endoscopy in ophthalmic application

QIN Mu KUANG Guoping ZHOU Xiaoping

Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Chenzhou Affiliated to Nanhua University in Hunan Province, Chenzhou 423000, China

[Abstract] With the eye-nose related science, endoscopic application in the field of Ophthalmology range continues to expand and extend, the nasal endoscope in eye nose related department examination and operation aspects are reviewed.

[Key words] Nasal endoscopic; Eye-nose related; Literature summary.

眼鼻相關(guān)微創(chuàng)外科是一門以內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)為主要手段，以視神經(jīng)疾病、眼眶/眼整形疾病、淚道疾病為主要診療范疇的一門新興邊緣學(xué)科。近幾年來，眼鼻相關(guān)微創(chuàng)外科在眼科發(fā)展迅速，為眼科學(xué)、特別是視神經(jīng)疾病、甲狀腺相關(guān)性突眼、眶壁及顱頜面骨折、眶內(nèi)異物、淚道疾病等注入了全新的診療理念與內(nèi)涵[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷創(chuàng)新發(fā)展，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)在臨床的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展。鼻內(nèi)鏡近年來不僅用于鼻科手術(shù)外，還用于眼科，耳科，喉科，神經(jīng)外科等疾病的檢查和手術(shù)。特別是給眼-鼻相關(guān)科給予了新的微創(chuàng)理念。現(xiàn)把鼻內(nèi)鏡在眼科中的應(yīng)用分述如下。

1 鼻內(nèi)鏡在淚道疾病的應(yīng)用

慢性淚囊炎是淚道疾病的常見病，多發(fā)病?？砂l(fā)生不同年齡，以溢淚、溢濃為主要癥狀，治療以手術(shù)為主。慢性淚囊炎為眼科常見病癥，手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的皮膚徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道探通術(shù)、激光植管術(shù)、鼻淚管支架植入術(shù)、鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術(shù)等[2]。手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、易遺留面部疤痕。國(guó)內(nèi)外學(xué)者積極探討經(jīng)鼻內(nèi)行鼻腔淚囊造孔術(shù)，特別是鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，為該類手術(shù)的實(shí)施提供了更有效保證。國(guó)外1989年開展淚囊鼻腔造口術(shù)用于治療慢性淚囊炎，我國(guó)于1995年開展。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔術(shù)損傷小，鼻內(nèi)鏡有良好的照明環(huán)境，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，確定淚囊的解剖部位是手術(shù)成功的重要前提，使操作更精確精細(xì)，不容易傷及周圍組織，術(shù)后不置管可以縮短患者住院時(shí)間減輕患者痛苦，且對(duì)人造口易形成封閉的鼻內(nèi)原因也可同時(shí)手術(shù)處理，并發(fā)癥少，可避免鼻外手術(shù)內(nèi)眥部血管、韌帶的損傷，以鉤突為后界，可避免眶內(nèi)損傷。且術(shù)后無面部疤痕，適合年輕患者及疤痕體質(zhì)患者[3-5]。

淚囊位于眼眶內(nèi)側(cè)壁前部的淚囊窩，為一膜性的盲囊。上端是盲端，高于內(nèi)眥，下部移行為鼻淚管。淚囊和鼻淚管貼敷于淚囊窩和骨性鼻淚管的骨膜。淚囊的前方有眼瞼內(nèi)側(cè)韌帶和眼輪匝肌眼瞼部的纖維橫過，眼輪匝肌還有少量肌束跨過淚囊的深面。眼輪匝肌收縮時(shí)，牽引眼瞼內(nèi)側(cè)韌帶可以擴(kuò)大淚囊，使淚囊內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，促使眼淚流出淚囊。淚囊位于中鼻甲前端，在前后淚嵴之間，前淚嵴為上頜骨額突，后淚嵴為淚骨。術(shù)中可以耳科磨鉆、骨鑿、咬骨鉗等開放骨窗。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口處的清理沖洗是保證手術(shù)成功，治療確切的必要步驟，且術(shù)后鼻腔的清理是提高手術(shù)成功率的重要組成部分[6-7]。為了保證造口的通暢，通常在術(shù)后1~3個(gè)月內(nèi)，定期處理術(shù)腔的血痂、造口周圍增生的肉芽、造口周圍組織形成的粘連[8]。對(duì)難治性鼻淚管阻塞，外傷性淚道阻塞，淚囊粘液囊腫，淚囊異物和結(jié)石等鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺聯(lián)合人工淚管植入治療效果滿意。

2 鼻內(nèi)鏡在視神經(jīng)疾病的應(yīng)用

鼻內(nèi)鏡也用于外傷性視神經(jīng)病變。視神經(jīng) 全長(zhǎng)約42~47 mm。分為四部分：眼內(nèi)段，長(zhǎng)1 mm；眶內(nèi)段，長(zhǎng)25~30 mm；管內(nèi)段，長(zhǎng)4~10mm；顱內(nèi)段，長(zhǎng)10mm。視神經(jīng)（optilnerve）為特殊軀體感覺神經(jīng)，傳導(dǎo)視覺沖動(dòng)，其纖維始于視網(wǎng)膜的節(jié)細(xì)胞[9]。外傷性視神經(jīng)病變以管內(nèi)段最常見，且可以發(fā)生在視神經(jīng)的任何節(jié)段。視神經(jīng)減壓的原理：解除壓迫，增加視神經(jīng)的血液供應(yīng)，防止視功能的進(jìn)一步惡化。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下外傷性視神經(jīng)減壓術(shù)的適應(yīng)證傷后4周以內(nèi)，只要CT掃描有明確的視神經(jīng)管骨折，骨折片在視神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，且骨折致使視神經(jīng)管壓迫、管腔變形、視神經(jīng)水腫，不論有無光感應(yīng)立即手術(shù)[10]。對(duì)骨折不明顯的無光感患者，先給予脫水和激素沖擊療法，有光感恢復(fù)者，即行視神經(jīng)減壓術(shù)。手術(shù)原則：一是必須去掉視神經(jīng)管周圍的骨壁周經(jīng)的一半以上；二是減壓的縱深，必須達(dá)骨管全長(zhǎng)，并且切開視神經(jīng)鞘膜和總鍵環(huán)。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于無顏面部的傷口，不需要開顱，在內(nèi)鏡下操作視野清晰，減壓充分[11]。

3 鼻內(nèi)鏡在眶壁骨折的應(yīng)用

眼眶爆裂性骨折多發(fā)生在內(nèi)壁和下壁[12]。傳統(tǒng)的皮膚徑路切口，需做3 cm長(zhǎng)的切口，而且骨折處暴露不充分，對(duì)接近眶尖的骨折更加不可能達(dá)到復(fù)位效果。并發(fā)癥多，包括：術(shù)中出血多，需眶內(nèi)壁需切開內(nèi)眥韌帶，容易損傷淚囊及鼻淚管，引起溢淚。眶下壁骨折如果沒有內(nèi)鏡照明，容易損傷眶下神經(jīng)等，術(shù)后皮膚瘢痕明顯等?？粝卤诠钦劭稍诒莾?nèi)鏡下行下瞼結(jié)膜穹窿下切口，如嵌頓的組織多，面積廣還可以聯(lián)合柯路式進(jìn)路，避開眶下神經(jīng)；眶內(nèi)壁骨折可經(jīng)內(nèi)眥部淚阜后徑路切口，避開淚囊，在鼻內(nèi)鏡下照明剝離充分，找到骨折范圍，填入MEDPOR。盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于眶壁骨折的優(yōu)點(diǎn)主要是避免了皮膚切口，無皮膚瘢痕達(dá)到美容效果。照明好、視野清晰、可以減少術(shù)中出血，避開眶下神經(jīng)及淚囊等功能區(qū)[13]。手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、安全可靠。

4 鼻內(nèi)鏡在眶減壓的應(yīng)用

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)主要是治療眶內(nèi)壓增高癥，眶內(nèi)壓增高可以引起下列嚴(yán)重并發(fā)癥：① 暴露性角膜?。嚎魞?nèi)壓增高可使眼球外突，瞼裂不能完全閉合，角膜暴露，終導(dǎo)致角膜炎，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可致黑睛潰破，黃仁綻出，形成蟹睛病惡候，即角膜潰破、虹膜脫出，愈后視力受到嚴(yán)重障礙，甚至失明[14]；②視神經(jīng)受壓：視神經(jīng)受壓可能由外傷或手術(shù)造成的眶內(nèi)血腫引起，可出現(xiàn)暫時(shí)性視力障礙，如眶內(nèi)壓增高不能解除，將導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，成為永久性視力障礙。因此，如發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)壓增高征即應(yīng)采取積極的治療措施[15]。目前，眶減壓術(shù)有以下幾種方法：①一般治療 止血及降低眶壓，給予止血?jiǎng)┖兔撍畡?，防止繼續(xù)出血，減低眶內(nèi)壓以減輕對(duì)視神經(jīng)的壓迫；② 眶外壁減壓術(shù)；③ 外眥切開引流；④開眶探查；⑤鼻外篩竇切除進(jìn)路眶內(nèi)壁減壓術(shù)；⑥ 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)。但手術(shù)存在組織創(chuàng)傷大，易遺留切口疤痕，視野窄，照明差，并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)創(chuàng)口較小、無疤痕、手術(shù)損傷范圍小、療效好、并發(fā)癥少、視野清等。手術(shù)主要是為了減輕眶內(nèi)壓力，恢復(fù)或保存即將受累的視力、眼外肌功能和閉瞼能力，避免受損眼再受創(chuàng)傷。經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓術(shù)的適應(yīng)癥是因多種病因?qū)е驴魞?nèi)容物體積增加和眶內(nèi)壓增高而導(dǎo)致眼球突出，眼瞼不能閉合，暴露性角膜炎，視力異常，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，甚至失明等[16]。此類病人經(jīng)藥物和放療等保守治療后，仍有部分病例得不到改善而繼續(xù)惡化，在不可逆的損傷發(fā)生前，迅速行眶減壓術(shù)是拯救患者視力和矯正眼球突出的重要手段。

5 鼻內(nèi)鏡在眶內(nèi)良性腫瘤的應(yīng)用

眼眶腫瘤多為良性腫瘤，多數(shù)可治愈。 眼眶腫瘤有原發(fā)眼眶內(nèi)的，也有的是從鄰近組織轉(zhuǎn)移而來，常見血管瘤、淚腺瘤、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤和囊腫等。良性的眼眶腫瘤病程較長(zhǎng)，起初無明顯疼痛，隨著腫瘤生長(zhǎng)會(huì)形成突眼，壓迫視神經(jīng)，患者感覺重影、脹痛。如果眼球被擠到眼瞼外，視力會(huì)急劇下降。眼眶腫瘤治療常采用前方和外側(cè)進(jìn)路手術(shù)[17]。前路開眶術(shù)有結(jié)膜進(jìn)路和皮膚進(jìn)路。兩種進(jìn)路常造成眼外肌損傷和提上瞼肌損傷，造成永久性和暫時(shí)性的復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，上瞼下垂，損傷眶上，下神經(jīng)及三叉神經(jīng)，引起區(qū)域性感覺異常，或視神經(jīng)損傷，且對(duì)眶后部的腫瘤摘除有一定困難，對(duì)眶內(nèi)的血腫，膿腫引流不充分。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)良性腫瘤摘除及眶內(nèi)血腫和膿腫清除術(shù)，具有手術(shù)徑路便捷、暴露好、視野寬、引流充分、操作微細(xì)、手術(shù)并發(fā)癥少，可切除眶內(nèi)側(cè)較深的腫瘤，減壓視神經(jīng)，提高視力。避免眶外進(jìn)路所產(chǎn)生眼眶疤痕形成，影響美容。又可減少術(shù)后復(fù)視，重要神經(jīng)損傷所引起的視力下降、上瞼下垂、皮膚感覺異常等并發(fā)癥，達(dá)到美容，增視的優(yōu)點(diǎn)，效果顯著。

6 鼻內(nèi)鏡在眶內(nèi)異物的應(yīng)用

眶內(nèi)異物的取出，無論是在眼科，還是耳鼻喉科都是比較刺手的。異物進(jìn)入眼眶，被許多眼眶的脂肪組織包裹，而眼眶內(nèi)有許多重要的神經(jīng)，血管，和眼肌等，容易損傷。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用可達(dá)到較深在部位進(jìn)行觀察，并可在直視下手術(shù)，減少盲目性；術(shù)野清晰、操作精細(xì)準(zhǔn)確、損傷小、減小了術(shù)后組織水腫等并發(fā)癥，在眶內(nèi)異物取出術(shù)中發(fā)揮一定的作用。術(shù)前行鼻竇或眶CT掃描準(zhǔn)確定位，應(yīng)用硬性鼻內(nèi)窺鏡沿異物竇道或皮膚切口進(jìn)入眶內(nèi)，沿異物長(zhǎng)軸方向夾取異物。眼眶異物均成功取出[18]，同時(shí)在鼻內(nèi)鏡下清除竇道內(nèi)肉芽及壞死組織，手術(shù)后傷口均一期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥。

7 鼻內(nèi)鏡在鼻竇囊腫感染致眶部囊腫的應(yīng)用

鼻竇囊腫分為黏液囊腫、黏膜囊腫和發(fā)生于上頜骨的牙源性囊腫。黏液囊腫為鼻竇口的長(zhǎng)期閉塞，竇內(nèi)分泌潴留而形成。黏膜囊腫系竇黏膜的黏液腺或漿液腺管口堵塞，腺體分泌膨脹而形成。此二類可采取手術(shù)切除并建立鼻竇和鼻腔的引流。牙源性囊腫分含牙囊腫和牙根囊腫。前者多發(fā)于青年，系牙發(fā)育異常所引起；后者由牙根尖肉芽腫退行性變形成，多發(fā)于年齡較大的病人。鼻竇囊腫多發(fā)于篩竇，其次為上頜竇和額竇，蝶竇相對(duì)較少。囊舯感染后破壞性較大，可以引起較嚴(yán)重的眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥。隨著避免面部切口，清除病變徹底，術(shù)后恢復(fù)快的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)應(yīng)用，該技術(shù)在鼻竇黏液囊腫得以廣泛應(yīng)用[19]。鼻竇囊腫引起的眼眶并發(fā)癥，尤其是感染應(yīng)該盡早手術(shù)，術(shù)中的囊壁盡量擴(kuò)大，囊壁不一定要完全切除干凈，但要引流通暢。

8 展望

隨著鼻內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，在眼-鼻相關(guān)學(xué)科的微創(chuàng)理念得到普及和發(fā)展， 突破以往的傳統(tǒng)手術(shù)方式，用鼻科的方式來做眼科疾病的手術(shù)，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的精神，取得明顯優(yōu)勢(shì)和效果[20]?？傊?，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展方興未艾，無論在基礎(chǔ)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)、還是在醫(yī)療器械方面，無論是在耳鼻喉科，還是在眼科等其它相關(guān)領(lǐng)域的研究仍在繼續(xù)，并有很好的發(fā)展前景。

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