導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)療服務(wù)保障方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 痛苦指數(shù) 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用 控制措施

接受醫(yī)療服務(wù)畢竟不是一種讓人愉快的過程，形成的往往是一種痛苦感知，盡管醫(yī)療服務(wù)的信息是不對(duì)稱的，但不同就診人員對(duì)診療方案還是會(huì)產(chǎn)生自己的感知和判斷，當(dāng)診療方案低于患者期望的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者便產(chǎn)生一種痛苦的感知?；颊邔?duì)診療方案的痛苦感知是一個(gè)復(fù)雜的過程，會(huì)同時(shí)對(duì)診療方案的選擇進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而影響到醫(yī)療費(fèi)用的變化。

一、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義與意義分析

1、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦的定義

現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典對(duì)痛苦的解釋有五種：一是指身體或精神感到非常難受的一種心理狀態(tài)；二是指使身體或精神感到非常難受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在醫(yī)療服務(wù)利用中，既有因期望未得到滿足的精神痛苦，也有因診療方案可能會(huì)對(duì)身體造成疼痛和傷害的身體痛苦，因而可以將衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦定義為：患者在就診過程中，因診療方案的措施未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)而使患者產(chǎn)生的某種心理不適，或者損傷性診療措施對(duì)患者造成身體的器官損傷超過期待水平造成的疼痛苦楚。從此定義可以看出，只要是診療方案措施使患者在精神上或肉體上產(chǎn)生的負(fù)面感知超過預(yù)期，就會(huì)產(chǎn)生痛苦現(xiàn)象。

2、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義

由于痛苦屬于一種心理和生理上的感知，在診療服務(wù)過程中針對(duì)相同的診療方案，不同的人會(huì)產(chǎn)生不同的痛苦感知。造成對(duì)診療方案的痛苦感知與患者的經(jīng)濟(jì)壓力、對(duì)診療方案的認(rèn)同程度、文化感知、生理?yè)p害對(duì)生存質(zhì)量的影響等相關(guān)。以上影響因素之間又存在相互矛盾的現(xiàn)象，如療效越好的藥品產(chǎn)生的副作用比較小，但價(jià)格也就越高，高端診療技術(shù)對(duì)生理?yè)p害的程度較小，但相對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出也越大，同樣對(duì)中醫(yī)與西醫(yī)的診療措施、藥品的感知也在不同的人群之間形成較大的差異。

如果將影響因素之間的作用程度和影響關(guān)系綜合成一個(gè)指標(biāo)，反映在一次診療過程中患者對(duì)診療方案措施的痛苦感知，就是衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦指數(shù)。痛苦指數(shù)的構(gòu)建，首先是要明確影響患者對(duì)診療方案措施感知的要素，如經(jīng)濟(jì)承受力、診療方案的認(rèn)同程度、社會(huì)文化習(xí)俗的認(rèn)同、預(yù)后生存質(zhì)量損失、就診過程滿意度和心理期待要求等等。然后根據(jù)要素的影響作用，確定不同要素的感知方向，如醫(yī)療費(fèi)用支出越高經(jīng)濟(jì)承受力越低，其痛苦程度越大；診療方案和文化習(xí)俗的認(rèn)同越高，痛苦程度越低。最后利用有關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)量化方法確定影響要素的權(quán)重，并對(duì)其進(jìn)行加權(quán)綜合獲得醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)。

3、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的意義

任何一位患者總期待在就診過程中獲得較理想的救治效果，盡力避免在診療過程中不期望事件的產(chǎn)生，這種就診心理會(huì)影響到患者最終的就診評(píng)價(jià)。從表象上看，醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的影響主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是影響患者就診的滿意度，如果患者不得不接受痛苦指數(shù)較高的診療方案，那么患者預(yù)后的滿意度就會(huì)偏低，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生；二是影響患者對(duì)就診方案的選擇或者是診療方案的修改，對(duì)診療方案的選擇或修改會(huì)導(dǎo)致兩種結(jié)果，要么重新選擇診療機(jī)構(gòu)，要么對(duì)診療方案的措施進(jìn)行調(diào)整，其最終走向是醫(yī)療服務(wù)成本的多元化走向；三是導(dǎo)致延伸性的醫(yī)療服務(wù)問題，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)診療項(xiàng)目和藥品處方過于基本化，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者會(huì)增加自費(fèi)項(xiàng)目比例，或者醫(yī)患之間達(dá)成某種利益協(xié)議，對(duì)診療項(xiàng)目和藥品進(jìn)行分解、替換；四是因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)文化習(xí)俗等因素造成的，還會(huì)導(dǎo)致未就診率和自我治療比例增加，影響患者醫(yī)療服務(wù)利用。

因而，通過分析醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)可以分析患者未就診率問題、醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生問題、醫(yī)療成本變化問題、患者就診機(jī)構(gòu)選擇傾向問題，以及如何通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革緩解患者的痛苦指數(shù)，涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策措施問題。另外，與痛苦指數(shù)對(duì)應(yīng)的是幸福指數(shù)，即患者參與醫(yī)療服務(wù)利用以后的某種滿足感，這對(duì)于研究改善和提高群眾的健康保健水平也具有一定的價(jià)值。

二、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的影響

通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義和意義分析可以看出，由于痛苦指數(shù)可能會(huì)影響到醫(yī)療糾紛、醫(yī)療成本和就診機(jī)構(gòu)選擇等問題，以上這些問題的最終結(jié)果就是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，也就是說，要改善患者痛苦指數(shù)，最終的結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用的變化，而且這種變化會(huì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增加。

1、痛苦指數(shù)誘導(dǎo)的醫(yī)療糾紛會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員服從患者意志

從醫(yī)學(xué)專業(yè)性角度來看，患者往往處于信息不對(duì)稱的情況下，在正常的醫(yī)療服務(wù)行為假設(shè)下，醫(yī)生所給予的診療方案具有較科學(xué)的針對(duì)性。但由于患者經(jīng)常從自身的痛苦感知情況，對(duì)醫(yī)生的診療方案進(jìn)行干預(yù)，在缺乏有效的醫(yī)療糾紛化解機(jī)制的情況下，醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)患糾紛，就會(huì)根據(jù)患者的意志和要求對(duì)診療方案進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)生處于相對(duì)被動(dòng)的地位，會(huì)造成醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的難度增加，這在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象比較普遍，而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)期望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起首要責(zé)任，這無疑是非常不利的。

2、痛苦指數(shù)感知的群體差異性導(dǎo)致診療方案的多元化

由于醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)影響要素構(gòu)成的復(fù)雜性，使得患者對(duì)診療方案的感知存在較大的差異。感知差異的多樣性，使得不同患者對(duì)診療方案的評(píng)價(jià)也不盡相同，進(jìn)而使患者最終可接受的診療方案呈現(xiàn)多元化的趨勢(shì)。診療方案多元化為醫(yī)療費(fèi)用控制增加了很大的難度，也使得單病種限價(jià)措施的實(shí)施有一定的阻力，增加了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)生的診療行為和對(duì)醫(yī)生診療方案合理性的評(píng)估難度。在一切從患者利益出發(fā)和一切為了患者的醫(yī)療服務(wù)宗旨的背景下，如何平衡醫(yī)生與患者之間對(duì)醫(yī)療方案的可接受問題，無疑對(duì)醫(yī)院的服務(wù)規(guī)范化管理戰(zhàn)略形成了較大的挑戰(zhàn)。

3、痛苦指數(shù)的雙向調(diào)整破壞醫(yī)療服務(wù)資源利用的均等化

為了改善痛苦指數(shù)，診療方案往往會(huì)在醫(yī)患之間進(jìn)行博弈，診療方案的調(diào)整無非是使醫(yī)療費(fèi)用向兩個(gè)方向變化，對(duì)于經(jīng)濟(jì)承受力較低的患者，可能會(huì)要求更為保守的診療方案，盡管這種調(diào)整可能會(huì)增加患者的生理痛苦，甚至是預(yù)后的生存質(zhì)量，這對(duì)于農(nóng)村貧困人口的情況比較常見；對(duì)于經(jīng)濟(jì)承受力較強(qiáng)的患者，多數(shù)會(huì)強(qiáng)調(diào)療效更好、診療手段更先進(jìn)和對(duì)身體生理?yè)p害更小的診療措施，這種現(xiàn)象隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，越來越成為主流趨勢(shì)，其結(jié)果就會(huì)造成醫(yī)療資源過度利用，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的兩極化發(fā)展，與我國(guó)當(dāng)前推動(dòng)公共服務(wù)均等化的改革方向是相背離的。

三、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的緩解機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用控制措施

從醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)及其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響可以看出，患者對(duì)痛苦指數(shù)的感知會(huì)影響到診療方案的正常實(shí)施，不僅影響到自身醫(yī)療服務(wù)的利用，也可能會(huì)影響實(shí)際的治療效果，因而要減少醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，就必須采取有效的緩解機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

1、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，解決群眾基本醫(yī)療需求

當(dāng)前我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，加上近年來基尼系數(shù)不斷提高，對(duì)于大部分的群眾來講，造成醫(yī)療服務(wù)利用痛苦感知的主要因素是經(jīng)濟(jì)因素。因而要緩解低收入群體的痛苦指數(shù)，就必須提供廉價(jià)高效的醫(yī)療服務(wù)，這就需要做好基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。我國(guó)近年來一直在加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，通過將醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六項(xiàng)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)集中，有效地緩解了當(dāng)前群眾看病難、看病貴問題。今后應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，做好基本藥品目錄實(shí)施工作，加大政府保障力度，不僅能夠有效緩解經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，也能夠有效解決醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)問題。

轉(zhuǎn)貼于

另外，強(qiáng)調(diào)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，不僅僅是指醫(yī)療基礎(chǔ)條件的完善，還應(yīng)該隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和群眾生活水平的提高，逐步調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、擴(kuò)大基本藥品目錄范圍，將更為舒適性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療支出范圍，特別是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目要逐步擴(kuò)大。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療主要解決的是經(jīng)濟(jì)因素造成的痛苦感知，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目則是改善因就醫(yī)不適、生理性損害造成的痛苦感知。

2、完善社會(huì)醫(yī)療保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的二次分配調(diào)節(jié)機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保障屬于二次分配范疇，完善社會(huì)醫(yī)療保障不僅能夠增強(qiáng)群眾疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，而且也通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)節(jié)平衡醫(yī)療資源的利用。當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)制度，還有民政部門實(shí)施的醫(yī)療救助制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的多樣化有助于滿足不同人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，但是在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間，保險(xiǎn)水平還存在較大的差異。其中公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)和附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，明顯高于居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)利用的均等化是不利的，今后應(yīng)該進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中，對(duì)保險(xiǎn)制度之間的保障水平進(jìn)行適度調(diào)整。

3、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)與患者的溝通協(xié)調(diào)

除經(jīng)濟(jì)因素以外，對(duì)診療方案的感知差異，特別是帶有身體損傷性的診療方案的懷疑，也與近年來醫(yī)患雙方缺乏信任有關(guān)。另外，醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度，以及患者在服務(wù)過程中的排隊(duì)等候等問題，也是導(dǎo)致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，醫(yī)療服務(wù)提供方首先要改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使患者在一個(gè)充滿信任的和諧就醫(yī)環(huán)境中完成診療過程，在此基礎(chǔ)上，才有助于醫(yī)患之間的真誠(chéng)溝通，使患者能夠從內(nèi)心接受醫(yī)生的診療方案。改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是前提，加強(qiáng)與患者的溝通是尋求理解并降低患者痛苦指數(shù)的重要手段，良好的溝通使患者即使面臨有身體損傷性的診療方案，也不會(huì)造成醫(yī)患糾紛，控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)也就最終得以實(shí)現(xiàn)。

4、建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，提高醫(yī)生對(duì)診療方案的主控權(quán)

醫(yī)生之所以不愿意與患者之間就診療方案產(chǎn)生沖突，有很大一部分原因在于醫(yī)療糾紛問題，在沒有醫(yī)療費(fèi)用控制硬性標(biāo)準(zhǔn)，并不會(huì)對(duì)診療效果產(chǎn)生較大的負(fù)面影響時(shí)，除首診制度進(jìn)行特殊的轉(zhuǎn)診規(guī)定以外，高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生往往會(huì)采納患者降低痛苦指數(shù)的要求，尤其是那些患者要求提高診療待遇的方案更容易被醫(yī)生采納，醫(yī)生對(duì)診療方案的主控權(quán)受到一定的抑制。患者單純追求降低醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對(duì)診療方案的干預(yù)，往往會(huì)增加合理控制醫(yī)療費(fèi)用的難度，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對(duì)經(jīng)濟(jì)收入的追求，醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)問題也就缺失了醫(yī)生這一道控制閥門。建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，可以緩解醫(yī)生在診療過程中的被動(dòng)性，使醫(yī)生能夠更好地堅(jiān)持更為合理的診療方案，達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)。從另外一個(gè)角度講，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生也是醫(yī)患雙方對(duì)診療方案的一個(gè)博弈過程，即雙方各自追求自身利益最大化的過程，建立醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，也有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的博弈均衡，使雙方最終受益實(shí)現(xiàn)相對(duì)平衡。

5、建立先進(jìn)診療設(shè)備價(jià)格監(jiān)管機(jī)制和共享機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的形成，也與先進(jìn)診療設(shè)備的使用有著密切關(guān)系，除了前面提到的在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣基本藥品目錄，可能會(huì)使患者產(chǎn)生輕微的痛苦感知以外，具有微創(chuàng)傷和較小生理?yè)p害的先進(jìn)診療設(shè)備，也是患者降低痛苦感知程度的一條重要途徑。大部分無痛苦診療設(shè)備也往往是伴隨著高額醫(yī)療費(fèi)用的，無論是從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制保險(xiǎn)基金支出，還是國(guó)家宏觀控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的需要，都在相關(guān)文件政策中對(duì)高端先進(jìn)診療設(shè)備的使用進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，避免因大檢查、大處方造成醫(yī)療資源過度利用。要在患者的痛苦感知與醫(yī)療費(fèi)用控制之間尋求一種平衡，則需要建立一種先進(jìn)診療設(shè)備的價(jià)格監(jiān)管機(jī)制，并針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求建立設(shè)備共享機(jī)制，一方面防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷性高額收費(fèi)，另一方面也可以通過提高先進(jìn)診療設(shè)備的利用率，降低其單次服務(wù)的收費(fèi)額度。

總之，由于患者的個(gè)體差異，使得患者在診療過程中產(chǎn)生對(duì)痛苦程度的感知不盡相同，通過醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的構(gòu)建分析，可以對(duì)患者的就診心理進(jìn)行深入分析，并有針對(duì)性地采取醫(yī)療費(fèi)用的控制措施。但是，痛苦指數(shù)畢竟是一個(gè)負(fù)面指數(shù)，也不能期望利用痛苦指數(shù)實(shí)現(xiàn)全方位的醫(yī)療費(fèi)用控制，還必須同時(shí)配套其他相關(guān)的控制措施，切實(shí)解決我國(guó)當(dāng)前出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)和部分人群醫(yī)療服務(wù)可及性差的問題。

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篇2

為保障日常生活中消費(fèi)者的權(quán)利，我國(guó)于1993年10月31日頒布了《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（簡(jiǎn)稱《消》法）。該法賦予消費(fèi)者九項(xiàng)權(quán)益，即人身財(cái)產(chǎn)安全權(quán)、知悉真情權(quán)、自主選擇權(quán)、公平交易權(quán)、獲得賠償權(quán)、成立社團(tuán)權(quán)、獲得權(quán)益保護(hù)方面的知識(shí)權(quán)、尊重權(quán)和監(jiān)督權(quán)。消費(fèi)活動(dòng)中，消費(fèi)者最常運(yùn)用的也是最基礎(chǔ)的權(quán)利就是知悉真情權(quán)和自主選擇權(quán)。

所謂“知悉真情權(quán)”或“知情權(quán)”，即《消》法第8條所規(guī)定的——“消費(fèi)者享有知悉其購(gòu)買、使用的商品或者接受的服務(wù)的真實(shí)情況的權(quán)利?！本唧w指，消費(fèi)者有權(quán)根據(jù)商品或者服務(wù)的不同情況，要求經(jīng)營(yíng)者提供商品的價(jià)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)者、用途、性能、規(guī)格、等級(jí)、主要成份、生產(chǎn)日期、有效期限、檢驗(yàn)合格證明、使用方法說明書、售后服務(wù)，或者服務(wù)的內(nèi)容、規(guī)格、費(fèi)用等有關(guān)情況。

所謂“自主選擇權(quán)”或“決定權(quán)”，即《消》法第9條所規(guī)定的——“消費(fèi)者享有自主選擇商品或者服務(wù)的權(quán)利。”具體指，消費(fèi)者有權(quán)自主選擇提供商品或者服務(wù)的經(jīng)營(yíng)者，自主選擇商品品種或者服務(wù)方式，自主決定購(gòu)買或者不購(gòu)買任何一種商品、接受或者不接受任何一項(xiàng)服務(wù)。消費(fèi)者在自主選擇商品或者接受服務(wù)時(shí)，有權(quán)進(jìn)行比較、鑒別和挑選。

現(xiàn)實(shí)生活中，人們除了衣食住行消費(fèi)之外，還有其他許多領(lǐng)域的消費(fèi)，如醫(yī)療服務(wù)?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，接受醫(yī)院提供的診療、護(hù)理服務(wù)，以使自身得到康復(fù)，同時(shí)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。這一民事行為本身符合消費(fèi)法律關(guān)系的特性，應(yīng)適用《消》法，患者作為消費(fèi)者理應(yīng)享有《消》法所賦予的各項(xiàng)權(quán)益。

二、醫(yī)療服務(wù)中保障患者知情權(quán)、決定權(quán)的必要性

醫(yī)療服務(wù)雖然是生活消費(fèi)的一種，但又不同于一般的生活消費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)有著其獨(dú)有的特性。具體講醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)有特性有如下幾方面：

1、醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容直接針對(duì)消費(fèi)者的身體、器官和組織，服務(wù)的結(jié)果對(duì)消費(fèi)者的肉體乃至精神將產(chǎn)生巨大的影響。

2、醫(yī)療服務(wù)的提供者所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)特別巨大。

3、通常情況下消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療知識(shí)嚴(yán)重缺乏，因而，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的方式、品種，甚至價(jià)位的選擇方面，幾乎提供者擁有完全的決定權(quán)，而消費(fèi)者基本處于被動(dòng)接受的地位。

4、由于醫(yī)療服務(wù)的全過程直接關(guān)系到消費(fèi)者的今后健康乃至生命，因而，從消費(fèi)過程的心理狀態(tài)看，醫(yī)療服務(wù)的提供者居于優(yōu)勢(shì)，消費(fèi)者處于劣勢(shì)，通常消費(fèi)者不敢對(duì)服務(wù)本身提出質(zhì)疑。

醫(yī)療服務(wù)具有上述特性，使其權(quán)責(zé)分擔(dān)有別于一般消費(fèi)。消費(fèi)者接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也必然承擔(dān)著很大的風(fēng)險(xiǎn)。尤其象做手術(shù)這類服務(wù)，無論結(jié)果如何，消費(fèi)者的身體必然要遭受損害，不過是以小害來避大害而已。人體的器官、組織一般是不可再生的，一旦缺失便不復(fù)存在，相應(yīng)的生理功能就要受到影響，這種影響將持續(xù)到患者生命的盡頭。因而，醫(yī)療服務(wù)者比普通消費(fèi)者在消費(fèi)時(shí)承擔(dān)了更大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)賦予其更多的權(quán)利。而《消》法只是對(duì)患者的最低保障，法律對(duì)于患者的保護(hù)應(yīng)高于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的規(guī)定。即，在醫(yī)療服務(wù)中患者不僅僅享有知情權(quán)、決定權(quán)，更重要的是如何更大范圍的更有力的切實(shí)保障醫(yī)療服務(wù)者的知情權(quán)與決定權(quán)。

然而，現(xiàn)實(shí)生活中，消費(fèi)者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中其知情權(quán)、決定權(quán)得不到保障的情況卻不乏其例。如，日前的一起醫(yī)療糾紛案例中就存在若干醫(yī)院不尊重患者知情權(quán)、決定權(quán)的情節(jié)。具體是，某男，因右下腹腫物半年有余，到某醫(yī)院診治。在對(duì)其進(jìn)行多項(xiàng)化驗(yàn)仍不最終確定腫物性質(zhì)的情況下，醫(yī)院決定對(duì)該患者實(shí)施“剖腹探查術(shù)”。然而，這個(gè)手術(shù)決定的作出，并未向患者交代病情、化驗(yàn)結(jié)果、處置方案，也未征詢患者的意見；更沒有患者本人或者家屬的手術(shù)同意簽字，（當(dāng)時(shí)患者有行為能力，可以表達(dá)自己的意見）；更為嚴(yán)重的是，醫(yī)院向患者及其家屬隱瞞了部分診療措施——在術(shù)前談?wù)摃?huì)上已決定對(duì)患者實(shí)施“右半結(jié)腸切除術(shù)”并已做了相應(yīng)準(zhǔn)備工作；手術(shù)過程中，醫(yī)院超越手術(shù)同意書授權(quán)的“剖腹探查”的內(nèi)容，擅自對(duì)患者實(shí)施了“右半結(jié)腸切除術(shù)”。

三、醫(yī)療服務(wù)中患者知情權(quán)、決定權(quán)的法律保障

正是由于醫(yī)療服務(wù)的上述特征，及現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)院不尊重患者消費(fèi)權(quán)益，尤其是不尊重患者的知情權(quán)、決定權(quán)的現(xiàn)象比比皆是，為切實(shí)保障患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)享有上述兩項(xiàng)基本權(quán)利，相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)均對(duì)此作出了相應(yīng)規(guī)定：

1.患者知情權(quán)

1994年8月29日衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條就有明確規(guī)定——“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。”

2.患者決定權(quán)

1994年2月26日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定——“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！?/p>

從上述法律規(guī)定的用語(yǔ)看，法律更嚴(yán)格保障患者而不是普通消費(fèi)者的知情權(quán)與決定權(quán)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域消費(fèi)的提供者——醫(yī)院“應(yīng)當(dāng)”尊重患者的知情權(quán)；實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療“必須”征得患者同意。而《消》法只是規(guī)定消費(fèi)者“享有”知情權(quán)和決定權(quán)。這樣的實(shí)體權(quán)利的規(guī)定體現(xiàn)了法律對(duì)于醫(yī)療服務(wù)接受者的關(guān)愛，體現(xiàn)了對(duì)人權(quán)的尊重和維護(hù)，更適用醫(yī)療領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)、影響大的性質(zhì)。

四、醫(yī)院有告知義務(wù)和尊重患者決定權(quán)的義務(wù)

患者的知情權(quán)、決定權(quán)是與院方的告知義務(wù)、尊重患者決定權(quán)的義務(wù)相對(duì)應(yīng)的，并且知情權(quán)、決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)是以院方的告知義務(wù)、尊重患者決定權(quán)的義務(wù)的履行為基礎(chǔ)的。因而，若不強(qiáng)制規(guī)范院方的告知、尊重決定義務(wù)，患者的知情權(quán)、決定權(quán)就無從體現(xiàn)。

《消》法對(duì)于一般的生活消費(fèi)尚且規(guī)定了經(jīng)營(yíng)者有詳細(xì)告知義務(wù)，并且有義務(wù)對(duì)可能的危險(xiǎn)要作真實(shí)的說明和明確的警示，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任更大的醫(yī)療服務(wù)的提供者——醫(yī)院當(dāng)然應(yīng)承擔(dān)更重的告知義務(wù)和警示義務(wù)和尊重患者決定的義務(wù)。

前述《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》的兩條規(guī)定也體現(xiàn)了院方告知患者病情及診療措施和尊重患者重大醫(yī)療方案決定權(quán)是其法定義務(wù)。

醫(yī)院作為診療方，有責(zé)任主動(dòng)告知患者或者家屬病人的真實(shí)的病情及相應(yīng)的治療方案，并及時(shí)征詢患者本人及家屬對(duì)治療方案的意見。尤其是手術(shù)過程中，出現(xiàn)緊急情況，更應(yīng)如此。產(chǎn)婦難產(chǎn)危及產(chǎn)婦和嬰兒的性命的情況下，醫(yī)院無權(quán)自主決定保大人還是保孩子，這個(gè)決定只能由產(chǎn)婦及其家屬來作出。同樣，某醫(yī)院在切開某男的腹腔看到腫物后，只有在進(jìn)一步查證腫物的性質(zhì)的情況下，向患者或家屬交代病情并征得他們的意見后，才能采取或切除或縫合的措施。醫(yī)院永遠(yuǎn)不能代替患者或家屬來做決定，它始終是一個(gè)決定的執(zhí)行者！而這個(gè)決定應(yīng)發(fā)自于患者或其親屬，而非院方。否則，這樣的行為不僅違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，甚至將構(gòu)成非法侵害他人身體健康。這也是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的一個(gè)很重要的原因。

四、思考

首先，筆者并不是完全否認(rèn)院方對(duì)診療方案的決定權(quán)。特定情況下，院方為患者性命健康考慮，可以單獨(dú)實(shí)施決定權(quán)。但這種權(quán)利的實(shí)施要受到非常嚴(yán)格的限制。不能因?yàn)槭中g(shù)同意書上經(jīng)常有“根據(jù)具體情況決定具體術(shù)式”的字樣，而不分患者是否神智清醒，家屬是否在場(chǎng)，情況是否危急，而一概自主決定乃至采取診療措施。醫(yī)生雖然比患者更富有醫(yī)學(xué)知識(shí)，更知道各種病情的處理方式，但畢竟器官、組織是患者本人的；診治結(jié)果是由患者本人終身承受的。所以，醫(yī)生只能是一個(gè)病情的分析者和決策的執(zhí)行者。

篇3

關(guān)鍵詞：神木模式；三大核心；全民醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化

中圖分類號(hào)：R197.1

國(guó)家“新醫(yī)改方案”把“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”確立為中國(guó)醫(yī)療保障體系改革的方向，而“神木模式”的創(chuàng)建者和激賞者則揮舞著“全民免費(fèi)醫(yī)療”的大旗。難不成神木縣要走出一條新路？

實(shí)際情形全非如此。通過實(shí)地考察，我們發(fā)現(xiàn)，由于機(jī)緣巧合，神木縣的確在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革上走出了一條新路。然而，這條新路的特征并非所謂“全民免費(fèi)醫(yī)療”，而是由三大制度安排所組成：其一，神木縣建立了一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其二，神木縣的醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表所有參保者向各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)；其三，神木縣形成了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)多數(shù)的多元化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局。

可以說，神木醫(yī)改中的所作所為，恰恰就是我們多年來所倡導(dǎo)的“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”，或“有管理的市場(chǎng)化”。所謂“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”，可以用三句話來概括：（1）走向全民醫(yī)保，政府在醫(yī)療籌資中扮演積極而有效的角色；（2）公立醫(yī)療保險(xiǎn)代表參保者的利益向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)；（3）醫(yī)療服務(wù)體系走向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，其中政府以購(gòu)買者（通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)）、監(jiān)管者和推動(dòng)者的角色參與到醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)之中。在很大程度上，“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”就是國(guó)家“新醫(yī)改方案”為中國(guó)醫(yī)改指出的一個(gè)戰(zhàn)略方向。

“神木模式”恰恰就是“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”的一個(gè)具體實(shí)踐，但由于種種原因，無論是“神木模式”的創(chuàng)建者還是其頌揚(yáng)者，均有意無意地回避著“競(jìng)爭(zhēng)”或“市場(chǎng)化”這類字眼。

神木縣為“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”建立了相對(duì)完整的制度結(jié)構(gòu)，而這種制度結(jié)構(gòu)在中國(guó)的范圍可謂絕無僅有，因此稱之為“神木模式”并無不妥。走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)走向市場(chǎng)化，這三大制度安排構(gòu)成了“神木模式”制度結(jié)構(gòu)的整體。忽視其中任何一部分就如同盲人摸象。倘若將“神木模式”刻畫為“全民免費(fèi)醫(yī)療”，并且進(jìn)一步視之為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代公費(fèi)醫(yī)療體制的全民化，更具有誤導(dǎo)性和危險(xiǎn)性。

一、神木模式特征之一：走向“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”

討論“神木模式”，首先需要回答，其制度安排到底是不是“全民免費(fèi)醫(yī)療”？早在“神木模式”聲名鵲起之時(shí)，本文第一作者曾通過對(duì)其政策文件的考察指出，在新醫(yī)改的大背景下，神木醫(yī)改的制度模式并不是“全民免費(fèi)醫(yī)療”而是“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”。這一判斷現(xiàn)在已經(jīng)得到了充分的證實(shí)。

一般認(rèn)為，英倫三島、北歐、南歐、中國(guó)香港地區(qū)以及相當(dāng)一部分發(fā)展中國(guó)家（一般為前英國(guó)殖民地）實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”，所有合法居民無需繳費(fèi)，自動(dòng)成為受益者。然而，根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法（試行）》（神政發(fā)〔2009〕3號(hào)），“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療”。

其實(shí)，神木縣同全國(guó)其他很多地方（尤其是推進(jìn)了醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)一體化的地方）大同小異，建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療為主干的基本醫(yī)療保障體系，其中在其他地方一般以“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”命名的制度在神木縣被冠名為“城鄉(xiāng)合作醫(yī)療”。名稱如何并不重要，重要的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療本質(zhì)上都是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保者都需要繳費(fèi)。無論繳費(fèi)水平是高是低，只有參保者才能享受醫(yī)療保障待遇。即便醫(yī)療保障水平很高，或者說在某種條件下參保者所接受的某些醫(yī)療服務(wù)或藥品基本上“免費(fèi)”，也不過表明這是一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在2011年之前建立覆蓋城鄉(xiāng)民眾的基本醫(yī)療保障體系，正是國(guó)家“新醫(yī)改方案”提出的改革目標(biāo)之一?？梢哉f，神木醫(yī)改提前實(shí)現(xiàn)了國(guó)家“新醫(yī)改方案”的目標(biāo)要求，即至少在戶籍人口范圍內(nèi)真正實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”。但是，這一點(diǎn)并非“神木模式”的獨(dú)有之處。從理論的角度來看，全民醫(yī)療保險(xiǎn)中的 “全民”不應(yīng)限于戶籍人口，而應(yīng)擴(kuò)及所有居民；從實(shí)踐的角度來看，中國(guó)很多地方基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面已經(jīng)從戶籍人口擴(kuò)及常住居民了，尤其是覆蓋了在當(dāng)?shù)毓ぷ鞯耐鈦韯?wù)工人員。而且，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，建立城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這已經(jīng)成為很多地方的實(shí)踐，而且很多地方居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體化早在幾年前就已開展起來了。因此，無論就“全民”與否，還是在醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體化上，“神木模式”并沒有任何神奇之處。

“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和保障水平。實(shí)質(zhì)上，“神木模式”意味著“公共財(cái)政補(bǔ)需方”原則的大力落實(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平隨之大幅度提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付水平大幅度提高，最終所有參保者看病治病時(shí)的自付比重較低。神木縣在2009年安排了1.5億元的財(cái)政預(yù)算，占其當(dāng)年財(cái)政支出的5.2%，用于“全民免費(fèi)醫(yī)療”。其給付范圍包括三部分：其一是普通門診，每一個(gè)參保居民獲得一個(gè)個(gè)人賬戶，每人每年獲得100元的門診補(bǔ)貼；其二是慢性病年度限額報(bào)銷，2009年規(guī)定了23種，到2010年增多為36種；其三是其給付結(jié)構(gòu)的核心部分，即住院費(fèi)用報(bào)銷，其給付規(guī)則如表1所示。

與全國(guó)各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”的住院給付在結(jié)構(gòu)上可謂大同小異，均設(shè)立起付線和封頂線，只不過在縣內(nèi)就醫(yī)時(shí)起付線與封頂線之間的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施“全額報(bào)銷”。所謂“免費(fèi)”的特色，正是體現(xiàn)在這一點(diǎn)上。當(dāng)然，“全額報(bào)銷”并非適用于兩線之間的所有住院醫(yī)藥費(fèi)用，而是設(shè)定了專門的醫(yī)療服務(wù)和藥品目錄，這就是國(guó)際醫(yī)保實(shí)踐中所謂的“正面目錄”（positive list）。而且，在給付結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的制度細(xì)節(jié)上，神木縣就不同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定了差別性起付線，引導(dǎo)參保者更多利用當(dāng)?shù)氐?、基層的醫(yī)療服務(wù)。這兩個(gè)特征在全國(guó)各地的醫(yī)保政策中都有，甚至在很多國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障體系都有，并非神木獨(dú)有。

簡(jiǎn)言之，“神木模式”的核心就是政府高補(bǔ)貼的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數(shù)城鄉(xiāng)參保居民住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率。從2009年3月開始到2010年8月，神木縣患者在縣內(nèi)住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率穩(wěn)步上升，由最初的不足72%穩(wěn)步上升到86%上下。實(shí)際上，在醫(yī)改之前，當(dāng)?shù)刂挥谐擎?zhèn)職工和公務(wù)員的住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到了這個(gè)水平。作為一種保障水平適當(dāng)而充分的全民醫(yī)保制度，神木的“全民免費(fèi)醫(yī)療”滿足了參保者大病治療的基本需要。這是“神木模式”最顯著的效果，也是其最讓人稱道的地方。

從制度比較的角度來看，“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”與“全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式”是國(guó)際最為通行的兩大醫(yī)療保障制度。兩大模式的主要區(qū)別在于籌資機(jī)制的不同：全民免費(fèi)醫(yī)療的籌資主要來源于一般稅收，而全民醫(yī)療保險(xiǎn)則來源于專項(xiàng)稅收（或繳費(fèi)）。盡管籌資機(jī)制的不同會(huì)對(duì)醫(yī)療保障的公共管理帶來一定的差異，但是從公眾的角度來看，兩種模式并無顯著的不同。無論是納稅還是繳費(fèi)，老百姓的關(guān)注點(diǎn)主要在于看病治病時(shí)自付比重的高低。如果自付比重很低，甚至可以忽略不計(jì)，那么在日常用語(yǔ)中，人們不免會(huì)使用“免費(fèi)醫(yī)療”的字眼。當(dāng)然，倘若全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府高補(bǔ)貼來支撐，亦即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要籌資來源是政府財(cái)政，那么這種全民醫(yī)療保險(xiǎn)被稱為“全民免費(fèi)醫(yī)療”盡管有欠嚴(yán)謹(jǐn)，但也未嘗不可。

然而，需要指出的是，在中國(guó)的社會(huì)輿論和政治環(huán)境中，“免費(fèi)”字眼有著特殊的意涵，其使用也會(huì)產(chǎn)生特殊的功用。所有人都知道，在醫(yī)療政策領(lǐng)域，“全民免費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)提法遠(yuǎn)比“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”更具有轟動(dòng)效應(yīng)，當(dāng)然，其轟動(dòng)效應(yīng)所帶來的后果也具有很多不確定性。在轟動(dòng)效應(yīng)淡化之后，我們可以得出結(jié)論，神木所謂的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，實(shí)際上就是一種政府補(bǔ)貼水平較高、給付水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、神木模式特征之二：醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)

醫(yī)療保障體系健全與否，籌資機(jī)制僅是其一個(gè)維度。至少還有兩個(gè)其他的維度特別重要：其一是醫(yī)療保障體系對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的支付機(jī)制，通稱“供方支付”（provider payment）；其二是醫(yī)療服務(wù)提供方的制度和組織結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵在于是否存在著某類醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)大甚至壟斷的格局。“神木模式”的第二大特點(diǎn)，在于強(qiáng)化了“支付或付費(fèi)”這一環(huán)節(jié)，而在全國(guó)其他許多地方，這一環(huán)節(jié)相當(dāng)薄弱。

實(shí)際上，改革醫(yī)保機(jī)構(gòu)的供方支付方式，是全球性醫(yī)療體制改革所面臨的一個(gè)共同難題。當(dāng)民眾的醫(yī)藥費(fèi)用匯集起來之后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就成為參保人的經(jīng)紀(jì)人，其職責(zé)是代表參保者的利益向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以團(tuán)購(gòu)的方式購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)，其團(tuán)購(gòu)的具體方式體現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種支付方式。醫(yī)保供方支付的方式多種多樣，其不同的組合方式，會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生不同的激勵(lì)機(jī)制，促使后者選擇不同類型的診療和用藥路線。如何對(duì)供方支付方式加以巧妙的組合，亦即改革原有的供方支付方式，從而創(chuàng)造一個(gè)良好的激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)藥服務(wù)的成本―效益比（cost-effectiveness，俗稱“性價(jià)比”），就變得至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的付費(fèi)方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，其特點(diǎn)是服務(wù)提供者 （即醫(yī)療機(jī)構(gòu)）對(duì)于費(fèi)用控制缺乏積極性。由此，以多開藥、開貴藥、多檢查為特征的“供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)”，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域非常盛行，以致引發(fā)民怨。很多人把這種現(xiàn)象的產(chǎn)生歸結(jié)為醫(yī)護(hù)人員的道德意識(shí)薄弱或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于市場(chǎng)化而產(chǎn)生的逐利行為，其實(shí)這種診斷是有問題的。根本的原因在于付費(fèi)方式，即按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，按項(xiàng)目付費(fèi)所創(chuàng)造的激勵(lì)機(jī)制容易使得供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)出現(xiàn)的概率增大，這是一個(gè)全球性的現(xiàn)象，絕非中國(guó)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德不佳所致。

世界各國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，無論是公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，基本上都在探尋其他各種付費(fèi)方式的組合，部分替代原來盛行的按項(xiàng)目付費(fèi)。就醫(yī)保付費(fèi)改革，“新醫(yī)改方案”第十二條中寫道：“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。”除了“新醫(yī)改方案”列舉的這幾種付費(fèi)方式之外，在世界各國(guó)普遍采用的其他付費(fèi)方式包括：按服務(wù)單元付費(fèi)、按服務(wù)人次數(shù)付費(fèi)。這些付費(fèi)方式看起來五花八門，但其共同特色，就是付費(fèi)方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取打包預(yù)付制，只不過打包的標(biāo)準(zhǔn)不一而已。

“神木模式”的一個(gè)重要特點(diǎn)在于，在公共財(cái)政大力落實(shí)了“補(bǔ)需方”的原則之后，神木的醫(yī)保機(jī)構(gòu)推進(jìn)了醫(yī)保供方付費(fèi)方式的改革。神木醫(yī)保付費(fèi)改革主要針對(duì)住院服務(wù)，基本上采用按服務(wù)人次付費(fèi)，輔之以少量的單病種付費(fèi)。需要指出的是，神木的醫(yī)保付費(fèi)改革還有很多不盡令人滿意之處，在改革的實(shí)踐中出現(xiàn)了一系列新的問題，包括：（1）市場(chǎng)化的購(gòu)買機(jī)制與醫(yī)藥價(jià)格的行政管制相沖突：由于醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的現(xiàn)行行政定價(jià)方式與按項(xiàng)目付費(fèi)相適應(yīng)，因此醫(yī)療服務(wù)的人力成本在其他新醫(yī)保付費(fèi)模式無法得到適當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)，從而極大地挫傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受新付費(fèi)方法的積極性；（2）醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的購(gòu)買行為出現(xiàn)了行政化趨勢(shì)，即依靠形形的行政檢查來推進(jìn)新付費(fèi)機(jī)制，而對(duì)服務(wù)購(gòu)買的合同管理極為薄弱；（3）談判機(jī)制的非制度化：醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互扯皮，新醫(yī)保付費(fèi)方式的標(biāo)準(zhǔn)制定也缺乏公開透明性；（4）付費(fèi)方式選擇的重復(fù)博弈：盡管各地采用了不少新付費(fèi)方法，但依然用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式來結(jié)算，于是新付費(fèi)方式向舊結(jié)算辦法回歸了，按項(xiàng)目付費(fèi)依然發(fā)揮主導(dǎo)作用，付費(fèi)改革的效果不明顯。

當(dāng)然，出現(xiàn)這些新問題并不奇怪。世界各國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)改革大多經(jīng)過10年的重復(fù)博弈才穩(wěn)定下來。中國(guó)的全民醫(yī)保才剛剛成形，“神木模式”也還不到兩周歲，醫(yī)保付費(fèi)改革才剛剛上路，但是，其重要意義不可低估。在神木縣，醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)的制度架構(gòu)已經(jīng)成形，現(xiàn)在所需要的是不斷完善其制度細(xì)節(jié)。醫(yī)保付費(fèi)改革意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為將產(chǎn)生深刻的影響。

三、神木模式特征之三：醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化

與醫(yī)保付費(fèi)改革的重要性相類似，醫(yī)療服務(wù)體系的改革也至關(guān)重要。試想：如果某些醫(yī)療服務(wù)提供者由于種種原因而效率不彰，甚至行為扭曲，而且在一定地區(qū)內(nèi)還處于主導(dǎo)甚至壟斷地位，那么無論醫(yī)療保障體系的籌資機(jī)制如何完善，無論參保者的保障水平多高（亦即無論如何“免費(fèi)”），無論醫(yī)保機(jī)構(gòu)的供方支付方式多么巧妙，整個(gè)醫(yī)療體系的運(yùn)轉(zhuǎn)都不可能順暢。如果醫(yī)療服務(wù)體系中沒有競(jìng)爭(zhēng)或者競(jìng)爭(zhēng)不充分，從而醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)際上根本不可能有效地行使其自主簽約的權(quán)力（亦即取消某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格），那么付費(fèi)者就沒有選擇的余地，那些以符合公眾利益從事醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不可能得到適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，那些罔顧公眾利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不可能得到應(yīng)有的懲罰。

因此，“神木模式”中還有一個(gè)最值得關(guān)注和借鑒的特點(diǎn)，也是為絕大多數(shù)評(píng)論者所忽略的特點(diǎn)，即當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)體系的充分市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的格局。神木縣已經(jīng)形成了以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、市場(chǎng)機(jī)制為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這顯然為當(dāng)?shù)厝襻t(yī)保制度的建立和正常運(yùn)轉(zhuǎn)奠定了良好的基礎(chǔ)。目前神木縣共有14家“全民免費(fèi)醫(yī)療”定點(diǎn)醫(yī)院，其中只有一家是公立醫(yī)院（即縣人民醫(yī)院），其余13家皆為民營(yíng)醫(yī)院。神木縣醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局的形成，不應(yīng)該歸因于運(yùn)氣，恐怕只能說是前些年據(jù)說是“基本不成功”的醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化的結(jié)果。在大聲贊揚(yáng)“全民免費(fèi)醫(yī)療”又同時(shí)回避、懷疑甚至抨擊醫(yī)療市場(chǎng)化的輿論氛圍中，這一點(diǎn)不免產(chǎn)生了某種黑色幽默的意味。

正是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化這一點(diǎn)，讓今天的“神木模式”竟然輕松繞過了中國(guó)醫(yī)改總繞不過去的大難題，那就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主宰甚至壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的痼疾，以及醫(yī)療體制弊端的總根源，即“管辦不分”的問題。之所以說公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是醫(yī)改的一大障礙，原因在于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)這種行政化格局使得公立醫(yī)院一方面“套牢”了政府，另一方面剝奪了患者的選擇權(quán)，在同樣的資源投入下降低了患者享有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。試想，如果神木縣的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)像全國(guó)許多地區(qū)那樣由公立醫(yī)院壟斷，神木縣的醫(yī)保機(jī)構(gòu)還能夠像今天這樣以一個(gè)超然獨(dú)立的第三方購(gòu)買者身份自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嗎？還能輕松地同醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)從而建立起全新的醫(yī)保供方付費(fèi)模式嗎？還能夠因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院不符合要求而堅(jiān)定地取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格嗎？

一旦醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消公立醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格，在醫(yī)療服務(wù)高度行政化的格局下會(huì)出現(xiàn)一系列后續(xù)問題。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上會(huì)面臨滅頂之災(zāi)，公立醫(yī)院的數(shù)億國(guó)有資產(chǎn)很可能就打了水漂，那些擁有國(guó)有職工身份的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員就會(huì)鬧翻天，哪個(gè)政府官員愿意承擔(dān)這個(gè)后果？因此，一旦公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng)，哪怕其服務(wù)質(zhì)量再差，管理再混亂，藥價(jià)虛高的事情再層出不窮，它們也基本上是鐵定且終身的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。而且，公立醫(yī)院真干得不好，甚至犯了什么錯(cuò)，主管部門一般不僅不會(huì)公開處罰乃至取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格甚至令其直接關(guān)門，還會(huì)千方百計(jì)為其遮蓋。

在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到一定發(fā)展的市場(chǎng)格局下，民眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有了寶貴的選擇權(quán)。而且，在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位時(shí)，醫(yī)保部門的選擇權(quán)就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多，而醫(yī)保付費(fèi)改革也能對(duì)醫(yī)院的短期化行為產(chǎn)生制約作用。在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位的情況下，面對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，有限的幾家公立醫(yī)院也必須積極改進(jìn)服務(wù)態(tài)度、改善醫(yī)療質(zhì)量。它們也許還不用擔(dān)心政府會(huì)取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，但是卻必須擔(dān)心患者不來就醫(yī)。

眾所周知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主辦者與醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者不分開，亦即“管辦不分”，是中國(guó)新醫(yī)改的一個(gè)大障礙，因?yàn)樗枪⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的體制根源。作為醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門同時(shí)又是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慈父，在大多數(shù)情況下，這種管辦不分的格局很難令人相信衛(wèi)生行政部門能客觀中立地行使其監(jiān)管職能者的職能，維護(hù)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)。實(shí)際情況總是衛(wèi)生行政部門一味偏袒公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有意無意為對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)高設(shè)有形無形的行政壁壘，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀取了行政壟斷地位。由此，改革開放已經(jīng)三十年，中央政府明確提出“鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)”政策也已二十多年，但是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然一統(tǒng)天下，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然十分弱小。

篇4

關(guān)鍵詞：內(nèi)容；目標(biāo)；啟示

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-9166（2011）020(C)-0378-02

一、美國(guó)醫(yī)療改革的內(nèi)容和目標(biāo)

2008年在金融危機(jī)的背景下，全民醫(yī)療保險(xiǎn)（national health insurance，簡(jiǎn)稱NHI）再次成為美國(guó)總統(tǒng)競(jìng)選的熱點(diǎn)話題。總統(tǒng)競(jìng)選人奧巴馬當(dāng)時(shí)提出要推行全民醫(yī)保計(jì)劃，把未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的公民納入到醫(yī)療保障計(jì)劃中來。2009年9月9日，奧巴馬提出了醫(yī)療保障改革計(jì)劃，并呼吁推動(dòng)改革，以拯救已經(jīng)陷入危機(jī)多年的美國(guó)醫(yī)療保障體系。2010年3月21日，美國(guó)眾議院通過新醫(yī)改法案，緊接著23日奧巴馬簽署《Patient Protection and Affordable Care Act》，新醫(yī)改方案正式生效，全民醫(yī)保的目標(biāo)即將實(shí)現(xiàn)。

奧巴馬以“變革”為口號(hào)，并認(rèn)為醫(yī)療改革將會(huì)建立一個(gè)全新的醫(yī)療系統(tǒng)，使全體人民都能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，給民眾提供更加安全的醫(yī)療保險(xiǎn)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本。這也是新醫(yī)療改革的三大目標(biāo)和核心內(nèi)容。

（一）為無醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供經(jīng)濟(jì)能力范圍內(nèi)可承受的保險(xiǎn)。新的醫(yī)療改革計(jì)劃一方面維持了現(xiàn)有的通過雇主給員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，另一方面由政府建立一個(gè)健康保險(xiǎn)交易項(xiàng)目（Health Insurance Exchange），允許民眾可以在公共保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)之間自由選擇和轉(zhuǎn)換，對(duì)沒有參加任何保險(xiǎn)的人和小企業(yè)進(jìn)行補(bǔ)貼，使他們能夠獲得廉價(jià)的醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）為有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供更安全、更充分的保障。打擊醫(yī)療保險(xiǎn)公司“撇奶油”行為。加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，禁止保費(fèi)和年齡以及健康狀況掛鉤。保險(xiǎn)單簽訂后，醫(yī)療保險(xiǎn)公司不得以各種理由拒絕給付高額保險(xiǎn)金，防止人們?cè)诘弥夭『笠蛸M(fèi)用而破產(chǎn)。對(duì)家庭和企業(yè)進(jìn)行減稅，同時(shí)減少家庭醫(yī)療保健的自付費(fèi)用。鼓勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并對(duì)其進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)合作社的發(fā)展，為民眾提供更具有優(yōu)惠的保險(xiǎn)選擇。

（三）降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本，減緩政府、企業(yè)和家庭醫(yī)療成本上漲的速度。建立公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)營(yíng)。鼓勵(lì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司展開競(jìng)爭(zhēng)，允許個(gè)人在購(gòu)買私人保險(xiǎn)之外可以選擇公共醫(yī)療保險(xiǎn)，以促進(jìn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)療成本。

為了達(dá)到以上目的，新醫(yī)改法案采取的方法主要如下[1][2]：

（一）采取措施提高支付能力和增強(qiáng)責(zé)任。包括增加對(duì)健康保險(xiǎn)費(fèi)的稅收抵免，關(guān)閉醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥的“甜甜圈洞”（donut hole），提高處方藥的報(bào)銷比重。加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投資。加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)上漲的監(jiān)督，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率管理局監(jiān)管美國(guó)保險(xiǎn)公司的費(fèi)率的調(diào)整。增強(qiáng)個(gè)人責(zé)任和雇主責(zé)任，超過50人的大企業(yè)必須強(qiáng)制性為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）采取措施打擊浪費(fèi)、欺詐和瀆職行為。保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)誠(chéng)信，建立制裁數(shù)據(jù)庫(kù)來涵蓋醫(yī)療服務(wù)提供者和供應(yīng)商等相關(guān)的企業(yè)的信息，識(shí)別欺詐供應(yīng)商并規(guī)定嚴(yán)厲的處罰。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的權(quán)利。提高醫(yī)療行業(yè)信息的透明度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的監(jiān)管。對(duì)結(jié)算機(jī)構(gòu)和個(gè)人的信息進(jìn)行登記和背景調(diào)查。消除醫(yī)療保險(xiǎn)審查的限制條件。未來10年對(duì)醫(yī)療保健欺詐和濫用管制基金的撥款將增加2.5億美元。

（三）采取措施控制成本和確保財(cái)政的可持續(xù)性。法案要求MedicareAdvantage至少要拿出85%的收入用于控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。消除稅務(wù)漏洞，防止企業(yè)避稅。擴(kuò)大HI（hospital insurance）的稅基，征收豪華保單稅，尤其是對(duì)單身收入20萬美元和家庭收入25萬美元以上的富裕者征稅。隨著參保人數(shù)的增加，品牌處方藥品的費(fèi)用也會(huì)增加，將會(huì)為藥品產(chǎn)業(yè)增加270億美元的收入。為家庭建立一個(gè)長(zhǎng)期照顧醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)殘疾人在家居住和治療，減少醫(yī)療開支。

（四）其它改進(jìn)的政策措施。提高聯(lián)邦基金資助的公平性，使得州政府和聯(lián)邦政府更好地對(duì)Medicaid和CHIP進(jìn)行管理。調(diào)整醫(yī)院支出，簡(jiǎn)化收入的定義，方便政府的審查。禁止非法移民享受醫(yī)療改革帶來的好處。加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保障信托基金的監(jiān)管，撥付10億美元的管理資金，確保法案的有效執(zhí)行。

二、美國(guó)新醫(yī)改對(duì)我國(guó)新醫(yī)改的啟示

盡管各個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化條件差異性比較顯著，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為人類生存的必需，其發(fā)展和運(yùn)行機(jī)制都存在一些基本的相通的客觀規(guī)律。一般來說，社會(huì)政策的國(guó)際比較研究有兩個(gè)目的，一是“政策學(xué)習(xí)”（policy learning）；二是“政策理解”（policy understanding）。[3]實(shí)際上大部分研究，都是為了“政策學(xué)習(xí)”，借鑒和汲取別國(guó)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，而不只是為了加深對(duì)政策的認(rèn)識(shí)，僅限于“政策理解”層面。從醫(yī)療保障制度安排的本質(zhì)來說中美兩國(guó)存在著根本性的差異。市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療保障模式為美國(guó)居民提供了一流的醫(yī)療技術(shù)和高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，但同時(shí)也帶來了過于強(qiáng)調(diào)效率而缺乏公平性、醫(yī)療成本快速增長(zhǎng)等問題。因此我們要借鑒美國(guó)醫(yī)療保障制度好的方面，摒棄其不足。

（一）改革要有勇氣和魄力。改革通常是一場(chǎng)零和游戲，帕累托改進(jìn)一般存在理論上的可能，現(xiàn)實(shí)具體操作中很難實(shí)現(xiàn)。改革必然會(huì)對(duì)原有的利益格局產(chǎn)生影響，必然會(huì)產(chǎn)生利益受益者和受損者。無論是激進(jìn)式改革還是漸進(jìn)式改革，都需要有勇往直前的勇氣和信心。奧巴馬從提出醫(yī)改的承諾到方案的出臺(tái)，經(jīng)歷了將近兩年時(shí)間，期間改革計(jì)劃修改多次，與國(guó)會(huì)兩院議員和相關(guān)的醫(yī)療團(tuán)體協(xié)商多次。改革過程異常曲折，奧巴馬的成功就在于他堅(jiān)定的決心、巧妙的策略和不屈的毅力。這種勇氣是值得我們借鑒的。對(duì)于我們來說，改革并不缺少智慧，缺少的是勇氣。

（二）立法先行。奧巴馬的新醫(yī)改計(jì)劃是在先通過國(guó)會(huì)兩院表決后成為法律，才能實(shí)行各種措施。改革的指導(dǎo)原則、手段、目的都規(guī)定的很詳細(xì)，什么該做什么不該做都有明文的規(guī)定。而且在執(zhí)行過程中是不打折扣的，所以效果也將會(huì)比較好。而我國(guó)卻恰恰相反，先進(jìn)行試點(diǎn)，然后摸索出經(jīng)驗(yàn)，形成部門文件，在由國(guó)務(wù)院頒布相關(guān)指導(dǎo)條例。在強(qiáng)制性上比不上的法律。缺乏立法過程的醫(yī)改政策，在實(shí)踐中雖然具有行政成本較低、方便調(diào)整的優(yōu)勢(shì)，但卻存在政策連續(xù)性和穩(wěn)定性的缺陷。因此在執(zhí)行方案時(shí)就會(huì)出現(xiàn)彈性，預(yù)期的效果就很難保證。

（三）引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)達(dá)，競(jìng)爭(zhēng)比較充分。因此民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非常多，并同公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等競(jìng)爭(zhēng)，因此美國(guó)新醫(yī)改走的是一種有監(jiān)管的市場(chǎng)化道路。[4]我國(guó)新醫(yī)改雖然已明確要走政府主導(dǎo)型醫(yī)療保障模式，但是也要注意引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。基本醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品由政府提供，超過基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由市場(chǎng)其它主體來提供，以滿足居民多樣化的需求。一是要大膽推進(jìn)公立醫(yī)院改革。在產(chǎn)權(quán)方面可以嘗試醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬于國(guó)資委，衛(wèi)生部門只負(fù)責(zé)監(jiān)管，醫(yī)院成立董事會(huì)，醫(yī)院人事任命、職稱評(píng)定等決策權(quán)由董事會(huì)決定。要理順衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院的關(guān)系，改變衛(wèi)生部門既管醫(yī)療服務(wù)供求方又管醫(yī)療需求方的局面。二是要放開醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)準(zhǔn)入制，使民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)。要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外在公益性和內(nèi)在逐利性相結(jié)合。目前公立醫(yī)院比重太大，呈現(xiàn)壟斷的局面，必須在稅收、法律、政策方面對(duì)民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院與公立醫(yī)院一視同仁，也要給予財(cái)政補(bǔ)貼。我們必須明確這樣一個(gè)理念：不是公立醫(yī)院才能保持公益性，才能承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，也不是非公立醫(yī)院就具有營(yíng)利性，逃避社會(huì)責(zé)任，民營(yíng)非公立醫(yī)院也可以追求公益。公眾對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院的看病價(jià)格和服務(wù)態(tài)度還是比較認(rèn)可的。有數(shù)據(jù)顯示，患者對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的滿意率為72.7%，民營(yíng)診所的滿意率為76.7%，均高于公立醫(yī)院的54.4%，公立診所的64.9%[5]。三是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。滿足基本醫(yī)療保障外的需求。允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。從而提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（四）建立醫(yī)療服務(wù)第三方付費(fèi)制度。這是美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的重要措施，值得我們借鑒。目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有承擔(dān)起第三方購(gòu)買者的職責(zé)，仍然是一種事后補(bǔ)償?shù)南麡O行為。要學(xué)習(xí)美國(guó)管理型醫(yī)療模式，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，引進(jìn)美國(guó)的PPS（預(yù)期支付制度）、HMO和PPO的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，變事后補(bǔ)償為預(yù)先支付，以團(tuán)體的力量取代個(gè)體消費(fèi)者向醫(yī)療服務(wù)的供給方購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，通過競(jìng)標(biāo)的方式來約束供方的行為。

雖然我們已經(jīng)早于美國(guó)開始改革，看似處于領(lǐng)跑的位置，但是我們面臨的情況更復(fù)雜，任務(wù)更艱巨。新醫(yī)改仍然還有一段很長(zhǎng)的路要走。

作者簡(jiǎn)介：寇登科（1987― ），男，河南鄭州人，南京大學(xué)政府管理學(xué)院碩士研究生，主要從事社會(huì)保障理論研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]The President's Proposal,whitehouse.gov/sites/default/files/summary-presidents-proposal.pdf,2010年3月9日.

[2]Health Reform puts American families and small business owners in control of their own health care,whitehouse.gov/health-care-meeting/proposal,2010年3月24日.

[3]Theodore R. Marmor, Understanding Health Care Reform ,Yale University Press,1994.P.111.

[4]顧昕.《奧巴馬新醫(yī)改：走向有監(jiān)管的市場(chǎng)化》.《南方周末》,2010年3月25日,第D16版.

篇5

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；政策系統(tǒng)；對(duì)策

[中圖分類號(hào)]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1009-9646（2012）8-0017-02

建國(guó)初期，農(nóng)村合作醫(yī)療開始形成并曲折發(fā)展。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）在全國(guó)范圍內(nèi)建立起來。如今，新農(nóng)合成為農(nóng)村地區(qū)最主要的醫(yī)療保障形式，有效滿足了農(nóng)村居民的健康保障需求，緩解了就醫(yī)壓力，總體效果較為顯著。但在建設(shè)過程中，由于制度設(shè)計(jì)不盡合理、監(jiān)管機(jī)制不健全，出現(xiàn)了逆選擇嚴(yán)重、公平性缺失、醫(yī)療行為不規(guī)范等問題，制約了新農(nóng)合作用的發(fā)揮。對(duì)此，從政策系統(tǒng)即政策主體、客體、環(huán)境三個(gè)方面，提出如下對(duì)策：

一、政策主體：政府

新農(nóng)合本身所具有的福利性，要求政府明確福利責(zé)任，發(fā)揮主導(dǎo)作用，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合發(fā)展的宏觀調(diào)控，抑制農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的過度市場(chǎng)化。

1.繼續(xù)強(qiáng)化政策支持作用，并進(jìn)行廣泛的政策宣傳

政策能夠?yàn)橹贫冉ㄔO(shè)指明發(fā)展方向與目標(biāo)，創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。因此，政府應(yīng)繼續(xù)給予政策支持，利用現(xiàn)代化工具和手段，如發(fā)揮“思想庫(kù)”的智慧、以網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)拓寬公眾參與渠道、召開聽證會(huì)等，制定出臺(tái)更加專業(yè)、具體的政策。同時(shí)，組織專門機(jī)構(gòu)、人員，深入開展宣傳動(dòng)員活動(dòng)，以取得農(nóng)民的信任和配合，提高農(nóng)民參合積極性。此外，國(guó)家還應(yīng)考慮將新農(nóng)合納入法制建設(shè)的軌道內(nèi)，為其順利發(fā)展提供法律保障。

2.持續(xù)加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，根據(jù)地區(qū)情況優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)助方案

2011年，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)貼達(dá)到了200元，但由于地區(qū)不均衡發(fā)展，同一水平的補(bǔ)貼對(duì)不同地區(qū)農(nóng)民的意義大不相同。因此，政府要避免“一刀切”，以地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和基層政府的籌資能力為標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜實(shí)施不同層次的、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配的財(cái)政補(bǔ)助方案。

3.建立健全監(jiān)督管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

“對(duì)供方行為的監(jiān)管是醫(yī)療保障制度能否健康、持續(xù)、有效運(yùn)行的關(guān)鍵問題”[1]，醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范，是基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)增大、醫(yī)療費(fèi)用上漲的首要因素。政府應(yīng)負(fù)起監(jiān)督的責(zé)任，健全各項(xiàng)管理制度，引導(dǎo)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)能力建設(shè)，逐步提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)新農(nóng)合的安全平穩(wěn)運(yùn)行。

二、政策客體：制度本身、機(jī)構(gòu)與公眾

1.鞏固和完善新農(nóng)合，在實(shí)際運(yùn)行中不斷調(diào)整優(yōu)化

下階段改革應(yīng)更加注重完善制度本身，在籌資機(jī)制、保障重點(diǎn)、補(bǔ)償方案等方面加以改進(jìn)。建立切實(shí)可行的籌資機(jī)制，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村降低籌資標(biāo)準(zhǔn)，使其符合當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的實(shí)際收入；隨著籌資總額的增加，適當(dāng)提高補(bǔ)償報(bào)銷比例，調(diào)整補(bǔ)償起付線與封頂線，進(jìn)一步擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍和水平，注重公平與效率相協(xié)調(diào)，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；同時(shí)，及時(shí)調(diào)整籌資與補(bǔ)償機(jī)制，“既要防止因報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)過低造成資金沉淀，妨礙農(nóng)民受益，又要防止因放得太松發(fā)生透支現(xiàn)象”[2]。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合政策指向，認(rèn)真貫徹落實(shí)政策規(guī)定，投入人力、物力、財(cái)力等各方面資源，健全內(nèi)部管理機(jī)制，定期對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行培訓(xùn)，同步提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和道德素質(zhì)，創(chuàng)新補(bǔ)償支付模式，改善醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。此外，應(yīng)真正建立起醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息公示制度，提高管理透明度，接受群眾的監(jiān)督，在追求利潤(rùn)的同時(shí)，充分考慮醫(yī)療保障制度的公益性和公平性，將二者有機(jī)結(jié)合起來，樹立正確的思想意識(shí)。

3.公眾增強(qiáng)健康保險(xiǎn)意識(shí)，自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)

作為新農(nóng)合的受益者，農(nóng)村群眾應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念認(rèn)識(shí)，樹立正確的健康管理意識(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)新農(nóng)合的政策規(guī)定，積極向周圍的農(nóng)村居民宣傳，以主人翁的姿態(tài)參與政策制定和實(shí)施，履行監(jiān)督制度運(yùn)行管理的義務(wù)和權(quán)利。同時(shí)，新農(nóng)合自愿參加的性質(zhì)易導(dǎo)致逆選擇，農(nóng)村群眾要從自身做起，提高道德素質(zhì)，本著誠(chéng)信原則參合，而不是利用制度漏洞來獲取利益。

（下轉(zhuǎn)第35頁(yè)）

（上接第17頁(yè)）

三、政策環(huán)境：配套制度建設(shè)與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

新農(nóng)合改革是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，發(fā)展新農(nóng)合，構(gòu)建與之匹配的制度環(huán)境尤為重要。

1.建立完善配套制度，促進(jìn)新農(nóng)合與之有效銜接

在農(nóng)村，初級(jí)衛(wèi)生保健是一項(xiàng)基礎(chǔ)性的工作，關(guān)系著農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生狀況的好壞，基層政府應(yīng)高度重視，完善農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)，提高基層醫(yī)療服務(wù)的供給效率和利用率，建設(shè)基層醫(yī)療隊(duì)伍，為新農(nóng)合提供有力的組織保障。同時(shí)，中國(guó)地區(qū)貧富差距懸殊，政府應(yīng)加快構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療救助體系，加大救助扶貧力度，推動(dòng)新農(nóng)合與醫(yī)療救助的有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。近年來，商業(yè)健康保險(xiǎn)越來越多介入醫(yī)療保障管理工作，新農(nóng)合要順應(yīng)時(shí)代趨勢(shì)，鼓勵(lì)參合農(nóng)民投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足農(nóng)民更高層次的保障需求。

2.同步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系

2009年新醫(yī)改《方案》確定了醫(yī)療衛(wèi)生體制的五項(xiàng)重點(diǎn)改革，即推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，新農(nóng)合與任何一項(xiàng)改革息息相關(guān)。要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，營(yíng)造有利的改革環(huán)境，間接完善新農(nóng)合，并做好新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作，妥善解決城鄉(xiāng)流動(dòng)人口的醫(yī)療保障問題，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障管理制度的城鄉(xiāng)一體化。

篇6

關(guān)鍵詞　醫(yī)改；政策分析；政策框架；政策執(zhí)行；政策評(píng)估

中圖分類號(hào)　R197.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼　A　文章編號(hào)　1007-5801(2009)04-0093-04

已經(jīng)確定的新醫(yī)改方案，勾勒出一個(gè)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的美好藍(lán)圖，政策框架也已形成。然而，解決“看病難、看病貴”問題的政策目標(biāo)不可能一步到位，因?yàn)?，改革具有階段性和漸進(jìn)性。

一、理性分析：醫(yī)改政策框架的形成

(一)理性認(rèn)識(shí)醫(yī)改政策形成階段的各種對(duì)立觀點(diǎn)

在政策形成階段，學(xué)術(shù)界圍繞中國(guó)醫(yī)改涉及的理論和重大政策進(jìn)行過激烈的爭(zhēng)論。筆者在拙作《論爭(zhēng)中的中國(guó)醫(yī)改――問題、觀點(diǎn)和趨勢(shì)》一文中，總結(jié)了10大爭(zhēng)議的問題，可以看出任何一個(gè)問題都有著不同意見或者完全對(duì)立的觀點(diǎn)。在不排除專家學(xué)者自身局限性的情況下，出現(xiàn)諸多對(duì)立的觀點(diǎn)，是因?yàn)槿狈σ粋€(gè)基本的公共的政策分析框架，換言之，沒有建立一個(gè)對(duì)話的平臺(tái)。觀察其他一些國(guó)家關(guān)于醫(yī)改的爭(zhēng)論，也會(huì)發(fā)現(xiàn)同樣有趣的現(xiàn)象。對(duì)于這種現(xiàn)象。實(shí)際上有的學(xué)者進(jìn)行了分析，如埃里諾?奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)談到，“在研究公共政策時(shí)，往往涉及很多不同類型的實(shí)體。既包括組織也包括相互之間的作用模式，并且政策制定需要不同學(xué)科的多種投入，因此如果使用不同的角度從不同的問題上進(jìn)行分析，就會(huì)得出多樣化的結(jié)論，這些結(jié)論往往造成政府決策層的混亂?！睘榻鉀Q公共政策制定者的困境，她提出在制定公共政策時(shí)，首先需要建立一個(gè)概念性框架，這一框架被用來確定一系列影響政策制定和運(yùn)行的因素以及這些因素之間的相互關(guān)系。

(二)中國(guó)醫(yī)改的概念性框架――“四領(lǐng)域分析法”

在新醫(yī)改政策形成之前，中國(guó)沒有醫(yī)改的概念性框架。2000年曾提出“三改并舉”，2007年初衛(wèi)生部提出建立“四項(xiàng)基本制度”，但都沒有給出一個(gè)明確的概念性框架。2007年5月，在筆者主持的《中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革建議方案――基于公共管理精神、社會(huì)醫(yī)學(xué)規(guī)律、改革成本測(cè)算和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策分析的研究》(上報(bào)國(guó)務(wù)院的第8套方案)中，最早提出了中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)概念性框架――“四領(lǐng)域分析法”，明確提出中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的范疇?wèi)?yīng)該包括四個(gè)相對(duì)獨(dú)立又相互聯(lián)系的領(lǐng)域，即公共衛(wèi)生領(lǐng)域、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域和醫(yī)療保障領(lǐng)域?！八念I(lǐng)域分析法”包括兩個(gè)方面含義：其一，每個(gè)領(lǐng)域因其提供的產(chǎn)品屬性不同，需要采取的供給體制和籌資體制不同，因而，相應(yīng)的政策性質(zhì)也不同，其中政府和市場(chǎng)應(yīng)該扮演的角色和承擔(dān)的責(zé)任也不同；其二，這四個(gè)領(lǐng)域相互影響、相互作用，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一體，不能單就某一領(lǐng)域進(jìn)行改革，需要四個(gè)方面相輔相成、統(tǒng)籌考慮，形成一個(gè)相互間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，相互配合，才能達(dá)到改革的最終目標(biāo)。以此分析框架來研究醫(yī)改政策集的基本構(gòu)成，按照屬性給出相應(yīng)的政策性質(zhì)和走向，然后，在此原則下將每一政策具體化。

(三)中國(guó)醫(yī)改框架的理論驗(yàn)證

從新醫(yī)改方案的整體結(jié)構(gòu)上看，新醫(yī)改方案主體框架是四大體系，也就是媒體所稱的“四梁”。這“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系四大體系。這與筆者提出的中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的范疇不謀而合。新一輪醫(yī)改將以這四個(gè)領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，按照各自領(lǐng)域產(chǎn)品的相應(yīng)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的供給方式和政策走向。

從各個(gè)領(lǐng)域的基本政策走向上看，新一輪醫(yī)改將公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品界定為公共物品，其供給體制采用政府供給的方式，政府負(fù)主要責(zé)任；將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品界定為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其供給體制采用政府和市場(chǎng)混合的方式，突出基層在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保障項(xiàng)目進(jìn)行了細(xì)分，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品由政府為主組織實(shí)施，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為私人產(chǎn)品由市場(chǎng)運(yùn)作。醫(yī)療救助由政府供給；在藥品供應(yīng)領(lǐng)域，將國(guó)家基本藥物制度作為政府干預(yù)的重點(diǎn)，在加強(qiáng)質(zhì)量和可及性監(jiān)管的同時(shí)，鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。新醫(yī)改方案“四位一體”的政策框架用“四領(lǐng)域分析法”驗(yàn)證可知，新醫(yī)改框架依據(jù)各個(gè)領(lǐng)域提品的相應(yīng)屬性，采用了與之相適應(yīng)的供給和籌資體制，政府和市場(chǎng)的角色也予以較為科學(xué)的界定。總的來說，新醫(yī)改方案的整體框架是正確的。能否成功的關(guān)鍵在于能否按照新醫(yī)改方案的框架精神配套和執(zhí)行政策。

二、關(guān)鍵所在：醫(yī)改政策的執(zhí)行

(一)醫(yī)改政策執(zhí)行的思路

從醫(yī)改政策框架的確立到其實(shí)現(xiàn)是一個(gè)質(zhì)的飛躍，這個(gè)飛躍是靠對(duì)醫(yī)改政策的有效執(zhí)行完成的。在醫(yī)改政策的執(zhí)行方面，不論是從宏觀到微觀，還是從中央到基層，都需要?jiǎng)?chuàng)新甚至創(chuàng)造。中央政府確定了衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的政策框架，但這并不意味著我國(guó)的醫(yī)改自動(dòng)就此走向成功。政策實(shí)現(xiàn)的質(zhì)量、效果和效益如何，尚需執(zhí)行者的創(chuàng)新和創(chuàng)造。我國(guó)醫(yī)改政策的執(zhí)行，需要中央層面的主導(dǎo)以及地方基層之間的相互協(xié)調(diào)與配合，不僅有責(zé)任劃分問題，更有在責(zé)任明晰的基礎(chǔ)上如何創(chuàng)新性地、創(chuàng)造性地執(zhí)行政策、發(fā)展政策的問題。否則，就容易出現(xiàn)“新瓶裝舊藥”、“穿新鞋走老路”的結(jié)果。因此，執(zhí)行工具的創(chuàng)新也是很有必要的。

(二)醫(yī)改政策執(zhí)行工具的創(chuàng)新

政策執(zhí)行工具是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的基本途徑，政策執(zhí)行本身就是政策工具選擇的過程。曾有西方學(xué)者認(rèn)為，20世紀(jì)70年代以后西方國(guó)家面臨的政府失敗(政府危機(jī))，其原因“不在目的而在手段”?？梢娬吖ぞ哌x擇的重要性。因此。從某種意義上說，醫(yī)改政策工具的選擇是醫(yī)改政策能否成功的關(guān)鍵。從我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改的處境來看，要推動(dòng)醫(yī)改政策的執(zhí)行，需要引入不同的政策工具。這些工具已在國(guó)際上取得了應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，或者在其他領(lǐng)域進(jìn)行了驗(yàn)證。

1、關(guān)于公共衛(wèi)生領(lǐng)域。

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，應(yīng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的成本一效益分析和評(píng)估工作。公共衛(wèi)生屬于純公共產(chǎn)品，并且在整個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革體系中處于基礎(chǔ)地位，必須由政府承擔(dān)所有責(zé)任。所以，當(dāng)政府進(jìn)行投資時(shí)，不但要從自身的可持續(xù)發(fā)展方面進(jìn)行成本與效益的確定、量度和價(jià)值比，而且要從整個(gè)社會(huì)的整體利益角度進(jìn)行衡量，否則很可能會(huì)陷入一個(gè)越增加投入?yún)s越?jīng)]有信心的境地。公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)性、公益性決定了要保持適度的投入，而這些投入應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)評(píng)估和分析，這樣才能可持續(xù)發(fā)展。

2、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

要形成多元化辦醫(yī)的格局。當(dāng)務(wù)之急是改進(jìn)和完善監(jiān)管方式。原有的適應(yīng)公立醫(yī)院的一套監(jiān)管辦法不能適應(yīng)多元辦醫(yī)格局的要求。只有高效監(jiān)管，才能保障不同辦醫(yī)主體健康發(fā)展，形成競(jìng)爭(zhēng)局面，確保醫(yī)療質(zhì)量，滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。目前最為突出的醫(yī)生和護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中可能發(fā)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，缺乏有效的措施加以糾正和防范。監(jiān)管模式、監(jiān)管工具，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)估等都需要

創(chuàng)新。

3、關(guān)于藥品保障領(lǐng)域。

我們不但要在宏觀上給予產(chǎn)業(yè)化政策的支持，使之形成產(chǎn)業(yè)鏈條，滾動(dòng)發(fā)展，而且要在微觀領(lǐng)域?qū)λ幤愤m當(dāng)采取經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析的方法，從廣義社會(huì)成本的角度，運(yùn)用成本和健康成果(效果、效用和效益)，對(duì)新技術(shù)和新藥進(jìn)行評(píng)估，明確新技術(shù)和新藥的效果，指導(dǎo)臨床合理用藥，控制藥品費(fèi)用。同時(shí)，要從藥品價(jià)格和市場(chǎng)價(jià)值出發(fā)，依據(jù)流行病學(xué)、臨床結(jié)果和成本效果分析相關(guān)資料，看是否需要對(duì)新技術(shù)或新藥進(jìn)行補(bǔ)償，研究它對(duì)政府財(cái)務(wù)和預(yù)算構(gòu)成的影響，以此作為政策實(shí)施的工具，比較藥物的可提供性，對(duì)新技術(shù)和新藥進(jìn)行選擇。

4、關(guān)于醫(yī)療保障領(lǐng)域。

要研究推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)功能由疾病保障向健康保障的轉(zhuǎn)變。以往我們的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合都是從保大病起步的，未來要研究解決參加醫(yī)保的人如何做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療疾病，促使其養(yǎng)成一個(gè)良好的就醫(yī)習(xí)慣和正確的就醫(yī)觀念，遵循合理的就醫(yī)路徑。從這種意義上說，一個(gè)科學(xué)設(shè)計(jì)的費(fèi)用支付方式，可以起到事半功倍的效果。當(dāng)前，我國(guó)亟須改變以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的方式，探索多種付費(fèi)機(jī)制，鼓勵(lì)引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)開發(fā)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，使衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、組織的服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目相匹配，由此實(shí)現(xiàn)通過醫(yī)療保險(xiǎn)提高人民健康水平的目的。

三、展望：醫(yī)改政策的評(píng)估

(一)醫(yī)改政策的評(píng)估主體

誰(shuí)是醫(yī)改政策的評(píng)估者?這要看評(píng)估是根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來確定的。做好醫(yī)改政策的評(píng)估需要具備兩個(gè)最重要的基本條件：一是擁有關(guān)于醫(yī)改政策方案和結(jié)果的足夠信息；二是擁有關(guān)于醫(yī)改政策理論尤其是醫(yī)改政策評(píng)估的足夠知識(shí)。因此，從這個(gè)角度來說，醫(yī)改政策的評(píng)估可以采用政府評(píng)估和民間評(píng)估的方式。

1、政府評(píng)估。

政府部門之所以是醫(yī)改政策重要的評(píng)估者，除了上述兩個(gè)原因之外，還有一點(diǎn)就是它具有公共權(quán)威性。作為醫(yī)改政策的決策者和執(zhí)行者，能夠比較全面、直接地掌握政策活動(dòng)的第一手資料，獲取醫(yī)改政策實(shí)施效果的有關(guān)信息。但作為局中人必然會(huì)受到固有觀念、思維定勢(shì)、部門利益、上級(jí)壓力、心理因素等的制約，從而影響評(píng)估的質(zhì)量。此外，醫(yī)改政策評(píng)估是一項(xiàng)專業(yè)性和技術(shù)性都很強(qiáng)的工作，需要評(píng)估者掌握相關(guān)的理論知識(shí)，因此，我們需要對(duì)決策者和執(zhí)行者進(jìn)行這方面的職業(yè)訓(xùn)練。

2、民間評(píng)估。

由于自我評(píng)估與組織的特性相違背，所以必須依靠外部的、獨(dú)立的、多重的、持續(xù)的研究對(duì)它進(jìn)行加強(qiáng)。這里，參與民間評(píng)估的可以是專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體和研究機(jī)構(gòu)及醫(yī)改政策的目標(biāo)群體，當(dāng)然也包括報(bào)紙、電視、民間團(tuán)體等，但以前兩者為重。專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體和研究機(jī)構(gòu)應(yīng)該受托于政府部門評(píng)估醫(yī)改政策，他們?cè)谠u(píng)估經(jīng)費(fèi)、信息獲取等方面有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，因其評(píng)估結(jié)論是以專業(yè)理論知識(shí)和方法技術(shù)為基礎(chǔ)的，通常能夠引起醫(yī)改相關(guān)部門的高度重視。在目前情況下，應(yīng)該提倡和鼓勵(lì)學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和專業(yè)機(jī)構(gòu)參與評(píng)估。

(二)醫(yī)改政策的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

從醫(yī)改政策評(píng)估的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)上看，宏觀上要把握滿足大多數(shù)人的利益，堅(jiān)持社會(huì)公正，保持社會(huì)的穩(wěn)定，推動(dòng)生產(chǎn)力的發(fā)展等幾個(gè)原則。總體而言，從我國(guó)醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)的最終目標(biāo)看，對(duì)我國(guó)醫(yī)改政策的評(píng)估需要從改革的質(zhì)量、效果(價(jià)值標(biāo)準(zhǔn))和數(shù)據(jù)積累(事實(shí)標(biāo)準(zhǔn))三方面進(jìn)行。

1、質(zhì)量是醫(yī)改政策評(píng)估的實(shí)質(zhì)。

目前，我國(guó)醫(yī)改大的方案目標(biāo)、原則已經(jīng)確定。但筆者認(rèn)為在方案實(shí)施的時(shí)候要特別重視服務(wù)和質(zhì)量的關(guān)系，即如果只看重公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而不看質(zhì)量的話，結(jié)果就沒有多大意義。應(yīng)該研究制定一些評(píng)估辦法和標(biāo)準(zhǔn)，真正監(jiān)控實(shí)際情況，真正提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益水平。有人說，“全民醫(yī)保”可以解決醫(yī)療服務(wù)的問題。但事實(shí)上遠(yuǎn)非如此，因?yàn)獒t(yī)保本身是個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，它不能直接解決服務(wù)的問題。醫(yī)療服務(wù)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)。養(yǎng)老保險(xiǎn)是一種財(cái)務(wù)安排，只要做到足額支付，絕大部分任務(wù)就完成了，而醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用只是一個(gè)方面，它最終要落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)上面，即使醫(yī)保支付了足額的費(fèi)用，但是如果在醫(yī)療服務(wù)方面存在障礙，照樣不能實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。

2、效果是醫(yī)改政策評(píng)估的目的。

影響政策最終實(shí)現(xiàn)的因素很多，一般分為政策問題的特性、政策本身的因素、政策以外的因素等。因此，我們要評(píng)估既定的醫(yī)改政策目標(biāo)是否高質(zhì)量地實(shí)現(xiàn)，必須從與醫(yī)改政策有關(guān)的各個(gè)方面進(jìn)行。首先，從醫(yī)改政策問題的特性來說，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革是一個(gè)復(fù)雜的問題，是一個(gè)全局性的政策改革，牽涉眾多的領(lǐng)域、眾多的人群，涉及人們的利益分配和調(diào)整，所以我們不得不注重對(duì)醫(yī)改的公平和效率問題的評(píng)估。其次，從醫(yī)改政策本身來說，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的資源亟須調(diào)節(jié)，因此，對(duì)資源配置有效性的評(píng)估具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，比如對(duì)必要的經(jīng)費(fèi)資源、人力資源、物質(zhì)資源、信息資源和權(quán)威資源的評(píng)估；在醫(yī)療資源向上集中的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，考慮公立、私營(yíng)醫(yī)院之間，營(yíng)利性、非營(yíng)利性醫(yī)院之間的有序競(jìng)爭(zhēng)問題，并以此促進(jìn)醫(yī)院管理、經(jīng)營(yíng)水平的提高。最后，從醫(yī)改政策以外的因素看，目標(biāo)團(tuán)體的醫(yī)療服務(wù)可及性是否得到提高、醫(yī)療費(fèi)用是否得到降低是我們?cè)u(píng)估時(shí)要考慮的兩個(gè)重要方面；而醫(yī)改政策執(zhí)行人員、執(zhí)行機(jī)構(gòu)組織是否無偏差地理解、接受并執(zhí)行了醫(yī)改方案，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間是否做到了有效的溝通和協(xié)調(diào)(比如醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)、結(jié)算得到有效處理)，也是評(píng)估的重要方面。

篇7

一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速貫徹部署

X月X日縣醫(yī)保局召開黨組會(huì)議，通報(bào)學(xué)習(xí)了XX市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查的工作方案》，成立了以局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作專班，決定自X月X日起對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋排查。X月X日再次召開黨組會(huì)議，傳達(dá)了國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知文件精神和省季書記XX、國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)XX等領(lǐng)導(dǎo)的批示精神以及省醫(yī)保局局長(zhǎng)XX在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作視頻會(huì)議上的講話。X月X日下午，縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)召開全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議，會(huì)議討論通過了《XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度》、《XX縣開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查工作方案》，會(huì)議要求專項(xiàng)排查工作專班力量要再加強(qiáng)，抽調(diào)紀(jì)委監(jiān)委、公安、市監(jiān)、衛(wèi)健等部門業(yè)務(wù)骨干充實(shí)到工作專班，并對(duì)專項(xiàng)排查工作提出了具體要求。X月X日縣政府辦擬定《關(guān)于建立XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度》，XX月XX日制定并印發(fā)了關(guān)于《XX縣開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題專項(xiàng)排查工作方案》的通知。

通過開展專項(xiàng)排查行動(dòng)，縣醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)開展了醫(yī)保騙保案件警示教育學(xué)習(xí)，針對(duì)2017年安徽中醫(yī)藥大學(xué)三附院騙保事件、2018年沈陽(yáng)涉嫌騙保事件、2020年太和騙保案為警示教育案例，以案說法，強(qiáng)調(diào)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，騙保事件性質(zhì)惡劣、手段猖狂，產(chǎn)生了極壞的影響，暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管工作還存在不少短板。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，提高基金管理使用效能，履行普法執(zhí)法宣傳教育職責(zé)，強(qiáng)化預(yù)防警示，督促“兩定”協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我約束。對(duì)醫(yī)院涉嫌騙保的行為進(jìn)行了分析，同時(shí)講解宣傳了醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。二、全員行動(dòng)，集中時(shí)間、集中力量，確保本次排查成效X月X日至今，XX縣醫(yī)保局聯(lián)合紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門，通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查縣內(nèi)X家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)X年度疑似違規(guī)的住院結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)縣內(nèi)X家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，X家民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查，排查中未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)住院、虛假住院?jiǎn)栴}。

通過開展專項(xiàng)排查行動(dòng)，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)了參保人員的利益，形成強(qiáng)有力震懾效應(yīng)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

篇8

論文摘要：2009年新醫(yī)改方案提出了人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障理念和全民醫(yī)保的目標(biāo)，為提高醫(yī)保水平提供了政策保證。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保水平的真正提高，要強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任，要保證醫(yī)保投入既因地制宜，又要體現(xiàn)公平性，要加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)，還要發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，尊重參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。

1強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，經(jīng)初步測(cè)算，2009年～2011年各級(jí)政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級(jí)地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先，必須強(qiáng)化地方政府對(duì)醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標(biāo)，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)就不能實(shí)現(xiàn)。所以，必須強(qiáng)化地方政府的財(cái)政投入責(zé)任。將地方政府財(cái)政投人落實(shí)情況納入地方政府的政績(jī)考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時(shí)足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保資金運(yùn)行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強(qiáng)監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)保資金使用過程進(jìn)行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實(shí)情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。

2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性

新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，但必須面對(duì)地區(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)。中國(guó)地域廣大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差距大，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國(guó)建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更不可能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進(jìn)，才能與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配。

首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。對(duì)于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財(cái)政的支持力度，同時(shí)監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平性。

其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要因地制宜。2009年7月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國(guó)統(tǒng)一的比例實(shí)際上使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。

第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國(guó)現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計(jì)上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對(duì)象，各相應(yīng)險(xiǎn)種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費(fèi)用，也造成了嚴(yán)重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的全民醫(yī)保早13實(shí)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵

新醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保報(bào)銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偡绞?，并不具備降低醫(yī)療費(fèi)用的功能，如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問題日趨明顯，如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的引進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強(qiáng)醫(yī)保工作人員管理，加強(qiáng)工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險(xiǎn)那樣，上門服務(wù)，使醫(yī)保對(duì)象充分了解政策，以此應(yīng)對(duì)逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)

基層和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠(yuǎn)不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點(diǎn)面向基層，但這種調(diào)整需要一個(gè)漸進(jìn)的過程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，擴(kuò)大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例，降低起付線，提高報(bào)銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，加強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任。目前最實(shí)用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為充實(shí)基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任問題，還可以建立起人才培養(yǎng)機(jī)制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時(shí)，應(yīng)發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，為基層醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。

篇9

近日，《北京市2010―2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》(簡(jiǎn)稱《方案》)正式印發(fā)，并進(jìn)行了全面工作部署?！斗桨浮诽岢?，到2011年，本市醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)“推進(jìn)發(fā)展、提高效率、減輕負(fù)擔(dān)、促進(jìn)健康”四大目標(biāo)。《方案》圍繞改革醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、完善基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度體系、健全醫(yī)藥衛(wèi)生體系運(yùn)行機(jī)制三大方面，提出了十一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。

諸多醫(yī)改亮點(diǎn)引人關(guān)注

北京醫(yī)改凸顯了實(shí)實(shí)在在地解決問題、實(shí)實(shí)在在地惠民利民、實(shí)實(shí)在在地推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新的特點(diǎn)?！斗桨浮穱@“讓群眾看得上病、看得好病、看得起病、盡量不得病，少得病”，除了安排數(shù)十項(xiàng)惠民利民具體措施以外，多處體現(xiàn)出以體制機(jī)制創(chuàng)新推動(dòng)北京醫(yī)改工作的政策設(shè)計(jì)，這充分體現(xiàn)了北京市委市政府下大力氣解決群眾看病就醫(yī)實(shí)際困難的信心和決心，特別是將促進(jìn)健康作為北京醫(yī)改的主要目標(biāo)之一，凸顯了北京醫(yī)療衛(wèi)生工作理念的重大轉(zhuǎn)變。北京市發(fā)改委體改處處長(zhǎng)、北京市醫(yī)改辦綜合組組長(zhǎng)于海永表示。

《方案》有諸多亮點(diǎn)。比如，《方案》提出，要進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由17萬元提高到30萬元，城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)和無業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由7萬元提高到15萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80％以上等多項(xiàng)具體惠民利民舉措。同時(shí)，《方案》提出，要整合基本醫(yī)療保障制度體系。整合城鎮(zhèn)無保障老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童醫(yī)療保障制度；整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合；將所有區(qū)縣享受公費(fèi)醫(yī)療人員納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

《方案》提出，要全面推進(jìn)社會(huì)保障卡工程。全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開通使用社?？?，參保人員持卡就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算；公共衛(wèi)生服務(wù)惠及全部常住人口。在全面實(shí)施國(guó)家基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，增加11項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要是針對(duì)老人、婦女、兒童等群體的項(xiàng)目；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全部免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供。

《方案》明確要大力發(fā)展中醫(yī)中藥。在政府舉辦的二級(jí)以上綜合醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)臨床科室和中藥房；發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，篩選出一批有效方劑、院內(nèi)制劑和中成藥品種，開展“十病十方”中藥研發(fā)；恢復(fù)中醫(yī)“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”傳統(tǒng)制劑；發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生保健、亞健康干預(yù)和慢病控制“治未病”的作用。

《方案》表示，要更加注重吸引社會(huì)資本。鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組改制；對(duì)社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在服務(wù)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點(diǎn)、人才引進(jìn)、職稱評(píng)定、科研立項(xiàng)、監(jiān)督管理等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅，并按照國(guó)家及本市有關(guān)規(guī)定享受土地、稅收等其他方面的優(yōu)惠政策。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生等服務(wù)，政府采取購(gòu)買服務(wù)的方式予以補(bǔ)償。創(chuàng)新體制機(jī)制深入推進(jìn)醫(yī)改

《方案》提出，要建立首都醫(yī)藥衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機(jī)制，探索公立醫(yī)院分類改革。按照屬地化和全行業(yè)管理的要求，建立首都醫(yī)療衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機(jī)制；按照政事分開、管辦分開的要求，設(shè)立市醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式；按照公益性、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營(yíng)性三個(gè)方向，實(shí)行不同的人事制度、投入機(jī)制、運(yùn)行模式和考核評(píng)價(jià)制；探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等。

于海永說，國(guó)家醫(yī)改意見中明確提出“建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制。實(shí)施屬地化和全行業(yè)管理”。目前，北京地區(qū)醫(yī)療資源豐富，但配置現(xiàn)狀和管理體制較為復(fù)雜，分屬于衛(wèi)生部、教育部(高校)、部隊(duì)、企業(yè)和市屬及區(qū)縣等不同管理機(jī)構(gòu)管理(號(hào)稱“八路大軍”)，如在京三級(jí)醫(yī)院有70多家，北京市屬才22家，不足1/3。為更好地落實(shí)“屬地化和全行業(yè)管理”的要求，協(xié)調(diào)北京醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌推進(jìn)北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革，《方案》提出“建立首都醫(yī)藥衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機(jī)制”，主要有五項(xiàng)職能：“統(tǒng)一規(guī)劃北京地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置；加強(qiáng)信息溝通和資源共享；提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理和重大突發(fā)事件緊急救援能力；協(xié)調(diào)推進(jìn)北京地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”。

《方案》提出，要設(shè)立市醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。按照“政事分開、管辦分開”的要求，“設(shè)立由市衛(wèi)生局管理的市醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)市屬公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理和監(jiān)督、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任，指導(dǎo)所屬醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革?！蹦壳?，該方案正在由市編辦牽頭進(jìn)行研究。

同時(shí)，《方案》提出，要加大對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的政府投入力度。兩年投入不低于337億元。重點(diǎn)投向基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生、基層、公立醫(yī)院等領(lǐng)域。

推進(jìn)醫(yī)療資源整合優(yōu)化配置

優(yōu)化醫(yī)療資源配置是《方案》的亮點(diǎn)之一，《方案》具體如何推進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置?

于海永說，目前，本市醫(yī)療衛(wèi)生資源總量豐富，但存在結(jié)構(gòu)性失衡等現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)資源供需矛盾突出，一般資源存在閑置浪費(fèi)現(xiàn)象，遠(yuǎn)郊區(qū)縣優(yōu)質(zhì)資源供給不足。截至2008年，城八區(qū)集中了全市58％的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、68％的床位數(shù)，90％的三級(jí)醫(yī)院，十個(gè)郊區(qū)縣僅擁有6家三級(jí)醫(yī)院。與城八區(qū)相比，不僅十個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源非常缺乏，而且公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平低，能力不足，醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾比較突出。

《方案》提出“通過對(duì)口支援、土地置換、資源重組、辦分院、整體搬遷或合作建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心等方式，繼續(xù)推進(jìn)城區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向郊區(qū)縣擴(kuò)展”。“根據(jù)具體情況，將部分二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、特色?？漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級(jí)醫(yī)院”，促進(jìn)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，進(jìn)一步提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的配置和利用效率?！凹訌?qiáng)二級(jí)以上綜合醫(yī)院兒科設(shè)置，加快兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)”，有效緩解兒童看病就醫(yī)實(shí)際困難?！斗桨浮访鞔_，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。在所有政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，包括307種國(guó)家基本藥物在內(nèi)的519種藥品全部實(shí)行零差率銷售；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”管理；參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員到社區(qū)就診，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高到90％；開展社區(qū)“24小時(shí)全天候服務(wù)”試點(diǎn)工作，延長(zhǎng)門診服務(wù)時(shí)間到20點(diǎn)，提供24小時(shí)急診服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供24小時(shí)健康咨詢服務(wù)；職稱評(píng)審政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員傾斜等措施，切實(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；建立“分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)在社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)格局，引導(dǎo)有序就診。

共同參與抓好落實(shí)

“醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的長(zhǎng)期系統(tǒng)工程，需要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，動(dòng)員包括醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的全社會(huì)的共同參與，才能真正把這項(xiàng)惠民工程好事辦好。為了將醫(yī)改方案落到實(shí)處，市政府各有關(guān)部門和各區(qū)縣要通力合作，密切配合，共同推進(jìn)醫(yī)改工作。同時(shí)，我們要充分發(fā)揮市醫(yī)改辦的平臺(tái)作用，切實(shí)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。”于海永表示。

篇10

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由（行業(yè)）為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：（1）特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)

專用性“，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的，對(duì)同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、、制藥、等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。