導語：如何才能寫好一篇定點醫(yī)療機構(gòu)考核細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為貫徹落實《上海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見》文件精神，區(qū)合作醫(yī)療管理委員會結(jié)合本區(qū)實際，制定本細則。

一、工作目標

遵循農(nóng)民受益、市區(qū)聯(lián)動、有序推進、均衡發(fā)展的原則，做到新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)基金統(tǒng)一預決算管理、統(tǒng)一賬戶核算、統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一保障待遇，提高新農(nóng)合基金抗風險能力，逐步實現(xiàn)農(nóng)民基本醫(yī)療保障均等化，形成公平可及、保障適度、資金安全、管理高效的新農(nóng)合制度。

二、參合對象

(一)純農(nóng)人員

本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍及其外省市農(nóng)業(yè)戶籍配偶，且未參加其他基本醫(yī)療保障(城保、居保等)的人員。

(二)鎮(zhèn)保人員

2019年度選擇參加新農(nóng)合門急診統(tǒng)籌的鎮(zhèn)保人員。

參合對象以家庭為單位參保(家庭內(nèi)已參加其他基本醫(yī)療保障人員除外)。

三、籌資標準與方式

根據(jù)國家和本市醫(yī)改規(guī)定的籌資和補償要求，綜合上年度基金收支情況，醫(yī)療費用增長以及基金使用結(jié)構(gòu)(基本醫(yī)療基金占85%、大病保險基金占5%、風險金占10%)，按照收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定籌資標準。

(一)籌資標準

2019年，新農(nóng)合市級統(tǒng)籌人均籌資標準為1800元/人(備注：不含中央財政補助資金)。資金來源包括：

1.個人繳費：按照我區(qū)2019年度新農(nóng)合繳費標準繳納。純農(nóng)人員的個人繳納標準為310元/人;鎮(zhèn)保人員參加新農(nóng)合門急診統(tǒng)籌的個人繳納標準為1000元/人。特殊群體(指農(nóng)村戶籍的低保家庭成員、五保對象、60周歲以上老年農(nóng)民、持證殘疾人員，其中60周歲以上指1955年1月1日之前出生人員)的個人繳納部分由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級財政及區(qū)殘疾人保障金作全額補貼。

2.區(qū)、鎮(zhèn)財政補助：純農(nóng)人員各投入600元/人，鎮(zhèn)保人員各投入615元/人。

3.市財政補助：純農(nóng)人員、鎮(zhèn)保人員均投入290元/人。

(二)籌資方式

1.集中投保資金

個人繳納資金由鎮(zhèn)政府負責收繳后通過各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))新農(nóng)合基金專戶在當年2月底前上繳區(qū)合作醫(yī)療事務中心基金結(jié)算戶;特殊群體的個人投保補貼經(jīng)費由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))財政和區(qū)殘聯(lián)在當年2月底前按時上繳區(qū)合作醫(yī)療事務中心基金結(jié)算戶;區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級財政補貼資金原則上根據(jù)上年度參合人數(shù)由區(qū)、鎮(zhèn)財政列入年度預算計劃，補貼資金由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級財政各承擔50%，繳納時間另行通知。

2.中途投保資金

2019年中途參合對象全額繳納年度個人參合資金。中途參合對象個人繳費資金于參合確認后5個工作日內(nèi)經(jīng)區(qū)合作醫(yī)療事務中心基金結(jié)算戶匯繳至市合作醫(yī)療事務中心收入戶。

四、參合規(guī)定

(一)參合時間

參合對象應當在2019年12月10日之前以家庭為單位按照年度繳費，方可享受次年1月1日至12月31日新農(nóng)合待遇。

(二)參合方式

在規(guī)定的時間內(nèi)，純農(nóng)人員和鎮(zhèn)保人員須持本人社會保障卡、身份證、戶口簿等相關(guān)證件，主動到戶籍所在地的村委會提出申請，并經(jīng)審核確認后辦理登記簽約、繳費手續(xù)，逾期申請不予受理。

五、定點就診醫(yī)療機構(gòu)

(一)所屬鎮(zhèn)村衛(wèi)生室

(二)一級醫(yī)療機構(gòu)

區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海錢圩精神病院。

(三)二級醫(yī)療機構(gòu)

上海市第六人民醫(yī)院金山分院、金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、金山區(qū)亭林醫(yī)院、金山區(qū)精神衛(wèi)生中心、金山區(qū)婦幼保健所、金山區(qū)眾仁老年護理醫(yī)院。

(四)三級醫(yī)療機構(gòu)

復旦大學附屬金山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、復旦大學附屬中山醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院北院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院東院、上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院、上海市同濟醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、上海市第一婦嬰保健院、中國福利會國際和平婦幼保健院、上海市皮膚病性病防治中心、上海市眼病防治中心。

六、保障待遇

新農(nóng)合政策范圍內(nèi)補償項目參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

(一)門急診

村衛(wèi)生室、一級、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)補償比例分別為80%、70%、60%和50%。按照以上補償比例，由基本醫(yī)療基金先行支付300元(補償費用)，超過300元以上部分設個人自付段300元(可報費用)，封頂補償5000元。

(二)住院及門診大病

一級、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)補償比例分別為80%、75%和50%。重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)門診大病按照住院補償政策執(zhí)行。住院及門診大病補償封頂12萬元。鎮(zhèn)保參合對象不享受住院及門診大病待遇。

(三)大病保險

大病保險保障對象為當年度已享受新農(nóng)合住院(含門診大病)基本醫(yī)療待遇的純農(nóng)參合對象，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補償后，當年累計自付政策范圍內(nèi)費用仍超過1萬元的，對超出部分再補償70%，封頂補償8萬元。大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，具體辦法由市合作醫(yī)療事務中心另行制定。

(四)過渡性保障

參照2019年我區(qū)新農(nóng)合補償標準，對于區(qū)內(nèi)兩家三級醫(yī)療機構(gòu)(復旦大學附屬金山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心)高于市級統(tǒng)籌補償水平的部分，由區(qū)政府予以過渡性保障。

1.籌資標準

人均籌資增加70元/人，由區(qū)、鎮(zhèn)財政投入，以上費用需專款專用。

2.補償比例

門診政策范圍內(nèi)補償比例為10%(包含在門診封頂補償5000元范圍內(nèi))，住院(含門診大病)政策范圍內(nèi)補償比例為20%(包含在住院及門診大病封頂補償12萬元范圍內(nèi))。

3.補償方式

實時結(jié)算。

(五)其它補償

1.精神病協(xié)議病人：住院醫(yī)療費用按照《金山區(qū)貧困精神病人免費住院治療費用分擔辦法》(最新版)文件精神予以補償。

2.家庭病床：對于經(jīng)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生評估符合收治范圍的家庭病床病人，其可報醫(yī)療費用按照區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院報銷比例進行事后報銷。

3.其它：參合對象凡在本市非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)(僅限上海市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu))就診的門診和住院可報醫(yī)療費用統(tǒng)一按照25%比例予以補償，其余部分由個人承擔。外地就醫(yī)補償政策參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

七、補償規(guī)定

(一)補償時限

1.享受待遇時限：2019年1月1日起至2019年12月31日止。中途參合對象經(jīng)確認后，次月起享受新農(nóng)合待遇。

2.醫(yī)藥費發(fā)票零星報銷受理時間：2019年2月1日起至

2019年1月10日止，跨年度住院發(fā)票須在出院當年度內(nèi)辦理報銷，逾期不報，視作自動放棄。

(二)補償程序

合作醫(yī)療補償費用統(tǒng)一由區(qū)合作醫(yī)療事務中心負責協(xié)調(diào)并撥付。

實行實時結(jié)算的合作醫(yī)療費用，原則上不再另行報銷，補償經(jīng)費由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付后由區(qū)合作醫(yī)療事務中心和定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;未實行實時結(jié)算的合作醫(yī)療費用由參合對象回所在鎮(zhèn)社區(qū)事務受理服務中心合作醫(yī)療進行補償。

(三)提供資料

實時結(jié)算：參合對象就診時必須攜帶“門急診就醫(yī)記錄冊”和“社會保障卡”(外省市農(nóng)業(yè)戶籍參合對象持合作醫(yī)療保障卡);如前往上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院者以及持合作醫(yī)療保障卡人員需前往所在鎮(zhèn)社區(qū)事務受理服務中心合作醫(yī)療辦理“住院登記回執(zhí)單”。

事后報銷：參合對象報銷時必須提供社會保障卡、原始醫(yī)療費發(fā)票、門急診就醫(yī)記錄冊、費用清單、出院小結(jié)、投保人農(nóng)村商業(yè)銀行卡等。

八、基金監(jiān)管

(一)基金分配

當年基金和區(qū)歷年結(jié)余基金全部納入市財政新農(nóng)合基金專賬統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療基金(85%)按區(qū)縣核算使用，用于基本醫(yī)療費用補償。風險金(10%)及中央財政補助資金作為市級共濟基金，用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難。大病保險基金(5%)劃撥商業(yè)保險機構(gòu)，用于大病醫(yī)療費用二次補償。歷年結(jié)余基金按區(qū)縣核算使用，用于彌補當年市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療基金超支。

(二)監(jiān)管機制

1.審核制度：所有合作醫(yī)療補償費用均實行網(wǎng)上和事后審核制度。

2.監(jiān)督管理：參照《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》(2019年1月30日上海市人民政府令第60號公布)文件精神

執(zhí)行。

(三)制度管理

1.建立考核制度

加強服務工作的監(jiān)督和考核，對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))社區(qū)事務受理服務中心合作醫(yī)療的考核按照當年新農(nóng)合考核標準進行考核。

2.建立基金風險分擔機制

(1)實行區(qū)鎮(zhèn)兩級政府風險分擔機制。統(tǒng)籌資金發(fā)生缺口，應分析造成資金缺口的原因。凡屬政策因素導致的，原則上在當年統(tǒng)籌資金中列支;當年統(tǒng)籌資金不足時，在區(qū)歷年結(jié)余資金中列支，區(qū)級歷年結(jié)余基金不足(指結(jié)余基金不足年籌資額的10%)的按程序申請動用風險金等市級共濟資金，再超支部分按市、區(qū)兩級財政投入比例分擔，其中區(qū)、鎮(zhèn)按1：1承擔。

(2)實行與區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)風險分擔機制。區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)的住院、門急診醫(yī)療費用全面實行按總額及按人頭付費管理制度，對于超預算部分資金缺口，將根據(jù)考核情況，由區(qū)合作醫(yī)療事務中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)分擔。

九、相關(guān)規(guī)定

1.門診大病享受規(guī)定。參合對象在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診掛號、結(jié)算時和事后報銷時需出示《金山區(qū)新農(nóng)合門診大病登記憑證》后方可享受門診大病待遇。

2.異常結(jié)算次數(shù)管理。對在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)(包括村衛(wèi)生室)月門急診就診次數(shù)累計15次以上，或連續(xù)3個月內(nèi)門急診就診次數(shù)累計30次以上的參合對象將不予實時結(jié)算，由參合對象申請后經(jīng)區(qū)、鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后方可予以報銷。

3.中途參保、退出規(guī)定。對于中途參保人員，按照《金山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中途參保相關(guān)規(guī)定》文件精神執(zhí)行;年內(nèi)改變保障性質(zhì)的，新農(nóng)合賬戶予以凍結(jié)，保費不予退還。

4.社會保障卡使用管理。參合對象無特殊情況至實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診必須使用社會保障卡，否則產(chǎn)生的自付費用不予受理報銷。

5.跨區(qū)就醫(yī)規(guī)定。申請跨區(qū)就醫(yī)的參合對象參照《關(guān)于本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民跨區(qū)就醫(yī)的試行意見》(滬衛(wèi)基層〔2019〕1號)文件執(zhí)行。

十、進一步推進新農(nóng)合支付方式改革

在總結(jié)本區(qū)總額預付制工作的基礎上，進一步推進新農(nóng)合按人頭付費支付方式，具體按照《金山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案(試行)》(金合醫(yī)委〔2019〕3號)文件執(zhí)行。

十一、合作醫(yī)療管理機構(gòu)工作和人員經(jīng)費

按照《金山區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)的通知》(金府發(fā)〔2019〕21號)，區(qū)、各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))合作醫(yī)療管理機構(gòu)工作和人員經(jīng)費列入同級政府年度財政預算，予以全額保障，不得從合作醫(yī)療基金中提取。

十二、附則

(一)本操作細則自2019年1月1日起實施，原有辦法與

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到2015年，全市住院分娩率達到98%，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達到100%以上，孕產(chǎn)婦死亡率控制在25/10萬以內(nèi),嬰兒死亡率控制在12‰以內(nèi)。其中，到2010年底，使全市孕產(chǎn)婦住院分娩率達到95%以上，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達到97%以上，孕產(chǎn)婦死亡率控制在30/10萬以內(nèi)，嬰兒死亡率控制在15‰以內(nèi)。

二、實施時間、單位與對象

㈠實施時間。補助工作自年月11日起正式實施。

㈡實施單位。市衛(wèi)生局審核頒發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務許可證》的定點醫(yī)療機構(gòu)負責實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助工作。

㈢實施對象。在具有母嬰保健技術(shù)服務（助產(chǎn)技術(shù)）執(zhí)業(yè)許可資格的定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的符合國家有關(guān)生育政策的農(nóng)村（以戶籍為準）孕產(chǎn)婦享受住院分娩補助。

三、組織管理

市衛(wèi)生局負責本市農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助工作的組織領(lǐng)導和督導檢查。在市婦幼保健院成立工作機構(gòu)（以下簡稱市項目辦），負責收集上報《湖北省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助實施情況月報表》，審核、報送、下?lián)茼椖抠Y金；督查項目組織管理、經(jīng)費管理和使用、住院分娩限價政策的落實情況等。每年應督導3至4次，覆蓋所有的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及助產(chǎn)服務機構(gòu)，根據(jù)需要，可隨時抽查督導。

市衛(wèi)生局要按照《湖北省孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理實施細則》、《湖北省市級孕產(chǎn)婦搶救中心建設標準》等技術(shù)規(guī)范要求，制定我市產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和質(zhì)量評估標準，定期開展質(zhì)量考核評估工作?？荚u結(jié)果與定點資格及補助資金掛鉤。

各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行住院分娩補助政策，按照標準提供服務，嚴禁分解收費，變相多收費，并確保服務質(zhì)量和醫(yī)療安全。自工作實施后，各定點醫(yī)療機構(gòu)要逐年降低剖宮產(chǎn)率。對剖宮產(chǎn)率超出控制標準的，相應扣減醫(yī)療機構(gòu)補助資金。所扣資金由超出控制標準的定點醫(yī)療機構(gòu)自行負擔，嚴禁減少和克扣補助對象應享受的補助資金。

四、相關(guān)政策

根據(jù)省有關(guān)政策規(guī)定，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助工作通過中央財政、省級財政和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助，實現(xiàn)全省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助全覆蓋，鄉(xiāng)級住院分娩平產(chǎn)（順產(chǎn)）免費。具體如下：

㈠標準。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩平產(chǎn)（順產(chǎn)）實行免費，每例由中央財政和省級財政補助300元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助200元，合計500元。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在縣（市）級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，每例由中央財政和省級財政補助300元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助200元，合計500元。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，有醫(yī)學指征實行剖宮產(chǎn)手術(shù)，每例由中央財政和省級財政補助300元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助200元，合計500元。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的，每例由中央財政和省級財政補助300元，其余費用按新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病住院補助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在市外住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦，每例由中央財政和省級財政補助300元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助200元。

未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩每例由中央財政和省級財政補助300元。

㈡程序。市項目辦建立項目資金臺帳，在收到實施單位補助資料并審核無誤后，及時將資金劃撥至實施單位，項目資金實行封閉管理。

農(nóng)村孕產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，定點醫(yī)療機構(gòu)應按照補助標準給予免費或減免，先行墊付費用，并填寫《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助三聯(lián)單》。農(nóng)村孕產(chǎn)婦在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，憑住院分娩結(jié)算發(fā)票、出院小結(jié)、戶口薄到市項目辦申領(lǐng)補助。

各定點醫(yī)療機構(gòu)每月憑住院病歷、出院發(fā)票及農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助三聯(lián)單第二聯(lián)、孕產(chǎn)婦合作醫(yī)療證及住院補償結(jié)算單據(jù)復印件（未入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需提供戶口薄復印件），到市項目辦辦理報賬手續(xù)（發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥的，需提供出院小結(jié)復印件）。

市項目辦對各定點醫(yī)療機構(gòu)上報材料進行審核后，在一月內(nèi)將補助資金據(jù)實撥付到各定點醫(yī)療機構(gòu)。

五、具體要求

一是加強宣傳。各地各有關(guān)部門要與新聞媒體合作，通過多種形式，廣泛宣傳補助政策，并利用產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等服務機會深入社區(qū)、家庭進行宣傳，提高廣大群眾對補助工作的知曉率，確保住院補助政策知曉率達95%以上。

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一、新農(nóng)合基金運行情況

（一）參合及籌資情況

2014年，通過全縣上下的共同努力，我縣參合農(nóng)業(yè)人口總數(shù)達668830人，參合率95.33%，按時完成省、市規(guī)定的95%以上的要求。

2014年，按340元/人的籌集標準，我縣應籌新農(nóng)合基金22740.22萬元。其中農(nóng)民個人籌資3925.14萬元，已全部到位；縣級財政應補助1827.15萬元，全部到位；市級財政補助未到位；省級財政未到位；中央財政應補助11508萬元，已全部到位。

二、基金支出情況

（一）基金使用進度。截止6月30日，全縣新農(nóng)合基金共支出7617.09萬元，補償43052人次，占年度預算統(tǒng)籌基金的33.50%。

（二）住院補償支出。上半年住院補償29876人次，補助金額6255.63萬元，占基金支出總額的82.13%；

（三）門診補償支出。門診補償6314人次，補助金額59.90萬元，占資金支出總額的0.79%；

（四）住院分娩支出。分娩補償338人次，定額補助金額47.76萬元，占資金支出總額的0.63%；

（五）意外傷害等其它支出。意外傷害補償意外傷害及其它補償8123人次，補助金額1253.8萬元，占資金支出總額的16.46％。

三、住院費用控制指標情況

（一）住院人次分布情況。上半年我縣參合農(nóng)民住院補償29876人次，住院率4.47%。住院病人在各級定點醫(yī)療機構(gòu)分布為：縣外醫(yī)療機構(gòu)5821人次，占19.48%；縣級醫(yī)療機構(gòu)14755人次，占49.39%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)9300人次，占31.13%。

（二）住院總費用分布情況。上半年住院總費用10946.40萬元。住院總費用在各級定點醫(yī)療機構(gòu)分布為：縣外醫(yī)療機構(gòu)5914.77萬元，占54.03%；縣級醫(yī)療機構(gòu)4133.78萬元，占37.76%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)897.85萬元，占8.20%。

（三）補償金額分布情況。上半年支付疾病住院補償金額6255.63萬元，其中，縣外醫(yī)療機構(gòu)2697.32萬元，占43.12%；縣級醫(yī)療機構(gòu)2713.25萬元，占43.37%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)845.06萬元，占13.51%；實際住院補償率57.15%，其中縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合住院補償率達到78.33%，超過省、市規(guī)定75%的實事目標任務。

（四）次均住院費用情況分析。全縣次均住院費用3664元，與2012年同比增加370元，上升幅度為11.23%。各級定點醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費用分別為：縣外醫(yī)療機構(gòu)16572元，縣級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用2802元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用965元。與去年同比，縣外上升1702元，縣級下降116元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級下降95元。

四、主要工作開展情況

（一）科學調(diào)整新農(nóng)合實施方案

根據(jù)省、市有關(guān)文件要求，結(jié)合我縣新農(nóng)合工作運行的實際情況，我辦擬定并報請縣政府出臺了《關(guān)于調(diào)整2014年縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則通知》（洞政辦發(fā)〔2014〕29號）、《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，擬定并報請縣衛(wèi)生局出臺了《縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制管理辦法》（洞衛(wèi)發(fā)〔2014〕28號），這一系列文件一出臺，我們就組織各定點醫(yī)療機構(gòu)院長、農(nóng)合科主任及本辦工作人員深入學習、落實，使2014年我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作得以迅速展開。

（二）加強監(jiān)管，確保新農(nóng)合基金安全

為加大監(jiān)管力度，我縣八個老建制區(qū)合管站每周不定期的日查和夜查管轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)掛床住院情1-2次，每月對管轄區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)全面督查一次，同時根據(jù)信息反饋情況，特別是對于醫(yī)療費用過高或上漲過快的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點督察，并填寫好稽查記錄表。民營醫(yī)療機構(gòu)專項整頓小組對民營醫(yī)療機構(gòu)每3天日查和夜查一次?；楣擅考径葘θh所有縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、民營定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面督查，根據(jù)各項考核指標進行排位考核，并在全縣進行通報，對一些重點監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)實行突擊稽查。上半年，我辦共查出違規(guī)事件9起，處理9起，追回新農(nóng)合基金9265元，為新農(nóng)合基金安全提供了強有力的保障。

（三）進一步規(guī)范門診統(tǒng)籌

為規(guī)范管理門診統(tǒng)籌，我辦擬定并報請縣合管委下發(fā)了《2014縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施辦法》（洞合管委[2014]1號）文件,門診統(tǒng)籌分三大塊：一是普通門診，實行單次門診按80%比例報銷，以家庭為單位限額補償，按每人每年34元統(tǒng)籌分配，且限在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)使用;二是特殊門診，在縣級（含縣級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診，按每人每年16元人統(tǒng)籌，將門診發(fā)生的治療費、目錄內(nèi)藥品費納入補償范圍，按一定比例給予補償，每人每年最高可補償300元;三是特殊重大疾病和慢性病門診按每人每年8元統(tǒng)籌，實行限病種、限封頂線補償。2014年我縣定點村級衛(wèi)生室達到526家，占村衛(wèi)生室總數(shù)的95.64%，加上35家縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)，全縣開展門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)已有561家，覆蓋全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，并全部實行了計算機聯(lián)網(wǎng)管理，充份發(fā)揮了鄉(xiāng)、村兩級基本衛(wèi)生服務功能，使得農(nóng)民在家門口看病也能享受到新農(nóng)合帶來的便捷與實惠。

（四）積極推進支付方式改革

2014年我縣繼續(xù)推行總額預付制和單病種付費制，嚴格控制單病種住院費用，根據(jù)費用控制指標，結(jié)合基金預算，制定了各定點醫(yī)療機構(gòu)住院和門診總額預付指標，與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議書，明確規(guī)定了定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制指標，并對醫(yī)藥費用不合理增長，費用控制指標超過控制點的實行預警通告，責成其說明情況、制定控制費用的具體措施。

（五）切實落實省、市級定點醫(yī)院即時結(jié)報工作

2014年，我縣進一步規(guī)范了市級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報工作，開通了省級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，方便參合農(nóng)民在全省、全市范圍內(nèi)就醫(yī)補償，減少了醫(yī)療費用之外的經(jīng)濟負擔。

（六）加大力度，保障重大疾病救治，落實農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療費用免費政策

1、2014年我辦繼續(xù)加大對重大疾病的保障力度。上半年我縣已獲得保障補償兒童先心病10個，補償金額26.35萬元；已獲得保障補償?shù)陌籽和?個，補償金額0.42萬元；其他重大疾病補償173人，補償金額115.04萬元。

2、2014年我縣嚴格規(guī)范農(nóng)村五保戶在縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用免費政策，上半年補償168人次，補償金額71.02萬元。其中縣級醫(yī)院補償82人，補償金額38.45元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院補償86人，補償金額32.57萬元。

（七）加強內(nèi)部管理，努力提高經(jīng)辦人員素質(zhì)

一是2014年我辦實行機關(guān)人員上下班指?？记谥贫?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站視頻簽到制度，并進一步修訂完善了《工作制度和崗位職責》、《新農(nóng)合工作流程》等一系列規(guī)章制度；二是每兩周對經(jīng)辦人員進行業(yè)務培訓，努力提高經(jīng)辦人員的理論水平和工作效率；三是每季度召開全體職工大會，進行廉政教育和作風建設的學習，抓好廉潔自律，扎實推進干部職工作風建設。

五、亮點工作開展情況

（一）“一卡通”的全面鋪開：2012年，我辦與縣郵政銀行簽訂協(xié)議，在山門老區(qū)6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)率先試點，將新農(nóng)合“一卡通”作為醫(yī)療費用補償?shù)慕Y(jié)算和管理工具，根據(jù)試點成功的經(jīng)驗和市里要求，2014年在全縣全面覆蓋新農(nóng)合“一卡通”，杜絕現(xiàn)金發(fā)放，有效的防范弄虛作假、套取新農(nóng)合基金事件的發(fā)生。

（二）及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，落實相關(guān)措施，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為:在每月現(xiàn)場督察、電話回訪中，我辦發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)療機構(gòu)預交款只交納起付線錢，大多數(shù)住院病人對自己發(fā)生的費用多少不清楚，為避免醫(yī)療機構(gòu)套取新農(nóng)合基金情況發(fā)生，杜絕醫(yī)務人員搭車開藥、亂收費、重復收費和丟費漏費等現(xiàn)象，我辦特召開各定點醫(yī)療機構(gòu)院長會議，要求各醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實“一日清單”和“住院醫(yī)療費用預交款”制度，并在6月份組織相關(guān)人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構(gòu)“一日清單”和“住院醫(yī)療費用預交款”落實情況進行了專項督察。有效地糾正了個別重復收費現(xiàn)象，如包含在手術(shù)或治療項目中的費用，不應收費的二次收費問題，細化了收費明細，使患者對收費情況一目了然，避免了違規(guī)事件的發(fā)生。

（三）規(guī)范內(nèi)部管理：2014年我辦成立了督查股，對內(nèi)部工作人員考勤、工作紀律、思想品德、業(yè)務技能及工作實績、執(zhí)行規(guī)章制度的情況等方面進行考核，督察股的成立，有效的防范內(nèi)部工作人員的違規(guī)行為，將事后責任追究轉(zhuǎn)為注重事前事中監(jiān)督，避免套取新農(nóng)合基金事件的發(fā)生。

（四）規(guī)范民營醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營行為：為了加大對民營醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，促進民營醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，我辦今年成立了民營定點醫(yī)療機構(gòu)專項整治行動領(lǐng)導小組，制定了《關(guān)于開展民營定點醫(yī)療機構(gòu)的專項整治行動的方案》文件。通過專項整治，民營醫(yī)療機構(gòu)在診療科目、人員聘用、檢查治療、醫(yī)療收費、醫(yī)療廣告等方面違規(guī)行為得到了有效的遏制。

六、存在的主要問題和困難

（一）省、市次均費用增長過快。我縣本縣醫(yī)療機構(gòu)通過加強監(jiān)管和控制費用，2014年的次均費用有所下降，但是省級、市級醫(yī)院次均費用上漲速度過快，同比上升了11.44%，患者沒有得到應有的實惠，甚至有損患者的利益，而我縣上半年住院補償金額有43.37%流向省級和市級醫(yī)療機構(gòu)。

篇4

第一條為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強農(nóng)民互助共濟意識，引導農(nóng)民適時、合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用效率和效益，根據(jù)《五峰土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》（五政發(fā)〔2006〕32號）的有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實行“縣級監(jiān)督指導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌管理”的管理體制。

第二章組織機構(gòu)

第三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的領(lǐng)導下，負責本辦法的實施和管理?？h合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌實行指導和監(jiān)督。

第四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦設立專職管理員。專職管理員從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報縣合管辦備案。

第五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦主要職責

㈠貫徹和落實上級有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，宣傳和實施本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施。

㈡負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查、報批。

㈢按照本辦法之規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督、控制和管理。㈣負責合作醫(yī)療門診補償資金的審核和申請劃撥工作。

㈤《五峰土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》第十條規(guī)定的其他事項。

第三章基金分配

第六條門診統(tǒng)籌補償基金實行全縣統(tǒng)一管理，按參合人數(shù)每人每年14元分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算。

第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應堅持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，確?；鸢踩?。

第八條門診補償基金分為門診醫(yī)療補償金和風險金，其中：門診醫(yī)療補償金占95%，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療費用的補償；風險金占5%，用于門診醫(yī)療費補償出現(xiàn)透支后的補充。當風險金累計達到當年度門診補償基金10%時，不再提取。

第九條動用門診風險金時，必須報縣合管辦批準。

第四章醫(yī)療補償

第十條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，按本辦法規(guī)定獲得門診醫(yī)療費補償。但經(jīng)審批已享受門診慢性大病補償?shù)幕颊卟辉偌{入門診醫(yī)療統(tǒng)籌補償范圍。

㈠補償范圍：對參合農(nóng)民因病在門診就醫(yī)發(fā)生的治療費、醫(yī)技檢查費、材料費、藥品費（合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品）等醫(yī)藥費用的補償。

㈡補償標準

1、補償比例：參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費按20%比例給予補償。

2、封頂線：參合農(nóng)民每日次發(fā)生的門診醫(yī)藥費補償封頂線為5元，超過封頂線的金額由患者個人負擔。

㈢補償辦法

1、參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用由接診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標準現(xiàn)場補償，并由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報銷登記表》，患者在門診報銷登記表和處方上簽字認可。

2、各定點醫(yī)療機構(gòu)在每月20日—25日將當月的門診醫(yī)療補償費用上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，同時提供《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報銷登記表》及復寫處方（第一聯(lián)）等報銷資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦于每月28日前上報縣合管辦復審，通過復審后，縣合管辦按審核金額撥付至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月向定點醫(yī)療機構(gòu)核撥一次。

第十一條下列情況不屬于補償范圍：㈠在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)外醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

㈡《合作醫(yī)療基本用藥目錄》之外的藥品費用；

㈢與疾病無關(guān)的檢查、藥品費用；

㈣在村級定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)診療超過三天未確診亦未轉(zhuǎn)診而發(fā)生的醫(yī)療費用；

㈤經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；

㈥《五峰土家族自治縣新型合作醫(yī)療制度實施辦法》第二十八條規(guī)定不予補償?shù)姆秶?/p>

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦建立門診醫(yī)療基金補償臺賬，實行計算機管理，嚴格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用補償情況，做到門診醫(yī)療費補償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療證、處方、門診醫(yī)療基金補償臺賬四相符。

第十三條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應建立合作醫(yī)療門診醫(yī)療費補償專賬。

第五章服務提供

第十四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦會同衛(wèi)生院對參與合作醫(yī)療服務的村衛(wèi)生室（醫(yī)務室）進行資格審查和認證，報縣合管辦審批后發(fā)給“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)”標志牌，并向社會公布。

第十五條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民可憑《合作醫(yī)療證》在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第十六條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，在接診參合患者時，必須堅持先驗證，后補償?shù)脑瓌t。

第十七條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療服務規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務。

第十八條醫(yī)務人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導農(nóng)民合理就醫(yī)。嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個品種。

第十九條村級定點醫(yī)療機構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

第二十條對參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中沒獲得醫(yī)療費用補償?shù)膽才乓淮谓】刁w檢。

第六章監(jiān)督管理

第二十一條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)要將《合作醫(yī)療門診補償項目收費標準》、《合作醫(yī)療用藥目錄及價格》、《參合農(nóng)民的權(quán)利和義務》上墻公示，確保合作醫(yī)療補償?shù)墓_、公平、公正。

第二十二條醫(yī)療費用補償情況實行公示制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診醫(yī)療費補償情況，各村衛(wèi)生室每月公示本村門診醫(yī)療費補償情況，接受群眾監(jiān)督。

第二十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每季度要對各定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療基金的補償情況進行檢查，并向縣合管辦報告。

第二十四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費用不合理增長。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均處方金額控制在30元內(nèi)，村衛(wèi)生室平均處方金額控制在25元內(nèi)，每季度統(tǒng)計分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。

第二十五條建立舉報投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對外公布投訴電話，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復。

第二十六條村定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品（包括中草藥）必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)撥，統(tǒng)一價格，統(tǒng)一管理。村定點醫(yī)療機構(gòu)一律不得從其他渠道進藥。合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照合作醫(yī)療用藥目錄用藥。鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構(gòu)必須達到100%（急救藥品除外）。否則，每低一個百分點，將從撥付款中扣減一個百分點的資金，一月結(jié)賬一次。

第七章風險防范

第二十七條門診醫(yī)療補償金出現(xiàn)透支時，用風險基金解決。若風險基金支付完后仍有透支的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)共同承擔。參合農(nóng)民不承擔基金風險。

第八章獎罰

第二十八條在實施本辦法中，對認真履行職責和義務，積極工作并取得顯著成績的監(jiān)督管理人員和定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應給予一定的表彰和獎勵。

第二十九條合作醫(yī)療監(jiān)管人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予通報批評并責令限期改正，對直接責任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟處罰，必要時予以解聘。

㈠在補償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；

㈡，以假亂真，合伙套取合作醫(yī)療基金的；

㈢在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合作醫(yī)療基金損失的。

㈣擅自批準不屬合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金損失的。

㈤其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)及其人員有下列情形之一者，視其情節(jié)輕重，分別給予通報批評、責令限期整改、追回經(jīng)濟損失、取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格。

㈠將未參合人員的醫(yī)療費列入?yún)⒑先藛T報銷的；

㈡肆意分解大處方，進行分次報銷的；

㈢虛掛病例騙取合作醫(yī)療基金的；

㈣故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導致不良后果的；

㈤為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供方便，代報騙取合作醫(yī)療基金的；

㈥違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補償政策標準的；

㈦《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼泛汀昂献麽t(yī)療處方”等文書不按規(guī)定使用或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報困難的；

㈧其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列行為之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應責令其退回已發(fā)生的費用并可暫停其享受新型合作醫(yī)療待遇6個月。

㈠將本人新型合作醫(yī)療證件借給他人使用的；

㈡其它違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第九章附則

第三十二條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦可根據(jù)本辦法結(jié)合當?shù)貙嶋H制定實施細則，報縣合管辦審批后執(zhí)行。

篇5

第一條*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療以1周年為一個統(tǒng)籌期。

第二條根據(jù)《*市*區(qū)第三輪新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》制訂本細則。

第二章組織及職責

第三條區(qū)人民政府成立由組織、宣傳、監(jiān)察、衛(wèi)生、財政、社保、農(nóng)業(yè)、民政、審計等部門、單位組成的*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱區(qū)醫(yī)管會）。

區(qū)醫(yī)管會主要職責是：

（一）負責全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織實施和監(jiān)督檢

查；

（二）就年度統(tǒng)籌費收徼、報銷標準、大病救助等重大事項報區(qū)政府決定并實施。

第四條區(qū)醫(yī)管會下設新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱區(qū)醫(yī)管辦），區(qū)醫(yī)管辦設在區(qū)衛(wèi)生局。

區(qū)醫(yī)管辦主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行區(qū)醫(yī)管會決定，承擔區(qū)醫(yī)管會的日常工作；

（二）做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務管理中心及其業(yè)務網(wǎng)絡和定點醫(yī)療機構(gòu)的指導和監(jiān)督管理；

（三）協(xié)調(diào)各部門、單位具體業(yè)務工作，指導、協(xié)助各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展宣傳發(fā)動、統(tǒng)籌費收繳及相關(guān)管理工作；

（四）匯總?cè)珔^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作數(shù)據(jù)和信息，定期將運行情況向區(qū)醫(yī)管會匯報，組織調(diào)研，及時提出意見、建議；

（五）完成其他有關(guān)工作。

第五條區(qū)醫(yī)管會下設新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務管理中心（以下簡稱區(qū)業(yè)務管理中心）和工作網(wǎng)絡，區(qū)業(yè)務管理中心設在區(qū)社會保險事業(yè)管理局。

區(qū)業(yè)務管理中心主要職責是：

（一）制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用支出管理工作制度，包括工作制度、優(yōu)質(zhì)服務制度、資金管理制度、財務制度、報銷制度、定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度、資料信息管理制度等，建立參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員檔案；

（二）負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療支出資金的日常管理，承辦醫(yī)療費用審核報銷；

（三）負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務管理人員的培訓工作；

（四）協(xié)助區(qū)醫(yī)管辦對各定點醫(yī)院進行監(jiān)督檢查；

（五）及時匯總信息，做好統(tǒng)計、財務報表，定期向區(qū)醫(yī)管會和區(qū)醫(yī)管辦報告資金使用情況；

（六）負責全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療應用軟件系統(tǒng)維護和業(yè)務咨詢；

（七）完成其它有關(guān)工作。

第六條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（有關(guān)街道）成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)長（主任）、分管領(lǐng)導和組織、宣傳、財政、農(nóng)業(yè)、民政、勞動保障、衛(wèi)生等相關(guān)人員組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管會）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)管會下設新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管站）。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)管會主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行區(qū)醫(yī)管會的決定和工作意見；

（二）制訂本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案；

（三）組織實施本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、發(fā)動、統(tǒng)籌費收繳和合作醫(yī)療醫(yī)療卡的發(fā)放。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)管站主要職責是：

（一）負責本轄區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員信息資料錄入和管理；

（二）核準參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員醫(yī)藥費報銷初審；

（三）每月匯總、公布參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員報銷情況；

（四）完成其他有關(guān)工作。

第七條各村成立由村支部書記、村委會主任、會計、出納、婦女主任、鄉(xiāng)村醫(yī)生等人組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理組（以下簡稱村醫(yī)管組）。

村醫(yī)管組主要職責是：

（一）負責本行政村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動、統(tǒng)籌費收繳、向各級管理機構(gòu)提供人員信息；

（二）負責本行政村參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員就醫(yī)資格初審和報銷服務；

（三）配合區(qū)業(yè)務管理中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管站做好參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員報銷情況公示；

（四）完成其它相關(guān)工作。

第八條定點醫(yī)療機構(gòu)應配備專（兼）職管理人員，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務管理工作。

第三章參加對象和統(tǒng)籌辦法

第九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加對象為：

（一）全區(qū)農(nóng)業(yè)戶口的居民；

（二）無固定職業(yè)且未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員；

已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和二等以上傷殘軍人不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌實施對象范圍。

第十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加對象實行以戶為單位參加統(tǒng)籌。

第十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員由所在村組織發(fā)動、收繳統(tǒng)籌費；現(xiàn)居住在非戶口所在地的農(nóng)民應到戶口所在的村參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第四章統(tǒng)籌標準和政府資助

第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌費為每人每年60元，其中個人出資每人每年25元，財政資助每人每年35元。中途不得退出。參加無償獻血贈送的統(tǒng)籌費優(yōu)惠券，可抵繳個人統(tǒng)籌費（每無償獻血200毫升，贈送10元統(tǒng)籌券）。

第十三條納入最低生活保障線的家庭、重點優(yōu)撫對象和城鎮(zhèn)“三無”人員，其個人負擔部分由區(qū)財政資助。上述人員具體名單由區(qū)民政局確定后，在每年開始籌資前提供給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)管辦。

第五章統(tǒng)籌費征繳和基金管理

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌費收繳工作堅持一級對一級負責的原則。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（有關(guān)街道）和有關(guān)部門要從維護和保障人民群眾的切身利益出發(fā)，做好宣傳發(fā)動工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（有關(guān)街道）農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加率達85%以上。

第十五條*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療以一周年為一個統(tǒng)籌期，參合有效期限為1月1日至12月31日，繳費截止時間按年度實施方案規(guī)定執(zhí)行，超過規(guī)定時間未繳費者，當年不再辦理參合手續(xù)。

第十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌費實行以行政村為單位統(tǒng)一收繳，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位統(tǒng)一上繳到區(qū)財政合作醫(yī)療資金專戶。

第十七條統(tǒng)籌費收取過程中，村醫(yī)管組應詳細真實地填寫參加人員的信息并及時將人員信息匯總至鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)管站。村醫(yī)管組在收取統(tǒng)籌費時向參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員發(fā)放新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療卡（以下簡稱醫(yī)療卡）。

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金遵循“以收定支、統(tǒng)籌使用、自求平衡”的編制原則，資金管理實行“區(qū)級統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、集中核算”的辦法。在區(qū)財政設立資金專戶，由區(qū)財政局統(tǒng)一印制專用票據(jù)，負責發(fā)放與結(jié)算；在區(qū)社會保險事業(yè)局設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金支出帳戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費和人員經(jīng)費列入財政預算，不得從合作醫(yī)療資金中提取。

第六章報銷范圍和標準

第十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍為：參合人員在統(tǒng)籌期內(nèi)因病在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療費用，在公立醫(yī)療機構(gòu)住院及特殊病種門診所產(chǎn)生的藥費、檢查費、化驗費、手術(shù)費、治療費、護理費等符合*區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷范圍的部分（即有效醫(yī)藥費用）。

第二十條根據(jù)我區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療消費水平，鼓勵參合人員就地就近就醫(yī)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員醫(yī)療費用報銷在以下原則基礎上實施：

（一）每年每人累計報銷住院醫(yī)療費用不超過30000元；

（二）區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院門診醫(yī)療費用報銷20%；

（三）對住院平產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，每人一次性補助醫(yī)療費用100元；

（四）定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用按分級累進的原則報銷，年度內(nèi)住院有效費用按以下標準結(jié)算：

為鼓勵參加合作醫(yī)療人員就近住院治療，在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療單位就醫(yī)的，同一報銷段內(nèi)報銷比例上浮10%。

（五）省級、省外及其它公立醫(yī)療機構(gòu)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療非定點醫(yī)院。在非定點醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用按市內(nèi)定點醫(yī)院報銷標準的80%報銷。

第二十一條特殊病種的特定門診治療費用，可視為住院費用予以報銷，每三個月結(jié)報一次。其報銷標準與一般住院有效醫(yī)藥費報銷標準相同，整個統(tǒng)籌期報銷上限為30000元。

特殊病種及其治療方式有：

（一）惡性腫瘤化療、放療；

（二）重癥尿毒癥的血透和腹透；

（三）組織或器官移植后的抗排異反應治療；

（四）精神分裂癥伴精神衰退。

特殊病種的特定門診治療包括治療期間必須的支持療法和全身、局部反應對癥處理，一般輔助治療不列入報銷范圍。

第二十二條以下情況不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍：

（一）自購藥品，區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之外的門診醫(yī)療費用，非公立醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用；

（二）人流、引產(chǎn)及計劃生育措施所需的一切費用，違反國家計劃生育政策的一切醫(yī)藥費；

（三）鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、人工器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、康復性醫(yī)療（如氣功、按摩、推拿、理療、磁療等）以及各類陪客費、就診交通費、出診費、住院期間的其他雜費等費用；

（四）存在第三方責任的情況下，發(fā)生人身傷害產(chǎn)生的醫(yī)藥費依法由第三責任方承擔，如交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等；

（五）因自殺、自殘、服毒、吸毒、打架斗毆等違法行為以及其家屬的故意行為造成傷害所產(chǎn)生的醫(yī)藥費；

（六）出國或在港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）*區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度規(guī)定不予報銷的藥品；

（八）區(qū)醫(yī)管會確定的其他不予報銷的費用。

第二十三條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員每兩年可到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費享受一次常規(guī)性健康檢查，具體實施辦法按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章定點醫(yī)院管理

第二十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行定點醫(yī)院和非定點醫(yī)院診療分類管理制度，區(qū)醫(yī)管辦確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院，并由區(qū)醫(yī)管辦與醫(yī)院雙方簽訂合作協(xié)議。

區(qū)醫(yī)管辦要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務和管理情況的檢查，對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，可視不同情況，責令其限期改正，情節(jié)嚴重的取消定點資格。

第二十五條根據(jù)“確保服務質(zhì)量、方便參保人員就醫(yī)、有利于管理監(jiān)督”的要求，確定定點醫(yī)院20家，分別是：

區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院（衛(wèi)生院）：*區(qū)人民醫(yī)院、*區(qū)婦幼保健院（區(qū)計劃生育技術(shù)指導站）、航埠中心衛(wèi)生院、石梁中心衛(wèi)生院、花園中心衛(wèi)生院、石室鄉(xiāng)衛(wèi)生院、黃家鄉(xiāng)衛(wèi)生院、華墅鄉(xiāng)衛(wèi)生院、溝溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院、姜家山鄉(xiāng)衛(wèi)生院、九華鄉(xiāng)衛(wèi)生院、萬田鄉(xiāng)衛(wèi)生院、七里鄉(xiāng)衛(wèi)生院（限門診）。

市內(nèi)定點醫(yī)院為：*市人民醫(yī)院、*市中醫(yī)院、浙江衢化醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院、*市婦保院、衢江區(qū)人民醫(yī)院、衢江區(qū)婦保院。

第二十六條定點醫(yī)院及其醫(yī)務人員應嚴格遵守《*區(qū)第三輪新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》及本細則有關(guān)規(guī)定，配合區(qū)醫(yī)管辦和區(qū)業(yè)務管理中心做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作網(wǎng)絡設置、業(yè)務管理、審核報銷服務等工作。區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院（衛(wèi)生院）應在區(qū)醫(yī)管辦指導下，通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作逐步建立轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的健康檔案。

第二十七條定點醫(yī)院應嚴格執(zhí)行物價、衛(wèi)生部門制訂的醫(yī)療服務項目和藥品的收費標準，合理檢查、合理用藥、合理收費。診療過程中需參加合作醫(yī)療人員個人承擔的費用，醫(yī)院應履行告知義務。對限制使用的藥品應按規(guī)定使用，提供的藥品應有小包裝，并符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險關(guān)于用藥劑量的規(guī)定；出院帶藥應符合病情需要，以七天量為限（慢性病可延長到十五天）。

第二十八條定點醫(yī)院應嚴格掌握出入院標準，如拒收符合住院條件的參加合作醫(yī)療人員，有關(guān)責任由定點醫(yī)院承擔；對符合出院條件的參加合作醫(yī)療人員應及時辦理出院手續(xù)；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員無故拒絕出院的應及時通知區(qū)業(yè)務管理中心，并告知本人自應出院之日起的費用不能報銷。

第八章住院和報銷管理

第二十九條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院就醫(yī)應首先到區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院診治，市內(nèi)定點醫(yī)院可自由選擇。參合人員到省級、省外及其它公立醫(yī)院診治的，按非定點醫(yī)院醫(yī)藥費用報銷標準執(zhí)行。

第三十條參加合作醫(yī)療的人員因出差、探親、在外打工或外出就醫(yī)住院治療的，須到當?shù)毓⑨t(yī)療機構(gòu)住院治療，出院時應向醫(yī)院索取出院錄、住院發(fā)票、醫(yī)院電腦提供的每日住院費用明細清單，同時，病人家屬應在住院后3個工作日內(nèi)向村醫(yī)管組報告。

第三十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院時應攜帶合作醫(yī)療卡和身份證，按合作醫(yī)療卡登記姓名辦理住院手續(xù)。掛名住院或讓他人頂替、冒充參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院的，不予報銷住院醫(yī)藥費；報銷時發(fā)現(xiàn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員弄虛作假的取消當年報銷資格。

第三十二條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院門診，憑合作醫(yī)療卡、身份證（戶口簿）由就診醫(yī)院當場結(jié)付。區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院憑門診報銷登記表，每季末報送區(qū)業(yè)務管理中心審核，經(jīng)費從新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金中支付。

第三十三條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員在與區(qū)業(yè)務管理中心聯(lián)機醫(yī)院辦理住院醫(yī)藥費和特殊門診病種醫(yī)藥費實行及時結(jié)報。

不具備聯(lián)機條件的醫(yī)院，報銷時需提供身份證、合作醫(yī)療卡、門急診病歷、出院錄、發(fā)票、費用明細清單等相關(guān)憑證。出院后將上述相關(guān)憑證交村醫(yī)管組，村醫(yī)管組在3個工作日內(nèi)完成申報工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管站在5個工作日內(nèi)上報區(qū)業(yè)務管理中心，區(qū)業(yè)務管理中心在10個工作日內(nèi)審核批準，并予以辦理支付手續(xù)。

第三十四條受理參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院醫(yī)藥費用報銷申請后，區(qū)業(yè)務管理中心工作人員對參加合作醫(yī)療人員提供的醫(yī)藥費用有效性進行審核。如在審核權(quán)限內(nèi)且無疑問的，即可核準報銷；如超出審核權(quán)限或發(fā)現(xiàn)有疑問的，可會同區(qū)醫(yī)管辦審核，經(jīng)調(diào)查后并在十五天內(nèi)作出報銷或不予報銷的決定。不予報銷的，區(qū)業(yè)務管理中心應向參加合作醫(yī)療人員出具《不予報銷通知書》。

第九章監(jiān)督管理

第三十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)必須自覺接受有關(guān)部門和群眾監(jiān)督；定期公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金收支情況和受益人員名單，自覺接受群眾監(jiān)督；設立通暢的舉報電話，接受社會的監(jiān)督；定期接受審計部門的審計，并公布審計結(jié)果。

篇6

第一條為建立健全農(nóng)民醫(yī)療保障體系，提高農(nóng)民健康水平，減緩因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，促進我市農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（〔**〕3號）和《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導意見的通知》（〔**〕3號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主、兼顧門診醫(yī)療的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條戶口在本市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療適用本辦法。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行農(nóng)民自愿參加、多方籌資，以收定支、量入為出，收支平衡、保障適度，大病統(tǒng)籌、小病補償?shù)脑瓌t。

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行“市辦市管、封閉運行、公開公平、民主監(jiān)督”的管理體制，由市政府統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一管理。

第二章組織機構(gòu)與職責

第六條成立**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱市合管會)，由市長任主任，負責全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作。委員會下設辦公室（以下簡稱市合管辦），辦公室設在市衛(wèi)生局，負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務工作和日常管理工作；鎮(zhèn)（辦、區(qū)）設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱鎮(zhèn)合管辦），作為市合管辦派出經(jīng)辦機構(gòu)，掛靠各鎮(zhèn)（辦、區(qū)）防保站；行政村成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，接受市、鎮(zhèn)合管辦業(yè)務指導和管理。

第七條經(jīng)辦機構(gòu)主要職責

一、市合管辦主要職責

㈠認真貫徹落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策，負責全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織協(xié)調(diào)工作；

㈡制定相關(guān)配套管理措施；

㈢協(xié)助有關(guān)部門籌集、管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；

㈣制定年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案，編制基金的預算和決算方案；

㈤監(jiān)督市內(nèi)醫(yī)療費用的核銷工作，負責參合農(nóng)民市外醫(yī)療機構(gòu)住院費用的核銷；

㈥制作新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)卡、證、表、冊；

㈦為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者提供咨詢服務；

㈧負責對鎮(zhèn)合管辦人員進行培訓和考核，調(diào)解爭議、糾紛，對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為進行查處；

㈨建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，及時收集、整理、分析、評價、上報新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療文書檔案管理工作；

㈩負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查、確認，并對其醫(yī)療服務質(zhì)量和執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定的情況進行審查和監(jiān)管；

(十一)定期向市合管會報告工作，落實上級交辦的其它任務。

二、鎮(zhèn)合管辦主要職責

㈠負責本轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織協(xié)調(diào)工作；

㈡協(xié)助有關(guān)部門籌集、管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；

㈢建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案，填寫、發(fā)放和管理合作醫(yī)療證；

㈣與農(nóng)戶簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議，建立健康檔案，為農(nóng)民提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策咨詢服務；

㈤負責對轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)為參合患者墊付的門診、住院補償費用情況進行初審，定期上報市合管辦復審；

㈥報告、公布本轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支情況；

㈦對轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定的情況進行監(jiān)管，并定期上報市合管辦；

㈧對村級農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員進行培訓和考核；

㈨落實市合管辦交辦的其它任務。

三、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組主要職責

㈠發(fā)動組織農(nóng)民以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，協(xié)助鎮(zhèn)合管辦與農(nóng)戶簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議，配合財政部門收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；

㈡監(jiān)督村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務和村民的就醫(yī)行為；

㈢協(xié)助與監(jiān)督村衛(wèi)生室對本村參合農(nóng)民醫(yī)療費用報銷的公示情況；

㈣協(xié)助組織農(nóng)民參加體檢和建立健康檔案。

第八條市衛(wèi)生、財政、民政、信用聯(lián)社、、農(nóng)業(yè)、食品藥品監(jiān)督管理、發(fā)展和改革、廣播電視、編制、人事、審計、物價、監(jiān)察等部門應當根據(jù)有關(guān)規(guī)定，按照部門職責做好本職工作，全力支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

第三章參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利與義務

第九條戶籍在本市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)業(yè)戶口居民（含外出務工、經(jīng)商農(nóng)民）均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參加的農(nóng)民，應以家庭為單位繳納合作醫(yī)療基金，做到村可漏戶，戶不漏人。

第十條參加合作醫(yī)療農(nóng)民以戶為單位進行注冊登記，并與鎮(zhèn)合管辦簽訂協(xié)議書，在履行繳費義務后，取得《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，建立門診家庭賬戶。退出下年度農(nóng)村合作醫(yī)療時，以戶為單位退出。

第十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利

㈠參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，可以在本市境內(nèi)自主選擇質(zhì)優(yōu)、價廉、方便、安全的市、鎮(zhèn)（辦、區(qū)）、村定點醫(yī)療機構(gòu)就診，享受規(guī)定的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用補償；

㈡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有權(quán)要求對新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用支出情況進行查詢、公示，監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理；

㈢參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民本年度內(nèi)沒有獲得住院費用補助的，可享受一次免費健康體檢。體檢辦法另行制定。

第十二條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的義務

㈠以戶為單位，簽訂協(xié)議，按時繳納參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用；

㈡遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)章制度；

㈢檢舉弄虛作假、套取補償?shù)冗`反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

第十三條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因戶口遷移離開本市或死亡的，其所在村民委員會應在30日內(nèi)報告所在鎮(zhèn)合管辦，鎮(zhèn)合管辦在接到報告之日起7日內(nèi)到市合管辦辦理注銷等手續(xù)。

第四章

基金的籌集和管理

第十四條合作醫(yī)療基金的籌集標準為每人每年50元，由農(nóng)民個人自愿繳納、地方財政補助、中央財政轉(zhuǎn)移支付三部分構(gòu)成，即農(nóng)民自愿繳納10元，中央財政補助20元，省級財政補助15元，市（縣）財政補助5元。

第十五條農(nóng)村五保戶和特困農(nóng)民家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個人繳費部分由民政部門、財政部門分別從五保轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費和醫(yī)療救助資金中列支。

第十六條本市財政補助資金列入年度財政預算，市財政局在省里規(guī)定時間內(nèi)劃轉(zhuǎn)到市信用聯(lián)社設立的農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，并在5日內(nèi)通知市合管辦。

第十七條鼓勵企事業(yè)單位、社會團體、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織和個人捐贈合作醫(yī)療基金。捐贈的基金由財政部門統(tǒng)一接收，并及時進入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行的年度為每年公歷1月1日至12月31日，每年12月10日以前參合農(nóng)戶繳納下一年度的合作醫(yī)療基金，發(fā)放或重新注冊《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》。不得逾期補繳合作醫(yī)療基金，也不得要求返還已繳納的合作醫(yī)療基金。

第十九條市財政部門負責代收農(nóng)民參加合作醫(yī)療基金，相關(guān)部門和人員應積極予以協(xié)助。其中鎮(zhèn)（辦、區(qū)）人民政府（管委會）負責組織與協(xié)調(diào)；村組干部負責入戶登記；財政所具體負責基金收取，收取的基金要及時入賬，并于12月15日前將所收取基金全部轉(zhuǎn)入市合作醫(yī)療基金專戶；鎮(zhèn)合管辦負責與農(nóng)戶簽訂參合協(xié)議，發(fā)放合作醫(yī)療證。

第二十條鎮(zhèn)（辦、區(qū)）財政所代收合作醫(yī)療基金所需經(jīng)費，由鎮(zhèn)（辦、區(qū)）根據(jù)省政府要求，按人平0.1元從本級財政預算中解決。

第二十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行全市統(tǒng)籌，由市財政局在市農(nóng)村信用合作社設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶，實行專戶管理、封閉運行、專款專用、收支平衡、超支不補、節(jié)余下轉(zhuǎn)、利息轉(zhuǎn)入基金。

第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分為住院醫(yī)療基金、門診醫(yī)療基金、健康體檢基金、大病補助基金和風險基金。

㈠住院醫(yī)療基金（含慢性病補助基金）為人平36元，用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院醫(yī)療費用的補償和部分慢性病患者門診費用的補助。

㈡門診醫(yī)療基金為人平9元，用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人門診醫(yī)療費用的補償。

㈢健康體檢基金為人平2.5元，用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療而沒有獲得住院費用補助的農(nóng)戶本年度的健康體檢，體檢項目由市合管辦另行確定。

㈣大病補助基金為人平1元，主要用于大病患者當年住院醫(yī)藥費補償額已經(jīng)達到最高封頂線，或住院醫(yī)藥費補償后自費數(shù)額較大，仍然會造成“因病致貧、因病返貧”病例的補助。大病補助金每年年終由市合管辦集體審核補償一次。具體辦法由市合管辦制定。

㈤風險基金為人平1.5元，主要用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的財務透支和意外情況的應急處理。

第二十三條節(jié)余的合作醫(yī)療住院基金按照**財社發(fā)〔**〕1號文件的規(guī)定提取風險基金后，剩余部分轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療住院基金。

第二十四條市財政局、合管辦應按照國家和省里要求建立健全內(nèi)部財務管理制度、內(nèi)部審計監(jiān)管制度，嚴格執(zhí)行基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，每月編制基金運行情況月報表。市財政局要保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金每月足額撥付到位。

第五章基金的使用

第二十五條市合管會對住院費用實行總額控制、定額補助及比例控制相結(jié)合的管理辦法，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級實行不同的起付線和報銷比例，對病患者進行補償。

第二十六條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，門診補償費用按每人每年9元的標準劃入門診家庭賬戶，包干使用。每戶年門診醫(yī)療費用補償數(shù)額不得超過家庭賬戶總額，年末有節(jié)余的可轉(zhuǎn)下年度使用，但不得抵繳下年度合作醫(yī)療基金個人應交費用。

第二十七條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因病住院治療，可獲得住院期間包括藥費、床位費、手術(shù)費、處置費、輸液費、輸血費、輸氧費、常規(guī)影像檢查（B超、心電圖、放射）以及常規(guī)化驗（血、尿、大便常規(guī)）費用的補償。

住院醫(yī)療費補償設立起付線和封頂線，起付線標準為：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)為100元，市婦幼保健院為150元，市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院為200元，襄樊市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)為500元。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，每次住院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付線以下部分由個人負擔，起付線以上部分實行分段按比例補償：

㈠在鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，醫(yī)療費用在101元至3000元，補償45%；3001元至5000元，補償55%；5001元以上，補償60%。

㈡在市婦幼保健院住院治療，醫(yī)療費用在151元至3000元，補償40%；3001元至5000元，補償50%；5001元至10000元，補償55%；10001元以上，補償60%。

㈢在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費用在201元至3000元，補償35%；3001元至5000元，補償45%；5001元至10000元，補償50%；10001元以上，補償55%。

㈣在襄樊市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，醫(yī)療費用在501元至3000元，補償25%；3001元至5000元，補償35%；5001元至10000元，補償40%；10001元以上，補償45%。

封頂線為20000元，即參合對象每人在一年內(nèi)住院醫(yī)療費累計補償總額不超過20000元。

參合農(nóng)民住院期間使用符合基本用藥目錄范圍內(nèi)的中藥飲片、規(guī)定范圍的中醫(yī)適**技術(shù)、中醫(yī)方法治療疾病所發(fā)生的費用在本條各級報銷比例基礎上將補償比例提高5個百分點。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的孕婦住院分娩每人定額補償60元，但對發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生的住院費用，按上述規(guī)定實行分段按比例報銷。

市合管會根據(jù)實際農(nóng)民參合情況和基金使用情況，可以對起付線、補償比例等按年度作適當調(diào)整。

第二十八條實行合作醫(yī)療住院患者例均費用總額控制，以減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔。例均住院費用限額：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)為900元，市婦幼保健院為1500元，市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院為2000元。市合管辦每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)進行一次例均住院費用核算，超過限額規(guī)定的，其超出部分從應撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)的補償款中予以扣除。

第二十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償辦法

㈠參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民持《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療服務機構(gòu)直接從合作醫(yī)療證門診家庭賬戶中扣減。

㈡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)療服務機構(gòu)在就醫(yī)者出院結(jié)算時憑《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和其他身份證明、相關(guān)病歷資料、費用清單、結(jié)算發(fā)票等，按規(guī)定即時補償，補償部分的費用由醫(yī)療服務機構(gòu)先行墊付。

㈢參合農(nóng)民在本市辦理住院手續(xù)時，應帶好合作醫(yī)療證書和身份證明，以便入院時審核查對；出院結(jié)算時憑上述有效證件當場結(jié)算予以補償。因病情需要轉(zhuǎn)到本市以外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，轉(zhuǎn)院前須到市合管辦辦理審批手續(xù)；急危重癥病人可先行轉(zhuǎn)院，但必須在7日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。否則不予報銷。

㈣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民外出打工、經(jīng)商、暫住、探親期間因病需住院的，原則上回本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療并補償；因危急重癥疾病在外地需進行搶救治療的，可就近在縣（市）級以上的公立醫(yī)院住院，但必須在一周內(nèi)以電話或信函的方式報市合管辦備案，出院后30日內(nèi)憑住院醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明書、住院病歷小結(jié)、醫(yī)療費用清單、醫(yī)療費用發(fā)票、《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和其他身份證明到市合管辦，按第二十七條規(guī)定，按市內(nèi)相應級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例的50%進行補償，最高補償額為10000元。

㈤定點醫(yī)療機構(gòu)要為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民住院患者填寫醫(yī)療費用清單，并由患者本人或其家屬簽字認可。凡未經(jīng)患者本人或其家屬簽字的醫(yī)療費用，合作醫(yī)療基金不予補償。

㈥定點醫(yī)療機構(gòu)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民墊付的補償費用資料，每月須經(jīng)派駐的合管員初審簽字后上報市合管辦，市合管辦復審并報市財政局復核后，由市財政局通知合作醫(yī)療基金金融機構(gòu)將補償資金直接撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)的帳戶上。

第三十條下列費用不納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍：

㈠使用《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》之外的藥品費用；

㈡就（轉(zhuǎn)）診交通、急救車、上級專家會診、電話、嬰兒保溫箱、高壓氧艙、空調(diào)、取暖等費用及損壞公物賠償費；

㈢普通病房以外的病房費、陪護費、護工費、洗衣費、膳食（含營養(yǎng)餐、藥膳）費；

㈣遺傳學檢查治療、性傳播疾病及障礙診斷治療發(fā)生的費用；

㈤肢體置換、義肢義眼安裝、器官移植、人工器官、治療所用血液、鑲牙、配鏡、藥浴、體療、伽馬刀、計劃生育手術(shù)、婚前檢查、美容、整容、矯形及一次性用品（一次性注射器、輸液器除外）等費用；

㈥斗毆致傷、故意自殺、自傷、自殘、服毒、酗酒、工傷、交通事故、高空作業(yè)、精神病等所致的醫(yī)療費用；

㈦經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛尚未經(jīng)過鑒定的醫(yī)療費用；

㈧自點藥品和醫(yī)學檢查的費用，與疾病無關(guān)的檢查、治療費用（排除性診斷檢查費用除外），不符合處方用藥的藥品費用，違反醫(yī)療服務價格政策的費用；

㈨未按規(guī)定辦理市外住院審批手續(xù)和在我市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用；

㈩國家已給予政策補助的艾滋病、結(jié)核病等醫(yī)療費用；

(十一)無法抗拒的自然災害、重大疫情流行和群發(fā)性中毒事件所發(fā)生的醫(yī)療費用；

(十二)違反其它有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三十一條住院期間確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療，實行事前報批制度，每項每次費用在200元以內(nèi)的，據(jù)實納入補償范圍；超過200元的，按200元納入補償范圍，超過部分自負。

第三十二條患有中風后遺癥、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、晚期癌癥、冠心病、高血壓Ⅲ期、重癥肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其門診費用分病種實行定額補助。具體辦法由市合管辦另行制定。

第六章服務與監(jiān)督

第三十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，由市衛(wèi)生局制定市、鎮(zhèn)（辦、區(qū)）、村級定點醫(yī)療機構(gòu)標準和考評細則，重點對定點醫(yī)療機構(gòu)的人員、房屋、設備、技術(shù)等執(zhí)業(yè)行為和服務能力、管理水平、日常診療活動等進行定期監(jiān)督檢查、綜合考評，對于達不到規(guī)定標準的醫(yī)療機構(gòu)，責令其限期整改，在規(guī)定的時間內(nèi)整改仍不達標的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第三十四條市合管辦應當與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利與義務，并加強定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為的日常監(jiān)督檢查與考核。

第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應堅持預防為主的方針，對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民進行健康教育、健康體檢、醫(yī)學指導，按要求建立家庭健康檔案。

第三十六條定點醫(yī)療機構(gòu)對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民進行診療時，必須堅持驗證、登記，必須嚴格使用基本用藥目錄內(nèi)的藥品，必須提供收費明細表。不得將基本用藥目錄外的藥品等超范圍費用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用報銷結(jié)算。使用基本用藥目錄以外的藥品按鎮(zhèn)、市、市外不同級別醫(yī)療機構(gòu)分別不得超過住院藥品總費用的5%、10%、15%，超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)支付。因病情需要必須使用非目錄藥品的，應事前經(jīng)過患方同意并簽字方可使用。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)要加強人員、房屋、設備、技術(shù)的建設與管理，增強服務功能，提高服務質(zhì)量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務；嚴格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范和物價收費標準，未經(jīng)患者或家屬同意，不得強行提供補償范圍之外的醫(yī)療服務，不得亂開藥、濫用大型檢查，不得放寬入院標準，不得提供虛假發(fā)票和病歷資料。

第三十八條實行鎮(zhèn)（辦、區(qū)）、縣（市）、地市以上醫(yī)療機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。對需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)治療的病人，下級醫(yī)療機構(gòu)要及時轉(zhuǎn)診，不得截留；對病情穩(wěn)定需進行康復治療的，上級醫(yī)療機構(gòu)應轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)進行治療。

第三十九條市、鎮(zhèn)合管辦向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題。市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)應將參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享有的基本權(quán)利和義務、補償范圍和方式、合作醫(yī)療基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務價格上墻公開，每月應將轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民醫(yī)療費用補償情況在定點醫(yī)療機構(gòu)和村組進行公示。

第七章考核與獎懲

第四十條市合管會監(jiān)督本辦法的實施，每半年向市政府報告一次工作執(zhí)行情況。

第四十一條市合管辦負責向各鎮(zhèn)（辦、區(qū)）派駐合管員，對定點醫(yī)療機構(gòu)貫徹本辦法情況進行監(jiān)督。合管員實行招聘，定期考核和輪換。

第四十二條市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會負責對合作醫(yī)療基金使用情況進行監(jiān)督。

第四十三條對截留、挪用合作醫(yī)療基金的，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，追究黨紀政紀或法律責任。

第四十四條對參合農(nóng)民弄虛作假和轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療證的，將追回已補償?shù)尼t(yī)療費用，并收回《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，暫停合作醫(yī)療待遇6個月。

第四十五條對定點醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假、違規(guī)提高醫(yī)藥費的，予以通報批評，并責令限期清退和整改，同時對醫(yī)療機構(gòu)處以2000—5000元的罰款，拒不清退、整改無效的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。定點醫(yī)療機構(gòu)與患者串通一氣，以虛假單據(jù)套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金的，除全額清退套取的補償金外，另處5000—10000元罰款；情節(jié)嚴重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，觸犯法律的移交司法機關(guān)處理。

對違規(guī)違紀醫(yī)務人員，視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、黨紀政紀處分，直至依照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條之規(guī)定，取消其執(zhí)業(yè)資格。

第四十六條對定點醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)住院患者（或其家屬）簽字認可，目錄外用藥高于規(guī)定比例的，超過部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔，并責令限期整改。

第四十七條市合管辦和合管員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告或下崗學習、調(diào)離工作崗位等處理，觸犯法律的，依法追究其法律責任：

㈠核銷信息未及時準確輸入、上報的；

㈡核銷數(shù)據(jù)不實，核銷資料不完整、不規(guī)范、未及時上報的；

㈢在核銷工作中，不履行監(jiān)督職責，不堅持原則，導致單位發(fā)生違法違紀行為的；

㈣有與受派單位惡意串通，虛列或提高應予核銷的醫(yī)療費用，套取合作醫(yī)療基金的；

㈤隱瞞、截留應兌付患者的合作醫(yī)療基金的；

篇7

一、基本運行情況

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：截至2020年5月底，職工參保人數(shù)共49707人，其中在職38265人，退休11442人?；鹂偸杖?660.77萬元。參保職工發(fā)生醫(yī)藥總費用5362.82萬元，基金費用4776.30萬元。受理、審核、結(jié)算基本醫(yī)保、生育醫(yī)藥費零星報銷506人次，基金支付338.88萬元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：參保752232人，籌集資金6.01億元，其中個人繳費1.88億元，中央、省、區(qū)級配套資金4.13億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總支出22511.46萬元，

涉及264297人次。（其中：普通住院與單病種統(tǒng)籌支出15783.26萬元，涉及32125人次；門診統(tǒng)籌支出5224.98萬元，涉及248769人次；生育定補支出213.62萬元，涉及2149人次；意外傷害支出1288.44萬元，涉及2414人次）。

二、主要工作開展情況

（一）全力抗擊疫情，做好臨時綜合保障。

一是強化落實，積極響應防控方案。第一時間成立病毒防控工作領(lǐng)導小組，迅速執(zhí)行《省醫(yī)療保障局省財政廳關(guān)于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2020〕8號）和《關(guān)于應對病毒感染疫情臨時新增基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目的通知》，明確兜底政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)保兜底保障作用。二是救治為先，執(zhí)行特殊報銷政策。對確診為“病毒感染肺炎”的患者，執(zhí)行臨時特殊報銷政策，對異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算。將國家衛(wèi)生健康委《病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務項目，全部臨時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院四院和人民醫(yī)院各撥付100萬元，用于確診和疑似患者費用預付工作。對于疑似患者醫(yī)療費用，參照確診患者，執(zhí)行同等住院報銷政策。三是建立臺賬，執(zhí)行防控日報制度。根據(jù)我區(qū)肺炎疫情發(fā)展動態(tài)及定點醫(yī)院收治狀況，建立疫情防控工作臺賬，按照區(qū)疫情防控指揮部決策部署，嚴格執(zhí)行日匯報工作；建立全局職工疫情防控健康臺賬、疫情防控物資領(lǐng)取臺賬，嚴格管理，對防控物資領(lǐng)取和使用進行登記并堅持每日更新。四是駐點社區(qū)，做好疫情排查。年初二開始，組織17名黨員干部駐點長安社區(qū)，協(xié)助做好高風險地區(qū)返鄉(xiāng)人員隔離觀察，小區(qū)進出人員登記測溫，逐人逐戶發(fā)放《疫情防控告知書》，梳理排查風險隱患。五是多措并舉，扎實經(jīng)辦服務。積極推進網(wǎng)上辦事，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便企業(yè)辦理醫(yī)保事項。為確保業(yè)務正常辦理，辦事大廳對特殊慢性病申請、審核，新生兒參保、意外傷害等業(yè)務實行線上辦理；轉(zhuǎn)診和特殊藥品審批通過電話辦理；生育備案實行網(wǎng)上登記，疫情過后補交材料，切實保障群眾的急事難事能夠得到及時辦結(jié)。

（二）聚焦脫貧攻堅，抓好工作落實。

一是強化中央脫貧攻堅專項巡視“回頭看”反饋問題、主題教育及各類檢查發(fā)現(xiàn)問題排查整改工作，制訂專門整改方案并扎實推動，確保取得實效。二是持續(xù)做好參保群眾就醫(yī)服務。積極督促第一、二醫(yī)共體、開發(fā)區(qū)牽頭及成員單位及時做好2020年非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院零星醫(yī)療費用審核兌付工作，為7月份國家脫貧攻堅普查奠定基礎。派出工作人員駐點人保健公司監(jiān)督指導“2579”補充醫(yī)療費用和醫(yī)療再救助審核兌付工作。三是嚴格落實醫(yī)療再救助“一戶一策”政策。通過大數(shù)據(jù)梳理出2018年至2020年4月30日各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開發(fā)區(qū)）醫(yī)療費用個人自付3000元（在冊貧困人口）、5000元（非貧困人口）以上的明細表以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開發(fā)區(qū)）三類人群（未脫貧戶、邊緣戶、重點戶）醫(yī)療費用個人自付明細表，點對點發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開發(fā)區(qū)）扶貧工作站負責人，幫助其梳理符合條件的人員，確保打贏脫貧攻堅收官戰(zhàn)。截至目前，2020年度補充醫(yī)?！?579”支付1206人次，補償金額567.13萬元；2020年度醫(yī)療再救助265人次，補償金額385.68萬元。四是實施“掛圖作戰(zhàn)”，開展“大走訪、大調(diào)研”活動。結(jié)合決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅及國家普查實際需要，印發(fā)《區(qū)醫(yī)保局脫貧攻堅“掛圖作戰(zhàn)”工作方案》、醫(yī)保脫貧攻堅“抗疫情、補短板、促攻堅”專項行動實施方案、三類人群醫(yī)保待遇保障政策落實排查及問題整改方案等文件，并在五月份開展“大走訪、大調(diào)研”活動，全力推動工作落實。五是開展醫(yī)療保障“基層服務月”工作。六月份組織全體黨員干部下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展面對面、點對點的指導、幫助，圍繞醫(yī)療保障政策、健康脫貧、民生工程等方面工作，聚焦醫(yī)療保障在基層管理中存在的堵點、難點，進一步優(yōu)化醫(yī)保服務，持續(xù)縱深推進醫(yī)療保障工作，補齊短板、落實貧困人口動態(tài)清零。六是強化政策宣傳和業(yè)務培訓。印制相關(guān)政策業(yè)務明白紙，先后對鄉(xiāng)鎮(zhèn)街分管領(lǐng)導和經(jīng)辦人員、區(qū)鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導和醫(yī)保辦負責人開展兩次醫(yī)保及健康脫貧政策宣傳和業(yè)務辦理培訓。

（三）推進民生工程，完善待遇保障。

一是結(jié)合實際制訂本年度我區(qū)醫(yī)保四項民生工程并組織具體實施。嚴格落實市局及市區(qū)民生工程管理部門要求，做好各類業(yè)務報表的統(tǒng)計和填報，民生工程信息、圖片及群眾話民生等資料報送。二是做好2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；I資工作。做好信息錄入及維護，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移辦理。加強與稅務部門的協(xié)調(diào)溝通，核準2020年度全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)，完成參保群眾信息錄入工作，截至目前，已完成752232人參保信息錄入。三是督促指導保險公司做好大病保險和外傷住院醫(yī)保業(yè)務承辦。四是貫徹落實市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策、標準。會同相關(guān)部門共同制定我區(qū)2020年《區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》，按月受理困難群眾醫(yī)療救助申請，及時審批打卡發(fā)放。做好涉及醫(yī)療救助工作的來信來訪、政策咨詢等工作，接受社會監(jiān)督。截至目前，2020年累計直接救助35266人次，發(fā)放救助資金1345.4萬元。五是特困供養(yǎng)對象二次救助。對貧困人口中因病住院，經(jīng)綜合醫(yī)保報銷后，合規(guī)費用剩余較高的特困供養(yǎng)對象實施二次救助；對低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者繼續(xù)實施醫(yī)療救助，確保救助對象不因病致貧、因病返貧。

（四）打擊欺詐騙保，提升監(jiān)管實效。

一是開展2020年打擊欺詐騙保專項檢查。根據(jù)《市2020年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》部署，對我區(qū)兩機構(gòu)一賬戶開展自查自糾；配合市局對四縣三區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)開展現(xiàn)場復查審核工作。二是扎實開展“雙隨機、一公開”工作。研究制定《區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一隨機抽查事項清單》和《區(qū)醫(yī)保局2020年度“雙隨機、一公開”抽查計劃》。順利完成《市區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策宣傳情況檢查》和《市區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為檢查》兩項抽查任務。三是開展打擊欺詐騙保宣傳月專項工作。制定《區(qū)打擊欺詐騙保維護基全集中宣傳月活動實施方案》，成立領(lǐng)導小組及督導指導組，積極開展廣場宣傳和扶貧義診。四是積極開展基金監(jiān)管培訓。6月初，就自查自糾、專項行動、村室管理等方面為全體工作人員進行專題培訓。五是做好行政執(zhí)法案卷自查自評。按照區(qū)依法行政工作領(lǐng)導組部署要求，完成了我局2019年度依法行政情況自評工作和2019年1月1日至2019年12月31日期間我局行政執(zhí)法案卷自查自評工作。

（五）規(guī)范管理服務，優(yōu)化工作效能。

1、加強兩定機構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。一是對全區(qū)240家定點醫(yī)藥機構(gòu)2019年度醫(yī)保協(xié)議履行情況進行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果簽訂2020年度醫(yī)保定點協(xié)議。在定點申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核等各環(huán)節(jié)中嚴格把關(guān)、加強監(jiān)管，對違反協(xié)議約定騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M行動態(tài)量化分級評定，促進醫(yī)保定點機構(gòu)遵守和履行協(xié)議責任。二是做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫維護。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標準化工作指導意見的通知》及省局、市局相關(guān)要求，及時做好“兩定醫(yī)藥機構(gòu)”及醫(yī)保醫(yī)師、護士、藥師數(shù)據(jù)庫維護工作，上半年全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)76家，定點藥房232家，醫(yī)保醫(yī)師2613名、醫(yī)保護士2894名,藥師232名已全部完成維護及報送。

2、提升服務水平，簡化辦事流程。一是協(xié)助建立與疫情防控需求相適應的業(yè)務辦理流程。疫情期間，指導定點醫(yī)療機構(gòu)開展各項醫(yī)保業(yè)務線上辦理，減少人員集聚。及時恢復參保群眾特別是貧困人口非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥費用零星報銷業(yè)務，確保及時獲得醫(yī)保待遇補償。二是認真做好政務服務“三個一”工作，推行“一網(wǎng)辦、一次辦、一窗辦”改革，全面提高“最多跑一次”事項比例。開通QQ、微信等線上受理渠道，放寬辦理時限，辦理慢性病申報、新生兒參保、生育保險、意外傷害、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診等業(yè)務。三是以共管賬戶為抓手，管理好醫(yī)?；鹗褂?。與第一、二醫(yī)共體及市人民醫(yī)院簽訂協(xié)議，設置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金共管賬戶，安排城鄉(xiāng)居民股負責對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眠M行全程監(jiān)管。簡化辦事和資金審批程序，進一步明確單據(jù)傳遞步驟和資金撥付時限，提高辦事效率。

3、落實藥品耗材招采制度,做好藥品供應保障。一是督促供貨企業(yè)做好病毒感染的肺炎防控治療藥品供應保障，指導醫(yī)療機構(gòu)按照病毒感染肺炎基本醫(yī)療保險病種對照編碼，臨時新增服務項目，即時維護核酸檢測與抗體檢測項目價格。截止6月底，區(qū)發(fā)熱門診檢測473人，其中住院檢測55人次，醫(yī)?；鹬Ц?.8萬元。二是認真落實《關(guān)于做好“17+13+X”種抗癌藥惠民落地工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕2號），關(guān)于“17+13+X”種抗癌藥品“五確保、兩考核”要求，實行單獨核算預撥機制，并納入指標考核范圍，2020年上半年全區(qū)抗癌藥采購12.6萬元，醫(yī)保局即時預撥，醫(yī)共體按時回款。

4、強化政策宣傳和業(yè)務培訓。一是印制政策及業(yè)務明白紙，組織開展健康脫貧政策宣傳、打擊欺詐騙保暨扶貧義診活動。二是積極參加市“打擊欺詐騙保抖音短視頻”大賽，組織拍攝、積極參選，獲得三等獎。三是組織開展黨風廉政建設暨業(yè)務培訓，邀請區(qū)紀委監(jiān)委同志做黨風廉政建設專題培訓。四是充分利用網(wǎng)絡、媒體宣傳平臺，在學習強國、網(wǎng)絡廣播電視臺、中國醫(yī)療保險網(wǎng)、市局網(wǎng)站、市民生工程網(wǎng)、皖西日報、新聞網(wǎng)、中安在線等多家媒體平臺報道、宣傳政策，取得良好的宣傳效果。截至6月底，在各類媒體、報刊發(fā)表文章共計45篇，圖看民生52張，積極宣傳民生工程實施過程中的典型案例和經(jīng)驗做法，取得良好效果。

（六）落實“四送一服”，解決企業(yè)困難。

一是貫徹落實省、市、區(qū)“四送一服”集中活動要求，實地走訪調(diào)研康復設備有限公司和市乳業(yè)有限公司。深入企業(yè)生產(chǎn)車間，詳細了解企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀、產(chǎn)品工藝、技術(shù)水平、發(fā)展規(guī)劃以及存在的困難等情況。二是按照包聯(lián)方案要求，深系包保企業(yè)，詢問企業(yè)需求，開展政策宣傳、咨詢解讀等工作，幫助企業(yè)解決實際困難和問題，為營造“四最”營商環(huán)境提供積極助力。三是助力復工復產(chǎn)。疫情期間，以電話、微信等方式與企業(yè)取得聯(lián)系，了解企業(yè)復工前準備情況及復工后防控措施，力所能及的為企業(yè)送溫暖、解難題。嚴格執(zhí)行市《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險費的實施方案》，確保參保職工在肺炎疫情期間正常享受醫(yī)保待遇，為我區(qū)企業(yè)和職工復工復產(chǎn)營造良好環(huán)境。

（七）深化黨建引領(lǐng)，推動干部作風建設。

一是常態(tài)化組織開展警示教育典型案例學習活動。把警示教育作為落實黨風廉政建設的重要抓手，將“三個以案”警示教育、“不忘初心、牢記使命”主題教育融入黨建活動。認真開展“嚴強轉(zhuǎn)”專項行動，全面自查自糾，以查促改。二是全面落實黨風廉政建設責任制。制定黨風廉政建設主體責任清單，明確領(lǐng)導班子、科室負責人之間的責任，明確黨員干部在黨風廉政建設中的主體責任，落實“一崗雙責”，確保黨風廉政建設各項工作任務落到實處。三是加強作風建設，嚴肅工作紀律。制訂日?？冃Э己藢嵤┘殑t，嚴格工作紀律，切實提升工作效率。暢通投訴舉報渠道，嚴肅監(jiān)督執(zhí)紀，準確運用“四種形態(tài)”，對違紀違法行為做到“零容忍”，形成不敢腐的威懾。四是建立領(lǐng)導干部窗口服務日制度。設立“干部服務”窗口，周三領(lǐng)導服務日活動，由班子成員輪流值班，推進局領(lǐng)導班子工作下沉、服務下沉，了解綜合窗口目前的運作情況，進一步提升群眾工作能力和為民服務水平。

三、下半年工作打算

（一）全力落實醫(yī)保扶貧政策。一是按照掛圖作戰(zhàn)要求，以開展醫(yī)療保障“基層服務月”活動為契機，進一步加大醫(yī)保扶貧特別是我區(qū)補充醫(yī)保2579、補充醫(yī)療再救助一戶一策政策落實力度，實現(xiàn)醫(yī)保扶貧問題動態(tài)清零。二是做好9月份即將開展的脫貧攻堅國家普查醫(yī)保方面業(yè)務保障工作。

（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)保市級統(tǒng)籌待遇保障政策。按照省市主管部門規(guī)定，認真做好醫(yī)療保障政策在我區(qū)具體落實工作，監(jiān)督、指導“兩定”機構(gòu)、商業(yè)保險公司準確執(zhí)行各項醫(yī)保政策，維護參保群眾權(quán)益和醫(yī)?；?/p>

（三）扎實做好醫(yī)保民生工作。扎實推動醫(yī)保四項民生工程我區(qū)實施工作，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題，不斷提升運行效率，使有限醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的報銷效益。配合稅務部門做好2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；I資工作，負責信息錄入及維護，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移辦理。協(xié)調(diào)區(qū)扶貧局、民政局、退役軍人事務局、衛(wèi)健委做好五類人群2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補貼工作。

（四）深入推進醫(yī)保支付方式改革。進一步完善評估醫(yī)療機構(gòu)推進醫(yī)保支付方式改革落實情況的建設機制，重點在圍繞按病種付費、總額控制、DRGS等方面制定階段性建設目標，進一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眯?。

篇8

第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

(一)自愿參保，政府補助;

(二)醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應;

(三)重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診;

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人員(以下簡稱參保人)，均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

(一)中小學階段的在校學生(包括職業(yè)高中、中專、技工院校和特殊教育學校學生，下同)、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民;

(二)男年滿60周歲、女年滿55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的老年居民(以下簡稱老年居民);

(三)年滿18周歲，男未滿60周歲、女未滿55周歲，且無職業(yè)、無收入、未參加社會保險的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱其他非從業(yè)居民)。

在異地退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

法定勞動年齡的個體工商業(yè)戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應當按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不屬于本辦法的參保范圍。

第四條本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策。歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長清區(qū)(以下簡稱市內(nèi)6區(qū))實行市級統(tǒng)籌。

各縣(市)人民政府應當根據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合當?shù)貙嶋H，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金籌集標準、享受待遇標準以及管理模式制定實施意見，報市政府批準后實施。待條件成熟適時納入市級統(tǒng)籌。

第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理。區(qū)勞動保障行政部門負責對區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作。

財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金籌集、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作。

衛(wèi)生部門負責協(xié)助加強對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督工作。教育部門負責入托兒童、在校學生的參保組織工作。發(fā)改、公安、民政、審計、統(tǒng)計、食品藥品監(jiān)督、物價、殘聯(lián)等部門，按照各自職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理、撥付以及對區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務指導。

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險卡的辦理、參保繳費記錄和現(xiàn)金報銷的待遇審核支付等工作。

街道(鎮(zhèn))勞動保障工作機構(gòu)具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

第二章基金的籌集

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱居民醫(yī)療保險基金)的來源包括：

(一)參保人個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;

(二)各級政府補助資金;

(三)基金利息收入;

(四)社會捐助資金;

(五)其他渠道籌集的資金。

第八條市內(nèi)6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(以下簡稱居民醫(yī)療保險費)按照以下標準籌集：

(一)在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標準籌集。其中，個人繳納40元，政府補助60元;

(二)老年居民按照每人每年500元的標準籌集。其中，個人繳納200元，政府補助300元;

(三)其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標準籌集。其中，個人繳納400元，政府補助100元;

(四)重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由財政按照上述籌集標準給予全額補助。

各縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標準籌集。其中政府對未成年城鎮(zhèn)居民、老年居民、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標準給予補助;重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標準給予全額補助。

政府補助資金，除省級以上財政補助部分外，市級財政按照一定比例對縣(市)、區(qū)給予補助。其中，對市內(nèi)6區(qū)(含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū))補助50%，對商河縣補助20%，對平陰縣、濟陽縣補助10%，章丘市由地方財政全額負擔。政府補助資金按年度列入財政預算，由財政部門直接劃入居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

第九條居民醫(yī)療保險費用于建立居民醫(yī)療保險基金，不建立個人賬戶。

第十條居民醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列賬、專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用。

第十一條參保人按年度在繳費期內(nèi)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險費后，方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險待遇;在繳費期內(nèi)未按時足額繳費的，不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。

第十二條每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險費繳費期，自繳費次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇。參保人繳費后在繳費期內(nèi)死亡的，可向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請返還當年所繳納費用。

新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受居民醫(yī)療保險待遇。

每年的1月1日至12月31日為一個醫(yī)療年度。

第十三條參保的入托兒童、在校學生居民醫(yī)療保險費的繳納工作，由所在托幼機構(gòu)、學校負責辦理。

托幼機構(gòu)、中小學校應當在本辦法施行后，自第一個繳費期開始為參保的入托兒童和在校學生辦理參保手續(xù)。

第十四條已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加居民醫(yī)療保險。

參加居民醫(yī)療保險的，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在退休時達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其居民醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。

第十五條參保人就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受居民醫(yī)療保險待遇。

參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。

第十六條符合參保條件未參?；蛘邊⒈：笾袛嗬U費的，應當在規(guī)定繳費期內(nèi)將歷年或者中斷繳費期間的個人應負擔部分補齊后，方可享受下一個醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。

第三章居民醫(yī)療保險待遇

第十七條居民醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門診、住院以及門診規(guī)定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫(yī)療費用。

市勞動保障行政部門會同市財政部門根據(jù)居民醫(yī)療保險基金的收支情況，適時調(diào)整門診規(guī)定病種目錄，并向社會公布。

第十八條參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，住院或者門診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以下由個人負擔。住院和門診規(guī)定病種的起付標準分別計算。

住院的起付標準，按照一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))200元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、三級醫(yī)療機構(gòu)700元的標準確定。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。門診規(guī)定病種的起付標準，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次，標準為200元。

第十九條參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)住院和門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用(含個人按一定比例負擔部分)實行最高支付限額制度，標準為6萬元。

第二十條參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)住院或門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級按照以下標準分擔：

(一)在一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付70%，個人負擔30%;

(二)在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%;

(三)在三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付50%，個人負擔50%。

參保人連續(xù)繳費的，居民醫(yī)療保險基金支付比例自第二個醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個百分點，累計不超過5個百分點。

第二十一條一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用，累計不超過200元的部分，由居民醫(yī)療保險基金按照20%的標準支付。

第二十二條在校學生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個人按一定比例負擔部分)。

第二十三條危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)療保險基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標準。

參保人因病情需要，在同一定點醫(yī)療機構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，并入住院費用統(tǒng)一結(jié)算。

第二十四條參保人需要轉(zhuǎn)院到外地(限北京、上海和天津)住院治療的，由本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或者市級以上?？漆t(yī)院提出專家意見后，報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費用個人負擔比例相應增加10個百分點;未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十五條參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險基金和個人負擔。

第二十六條參保人因參軍、升學(就讀高等院校)、戶籍遷出本市等，其居民醫(yī)療保險待遇即時終止。

第二十七條參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：

(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的;

(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導致傷亡的;

(三)生育及相關(guān)手術(shù);

(四)整形、美容、矯正等治療;

(五)康復性治療的;

(六)有第三者責任賠償?shù)?

(七)其他不符合居民醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

第四章管理和監(jiān)督

第二十八條居民醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目和服務設施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條居民醫(yī)療保險基金的結(jié)算管理，堅持“以收定支、收支平衡、保障基本醫(yī)療”的原則，采取總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。具體結(jié)算管理辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

第三十條醫(yī)療保險機構(gòu)應當在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險費后為其辦理醫(yī)療保險卡。參保人應當持本人醫(yī)療保險卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍及管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應當向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。病情允許后，應當轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療;無正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十一條參保人申請享受門診規(guī)定病種待遇，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證件。

第三十二條參保人不得偽造、涂改處方、費用單據(jù)，騙取醫(yī)療待遇，不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用。

第三十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應當認真審核參保人就醫(yī)證件，并嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準和物價部門核準的收費標準。不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，騙取居民醫(yī)療保險基金;不得違反定點醫(yī)療機構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定。

第三十四條物價部門應當及時向社會公布居民醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務設施收費標準，定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行。

第三十五條勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等。

勞動保障行政部門設立居民醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

第三十六條居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取。

第三十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部管理制度，加強居民醫(yī)療保險基金收支管理，并接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。

第五章法律責任

第三十八條參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的，由市、縣(市)勞動保障行政部門責令其退還騙取的居民醫(yī)療保險基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴重的，責令醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。

第三十九條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的，由市、縣(市)勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費用，并對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上30000元以下罰款。情節(jié)較重的，責令醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停與其結(jié)算;情節(jié)特別嚴重的，取消其定點資格。

第四十條違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機關(guān)依法進行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道(鎮(zhèn))勞動保障工作機構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由勞動保障行政部門責令限期改正;拒不改正的，對主要負責人和直接責任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)不按規(guī)定征收居民醫(yī)療保險費的;

(二)不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的;

(三)截留、挪用基本醫(yī)療保險費的;

(四)工作失職造成居民醫(yī)療保險基金損失的;

(五)利用職權(quán)索賄受賄、謀取私利的;

(六)無正當理由拖延支付或者少付、拒付醫(yī)療費用的。

第六章附則

第四十二條市政府根據(jù)居民醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療消費水平，適時調(diào)整本市居民醫(yī)療保險基金籌集標準、待遇支付標準、起付標準和最高支付限額，并向社會公布。

第四十三條不具有本市常駐戶口的入托兒童和在校學生，可以參照本辦法有關(guān)規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

全日制普通高等院校在校學生的醫(yī)療費用，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條因重大疫情、災情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由各級政府另行安排資金解決。

篇9

（一）深入開展基線調(diào)查，確定科學合理的實施方案

2003年通過對烏魯木齊縣5個鄉(xiāng)開展合作醫(yī)療基線調(diào)查，科學合理地確定了全縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的報銷補償方式、比例、管理模式及籌資標準。全縣的籌資標準為每人每年75元，其中中央、自治區(qū)、市、縣四級財政共計40元（即每級財政10元），農(nóng)牧民個人繳納35元。按照合作醫(yī)療基金“以收定支、量入為出、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度”的原則，全縣采取住院醫(yī)療費用補償與門診醫(yī)療費用補償相結(jié)合的方法，住院費用占合作醫(yī)療基金的58％－62％，門診費用占38％－42％。截至2006年底，參加合作醫(yī)療的農(nóng)牧民達62436人，參合率為96．3％，參合率為全疆最高，并于2007年被國家衛(wèi)生部等八部委表彰為全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進試點縣［1］。

（二）統(tǒng)一思想認識，建立合作醫(yī)療基本框架

合作醫(yī)療試點以來，烏魯木齊縣委、縣政府高度重視，多次召開專題會議進行深刻的分析、研究，把推行合作醫(yī)療納入黨委政府的中心工作，納入為民辦實事、辦好事的長效機制，作為踐行“三個代表”重要思想的主要內(nèi)容，納入全縣“十一五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和新農(nóng)村建設總體規(guī)劃，認真組織實施，成立了烏魯木齊縣合作醫(yī)療監(jiān)督委員會、烏魯木齊縣合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組、烏魯木齊縣合作醫(yī)療管理委員會，合管會下設辦公室，辦公室設在縣衛(wèi)生局，編制3名，并配備相關(guān)人員具體負責處理日常工作。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）相應建立合管會，在認真開展基線調(diào)查的基礎上，研究制定了《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療實施方案》，明確了實施新農(nóng)合制度的指導思想、基本原則、目標要求、方法措施和工作重點；先后出臺了關(guān)于《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理實施辦法》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療醫(yī)療費用報銷辦法》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療財務基金管理辦法》、《烏魯木齊縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購及監(jiān)督管理辦法》、《烏魯木齊縣農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療救助實施辦法（試行）》和《關(guān)于規(guī)范鄉(xiāng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用審核工作的通知》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點實施辦法》等一系列配套文件和規(guī)章制度。并與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關(guān)部門（單位）簽訂了工作責任書，將推行新農(nóng)合制度納入了全面考評體系當中?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及定點醫(yī)療機構(gòu)層層都建立了與合作醫(yī)療相銜接的管理機構(gòu)，配套了相對應的運行管理機制，促使了合作醫(yī)療體系框架在烏魯木齊縣的初步建立，更好地保證了合作醫(yī)療各項工作規(guī)范、有序地開展。

（三）加強基金監(jiān)管，規(guī)范合作醫(yī)療基金管理

1．加強對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查。烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金實行收支兩條線管理，縣級統(tǒng)籌、?？顚Ｓ?、專戶儲存。在縣財政設立新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金財政專戶，縣合管辦設立合作醫(yī)療基金支出專戶，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所設立收入過渡賬戶。市縣財政解決了縣合管辦人員經(jīng)費、辦公費?？h合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)合作醫(yī)療制度、執(zhí)行情況、基金使用情況實行定期監(jiān)督審計。2．加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的督導檢查。為確保合作醫(yī)療基金安全、平衡運行，烏魯木齊縣合管辦組織鄉(xiāng)合管辦相關(guān)人員對全縣鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用進行全面、詳細的審核，對違反合作醫(yī)療規(guī)定的進行了嚴肅處理，防止了合作醫(yī)療基金流失，杜絕套取合作醫(yī)療基金現(xiàn)象的發(fā)生，確保了合作醫(yī)療的平穩(wěn)。3．定期公布農(nóng)牧民住院補償情況。根據(jù)《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金財務管理辦法》規(guī)定定期在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村公示公布農(nóng)牧民補償情況。

（四）以宣傳為先導，提高農(nóng)牧民參與積極性

農(nóng)民群眾的參與和支持，是新農(nóng)合制度賴以推行的前提和基礎。為此，縣委、縣政府始終把政策宣傳和組織發(fā)動作為新農(nóng)合工作的重中之重，把“鞏固、完善合作醫(yī)療制度，解決農(nóng)牧民看病貴問題，減輕農(nóng)牧民醫(yī)療負擔”，納入縣鄉(xiāng)兩級黨委、政府重大目標考核當中，充分發(fā)揮政府組織、引導和支持的職能，牢牢把握宣傳引導這個關(guān)鍵，堅持農(nóng)牧民自愿參加的原則，綜合運用各種有效措施，著力構(gòu)建了衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織實施，相關(guān)部門幫扶支持，各方面分工協(xié)作、密切配合、全力推進的宣傳工作機制。把推行合作醫(yī)療工作作為全縣的中心工作來抓，明確了合作醫(yī)療工作的目標、任務，并納入綜合目標考核（包括年終目標管理，簽訂目標責任狀，與年終考核掛鉤），將宣傳工作納入縣、鄉(xiāng)、村三級干部的日常工作之中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府隨即層層召開合作醫(yī)療動員大會。

（五）把握重點，加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入

合作醫(yī)療實施以來，烏魯木齊縣以切實減輕農(nóng)牧民群眾醫(yī)藥負擔為解決民生問題重點，高度重視，堅持主要領(lǐng)導親自抓，全力改善農(nóng)牧民就醫(yī)條件。加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基礎設施的投入，截止2011年，烏魯木齊縣先后投入4900余萬元完成8個衛(wèi)生院、49個村衛(wèi)生室的新（擴）建改造工程，投入660余萬元配備較為完善基本醫(yī)療設備，建立健全電子農(nóng)牧民健康檔案庫，完成信息化建設，全面加快基層醫(yī)院調(diào)整和升級，同時，為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，烏魯木齊縣積極聯(lián)系市衛(wèi)生局，采取城市醫(yī)院“對口支援”和“定期幫扶”政策，為農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員進修、培訓開辟“綠色通道”，實行免費進修培訓并將全縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由差額撥款轉(zhuǎn)為全額撥款，為進一步穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，確保農(nóng)村衛(wèi)生服務體系網(wǎng)底不破，自2012年下半年起，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的人均補助由原來的500元（持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書）和800元（取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格證書）分別提高到800元和1200元，這在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生身份及落實鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和養(yǎng)老等問題方面均有較大突破［2］。

二、烏魯木齊縣合作醫(yī)療存在的問題與不足

（一）長效穩(wěn)定的籌資機制未形成

合作醫(yī)療資金來源于政府資助、參合農(nóng)民交費、集體扶持和其他收入。具有公共產(chǎn)品特點的農(nóng)村合作醫(yī)療，政府（中央及地方各級財政）應該擔負起主要供給責任，但受政策因素影響較大，尚未形成穩(wěn)定、健全和長效的籌資機制［3］。一方面，農(nóng)村稅費改革后減弱了基層財力，進而影響了基層政府對合作醫(yī)療的資金支持。另一方面，新獲農(nóng)牧民居住分散、組織管理成本高，無形中增加了醫(yī)療保障的運行成本，此外農(nóng)村低收入家庭醫(yī)療消費的理念尚未建立；部分農(nóng)牧民對政策不理解，仍處于等待觀望階段。另外，集體經(jīng)濟對合作醫(yī)療的資金扶持，往往是心有余而力不足［4］。所以，就目前情況看，在烏魯木齊縣來自這方面的資金是很有限的。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)基礎條件差，醫(yī)療服務水平有待提高

目前，烏魯木齊縣、鄉(xiāng)業(yè)務網(wǎng)絡建設滯后，無法實行動態(tài)化、日常化審計監(jiān)督，實際運作中存在違規(guī)挪用資金、騙保等一些違法違紀問題；大部分衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員缺乏，基層衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)和學歷水平較低，難以保證對病人及時做到正確的診斷和治療；基本醫(yī)療設備陳舊短缺，辦公住宿用房破舊，醫(yī)療服務水平和醫(yī)療技術(shù)條件遠遠不能滿足參合農(nóng)民的就醫(yī)需要。這與“大病不出縣，小病不出村”的目標相距甚遠［5］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診病歷書寫不規(guī)范或不寫病歷；部分村衛(wèi)生室處方書寫不規(guī)范、藥品未按通用名開具，個別醫(yī)療機構(gòu)存在票據(jù)、處方、明細表、就診證登記不相符、不使用財政部門制發(fā)的統(tǒng)一收據(jù)等問題。

（三）語言障礙影響著醫(yī)患之間的順利溝通

烏魯木齊縣居住著漢、回、維吾爾、哈薩克等26個民族，據(jù)2005年統(tǒng)計，全縣漢族38867人，占總?cè)丝?5．5％，少數(shù)民族人口46542人，占總?cè)丝?4．5％，其中少數(shù)民族人口中哈薩克族21684人，占總?cè)丝?5．4％，占少數(shù)民族人口46％；維吾爾族4036人，占總?cè)丝?．7％，占少數(shù)民族人口8．7％；回族20305人，占總?cè)丝?3．8％，占少數(shù)民族人口43．6％；其他少數(shù)民族人口517人，占總?cè)丝?．6％，占少數(shù)民族人口1．1％?？梢钥闯鲈谏贁?shù)民族中，回族人口和哈薩克族人口所占的比重比較大。在農(nóng)村有部分少數(shù)民族不能很好地用漢語交流，尤其是他們當中的一些老人和婦女，他們到縣級以上的醫(yī)院就診治療存在很大的語言障礙，經(jīng)常出現(xiàn)溝通不暢而引起誤診。大部分漢族醫(yī)務人員不懂當?shù)氐拿褡逭Z言，就難免造成治療護理上的困難，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系的不和諧。語言交流工具的障礙已經(jīng)深深影響了烏魯木齊縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和運行。

（四）合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機構(gòu)能力不足

合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機構(gòu)是推行合作醫(yī)療制度的中樞機構(gòu)，工作量大、任務重、要求高。合作醫(yī)療實施以來，全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)雖然均成立了合作醫(yī)療管理委員會及鄉(xiāng)合管辦，但未完全落實編制人員，且無專職人員負責合作醫(yī)療工作，工作經(jīng)費、辦公場所還沒有明確來源，目前全靠向主管部門拆借挪用，政策宣傳、人員培訓、業(yè)務運作等日常工作開展困難；鄉(xiāng)鎮(zhèn)管辦機構(gòu)編制、人員未完全落實，許多工作靠臨時調(diào)配解決，造成部分合作醫(yī)療工作脫節(jié)，缺乏連貫性和穩(wěn)定性［6］。

三、烏魯木齊縣合作醫(yī)療的完善建議

（一）堅持多元籌資，加快機制建設

要使農(nóng)民在醫(yī)療上得到較好的保障，就必須保證籌資達到一定的水平。首先，需要進一步加大中央和地方各級政府對合作醫(yī)療的財政支持力度，穩(wěn)定資金的供給。其次，要遵循籌資的多元化原則。除了依賴各級政府的扶持外，還要鼓勵集體更多的參與到合作醫(yī)療中來，以捐助形式引進社會成員個人、外資機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等出資主體，以實現(xiàn)分散風險，擴大合作醫(yī)療的資金來源渠道，保證合作醫(yī)療趨向理性發(fā)展。再次，采取多種渠道促進農(nóng)民增收，從而從總體上鞏固合作醫(yī)療的覆蓋面、提高籌資水平。隨著農(nóng)民平均收入的增加，可適當提高農(nóng)民的籌資額度，不能過快，要循序漸進。只有讓農(nóng)牧民真正感受到合作醫(yī)療的優(yōu)越性后，才能增強他們對長期發(fā)展合作醫(yī)療的信心，但前提必須保證政府的配套資金按期穩(wěn)定到位［4］。

（二）增加政府公共財政投入，加快提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院自身造血能力

1．要增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，特別是加大對貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生支農(nóng)扶貧力度。加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)村定點醫(yī)療機構(gòu)的管理和衛(wèi)生投入，加快鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)建設步伐，提高基金使用效益。充分提高和最大限度發(fā)揮農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療、預防保健三級網(wǎng)絡核心作用［7］。2．要加快鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍建設。提高醫(yī)療水平，強化服務意識，積極開展手拉手衛(wèi)生對口支援工作，通過衛(wèi)生援助及加快自身造血能力建設，逐步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)水平及管理能力?？刂漆t(yī)療費用過快增長，降低住院患者平均住院費用，減輕參合農(nóng)牧民醫(yī)療負擔，節(jié)約合作醫(yī)療基金支出。3．要加大對偏遠鄉(xiāng)衛(wèi)生院的投入，送醫(yī)務人員到所對口支援醫(yī)院進修，培養(yǎng)土生土長“赤腳醫(yī)生”的醫(yī)務人員，不斷提高醫(yī)務人員的技術(shù)水平，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，組織合作醫(yī)療工作管理人員和醫(yī)務人員學習合作醫(yī)療政策及相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范辦事程序，提高工作效率，為廣大農(nóng)牧民提供優(yōu)質(zhì)服務［8］。加強與上級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，爭取技術(shù)指導與儀器設備的支持，確保全縣合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。

（三）加強對雙語醫(yī)務人員的培養(yǎng)

中央和自治區(qū)、市、縣級各級政府應該加大對衛(wèi)生扶貧的專項投入，幫助貧困地區(qū)提高醫(yī)務人員素質(zhì)和服務質(zhì)量；加強對后備護理員的培養(yǎng)；有計劃有步驟的開展醫(yī)務人員學習雙語的活動，要建立長效機制，常抓不懈。在重視培養(yǎng)漢族和少數(shù)民族雙語義務人員的同時，對掌握雙語的義務人員在評職稱、發(fā)福利、獎金方面給予傾斜，建立漢族義務人員學習少數(shù)民族語言的激勵機制［9］。這樣做主要是考慮到漢族醫(yī)療工作者只有掌握了少數(shù)民族語言、熟悉了當?shù)氐拿褡屣L俗習慣，才能為當?shù)剞r(nóng)牧民提供方便、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，進而為少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展做出應有的貢獻。

（四）加強對經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設，提高服務水平

篇10

第一章總則

第一條根據(jù)《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,制定本實施細則。

第二條勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責是：

（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、制定相關(guān)制度并組織實施；

（二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及制度的執(zhí)行情況；

（三）負責確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；

（四）審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算;

（五）會同財政、物價、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療服務機構(gòu)收費標準和醫(yī)療服務質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險運作中發(fā)生的有關(guān)爭議，辦理參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的業(yè)務；

（六）法律、法規(guī)、規(guī)章賦予和上級安排的其他職責。

第三條州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務工作的綜合管理。

縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務和指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）的業(yè)務。其主要職責是：

（一）負責經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和管理的具體業(yè)務；

（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算；

（三）考核定點醫(yī)療服務機構(gòu)服務質(zhì)量；

（四）負責做好相應的服務工作。

第二章參保管理

第四條縣、市人民政府負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。

第五條參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

參保人員登記時應當攜帶戶口簿、身份證等相關(guān)材料，如實填寫《*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。

（一）以下人員還應當提供下列有效證件：

屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》；

屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》；

屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書面證明。

（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記。

第六條特殊群體人員參保的，應當留存相關(guān)資料的復印件，其信息登記材料應當單列管理。

第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責行政區(qū)域內(nèi)居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應當與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應當分崗設置，確保錄入數(shù)據(jù)的準確性。

第三章基金籌集和管理

第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的統(tǒng)一收繳。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動當年，同時收繳當年及次年應繳保費。

年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金管理辦法由州勞動保障、財政部門另行制定。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費專用票據(jù)由財政部門監(jiān)制、勞動保障部門管理。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）應當按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員出具繳費憑據(jù)。每一保險年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）要對行政區(qū)域內(nèi)的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內(nèi)每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）應攜帶參保人員花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的醫(yī)療保險費送縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核并辦理保險費上解手續(xù)。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統(tǒng)一領(lǐng)購發(fā)給參保人。

參保人員的社會保障卡和保險證應當妥善保管，如有遺失、損壞本人應當及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。

第十五條各縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當將各類城鎮(zhèn)居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報同級財政部門并報州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報州財政局。

第四章就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員按照住址就近的原則，到當?shù)囟c醫(yī)療服務機構(gòu)就診。在非定點醫(yī)療服務機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)同時作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可向勞動保障部門申報，經(jīng)審核批準后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)管理范圍。

第十七條城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)就診。入院時，接診定點醫(yī)療服務機構(gòu)憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務機構(gòu)向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的費用，由定點醫(yī)療服務機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月申報結(jié)算。

第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療服務機構(gòu)就診，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關(guān)系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

第二十條參保人員符合轉(zhuǎn)院條件的應由負責治療的科室提出意見經(jīng)醫(yī)務科或醫(yī)院領(lǐng)導批準后方可轉(zhuǎn)院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療的，起付標準不重復計算。

轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不提高自付比例。

第二十一條參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，不得轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療服務機構(gòu)。轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時間控制在3個月以內(nèi)，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應當持證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記備案手續(xù)方可延期。

第二十二條因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術(shù)的應當回統(tǒng)籌地區(qū)治療。

第五章待遇支付管理

第二十三條*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔部分，不含起付金、自費費用。

第二十四條參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經(jīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報并經(jīng)批準后，其治療批準病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費用可以納入醫(yī)療保險基金支付，支付比例與相應的住院報銷比例一致。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費報銷標準，以物價部門批準的住院病房床位費標準為依據(jù)，進入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費最高標準為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監(jiān)護病房按實際收費標準提高10%自付比例外，其余的最高支付標準為每人每天30元。

第二十七條參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標準的，以實際床位費按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個人自費。

第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍中標注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。

第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導審批后，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可使用（危重病人可先使用，3日內(nèi)補辦審批手續(xù)），否則費用醫(yī)療保險基金不予支付?！把褐破贰苯?jīng)批準后按照“乙類藥品”執(zhí)行。

第三十條參保人員住院期間發(fā)生屬《*省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》標注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。

第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產(chǎn)材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進口或合資材料的，個人自付比例提高20%。

第三十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予支付的范圍：

（一）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品費。

（二）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準的項目費用。

（三）有第三者或其他賠付責任的醫(yī)療費用。

（四）參保人員在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用。

（五）生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關(guān)的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費用。

（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用。

（八）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準手續(xù)的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用。

（九）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用。

（十）其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費用。

第六章費用結(jié)算

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療服務機構(gòu)按年度簽訂服務協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責任和義務。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)按服務協(xié)議向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納一定數(shù)額的服務質(zhì)量保證金。

第三十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際發(fā)生的住院費用按規(guī)定標準進行結(jié)算。

第三十五條醫(yī)療費用結(jié)算每月進行一次。即每月25日為結(jié)算截止日，各定點醫(yī)療服務機構(gòu)每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于次月支付上月應付醫(yī)療費。

第七章法律責任

第三十六條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務所（站）工作人員應認真履行職責，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應責任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的。

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的。

（三）、的。

（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。

第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)?；饟p失的，追回損失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不具備參加*州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。

（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。

（三）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。

第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處罰。

（一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負擔的。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的。