導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)療糾紛如何賠償標(biāo)準(zhǔn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    [關(guān)鍵詞]：其他醫(yī)療糾紛 意義 類型 法律適用

    一、問題的提出

    《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）的出臺(tái)及最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）的發(fā)出，引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注。尤其是《通知》的發(fā)出，使得在此之前的有關(guān)《條例》第四十九條第二款“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定以及是否參照《條例》第五章的規(guī)定確定醫(yī)療事故的賠償范圍的爭(zhēng)執(zhí)暫時(shí)平息下來。對(duì)于《條例》或《通知》的規(guī)定是否合理，我們暫置不論。這里要探討的是《通知》中的“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”該如何理解的問題，即該規(guī)定中的“適用”到底是完全適用，還是僅在構(gòu)成要件方面的適用，抑或僅在法律效果方面的適用。在開始分析之前，我們先來了解一下“其他醫(yī)療糾紛”的意義。

    二、其他醫(yī)療糾紛的意義及類型

    我國(guó)民法學(xué)者對(duì)醫(yī)療糾紛的定義大體上有最廣義、廣義和狹義三種。最廣義的醫(yī)療糾紛，是泛指一切醫(yī)療活動(dòng)中或與醫(yī)療有聯(lián)系的相關(guān)活動(dòng)中發(fā)生的民事糾紛。 這個(gè)定義既包括醫(yī)患糾紛，也包括非醫(yī)患糾紛。醫(yī)患糾紛就是廣義的醫(yī)療糾紛，因下文即將提到，此處不贅。非醫(yī)患糾紛是指非醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生的糾紛，如非法行醫(yī)糾紛、美容服務(wù)糾紛等； 廣義的醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方所發(fā)生的任何民事爭(zhēng)議。如患者對(duì)診療效果不滿意而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生的爭(zhēng)議、當(dāng)事人雙方對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故發(fā)生的爭(zhēng)議、對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故后的民事賠償發(fā)生的爭(zhēng)議、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因患者拖欠醫(yī)療費(fèi)而與患者之間發(fā)生的爭(zhēng)議等等； 狹義的醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理行為發(fā)生的民事爭(zhēng)議。該定義將醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)限定為由診療護(hù)理行為引起的不良后果，排除了其他非診療護(hù)理因素而導(dǎo)致的糾紛。如排除了諸如患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度生硬、醫(yī)院收費(fèi)不合理、醫(yī)院或其醫(yī)務(wù)人員侵犯病人的隱私權(quán)等情形。 本文醫(yī)療糾紛的概念從狹義。

    根據(jù)《通知》，醫(yī)療糾紛分為兩類：一是醫(yī)療事故糾紛；一是不構(gòu)成醫(yī)療事故的“其他醫(yī)療糾紛”。 醫(yī)療事故糾紛是指因醫(yī)患雙方對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害”的行為而發(fā)生的民事爭(zhēng)議；其他醫(yī)療糾紛是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行的診療護(hù)理行為雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但亦造成了患者損害，從而在醫(yī)患雙方之間發(fā)生的民事爭(zhēng)議。這個(gè)定義與《通知》的精神相一致，即將醫(yī)療事故以外的醫(yī)療糾紛都?xì)w結(jié)為其他醫(yī)療糾紛 .

    其他醫(yī)療糾紛依其損害對(duì)象之不同，可以分為人身?yè)p害賠償醫(yī)療糾紛和非人身?yè)p害賠償醫(yī)療糾紛兩類。其中，人身?yè)p害賠償醫(yī)療糾紛按醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)程度又可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因故意行為造成患者人身?yè)p害而發(fā)生的糾紛（下文簡(jiǎn)稱為故意醫(yī)療糾紛）、因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失行為造成患者人身?yè)p害但未經(jīng)鑒定，或雖經(jīng)鑒定并經(jīng)法院審查后不認(rèn)為是醫(yī)療事故而發(fā)生的糾紛（下文簡(jiǎn)稱為過失醫(yī)療糾紛） 兩種。

    三、其他醫(yī)療糾紛的法律適用分析

    從法學(xué)方法論角度看，《通知》的“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”在性質(zhì)上屬于“不完全法條” 中的“引用性法條”。而引用性法條則是指“在其構(gòu)成要件或法律效果的規(guī)定中，引用其他的法條”的法條。其主要功能，從立法技術(shù)角度看，是為了避免重復(fù)規(guī)定或避免掛一漏萬的規(guī)定；從法律適用角度看，該種法條具有授權(quán)法院或其他主管機(jī)關(guān)為補(bǔ)充法律的功能。 引用性法條所引用者究竟限于法律效果或者兼及構(gòu)成要件，是帶有價(jià)值判斷的法律解釋的問題。 因此，對(duì)于《通知》的該項(xiàng)規(guī)定有予以解釋的必要。下文先分析故意醫(yī)療糾紛和非人身?yè)p害賠償醫(yī)療糾紛的法律適用，然后再分析過失醫(yī)療糾紛的法律適用。

    對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因故意行為造成患者的人身?yè)p害（即故意醫(yī)療糾紛），因其已超出醫(yī)療事故的“過失”范圍，故而不屬于醫(yī)療事故，對(duì)其民事責(zé)任按照“舉輕明重” 的法學(xué)原理自不應(yīng)低于因“過失”所致的醫(yī)療事故；況且，就法政策而言，國(guó)家對(duì)醫(yī)療事故實(shí)行限額賠償?shù)某踔圆煌夂踽t(yī)療事業(yè)的公益性，避免因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)過重的民事責(zé)任，從而損害這種公益性。但是，該種限額賠償決不是鼓勵(lì)或放任醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員“故意”對(duì)患者造成損害。因此，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因故意行為致患者損害的行為就不應(yīng)得到這種限額賠償?shù)睦?，而只能根?jù)《民法通則》的規(guī)定使其承擔(dān)賠償責(zé)任。也就是說，在故意醫(yī)療糾紛中，人民法院應(yīng)完全適用《民法通則》的規(guī)定，而排除《條例》的適用。

    對(duì)于非人身?yè)p害賠償醫(yī)療糾紛也應(yīng)完全適用《民法通則》的規(guī)定。因《條例》主要是對(duì)醫(yī)療事故人身?yè)p害進(jìn)行規(guī)范的行政法規(guī)，雖因《通知》的發(fā)出而取得了部分民事法律規(guī)范的性質(zhì)，但也只是對(duì)人身?yè)p害而言的，對(duì)于人身?yè)p害之外的其他醫(yī)療損害，不應(yīng)也不能對(duì)其參照適用。那么，對(duì)于過失醫(yī)療糾紛是否也完全適用《民法通則》的規(guī)定，而排除《條例》的適用呢？

    過失醫(yī)療糾紛作為其他醫(yī)療糾紛的一種，從表面上看，似乎也應(yīng)按《通知》所言適用《民法通則》的規(guī)定。但是，過失醫(yī)療糾紛如也按前述兩種情況完全適用《民法通則》的規(guī)定是有疑義的。因?yàn)椤睹穹ㄍ▌t》的賠償范圍要比《條例》的賠償范圍為廣，賠償標(biāo)準(zhǔn)也要比《條例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)為高。賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)的不同，導(dǎo)致賠償結(jié)果的差異。也就是說，如果過失醫(yī)療糾紛完全適用《民法通則》的規(guī)定予以賠償?shù)脑挘蜁?huì)使得過失醫(yī)療糾紛的受害人獲得的賠償可能高于醫(yī)療事故糾紛的受害人獲得的賠償。譬如，對(duì)于精神損害撫慰金，《條例》只規(guī)定了在造成殘疾或死亡的醫(yī)療事故糾紛中方可給予賠償，對(duì)于未造成殘疾或死亡而又確實(shí)給患者帶來一定的精神痛苦的醫(yī)療事故糾紛則不能獲得賠償；且即使在給予賠償?shù)那樾?，其賠償?shù)淖罡吣晗抟卜謩e不得超過三年和六年。與此相反，對(duì)于不構(gòu)成醫(yī)療事故也未有殘疾或死亡的過失醫(yī)療糾紛案件，如完全適用《民法通則》的規(guī)定，則有可能獲得精神損害撫慰金，且并無最高賠償年限的限制。 這種相似案件（甚至是同一案件），僅是因是否進(jìn)行過醫(yī)療事故鑒定，或?qū)﹁b定結(jié)論法院是否予以確認(rèn)的差異而導(dǎo)致適用不同的法律，從而導(dǎo)致不同的賠償結(jié)果的情形嚴(yán)重違反了平等原則，也不合公平正義的法律理念。因此，對(duì)過失醫(yī)療糾紛不能完全適用《民法通則》的規(guī)定。那么，對(duì)《通知》中的“適用民法通則的規(guī)定”又作何解釋呢？筆者認(rèn)為，對(duì)于《通知》的該項(xiàng)規(guī)定，在適用過失醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)做“限縮解釋”， 即將過失醫(yī)療糾紛“適用民法通則的規(guī)定”解釋為僅是在構(gòu)成要件上適用《民法通則》的規(guī)定，而在法律效果上則并不適用。至于其法律效果，筆者認(rèn)為應(yīng)類推適用《條例》的有關(guān)規(guī)定。 類推適用《條例》的理由在于：其一，按上述解釋，《通知》的規(guī)定對(duì)于過失醫(yī)療糾紛而言，僅是在構(gòu)成要件上適用《民法通則》的規(guī)定，而在法律后果上卻未作規(guī)定，因而出現(xiàn)法律漏洞；其二，依“相似案件，應(yīng)作相似處理”的法律原則，過失醫(yī)療糾紛在事實(shí)構(gòu)成上與醫(yī)療事故糾紛最為相近，所以應(yīng)采漏洞填補(bǔ)方法中的類推適用方法予以填補(bǔ)。

    這樣解釋，不僅符合《通知》的意旨，使過失醫(yī)療糾紛的受害人的合法權(quán)益得以保護(hù)；而且也消除了過失醫(yī)療糾紛的受害人在相似案件中獲得的賠償可能高于醫(yī)療事故糾紛的受害人的不公平現(xiàn)象，使得法律適用得以統(tǒng)一、“限額賠償”的立法目的得以實(shí)現(xiàn)、法律面前人人平等的憲法原則得以貫徹。

    四、小結(jié)

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；鑒定體制；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

一、醫(yī)療糾紛的概述

醫(yī)療糾紛的界定是本文研究問題的起點(diǎn)，只有在明確醫(yī)療糾紛概念的基礎(chǔ)上，才能合理的構(gòu)筑醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制。關(guān)于醫(yī)療糾紛的定義理論界說法不一，對(duì)其內(nèi)涵和外延的界定亦有所不同。本文對(duì)醫(yī)療糾紛所定義：是指以患者及其利益相關(guān)人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在特定的診療護(hù)理活動(dòng)等醫(yī)療過程中發(fā)生的，造成患者人身、財(cái)產(chǎn)損害引起的各種爭(zhēng)議，從而產(chǎn)生法律意義上的權(quán)利與義務(wù)的一種法律關(guān)系。對(duì)于醫(yī)患糾紛的界定，本文認(rèn)為應(yīng)該從廣義的角度來理解，其應(yīng)包括由醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)療糾紛和由非醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)患糾紛。醫(yī)療事故的定義在我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有明確的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故?？梢?，醫(yī)療事故只是醫(yī)療糾紛中的一特殊的表現(xiàn)形式，并非所有的醫(yī)療糾紛都屬于醫(yī)療事故。醫(yī)療過失的定義主要被英美法系國(guó)家所采用，其涵義與上文介紹的由醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)療糾紛基本一致。

二、我國(guó)醫(yī)療糾紛解決現(xiàn)狀及存在的問題

（一）我國(guó)醫(yī)療糾紛解決現(xiàn)狀

1.法律法規(guī)的適用。2002年國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，是我國(guó)目前審理醫(yī)療糾紛主要的依據(jù)。此外醫(yī)療侵權(quán)行為還適用《民法通則》、剛剛出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)的司法解釋。《條例》規(guī)定對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故的進(jìn)行賠償，對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為不賠償。但在司法實(shí)踐中，構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為只占很小的比例。因此，立法者解釋對(duì)那些不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為適用《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋中的規(guī)定。對(duì)造成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為，按照《條例》的相關(guān)規(guī)定來確定賠償?shù)姆秶唾r償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行按照最高人民法院的司法解釋中規(guī)定的賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行索賠。

2.醫(yī)療鑒定制度。我國(guó)醫(yī)療鑒定制度包括醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定和司法行政部門的司法鑒定。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)患雙方都可以提請(qǐng)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，也可以向司法行政部門申請(qǐng)司法鑒定。《條例》頒布后，改變了原來的醫(yī)療事故鑒定主體，由醫(yī)學(xué)會(huì)來主持醫(yī)療事故的鑒定工作。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定體制是集體臨鑒定制，鑒定專家不在鑒定結(jié)論上簽字。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員是否構(gòu)成醫(yī)療事故的重要證據(jù)。但鑒定結(jié)論對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否具有過錯(cuò)，及過錯(cuò)程度大小沒有明確的說明。因此，法官要弄清楚這些問題還要向司法行政部門申請(qǐng)司法鑒定。

3.醫(yī)療糾紛解決的程序。《條例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方既可以協(xié)商解決或向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng)，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)，又向人民法院提訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理;已經(jīng)受理的應(yīng)當(dāng)終止處理。

（二）我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決中存在的問題

1.法律法規(guī)適用沖突。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定只對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故所造成的損害給予賠償，其它的類型的醫(yī)療過錯(cuò)不給予賠償。但在司法實(shí)踐中，有及少數(shù)的醫(yī)療糾紛被鑒定為是醫(yī)療事故，如果對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為不給予患者賠償必定會(huì)造成不公平的現(xiàn)象出現(xiàn)。為此，立法者表示，對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為按照最高人民法院頒布的《審理人身?yè)p害賠償?shù)娜舾梢庖姟分幸?guī)定的賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行賠償。這一解釋看似很合理，但確出現(xiàn)一個(gè)問題，構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償額卻比不構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償額少，但我們都知道，醫(yī)療事故是最嚴(yán)重的醫(yī)療過失行為，怎么會(huì)賠得更少了。法官在審理這類案件時(shí)，常出現(xiàn)適用法律難的情況，因此，不能作出公平合理的判決。如何確定賠償范圍及賠償標(biāo)準(zhǔn)，成為審理這類案件的難點(diǎn)，緊緊依靠法官的自由裁量權(quán)勢(shì)必會(huì)造成不公平的現(xiàn)象出現(xiàn)，也不利于對(duì)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的保護(hù)。

2.醫(yī)療鑒定體制存在缺陷。由于醫(yī)療知識(shí)的復(fù)雜性、高難度性和專業(yè)性，法官在審理醫(yī)療糾紛時(shí)不能獨(dú)自對(duì)爭(zhēng)議的問題作出準(zhǔn)確的裁斷，因此醫(yī)學(xué)鑒定對(duì)法官審理案件至關(guān)重要。但是我們國(guó)家的醫(yī)療鑒定制度卻存在問題：第一，醫(yī)療事故鑒定主體的公正性受到置疑。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)會(huì)的工作人員都是從各家醫(yī)院抽調(diào)的，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人為鑒定委員會(huì)專家頒發(fā)資格證書。因此，這就決定了醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定人員與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門存在的千絲萬縷的關(guān)系，導(dǎo)致其鑒定結(jié)論的客觀性和公正性受到置疑。第二，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論缺乏質(zhì)證程序。只有在法庭上經(jīng)過質(zhì)證的證據(jù)才可以作為定案的依據(jù)。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)的唯一證據(jù)，應(yīng)該經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證，并由法官判定其能否作為定案的依據(jù)。但是《條例》并沒有規(guī)定醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的質(zhì)證程序，并且鑒定人并不在鑒定結(jié)論上簽名，且不對(duì)錯(cuò)誤的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，以致于醫(yī)療事故鑒定制度形同虛設(shè)。

三、完善我國(guó)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的幾點(diǎn)建議

（一）建全醫(yī)療糾紛處理的法律體系

我國(guó)的立法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡快地制定一部完整的《醫(yī)療糾紛處理法》，這部法律既是一部實(shí)體法，也應(yīng)是一部程序法。法律條文應(yīng)該明確規(guī)定醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，統(tǒng)一損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)，并且對(duì)醫(yī)療鑒定制度作出合理的規(guī)定。應(yīng)該修改《條例》中醫(yī)療事故的概念。擴(kuò)大其外延，涵蓋所有的醫(yī)療過錯(cuò)行為，并且法律應(yīng)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并對(duì)保險(xiǎn)的范圍，保險(xiǎn)率的計(jì)算作出詳細(xì)的規(guī)定。

（二）建立非訴訟解決程序優(yōu)先和訴訟程序相結(jié)合的模式

目前我國(guó)的醫(yī)療糾紛訴訟解決機(jī)制并不成熟，沒有建立像國(guó)外那樣成熟的非訴訟解決機(jī)制。鑒于醫(yī)療糾紛案件的復(fù)雜性，通過訴訟程序解決花費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，訴訟費(fèi)用高，不利于保護(hù)患者的利益。因此，通過成本低，效率高的非訴訟解決方式來處理醫(yī)療糾紛是一條正確的道路。我們可以借鑒國(guó)外的成熟經(jīng)驗(yàn)。但由于我們國(guó)家與國(guó)外相關(guān)的法律體制、法律文化和背景存大著差異，我們并不能完全照搬他們的經(jīng)驗(yàn)。目前，我們國(guó)家的司法資源還不太豐富，單獨(dú)的成立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療仲裁委員會(huì)存在著許多障礙，因此我們應(yīng)該另覓新路，通過簡(jiǎn)單便捷的方式來解決問題。我們可以在法院內(nèi)設(shè)立糾紛的調(diào)解處，并聘用醫(yī)學(xué)專家來參與調(diào)解，形成由法官和醫(yī)學(xué)專家組成的調(diào)解委員會(huì)，為醫(yī)患雙方的溝通提供一個(gè)雙互溝通的“平臺(tái)”，避免雙方對(duì)簿公堂，加劇緊張的關(guān)系。調(diào)解委員會(huì)通過介入醫(yī)療糾紛案件，確定醫(yī)方是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)的程度，并對(duì)賠償數(shù)額進(jìn)行初步的估定。調(diào)解委員會(huì)的處理意見只是建議性的，不具有法律效力，如果調(diào)解雙方不同意調(diào)解意見，還可以向法院。

（三）完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

自《條例》頒布后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)意識(shí)到自身的風(fēng)險(xiǎn)加大，因此，紛紛將目光轉(zhuǎn)向了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制上來，欲通過第三方的介入來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)患雙方來說無疑是一個(gè)很好的選擇。然而，目前我們國(guó)家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度還處于初級(jí)階段，與其相關(guān)的法律法規(guī)還處于空白的狀態(tài)。筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面來完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的法律制度：

1.在立法上應(yīng)當(dāng)確立強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。即將制定的《醫(yī)療糾紛處理法》中應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)制參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。只有確立大范圍的參保主體，才能確保共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，維持醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度順利有效的運(yùn)行下去。

2.明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范圍只限于醫(yī)療事故，對(duì)其它類型的醫(yī)療過失行為不予賠償。這大大縮減了保險(xiǎn)的范圍。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的一切醫(yī)療過失行為，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員在診療護(hù)理過程中有過錯(cuò)，就應(yīng)該賠償。

3.取消賠償額度的限制?，F(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度規(guī)定保險(xiǎn)公司最多只賠十萬元。這一限度，完全打消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性。因此應(yīng)取締這一限制額度。既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也參加了責(zé)任保險(xiǎn)，那么就應(yīng)該由保險(xiǎn)公司全額賠償患者的損失。

4建立責(zé)任保險(xiǎn)金的多渠道來源。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金的來源是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度確立的關(guān)鍵所在，是保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任的最主要的物質(zhì)來源。因此，要妥善解決這一問題。由于，目前大部分醫(yī)院的性質(zhì)都是公立的，受當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門管理，資金的來源大部分都是由國(guó)家財(cái)政拔款。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從這一部分的拔款中拿出一小部分作為責(zé)任保險(xiǎn)金。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該適當(dāng)繳納一部分保險(xiǎn)金從其工薪中劃扣小額的比例作為保險(xiǎn)金。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭雪倩，童云洪．仲裁是否適用于解決醫(yī)療糾紛的探討．醫(yī)院管理論壇．2005（6）．

[2]劉涓．美國(guó)醫(yī)療損傷責(zé)任糾紛相關(guān)法律介紹．中國(guó)衛(wèi)生法制.2001（6）.

[3]周秀芹，趙立新．日本的醫(yī)療事故糾紛與處理辦法.國(guó)外醫(yī)學(xué)·社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè).2002.3(1).

[4]孫華志．醫(yī)事鑒定制度建立之探討.法律與醫(yī)學(xué)．2004.11（2）.

[5]蒲川．醫(yī)療侵權(quán)行為法研究.成都:電子科大出版社.2006.

[6]何頌躍.醫(yī)療糾紛與損害賠償新釋解（第1版）.北京:人民法院出版社．2002.

[7]胡發(fā)明．日本的醫(yī)療差錯(cuò)賠償與法律解決系統(tǒng).國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)院管理分冊(cè)．2002.19(2).

篇3

一、現(xiàn)階段醫(yī)患糾紛案件的特點(diǎn)

“醫(yī)患糾紛，從廣義上說，是指醫(yī)方與患方在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過程中所產(chǎn)生的所有糾紛，包括單純醫(yī)療合同引發(fā)的糾紛、因醫(yī)方行為侵害患方權(quán)益引發(fā)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛、因醫(yī)療行為過失造成患者人身?yè)p害引發(fā)的醫(yī)療損害賠償糾紛、強(qiáng)制性醫(yī)療合同糾紛?！豹M義的醫(yī)患糾紛則是指醫(yī)療損害賠償糾紛，包括醫(yī)療事故案件和雖未構(gòu)成醫(yī)療事故但醫(yī)方存在一定過錯(cuò)的醫(yī)療賠償案件，這也是各級(jí)法院受理的醫(yī)患糾紛案件的主體。從近年來各級(jí)人民法院受理的醫(yī)患糾紛案件來看，除了案件數(shù)量日益增多以外，還呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)：

1．以患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主

醫(yī)患糾紛案件中，大多數(shù)是患者或其近親屬以醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求事故賠償或過錯(cuò)賠償，僅少部分是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者要求交納醫(yī)療費(fèi)。

2．涉訴糾紛表現(xiàn)形式增多

各級(jí)法院受理的醫(yī)患糾紛案件主要是醫(yī)療事故損害賠償、醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛三種，近年來出現(xiàn)少數(shù)追索醫(yī)療費(fèi)糾紛和因醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量、非法行醫(yī)引起的糾紛，實(shí)務(wù)操作中，一般將追索醫(yī)療費(fèi)糾紛納入醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案由中，將因醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量引起的糾紛納入醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償案由中。對(duì)非法行醫(yī)引起的糾紛不列入醫(yī)患糾紛的范疇，而是作為生命權(quán)或健康權(quán)侵權(quán)糾紛案件來審理。

3．案件審理難度大

一是醫(yī)療活動(dòng)是一項(xiàng)高度專業(yè)化的技術(shù)性活動(dòng)，涉及手術(shù)、藥劑、護(hù)理、輸血、醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)療管理等方面。而處理醫(yī)患糾紛的法律判斷往往需要醫(yī)學(xué)判斷為依據(jù)，即對(duì)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的糾紛案件必須依靠鑒定才能做出法律判斷，現(xiàn)有的鑒定包括醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)鑒定兩種。對(duì)同一案件，醫(yī)學(xué)會(huì)所作的技術(shù)鑒定與鑒定機(jī)構(gòu)所作的司法鑒定，以及不同的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)同一案件所作的司法鑒定結(jié)論往往不同，甚至矛盾，法官無所適從。二是國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療事故糾紛與醫(yī)療過錯(cuò)糾紛規(guī)定了不同的賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)，使得此類案件的審理在適用法律上爭(zhēng)議很大，患方對(duì)賠償數(shù)額期望值過高。

二、醫(yī)患糾紛案件增多的原因

造成醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加的原因是多方面的，綜觀法院審理的醫(yī)患糾紛案件，原因包括醫(yī)方、患方和立法三方面的因素。

從醫(yī)方來說，主要是醫(yī)療質(zhì)量問題。有的是醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，沒有按規(guī)定定時(shí)給患者檢查，或侵害了患者的知情權(quán)；有的是醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平低下，造成誤診誤治，或?qū)μ匕l(fā)病輕的治療措施不當(dāng)，造成差錯(cuò)事故發(fā)生；有的是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意造成漏診，或是對(duì)病歷書寫不規(guī)范，給患者的病歷與醫(yī)院持有的病歷書寫內(nèi)容不一致，甚至隨意涂改。其次是醫(yī)德問題。有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)前來就醫(yī)的急重危病患者漠不關(guān)心，不及時(shí)采取措施給予治療，一旦出現(xiàn)患者死亡或病殘的結(jié)果，患者及其家屬即懷疑是因延誤了治療時(shí)機(jī)而致病情加重或無法挽救。

從患方來說，主要有兩個(gè)方面因素：其一，因醫(yī)患信息不對(duì)稱，患者及其家屬對(duì)醫(yī)療診療工作和醫(yī)學(xué)知識(shí)不了解，對(duì)醫(yī)療診療的期望值過高，認(rèn)為治不好就是醫(yī)院的過錯(cuò)。其二，患方的道德素質(zhì)問題，一些患者及其家屬掌握了醫(yī)方不愿將事態(tài)鬧大以及政府一味求穩(wěn)定的心理，無理取鬧。

從立法方面來說，一是依據(jù)一般的民事糾紛舉證原則，患者很難提供出醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)的證據(jù)，也無法通過訴訟維護(hù)自身權(quán)益，而最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)因果關(guān)系和過錯(cuò)實(shí)行舉證責(zé)任倒置，即規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證據(jù)，患者對(duì)此則無需舉證，此規(guī)定的頒布施行是醫(yī)療糾紛案件急劇上升的間接原因。二是按照《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》及最高法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，人身?yè)p害賠償獲得的賠償額高于按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》獲得的賠償額，以致患方對(duì)賠償數(shù)額期望值過高，一些已經(jīng)衛(wèi)生主管部門或雙方單位出面協(xié)調(diào)并已達(dá)成調(diào)解協(xié)議解決了的醫(yī)療事故，在患方拿到調(diào)解給付款后仍以醫(yī)療損害賠償提訟。

三、醫(yī)患糾紛案件審理中存在的問題

法院對(duì)醫(yī)患糾紛案件的審理，本著調(diào)解為主的原則，著重鈍化矛盾，協(xié)調(diào)解決；對(duì)雙方矛盾激化確實(shí)無法調(diào)解的案件判決結(jié)案。目前此類案件審理中存在的問題主要有：

1．醫(yī)療損害賠償案件范圍問題

醫(yī)療損害作為一種民事侵權(quán)行為，只要符合侵權(quán)行為責(zé)任的一般構(gòu)成要件即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了醫(yī)療行為、具有人身?yè)p害事實(shí)、醫(yī)療行為有過錯(cuò)、該醫(yī)療行為與損害事實(shí)間有因果關(guān)系，受害人就應(yīng)獲得賠償，而是否構(gòu)成醫(yī)療事故并不是醫(yī)療損害賠償?shù)囊??！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條第2款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，這一規(guī)定的直接影響是造成醫(yī)方和法院在醫(yī)療損害賠償范圍上理解的不一致。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第4條規(guī)定，醫(yī)療事故包括造成患者死亡、殘疾、功能障礙及明顯人身?yè)p害。而“明顯”一詞是個(gè)不確定的概念，實(shí)務(wù)中，一些經(jīng)鑒定醫(yī)方存在一定的過失但不構(gòu)成醫(yī)療事故的糾紛，患者所受的人身?yè)p害也是很明顯的。因此，何為“明顯”，對(duì)此可以有不同的理解和認(rèn)識(shí)，有不同的衡量標(biāo)準(zhǔn)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定實(shí)際上將一部分事實(shí)上遭受人身?yè)p害的患者因鑒定為損害“不明顯”而得不到任何賠償。而《民法通則》第106條規(guī)定：“公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！痹撘?guī)定不區(qū)分“明顯”與“非明顯”的損害后果。因此，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將“非明顯”的人身?yè)p害后果排除在醫(yī)療事故之外拒絕給予受害人任何賠償，有違背侵權(quán)行為法基本原則和我國(guó)民事基本法律之嫌。司法界對(duì)不屬于醫(yī)療事故的—38—處理是，對(duì)經(jīng)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為有過錯(cuò)但不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖不按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》承擔(dān)賠償責(zé)任，但按照《民法通則》的規(guī)定和相關(guān)司法解釋的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)然，在2009年12月通過并于2010年7月開始施行的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此問題已有明文規(guī)定，凡患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！啊肚謾?quán)責(zé)任法》為法院審理醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖未構(gòu)成醫(yī)療事故但存在過錯(cuò)的醫(yī)患糾紛案件提供了更加明確的法律依據(jù)。但是，也應(yīng)該注意到，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其不存在過失但確實(shí)導(dǎo)致患者損害的情形是否承擔(dān)責(zé)任的問題沒有規(guī)定，而其他法律也沒有否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的發(fā)生，以致法院在處理此類糾紛時(shí)無所適從?！?/p>

2．醫(yī)療鑒定問題

目前，醫(yī)患糾紛案件審理中存在的最大問題是鑒定，包括多頭鑒定、重復(fù)鑒定以及鑒定機(jī)構(gòu)因避免矛盾而拒絕鑒定等問題。一是由于醫(yī)療事故賠償與非醫(yī)療事故即醫(yī)療過錯(cuò)賠償因適用法律的不同導(dǎo)致最終獲賠的數(shù)額不同，刺激了醫(yī)患雙方不同的訴訟追求：醫(yī)方為追求最低限度的賠償，無論其醫(yī)療過錯(cuò)是否構(gòu)成醫(yī)療事故，均會(huì)極力主張醫(yī)療事故鑒定；而患方為追求最大限度的賠償，即使醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)行為可能構(gòu)成醫(yī)療事故，也繞開醫(yī)療事故鑒定而要求醫(yī)療過錯(cuò)鑒定；更有甚者，在醫(yī)方以構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行抗辯并申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，法院經(jīng)審查同意醫(yī)療事故鑒定后，患方竟不配合人體檢查，以致鑒定無法進(jìn)行。二是在醫(yī)療事故損害賠償案件中，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第20條的規(guī)定，醫(yī)療糾紛的技術(shù)鑒定工作由醫(yī)學(xué)會(huì)組織，因醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)院之間的特殊關(guān)系，患方對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)能否公平公正地做出鑒定持有懷疑，在鑒定結(jié)論對(duì)其不利的情況下往往對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定權(quán)威性不予認(rèn)可，以致一次又一次地申請(qǐng)重新鑒定。三是在以醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償為案由的醫(yī)患糾紛案件中，因果關(guān)系和過錯(cuò)的鑒定機(jī)構(gòu)面臨著被有嚴(yán)重對(duì)立情緒的患方要挾的情況，鑒定機(jī)構(gòu)往往會(huì)采取拒絕鑒定的做法回避鑒定，導(dǎo)致因果關(guān)系及過錯(cuò)鑒定面臨無法正常進(jìn)行的尷尬局面，同樣導(dǎo)致案件審理無法正常進(jìn)行。

3．病歷真?zhèn)螁栴}

病歷資料是對(duì)患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時(shí)也是一種重要的書證，在醫(yī)患間就診斷及治療發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，其對(duì)于認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過失行為起著其他證據(jù)難以替代的證明作用?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》將患者的病歷資料分為客觀性病歷和主觀性病歷資料兩種，關(guān)于病歷的封存，該《條例》的第10條規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其客觀性病歷資料，而無權(quán)要求復(fù)印或復(fù)制主觀性病歷資料?！稐l例》第16條同時(shí)規(guī)定，對(duì)于主觀病歷在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照法定程序封存。但《條例》沒有對(duì)客觀病歷資料是否也應(yīng)一并封存作規(guī)定，尤其是在患者沒有行使復(fù)印或復(fù)制病歷資料這一權(quán)利?！稐l例》第16條規(guī)定：病歷“應(yīng)當(dāng)在患者雙方在場(chǎng)情況下封存和啟封”，從該規(guī)定中很難判定封存主觀性病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行的義務(wù)還是可選擇的權(quán)利？如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能封存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任？如果患者或家屬對(duì)封存病歷程序不配合，如拒絕在場(chǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否單方封存或在第三人在場(chǎng)見證的情況下封存，其法律效力如何？實(shí)務(wù)中，時(shí)常有患者因病歷沒有及時(shí)封存或醫(yī)方對(duì)病歷有涂改、篡改行為而對(duì)病歷真實(shí)性提出異議，導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行。

4．賠償標(biāo)準(zhǔn)問題

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療事故的處理作了特別規(guī)定，此規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)明顯低于《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》及最高法院關(guān)于人身?yè)p害賠償司法解釋對(duì)人身侵權(quán)損害賠償規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，審理此類案件適用的法律規(guī)定不同導(dǎo)致的賠償數(shù)額也不同，而且存在較大的差異。因此，對(duì)醫(yī)患賠償糾紛案件是適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》還是適用《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋，不僅是醫(yī)患雙方關(guān)注的問題，也是法院面臨的問題。另外，對(duì)醫(yī)療損害的精神賠償額問題，我國(guó)法律尚無明確規(guī)定，最高人民法院也無司法解釋，導(dǎo)致各地法院在審判時(shí)差距會(huì)很大。

四、防范和化解醫(yī)患矛盾的對(duì)策

1．醫(yī)方加強(qiáng)醫(yī)務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為加強(qiáng)管理，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，是提高醫(yī)療質(zhì)量、杜絕醫(yī)療事故、減少各種醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛的重要保證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，及時(shí)履行告知義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員要重視治療病歷和護(hù)理病歷的書寫，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求規(guī)范對(duì)病歷的書寫和修改，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督，患者有權(quán)查閱和復(fù)印自己病歷資料。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)方應(yīng)積極主動(dòng)解決糾紛，防止事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)大，不能回避矛盾，更要站在患方立場(chǎng)考慮，避免因病歷書寫質(zhì)量問題讓患方產(chǎn)生不必要的懷疑，進(jìn)而引起爭(zhēng)議。

2．患方提高法律意識(shí)，保持理性態(tài)度當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)，首先保存好病歷等相關(guān)證據(jù)，如繳費(fèi)單據(jù)、出入院證明等材料來證明自己與醫(yī)院確實(shí)存在醫(yī)療關(guān)系，以及發(fā)生的醫(yī)療傷害，及時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。同時(shí)，患者對(duì)醫(yī)療事業(yè)保持客觀理性態(tài)度和合理的認(rèn)識(shí)。我國(guó)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平雖有很大提高，但仍有很多醫(yī)學(xué)難題沒有攻克。因此，對(duì)醫(yī)生應(yīng)抱有理解和寬容的態(tài)度，加強(qiáng)與醫(yī)生之間的溝通。對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療事故及其他醫(yī)療損害事件，采取理性的方式處理，杜絕“醫(yī)鬧”甚至以武力方式與醫(yī)院對(duì)峙。

篇4

【關(guān)鍵詞】侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療損害 歸責(zé)原則

醫(yī)療侵權(quán)屬于現(xiàn)代侵權(quán)法所調(diào)整的侵權(quán)行為類型之一。如何做到對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的科學(xué)立法,合理規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任,是較長(zhǎng)時(shí)期以來極為敏感的一個(gè)侵權(quán)責(zé)任話題?！肚謾?quán)責(zé)任法》針對(duì)舊制弊端,立足社會(huì)實(shí)際,回應(yīng)熱點(diǎn)問題,對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度進(jìn)行了積極重構(gòu)。

醫(yī)療損害責(zé)任制度的改革背景

三個(gè)“雙軌制”構(gòu)成的混亂醫(yī)療損害責(zé)任制度。在醫(yī)療損害責(zé)任這個(gè)問題上,目前存在的突出問題是三個(gè)雙軌制構(gòu)成的混亂的醫(yī)療損害責(zé)任制度。三個(gè)雙軌制的內(nèi)容是:一是醫(yī)療損害責(zé)任的稱謂實(shí)行雙軌制,即醫(yī)療事故責(zé)任稱謂和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任稱謂,兩種醫(yī)療損害責(zé)任并存。二是醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制,即醫(yī)療事故責(zé)任按照國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償,賠償數(shù)額相對(duì)較低;而醫(yī)療事故責(zé)任則適用人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn),數(shù)額較高。三是醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的雙軌制,即醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故責(zé)任鑒定,司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任的鑒定。這就形成了二元化的醫(yī)療損害救濟(jì)機(jī)制,反映了我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度及法律適用制度的混亂現(xiàn)狀。因此,改變二元化結(jié)構(gòu)醫(yī)療損害責(zé)任的法律適用矛盾狀況,建立公平的一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任制度成為必要。

二元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任制度的弊端。首先,帶來人格的不平等?，F(xiàn)行的醫(yī)療損害責(zé)任制度區(qū)別了不同的醫(yī)療損害責(zé)任及不同的損害賠償制度,造成受害患者不能得到同等的法律保護(hù)。其次,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。在實(shí)踐中,由于醫(yī)療事故責(zé)任適用醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療過錯(cuò)適用人身?yè)p害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn),為獲得更高的賠償,越來越多的人追究醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任而非醫(yī)療事故責(zé)任,這在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。第三,損害司法權(quán)威。由于賠償標(biāo)準(zhǔn)、鑒定機(jī)構(gòu)的二元化,法院在審理同類案件時(shí)可能會(huì)適用不同的賠償標(biāo)準(zhǔn),造成了審判秩序混亂,在一定程度上破壞了法制統(tǒng)一,損害了司法權(quán)威。

《侵權(quán)責(zé)任法》確立醫(yī)療損害歸責(zé)原則的理論基礎(chǔ)

基本理念:人格平等。在醫(yī)療損害賠償實(shí)踐中,國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)和《最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償案件司法解釋》(以下簡(jiǎn)稱《解釋》)規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)存在強(qiáng)烈的反差。前者規(guī)定較低的賠償標(biāo)準(zhǔn),以對(duì)帶有福利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)。因此,其規(guī)定的各項(xiàng)損害賠償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高法《解釋》的規(guī)定。對(duì)于同樣的人身?yè)p害,采用不同的賠償標(biāo)準(zhǔn),會(huì)造成受害人的人格不平等,無法平等保護(hù)受害患者的合法權(quán)益?！肚謾?quán)責(zé)任法》正是為了有效糾正《條例》和《解釋》不能平等保護(hù)受害患者及近親屬合法權(quán)益的不合理現(xiàn)狀,對(duì)醫(yī)療事故賠償采用人身?yè)p害賠償一般標(biāo)準(zhǔn)確定賠償責(zé)任,平等保護(hù)受害患者合法權(quán)益,使得醫(yī)療損害賠償責(zé)任沿著人格平等的方向邁出了關(guān)鍵性的一步。

基本方向:責(zé)任統(tǒng)一。實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任制度,是醫(yī)療損害責(zé)任改革的基本方向。二元化的醫(yī)療損害責(zé)任體制分割了完整的醫(yī)療損害責(zé)任制度,造成受害患者不能得到同等的法律保護(hù),加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任,損害患者的利益。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任的理論基點(diǎn),就是要改變現(xiàn)行醫(yī)療損害責(zé)任制度的二元化結(jié)構(gòu),實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任制度,從而保證立法的統(tǒng)一,避免司法的混亂,保證對(duì)民事權(quán)利保護(hù)的統(tǒng)一性。

基本要求:利益兼顧。一、利益兼顧是規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任制度的基本要求。受害患者在醫(yī)患關(guān)系中處在弱勢(shì)地位,最需要保護(hù)和關(guān)心。因此,立法的原則首先就是使受害患者一方受到的損害能夠得到充分救濟(jì)。其次,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益也應(yīng)當(dāng)?shù)玫接行ПＷo(hù)。我國(guó)醫(yī)療制度具有一定的福利性,任何醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療手段其實(shí)都具有風(fēng)險(xiǎn)性,而且醫(yī)療損害發(fā)生的原因復(fù)雜,更重要的是醫(yī)學(xué)需要通過醫(yī)療實(shí)踐不斷發(fā)展以造福人類,因此,不能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科以過重的賠償責(zé)任,要保護(hù)好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正當(dāng)利益。①第三,立法還應(yīng)保護(hù)全體患者的利益。醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)基本上來源于向患者收費(fèi),支付給受害患者的賠償金只能在醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)中支出,如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償數(shù)額過高,醫(yī)院必然會(huì)向患者收取更多的費(fèi)用,最終轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上,使全體患者的利益受到損害。②二、過錯(cuò)責(zé)任原則是調(diào)整三者利益關(guān)系的平衡器。過錯(cuò)責(zé)任原則作為調(diào)整受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者之間的利益關(guān)系的最好平衡器,其作用表現(xiàn)在:一是沒有醫(yī)療過失,醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有責(zé)任;二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅就自己的醫(yī)療過失所造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任;三是基于醫(yī)療過失與其他侵權(quán)責(zé)任中的故意或過失相比的非嚴(yán)重程度,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)限制精神損害撫慰金的賠償數(shù)額,不能過高。三、堅(jiān)持訴訟平等原則。在醫(yī)療糾紛訴訟中,受害患者一方經(jīng)常處于劣勢(shì),在訴訟政策上適當(dāng)向受害患者一方傾斜是必要的。但超過必要程度過于向受害患者一方傾斜,將舉證責(zé)任更多地推給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方,必然會(huì)使雙方當(dāng)事人在訴訟地位及風(fēng)險(xiǎn)利益關(guān)系上失衡,導(dǎo)致作為防御一方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對(duì),背負(fù)巨大訴訟壓力。因此,應(yīng)當(dāng)在程序上區(qū)別不同的情況,分別適用舉證責(zé)任倒置或者舉證責(zé)任緩和規(guī)則、完全的過錯(cuò)推定或者不完全的過錯(cuò)推定規(guī)則、完全的因果關(guān)系推定或者不完全的因果關(guān)系推定規(guī)則,做到保障雙方當(dāng)事人地位平等、機(jī)會(huì)平等和風(fēng)險(xiǎn)利益平等,使醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)發(fā)展。

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度的重構(gòu)

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事病情的檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇,治療措施的執(zhí)行,病情發(fā)展過程的追蹤以及術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為,不符合當(dāng)時(shí)既存的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)的過失行為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則。證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件,須由原告即受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任,即使是醫(yī)療過失要件也由受害患者一方負(fù)擔(dān)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條對(duì)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任做了詳細(xì)規(guī)定。

醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任適用過錯(cuò)推定的原則。醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時(shí),未對(duì)病患充分告知或者說明其病情,未對(duì)病患提供及時(shí)有用的醫(yī)療建議,未保守與病情有關(guān)的各種秘密,或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等,而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上應(yīng)遵守的規(guī)則的過失行為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。在訴訟中,對(duì)于責(zé)任構(gòu)成的醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)以及因果關(guān)系的證明,由受害患者一方負(fù)責(zé)證明。在此基礎(chǔ)上實(shí)行過錯(cuò)推定,將醫(yī)療過失的舉證責(zé)任全部歸之于醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方認(rèn)為自己不存在醫(yī)療過失,須舉證證明自己的主張成立,否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品,因此造成患者人身?yè)p害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定:“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償,也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后,有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！睂?duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任,應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任的一般原則,即無過錯(cuò)責(zé)任原則,無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品的制造者、銷售者是否具有過錯(cuò),都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

改革后的醫(yī)療損害責(zé)任及歸責(zé)原則的積極意義

合理歸責(zé)原則的確立。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定,只要患者是在診療活動(dòng)中受到損害的,患者可以依照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定主張醫(yī)療損害責(zé)任。診療活動(dòng)是指通過各種檢查、使用藥物、器械及手術(shù)等方法,對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)?；颊咧灰窃谏鲜鲈\療活動(dòng)中受到損害的,都可以請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。在界定醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則時(shí),充分考慮到了醫(yī)療活動(dòng)的未知性、特異性和專業(yè)性,而采用了過錯(cuò)責(zé)任原則。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中,責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。而《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定,用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的,由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這一規(guī)定使得責(zé)任的承擔(dān)更趨于合理和公平。

緊急醫(yī)療權(quán)的賦予。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施,履行告知義務(wù)是無容置疑的。但在緊急情況下,賦予醫(yī)務(wù)人員緊急醫(yī)療權(quán)可以最大限度地保障患者的生命安全?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定:“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！?/p>

科學(xué)診療義務(wù)的明確?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”同時(shí)又規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)條件,“醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”。這兩條都提到了“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”,一方面將當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平作為確定醫(yī)療技術(shù)過失的標(biāo)準(zhǔn),另一方面將限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的情形作為免責(zé)事由。

過度檢查的防范。過度檢查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出患者個(gè)人和社會(huì)保健實(shí)踐需要的醫(yī)療檢查服務(wù)。其主要表現(xiàn):一是為診療疾病采取的檢查手段超出疾病診療的基本要求,不符合疾病的規(guī)律和特點(diǎn);二是采用非醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的疾病診斷方式;三是費(fèi)用超出與疾病對(duì)基本診療需求無關(guān)的過度消費(fèi)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！贝藯l雖未明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施不必要的檢查的法律后果,但對(duì)維護(hù)患者的合法權(quán)益和減少醫(yī)患糾紛有著積極的意義。

醫(yī)療損害責(zé)任及歸責(zé)原則的缺陷

緊急搶救中的免責(zé)。我國(guó)現(xiàn)行法律一直強(qiáng)調(diào)患者的知情同意權(quán),趨向于患者獨(dú)立作出接受或不接受醫(yī)療行為的意思表示,并對(duì)自己的行為承擔(dān)全部的責(zé)任。當(dāng)患者和家屬意見不一致,或患者神志不清的緊急情況下,醫(yī)生能否實(shí)施醫(yī)療行為,以及實(shí)施搶救行為后能否免除醫(yī)方的法律責(zé)任?《侵權(quán)責(zé)任法》考慮了這些因素,以保證患者的利益最大化為總原則規(guī)定:“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可以實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。此規(guī)定對(duì)患者生命的緊急搶救,具有積極意義。但“不能取得患者或者近親屬意見”的規(guī)定過于籠統(tǒng),在實(shí)踐中的可操作性不強(qiáng)。客觀上不能取得患者以及近親屬的同意,患者及其近親屬拒絕簽字,以及拒絕簽字的情況下醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)搶救的是否均屬于此范圍呢?該規(guī)定表述不明確,給適用法律帶來一定的障礙。

過度治療責(zé)任的缺失。現(xiàn)今各級(jí)醫(yī)院普遍存在醫(yī)療過度的現(xiàn)象:濫檢查、大處方、濫用高檔耗材,濫用高檔藥,用一種藥能解決問題的卻要開幾種藥,拍個(gè)普通的X光片就可以檢查的卻要做CT,可以正常生產(chǎn)的卻要剖宮產(chǎn)……③現(xiàn)今既需要防止過度檢查,更要防止過度治療?！肚謾?quán)責(zé)任法》第六十三條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”的規(guī)定,未將當(dāng)前愈演愈烈的過度治療規(guī)定在其中,不能不說是立法上的一大缺憾。

過錯(cuò)推定的困惑。根據(jù)下位法服從上位法的原則,原來處理醫(yī)療糾紛的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不再適用?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條的立法初衷是要表達(dá)醫(yī)療侵權(quán)適用過錯(cuò)推定原則,可是,醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)概念并沒有明確。過錯(cuò)責(zé)任應(yīng)包括四個(gè)要件:一是行為的過錯(cuò);二是行為的違法性;三是侵害的實(shí)施;四是過錯(cuò)與侵害事實(shí)有因果關(guān)系,四個(gè)構(gòu)成要件缺一不可。在實(shí)踐中,人們往往將醫(yī)務(wù)人員在診療過程中出現(xiàn)的一些疏忽行為或違規(guī)行為稱為過錯(cuò),這個(gè)過錯(cuò)的內(nèi)涵不一定包括有后果。如果患者的損害后果與醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)之間存在因果關(guān)系,醫(yī)院才承擔(dān)賠償責(zé)任。此外,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療事故鑒定的相關(guān)問題作了明確規(guī)定,只有醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任,而適用《侵權(quán)責(zé)任法》后,是否要進(jìn)行“過錯(cuò)鑒定”來認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過錯(cuò),以及過錯(cuò)與患者的損害后果之間是否有因果關(guān)系應(yīng)有由什么機(jī)構(gòu)來鑒定等,都是亟待解決的問題。

法律適用的兩難。2008年12月10日,備受關(guān)注的“齊二藥”案④民事索賠部分在廣州市中級(jí)人民法院終審宣判,判定用藥的中山三院和兩家藥品銷售商承擔(dān)連帶責(zé)任。本案中,中山三院被界定為產(chǎn)品銷售者很顯然是錯(cuò)誤的。醫(yī)院和患者一樣,都應(yīng)該是藥品的使用者。從民法通則的規(guī)定分析,只要醫(yī)院的采購(gòu)程序合法、醫(yī)院診療行為無過錯(cuò)的,就不存在與生產(chǎn)者和銷售者具有共同過錯(cuò)和公共的侵權(quán)行為,因此也不應(yīng)當(dāng)與其承擔(dān)連帶責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定,關(guān)于因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,患者可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償,患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后,有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者追償。這一規(guī)定很顯然是將醫(yī)院的地位按照《產(chǎn)品質(zhì)量法》比照銷售者地位來進(jìn)行規(guī)定的,據(jù)此而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任是有失公平的,由此會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥診療產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響。(作者為貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文系主任、副教授)

注釋

①付敏:“對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟現(xiàn)狀的分析與思考”,《現(xiàn)代醫(yī)院》,2008年第10期。

②楊立新:“侵權(quán)責(zé)任法立法疑難問題研究”,《法制日?qǐng)?bào)》,2009年4月08日。

篇5

Brief Probe into ADR Mechanism of Medical Disputes in China

劉坤孟 LIU Kun-meng；項(xiàng)楠 XIANG Nan；沈宇超 SHEN Yu-chao；李瑞峰 LI Rui-feng

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京100029）

（College of Management，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

摘要： 醫(yī)療糾紛愈演愈烈，如何建立一套行之有效的解決途徑，減少“醫(yī)鬧”現(xiàn)象非常必要。文章通過探討醫(yī)療糾紛ADR機(jī)制的合理與可行性，在借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)引入第三方介入醫(yī)療糾紛的調(diào)解協(xié)商機(jī)制、完善符合我國(guó)國(guó)情的非訴訟解決醫(yī)療糾紛機(jī)制及加快我國(guó)醫(yī)事立法方面提出了建議，以此構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

Abstract: Medical disputes are becoming more and more serious. It is necessary to establish a series of effective ways to help resolve the medical-trouble phenomenon. The article has discussed the rationality and feasibility of the Alternative Dispute Resolution. In order to build a harmonious doctor-patient relationship, suggestions based on the experience of the United States are given on the following: introducting the third party intervention mediation consultation mechanism, improving the suitable ADR in china, speeding up the health care legislation in China.

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療糾紛；非訴訟；ADR；合理構(gòu)建

Key words: medical disputes；non-litigation；ADR；reasonable construction

中圖分類號(hào)：R1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-4311（2015）20-0232-03

0引言

從20世紀(jì)90年代以來，我國(guó)的醫(yī)療糾紛數(shù)量呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，醫(yī)患矛盾沖突不斷升級(jí)。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的《中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告》顯示，2002年到2012年，全國(guó)醫(yī)療糾紛案件在10年間增長(zhǎng)了10倍，醫(yī)院級(jí)別越高，發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多。根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的調(diào)查，全國(guó)73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長(zhǎng)的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，拒交醫(yī)藥費(fèi)；61.48%的醫(yī)院出現(xiàn)過因病人去世，病人家屬在醫(yī)院擺設(shè)花圈，設(shè)置靈堂等 “醫(yī)鬧”現(xiàn)象。[1]這些給醫(yī)院施加壓力的行為，嚴(yán)重妨礙了醫(yī)療秩序，造成了負(fù)面影響。類似惡性事件的發(fā)生說明，醫(yī)療糾紛需要妥善解決，探索合理的醫(yī)療糾紛解決方法十分必要。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》我國(guó)解決醫(yī)患糾紛的途徑包括：協(xié)商解決、衛(wèi)生行政部門調(diào)解和民事訴訟。但是這三種解決方式有許多弊端，處理效果不明顯，無法滿足目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀。因此，根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，有必要探討構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐的醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制ADR，培育一種具有正義、信任的程序機(jī)制，力求遏制暴力。

1ADR醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制的含義與基本特征

ADR的概念起源于美國(guó)，是Alternative Dispute Resolution的英文縮寫，是指一系列非訴訟糾紛解決方式，協(xié)商、調(diào)解、仲裁是比較常見的三種方式。[2]

1.1 具有可選擇性

醫(yī)療糾紛當(dāng)事人可以自由處分其權(quán)利，自愿協(xié)商解決方式，協(xié)議處理糾紛，當(dāng)事人選擇何種ADR程序及是否同意協(xié)商處理完全出于當(dāng)事人自己的意愿，中立第三人并不行使司法職權(quán)，當(dāng)事人可以對(duì)醫(yī)療糾紛解決的方式、規(guī)范、程序和結(jié)果進(jìn)行自主選擇。ADR只是為當(dāng)事人提供選擇的可能性，而絕不是剝奪當(dāng)事人的訴訟權(quán)利和處分權(quán)。

1.2 具有高效性和靈活性

ADR沒有固定的形式和固定的程序，只要在法律規(guī)定的基本原則框架內(nèi)，經(jīng)由第三方介入或者醫(yī)患雙方彼此溝通，達(dá)成共識(shí)即可。ADR相對(duì)于復(fù)雜的訴訟程序，更高效簡(jiǎn)捷，其較大的靈活運(yùn)用與交易的空間體現(xiàn)了解決機(jī)制在糾紛解決基準(zhǔn)上的非法律化、非正式性特點(diǎn)。這樣一來，ADR能有效地減輕司法部門壓力，減少司法成本，同時(shí)也減少了醫(yī)患雙方解決醫(yī)療糾紛的成本，極大地提高了效率。

1.3 具有相對(duì)公平性

由于雙方在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、信息資源擁有量等方面的嚴(yán)重不對(duì)等，患方處于劣勢(shì)，對(duì)于醫(yī)療糾紛真實(shí)情況以及醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的判斷都會(huì)存在偏差。ADR引入第三方的調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)，可以由中立的醫(yī)學(xué)以及法學(xué)等的專家對(duì)醫(yī)療糾紛做出較為公平并且科學(xué)的判斷。中立的第三方在醫(yī)療糾紛中沒有任何利害聯(lián)系，能較為清醒客觀地看待醫(yī)療糾紛，拿出相對(duì)公平合理的解決方案。

1.4 具有平和性和互利性

ADR機(jī)制采取妥協(xié)和讓步促進(jìn)當(dāng)事人達(dá)成共識(shí)，可以有效避免當(dāng)事人之間的敵對(duì)與法庭劍拔弩張的氛圍，可以心平氣和地進(jìn)行雙方對(duì)話，整個(gè)解決過程較為平和。訴訟途徑具有程序繁瑣、高費(fèi)用、耗時(shí)長(zhǎng)等特點(diǎn)，而ADR不同于訴訟，可在這些方面節(jié)省雙方解決醫(yī)療糾紛的成本；同時(shí)，最后的協(xié)商結(jié)果也是得到雙方認(rèn)可的，雙方的利益均可得到維護(hù)。

1.5 具有社會(huì)效益性

眾所周知，患方與院方存在密不可分的關(guān)系。在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，雙方劍拔弩張，均不肯輕易退讓，有的選擇訴訟，對(duì)簿公堂，有的選擇“醫(yī)鬧”，而這些舉動(dòng)無疑都將雙方推到了不信任的邊緣。在這樣“毀滅式”的處理之后，患方與院方很可能再次形成就診與治療的關(guān)系，不管是雙方當(dāng)事人本身，或是當(dāng)事人周圍的知情者，抑或是通過媒體得知這樣事件的社會(huì)大眾，心理與行為必會(huì)產(chǎn)生變化，也就出現(xiàn)了現(xiàn)在患者心存芥蒂，醫(yī)生如履薄冰的狀況。而ADR就能很好地改善這一情況，它在患方與院方之間搭建了一個(gè)隔離帶，緩和雙方的沖突，避免產(chǎn)生負(fù)面的社會(huì)影響，能較好地維護(hù)院方的社會(huì)聲譽(yù)以及保護(hù)患方的個(gè)人隱私，有效地促進(jìn)社會(huì)和諧，社會(huì)效益好。

2我國(guó)建立醫(yī)療糾紛ADR解決機(jī)制的必要性

2.1 我國(guó)目前現(xiàn)有的糾紛解決機(jī)制效果并不理想

為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，凡是阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定的因素必須要得到解決。ADR機(jī)制能夠妥善解決醫(yī)療糾紛，保障人民的健康權(quán)，促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的福利性與公益性。面對(duì)當(dāng)今愈演愈烈的醫(yī)患矛盾沖突，政府有責(zé)任進(jìn)行干預(yù)調(diào)控，以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能為民眾提供生命健康的保障。

2.2 ADR能夠解決“訴訟爆炸”問題

ADR源于美國(guó)的主要原因是美國(guó)當(dāng)時(shí)處于“訴訟爆炸”時(shí)期，訴訟費(fèi)用高昂、訴訟程序遲緩、醫(yī)療糾紛專業(yè)性和多發(fā)性決定了法院難以及時(shí)妥善處理這類糾紛。[3]我國(guó)醫(yī)療糾紛解決的現(xiàn)實(shí)情況也是如此，由于我國(guó)訴訟的自身特點(diǎn)與承載的社會(huì)功能等原因，當(dāng)事人大多通過法院解決，造成法院難堪重負(fù)，使得訴訟效率變得低下，實(shí)踐中醫(yī)療糾紛所顯現(xiàn)出來的成本高、時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、醫(yī)患關(guān)系難以緩和的矛盾日益彰顯。[4]因而在醫(yī)療糾紛解決機(jī)制中“把糾紛解決成本減少到最低并使得效果達(dá)到最佳”的ADR解決機(jī)制成為研究必要，建立非訴解決機(jī)制可分流大部分醫(yī)療糾紛。

2.3 ADR有助于解決我國(guó)傳統(tǒng)倫理道德規(guī)范與法律的沖突

由于法律規(guī)定與我國(guó)民眾根深蒂固的意識(shí)認(rèn)同、道德觀、倫理觀、價(jià)值觀有部分沖突，會(huì)出現(xiàn)法院判決“合法卻不合理”[5]的現(xiàn)象。而ADR可以讓糾紛當(dāng)事人按照雙方都認(rèn)同的規(guī)范解決糾紛而不是一定要按照法律。如此，糾紛解決結(jié)果就更容易被雙方接受、互相認(rèn)同，使雙方訴訟的對(duì)抗性大大緩和，產(chǎn)生良好的處理效果。

2.4 ADR可以解決醫(yī)療糾紛中的專業(yè)性問題

醫(yī)療屬于高度專業(yè)的技術(shù)領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中具有專業(yè)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，患者與醫(yī)療人員的關(guān)系不對(duì)等，對(duì)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)和事實(shí)因果關(guān)系無法做出正確判斷。ADR程序則可以根據(jù)醫(yī)療糾紛的專業(yè)性要求，靈活地吸收部分醫(yī)學(xué)專家，讓他們作為中立的第三方調(diào)解員或仲裁員來參與解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行專業(yè)化的引導(dǎo)，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)專家在糾紛解決中的作用。同時(shí)在糾紛解決機(jī)構(gòu)的人員組成中也規(guī)定固定比例的具有法律背景的人員來提供法學(xué)方面的指導(dǎo)和服務(wù)，醫(yī)學(xué)背景人員和法律背景人員各司其職，既體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的專業(yè)性又保證法律的中立性，這必將有益于公平、有效、快捷地解決醫(yī)療糾紛，為醫(yī)患雙方當(dāng)事人提供良好的溝通平臺(tái)。

3我國(guó)醫(yī)療糾紛ADR解決機(jī)制構(gòu)建的注意問題與完善

3.1 完善相關(guān)的立法工作

由于我國(guó)沒有一部完善的醫(yī)事立法，實(shí)踐中出現(xiàn)了法律適用的“二元化”現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療事故適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)引起的人身?yè)p害賠償?shù)粯?gòu)成醫(yī)療事故的適用《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》與《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》。[6] 也就是說，對(duì)于處理醫(yī)療糾紛問題，我國(guó)的法律建設(shè)本身就存在亟待完善的地方，這在明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，侵權(quán)所要承擔(dān)的法律責(zé)任以及賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面都存在許多問題，這也就導(dǎo)致了糾紛解決過程中問題的發(fā)生。目前醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，國(guó)家應(yīng)早日出臺(tái)一部較為完善的法律來解決這一問題。

在我國(guó)現(xiàn)有法律中，對(duì)于解決醫(yī)療糾紛，只提供了雙方協(xié)商，衛(wèi)生行政部門調(diào)解以及民事訴訟這3種方式；其中在非訴訟途徑中，雙方協(xié)商對(duì)于雙方不信任的醫(yī)患雙方往往難以成功；而由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的密切關(guān)系，衛(wèi)生行政部門調(diào)節(jié)往往被認(rèn)為是難以維持公平公正性的，所以也極少被選擇[7]，這也要求國(guó)家在法律層面上拓寬非訴訟解決醫(yī)療糾紛的途徑，從法律的高度引導(dǎo)民眾選擇多元化的非訴訟途徑，并進(jìn)行良好規(guī)范。

3.2 完善相關(guān)的民間第三方機(jī)構(gòu)

要認(rèn)識(shí)到，第三方機(jī)構(gòu)在解決醫(yī)療糾紛中起著至關(guān)重要的作用。機(jī)構(gòu)人員需要包括專業(yè)的醫(yī)學(xué)人員以及法學(xué)人員，他們需要用專業(yè)的眼光，中立的態(tài)度去對(duì)待醫(yī)療糾紛，從而提出相對(duì)公平、科學(xué)的解決方案。所以，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、管理以及監(jiān)督方面都需要相關(guān)政策予以引導(dǎo)以及規(guī)范，在宏觀層面上搞好制度建設(shè)，在操作層面上規(guī)定好各類調(diào)解組織的工作規(guī)則和程序。同時(shí)還要推廣多元化的機(jī)構(gòu)建設(shè)，為大眾提供更多的選擇。例如在負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)下設(shè)立調(diào)解機(jī)構(gòu)，在法院附設(shè)訴前調(diào)解機(jī)構(gòu)等等。

3.3 完善衛(wèi)生行政部門的行政調(diào)解

衛(wèi)生行政部門的調(diào)節(jié)是法律明文規(guī)定的解決醫(yī)療事故的非訴訟途徑，但由于其公正性受到懷疑，鮮少有人選擇。面對(duì)這一情況，應(yīng)深化改革，衛(wèi)生行政部門除調(diào)解醫(yī)療事故外增加其調(diào)解醫(yī)療糾紛的權(quán)利，并嘗試在衛(wèi)生行政部門下設(shè)專門的獨(dú)立的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門，吸收醫(yī)學(xué)和法學(xué)的專業(yè)人士，并且建立監(jiān)督機(jī)制，提高衛(wèi)生行政部門調(diào)解的公信力。

3.4 完善仲裁機(jī)制

我國(guó)仲裁法規(guī)定“平等主體的公民、法人和其他組織之間發(fā)生的合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，可以仲裁”，沒有排除醫(yī)患糾紛這種民事爭(zhēng)議。目前，學(xué)界對(duì)于醫(yī)療糾紛特別是仲裁模式的選擇上有兩種主張：一是選擇型仲裁，即醫(yī)患雙方在糾紛發(fā)生后既可以選擇仲裁，也可以選擇直接訴訟。二是必經(jīng)型仲裁,即醫(yī)患雙方在糾紛發(fā)生后，必須先到仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,此時(shí)仲裁不終局，當(dāng)事人一方對(duì)仲裁結(jié)果不服的,可以再向人民法院提起訴訟。目前來看，選擇型仲裁是比較合理的，應(yīng)有更為完善的法律的規(guī)定來約束并推廣。

3.5 完善“大調(diào)解格局”的建立

近年來，我國(guó)很多省區(qū)市、地市和縣市相繼成立了一些醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)，人民調(diào)解、仲裁機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織也積極加入到醫(yī)療糾紛調(diào)解實(shí)踐中來，人民法院十分重視訴前調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛訴訟案中的重要作用，一個(gè)多元化的醫(yī)療糾紛“大調(diào)解格局”趨勢(shì)正在形成。[8]

對(duì)于其建立與完善，具體來說，應(yīng)該在充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛行政調(diào)解作用的基礎(chǔ)上，以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)為中心，兼采用仲裁調(diào)解等其他調(diào)解方式，輔以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為糾紛解決的輔助機(jī)制，做好不同調(diào)解方式間的銜接與配合，做好調(diào)解與訴訟的“訴調(diào)對(duì)接”，為醫(yī)療糾紛的妥善解決提供可行的路徑選擇。[9]

參考文獻(xiàn)：

[1]于真，傅曉明.淺論當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療糾紛的三種處理方式[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（7）：38.

[2]Fraser JJ and the Committee on Medical Liability.Technical report:Alternative dispute resolution in medical malpractice[J].Pediatrics,2001,107(3):602-607.

[3]王安富，黃敏，李連宏.建立并完善非訴訟糾紛解決機(jī)制[J].醫(yī)院管理論壇，2009（3）:43-45.

[4]陳利華，郝容慧.淺談醫(yī)療糾紛ADR[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007（3）：10.

[5]藍(lán)宇，劉瑾.在我國(guó)建構(gòu)ADR機(jī)制的必要性及相關(guān)設(shè)想[J].西安外事學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，2（3）：46.

[6]傅江豐.論合理構(gòu)建醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的ADR機(jī)制[D].大連海事大學(xué)，2013.

[7]胡海華.論我國(guó)醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制的完善[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2008，09:62-64.

篇6

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，損害賠償

一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對(duì)其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問題。例如北京市擁有各級(jí)各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場(chǎng)接近20%的年保費(fèi)增長(zhǎng)率是極不協(xié)調(diào)的。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國(guó)家通過立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要

盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者利益方面具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，這就需要通過一定的保險(xiǎn)制度予以解決。事實(shí)表明，現(xiàn)階段我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟(jì)。通過責(zé)任保險(xiǎn)制度來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會(huì)的共識(shí)。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會(huì)主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補(bǔ)的困境。

基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在和患者損害賠償無法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過立法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。

(二)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)、降低賠償壓力的需要

由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個(gè)突出弊端是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力將進(jìn)一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，通過保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償社會(huì)化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。

盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的存在；有的醫(yī)院盡管對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)而對(duì)醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強(qiáng)制手段推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

(三)強(qiáng)制投保是解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的有效手段

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對(duì)于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求的錯(cuò)位也抑制了對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求。很多醫(yī)院不僅希望通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的期望存在錯(cuò)位，實(shí)際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所具有的功能。

對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的問題，固然可以通過培育市場(chǎng)、完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場(chǎng)的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)代，市場(chǎng)需求的培育、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善都離不開國(guó)家的適當(dāng)干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)育和完善，國(guó)家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過立法將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場(chǎng)需求不足的問題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。

(四)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會(huì)化的發(fā)展趨勢(shì)

現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散?？梢?，現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，即如何實(shí)現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險(xiǎn)通過一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無疑會(huì)提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化的必然要求。

(五)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要

當(dāng)前，我國(guó)政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價(jià)格體制改革緊密相連。僅僅通過價(jià)格機(jī)制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

二、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的具體構(gòu)想

篇7

[關(guān)鍵詞]證據(jù)分配原則損害賠償枉法裁判追究

第一把鑰匙是民事訴訟中醫(yī)患雙方的證據(jù)分配原則

最高人民法院法釋[2001]33號(hào)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項(xiàng)規(guī)定："因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。"那么，民事訴訟中如何把握醫(yī)患雙方這一證據(jù)分配的原則呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)把握三個(gè)要點(diǎn)。

首先，要正確理解醫(yī)患雙方證據(jù)分配原則的基本內(nèi)涵?；颊邞?yīng)當(dāng)承擔(dān)初步舉證責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償訴訟中，患者應(yīng)當(dāng)對(duì)其損害賠償請(qǐng)求權(quán)的成立，負(fù)有初步的舉證責(zé)任。即原告應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對(duì)上述問題提供證據(jù)予以證明，其請(qǐng)求權(quán)是不能得到人民法院支持的。另外舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的。如果患者對(duì)損害賠償請(qǐng)求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見真實(shí)的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。也就是說在這樣的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)反駁原告的訴訟請(qǐng)求，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或者其醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，這是合情合理的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提不出具有合理說明力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。

其次，要正確區(qū)分不同種類的醫(yī)療糾紛的證據(jù)分配規(guī)則。一是醫(yī)療事故糾紛案。無論是醫(yī)療責(zé)任事故，還是醫(yī)療技術(shù)事故，都需要醫(yī)療事故鑒定，來佐證是否存在醫(yī)療過錯(cuò)。醫(yī)患雙方通過申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，來證明醫(yī)方主觀上是否存在過失；客觀上醫(yī)療行為是否具有違法性、違規(guī)性；醫(yī)療損害結(jié)果是否發(fā)生；醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療行為是否存在必然的因果關(guān)系，四個(gè)要件缺一不可。如果患者在民事訴訟中，以醫(yī)療事故糾紛案案主張權(quán)利，不僅應(yīng)當(dāng)提供在醫(yī)方診療的憑證和醫(yī)療損害結(jié)果的憑證，而且因客觀原因不能舉證還應(yīng)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。如果不申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，法院在法庭調(diào)查中，就很難認(rèn)定，人民法院應(yīng)當(dāng)委托進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。如果醫(yī)方要想證明其醫(yī)療行為與醫(yī)療損害結(jié)果沒有因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)，就必須申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，如果不申請(qǐng)或不配合醫(yī)療事故鑒定，法院按國(guó)務(wù)院令[2002]第351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第30條第2款規(guī)定"雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定如實(shí)提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需要的材料，并積極配合調(diào)查。當(dāng)事人任何一方不予配合，影響醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由不予配合的一方承擔(dān)責(zé)任。"和衛(wèi)生部衛(wèi)政法發(fā)[2005]28號(hào)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)》中指出："衛(wèi)生行政部門可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)按照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)患者人身?yè)p害的后果進(jìn)行等級(jí)判定，按同級(jí)甲等定，責(zé)任程度按照完全責(zé)任判定。"進(jìn)行認(rèn)定

二是醫(yī)療損害賠償案。患方應(yīng)當(dāng)首先證明其在醫(yī)方接受過醫(yī)療并發(fā)生醫(yī)療損害的事實(shí)。醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系以及沒有過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，舉證不能承擔(dān)不利后果，法院可以推定其責(zé)任，并獨(dú)立行使司法判斷權(quán)。無論什么鑒定都不是認(rèn)定醫(yī)療損害賠償責(zé)任的前置條件和程序，以及唯一證據(jù)。鑒定以當(dāng)事人主義為主，以依職權(quán)委托為例外。即鑒定由當(dāng)事人申請(qǐng)，雙方當(dāng)事人均不申請(qǐng)，確有必要時(shí)（經(jīng)法庭調(diào)查對(duì)患方舉證無法認(rèn)定，醫(yī)方的舉證無法推定時(shí)）由法院依職權(quán)委托鑒定。鑒定按最高人民法院法[2003]20號(hào)《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第二條"因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，依照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定規(guī)定》組織鑒定。"辦理。

三是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件。實(shí)行誰主張，誰舉證的無過錯(cuò)責(zé)任。原告只需證明和被告存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，被告未盡到醫(yī)療服務(wù)合同義務(wù)，或履行醫(yī)療服務(wù)合同不適當(dāng)，被告在無相反證據(jù)下，則構(gòu)成違約，而無需做任何鑒定。

醫(yī)療意外事件糾紛案。醫(yī)療意外事件糾紛案，雖然沒有法律規(guī)定或合同約定，造成醫(yī)療損害結(jié)果，是醫(yī)方在現(xiàn)有的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平下，不可能預(yù)料不可避免的實(shí)行公平責(zé)任，原告只需要證明醫(yī)療損害結(jié)果是醫(yī)方診療護(hù)理過程中發(fā)生的就足夠了，無需做任何鑒定。

再次，要端正對(duì)鑒定結(jié)論的正確認(rèn)識(shí)，既要克服"無能論"又要克服"萬能論"。部分基層法院在審理醫(yī)療事故糾紛案件中，對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論有很強(qiáng)的依賴性，機(jī)械的認(rèn)為，客觀事實(shí)（指鑒定結(jié)論）就等于法律事實(shí)。例如：（2006）雞冠民初字第1187號(hào)民事判決書認(rèn)為，雞西市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故，故原告鄂明廣訴雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償?shù)恼?qǐng)求駁回。這種萬能論不符合最高人民法院《關(guān)于對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)涵》中規(guī)定：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所作的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)。《復(fù)函》從另一方面說明醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所作的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是法院審理醫(yī)療糾紛賠償?shù)囊罁?jù)，更不是賠償訴訟成立的唯一證據(jù)。

眾所周知，醫(yī)療事故鑒定書，是書證的一種，有沒有證明力，要看其真實(shí)性（客觀性），如果有充分的相反證據(jù)，則不能認(rèn)證；相關(guān)性（關(guān)連性），所鑒定的意見是否與本案的案由相關(guān)，是否圍繞著原告的請(qǐng)求，被告的抗辯所爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題做出醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，無關(guān)則不能認(rèn)證；合法性，鑒定的材料是否符合法定啟封的規(guī)定，鑒定材料是否與原件比較，有無涂改、加工、隱匿等瑕疵現(xiàn)象，有無程序和實(shí)體違法，有無鑒定人員與當(dāng)事人有利害關(guān)系，有無存在某種隸屬關(guān)系或利益驅(qū)動(dòng)關(guān)系，如果有其一則不予認(rèn)證。作為一種書證，要進(jìn)行證明力大小的比較。在審判實(shí)踐中，物證優(yōu)于書證；上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定要優(yōu)于下級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定。司法鑒定要優(yōu)于醫(yī)學(xué)鑒定，因?yàn)樾l(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在某種隸屬關(guān)系所致，因而可信程度不高，公信力較差。法官通過醫(yī)患雙方的舉證、質(zhì)證，對(duì)所舉的證據(jù)進(jìn)行全面、客觀、公正的分析，做出科學(xué)的判斷后進(jìn)行認(rèn)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能認(rèn)證；不能對(duì)鑒定單一認(rèn)證，單一鑒定只能是孤證，不能做證據(jù)使用。

現(xiàn)代的司法理念是：法律事實(shí)不等于客觀事實(shí)，法律事實(shí)要最大限度的接近客觀事實(shí)。部分法官在審理醫(yī)療損害賠償案中，無論患方在法庭調(diào)查中，提供多么全面、完整的，足以證明醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療行為有因果關(guān)系，醫(yī)方存在醫(yī)療差錯(cuò)的客觀證據(jù)都不采信，而把有沒有醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定？做沒做司法鑒定？當(dāng)作解門清的寶劍，有很強(qiáng)的唯一性。機(jī)械的認(rèn)為，沒有鑒定，就不能獨(dú)立行使司法判斷權(quán)。

例如：（2007）雞冠民初字第114號(hào)民事判決認(rèn)為，因?yàn)獒t(yī)療損害賠償問題，必須經(jīng)鑒定程序才能確定是否存在因果關(guān)系，應(yīng)否給予賠償，由于未經(jīng)鑒定程序，故陳秀紅訴雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償請(qǐng)求不予支持，駁回。這種"萬能論"與最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十四條規(guī)定："審判人員應(yīng)當(dāng)依照法定程序，全面、客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)證據(jù)有無證明力和證明力的大小獨(dú)立進(jìn)行判斷，并公開判斷的理由和結(jié)果。"的規(guī)定不符。

第二把鑰匙是審理醫(yī)療損害賠償案件的法律適用

當(dāng)前，在處理醫(yī)患糾紛的事務(wù)中，一個(gè)突出的問題就是懂醫(yī)的人不懂法，而懂法的人不懂醫(yī)。醫(yī)事法律，就是用現(xiàn)行的法律來解決現(xiàn)存的醫(yī)患糾紛。而解決醫(yī)患糾紛的難點(diǎn)和熱點(diǎn)正是醫(yī)療損害賠償案件的法律適用的問題。眾所周知，法律事實(shí)不同，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)也不同，所確定的案由也不同，法律適用也不同。這是從事法律執(zhí)業(yè)者共同認(rèn)同的觀點(diǎn)，也是法律常識(shí)。

首先，要分類適用。按最高人民法院法發(fā)[2000]26號(hào)關(guān)于印發(fā)《民事案件案由規(guī)定（試行）》的通知的規(guī)定，受案法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事人訴爭(zhēng)的具體爭(zhēng)議內(nèi)容確定案由。通常可分為四種案由：

一是醫(yī)療事故糾紛案。醫(yī)療事故糾紛，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故糾紛。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理，醫(yī)方承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。

二是醫(yī)療損害賠償糾紛案。醫(yī)療損害賠償糾紛，是指患方認(rèn)為，醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)但不要求追究醫(yī)療事故的責(zé)任，只要求追究人身?yè)p害責(zé)任的糾紛。按《民法通則》規(guī)定賠償，醫(yī)方承擔(dān)差錯(cuò)責(zé)任。

三是醫(yī)療意外糾紛案。醫(yī)療意外糾紛，是指由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生的難以預(yù)料和防范的不良后果，而發(fā)生的糾紛。醫(yī)方不承擔(dān)過失責(zé)任，但考慮救死扶傷，防病治病是醫(yī)方的宗旨，本著保護(hù)生命權(quán)、健康權(quán)的原則，按《民法通則》第132條的規(guī)定，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)公平責(zé)任。

四醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案。醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，是指醫(yī)方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，患者要求繼續(xù)履行或要求賠償人身、財(cái)產(chǎn)損失而發(fā)生的糾紛。按《合同法》第107條規(guī)定處理，醫(yī)方不承擔(dān)過失責(zé)任，而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。

其次，要分責(zé)任適用。一是刑事和行政責(zé)任。如：醫(yī)療事故罪醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役《刑法》第335條的規(guī)定。又如：非法行醫(yī)罪未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處3年以下有期徒刑，拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處10年以上有期徒刑并處罰金?！缎谭ā返?36條的規(guī)定。不構(gòu)成犯罪的，可根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定追究行政責(zé)任。二是民事責(zé)任。例如：醫(yī)療差錯(cuò)造成損害的救濟(jì)原則是：公民、法人由于過錯(cuò)侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的、應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！睹穹ㄍ▌t》第106條第2款的規(guī)定。不構(gòu)成或未做醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療差錯(cuò)被其它證據(jù)認(rèn)定后，醫(yī)療損害賠償主張的法律依據(jù)和范圍?！睹穹ㄍ▌t》第134條第7項(xiàng)；第119條的規(guī)定。

再次，要分層次適用。一是法律有明確規(guī)定的適用法律。如：患方申請(qǐng)司法鑒定，醫(yī)方不同意，法院能否指定法院對(duì)專門性問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由法院指定鑒定部鑒定?！睹袷略V訟法》第72條的規(guī)定。又如：患方認(rèn)為醫(yī)方既有醫(yī)療服務(wù)違約行為、又有醫(yī)療侵權(quán)行為如何主張權(quán)利患方應(yīng)當(dāng)本著有力于自己主張的原則，則優(yōu)選擇?！逗贤ā返?22條的規(guī)定。再如：醫(yī)師執(zhí)業(yè)禁止性和限制性規(guī)定醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。醫(yī)師執(zhí)業(yè)義務(wù)遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范；醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查，調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條和第22條的規(guī)定。

二是法律沒有明確規(guī)定但法規(guī)有明確規(guī)定則適用法規(guī)。如：急診范圍突發(fā)急性腹痛；突發(fā)高熱；小兒腹瀉；顏面青紫、呼吸困難者等醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救。1982年4月7日衛(wèi)生部頒部的《醫(yī)院工作制度》第15條第7項(xiàng)的規(guī)定。病歷書寫制度病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記在病程記錄內(nèi)。第25條第5項(xiàng)的規(guī)定?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。第25條第7項(xiàng)的規(guī)定。會(huì)診制度凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)會(huì)診，兩天內(nèi)完成。第29條的規(guī)定。轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)科制度因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科。第30條的規(guī)定。病例討論制度每月1-2次，遇有疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案；死亡病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。第31條的規(guī)定。護(hù)理制度體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時(shí)測(cè)一次，病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救。第33條的規(guī)定。又如：醫(yī)療規(guī)范強(qiáng)制性規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)、格守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。國(guó)務(wù)院令[2002]第351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五條的規(guī)定。醫(yī)方禁止性規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！稐l例》第九條的規(guī)定。如實(shí)告知義務(wù)在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢?！稐l例》第十一條的規(guī)定。防止損害擴(kuò)大義務(wù)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。《條例》第十五條的規(guī)定。醫(yī)療禁止性規(guī)定非法行醫(yī)，造成患者人身?yè)p害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提訟?！稐l例》第六十一條的規(guī)定。醫(yī)療事故責(zé)任主體的法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證，對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或紀(jì)律處分。《條例》第55條的規(guī)定。違反醫(yī)療事故預(yù)防和處理規(guī)范未如實(shí)告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；未按規(guī)定封存，保管和啟封病歷；是違規(guī)行為?！稐l例》第56條的規(guī)定。患方因醫(yī)療事故糾紛既向衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)提出處理申請(qǐng)，又向法院提出民事訴訟，由誰受理適用于司法處理優(yōu)先于衛(wèi)生行政處理的規(guī)定。當(dāng)事人向法院醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，不需要先進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為前提，也不以委托鑒定為前置程序。是否需要醫(yī)療事故醫(yī)學(xué)或司法鑒定依當(dāng)事人申請(qǐng)。第40條和第46條的規(guī)定。再如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨。國(guó)務(wù)院令[1994]第149號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第3條。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)強(qiáng)制性規(guī)范必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范；必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)；不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作；對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。第25條第27條第28條第31條的規(guī)定。對(duì)傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診治和處理應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定辦理。第35條的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)禁止性規(guī)定不得使用假劣藥品，過期和失效藥品以及違禁藥品。衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]432號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第59條的規(guī)定。醫(yī)方的告知義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷治療的知情權(quán)利。不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。細(xì)則第62條的規(guī)定。醫(yī)療違規(guī)行為對(duì)未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)行證》擅自執(zhí)業(yè)的；對(duì)不按期辦理校驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》又不停止診療活動(dòng)的；轉(zhuǎn)讓，出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》的；除急診和急救外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)超出登記的診療科目的。細(xì)則第77條第78條第79條第80條的規(guī)定。任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的；出具虛假證明文件的。細(xì)則第81條第82條的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任醫(yī)方不提供不配合調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，程度按照完全責(zé)任判定。衛(wèi)政法發(fā)[2005]28號(hào)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)》第1條的規(guī)定。

三是既無法律又無法規(guī)明確規(guī)定適用司法解釋。如：患方申請(qǐng)司法鑒定，醫(yī)方不同意，法院能否指定當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定經(jīng)法院同意后，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員，協(xié)商不成的，由法院指定。最高人民法院法釋[2001]33號(hào)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第26條的規(guī)定。醫(yī)方舉證不能應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療差錯(cuò)客觀存在，患方的醫(yī)療損害結(jié)果與其有因果關(guān)系。《證據(jù)規(guī)定》第4條第8項(xiàng)的規(guī)定。醫(yī)療常規(guī)屬于無需舉證證明的眾所周知的事實(shí)?！蹲C據(jù)規(guī)定》第9條第1項(xiàng)的規(guī)定。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能認(rèn)證質(zhì)證時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)圍繞證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性、針對(duì)證據(jù)證明力有無以及證明力大小，進(jìn)行質(zhì)疑、說明與辯論?！蹲C據(jù)規(guī)定》第50條的規(guī)定。自然人因侵權(quán)行為致死，近親屬有權(quán)以原告資格主張精神損害撫慰金。最高人民法院法釋[2001]7號(hào)《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第七條的規(guī)定。受害人死亡近親屬以賠償權(quán)利人身份有權(quán)提訟，法院應(yīng)予受理。最高人民法院法釋[2003]20號(hào)《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第1條第17條的規(guī)定。醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金。第19條、第20條、第21條、第22條、第23條、第24條、第26條、第27條、第28條、第29條的規(guī)定?；挤礁鶕?jù)法釋[2003]20號(hào)《解釋》第29條主張并計(jì)算死亡賠償金數(shù)額應(yīng)等同于該《解釋》第17條死亡補(bǔ)償費(fèi)的數(shù)額。第29條和第17條的規(guī)定。醫(yī)療損害賠償?shù)乃痉ㄨb定依當(dāng)事人申請(qǐng)，適用民法通則的規(guī)定因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，依照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。最高人民法院法[2003]20號(hào)關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知第1條、第2條的規(guī)定。當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，又不申請(qǐng)重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由，向法院應(yīng)當(dāng)受理。最高人民法院[1990]民他字第44號(hào)的規(guī)定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所作的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)。當(dāng)事人僅要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失而向法院提訟的，按民事案件立案受理。最高人民法院法（行）函[1989]63號(hào)的規(guī)定。一般醫(yī)療損害賠償糾紛，指因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療損害賠償糾紛，包括不申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故以及不涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)療損害賠償糾紛。沒有醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證的單位和沒有執(zhí)業(yè)資格的個(gè)人因非法行醫(yī)引起的損害賠償糾紛，按一般人損害賠償糾紛處理。一方當(dāng)事人對(duì)對(duì)方保存或控制的病歷真實(shí)性，完整性提出合理質(zhì)疑的，由保存或控制病歷的一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。雙方當(dāng)事人均不申請(qǐng)鑒定，確有必要時(shí)由人民法院依職權(quán)委托鑒定。確定一般醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定。黑龍江省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案若干問題的指導(dǎo)意見》第2條第4條第11條第13條第26條的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知患者或家屬并取得其同意而未告知的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了告知義務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)，致使患者一方未能行使選擇權(quán)，造成患者損害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。第30條第31條的規(guī)定。

第三把鑰匙是枉法裁判醫(yī)患糾紛案的犯罪認(rèn)定

我國(guó)《刑法》第三百九十九條第二款[枉法裁判罪]規(guī)定："在民事、行政審判活動(dòng)中故意違背事實(shí)和法律作枉法裁判，情節(jié)嚴(yán)重的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別嚴(yán)重的，處五年以上十年以下有期徒刑。"那么，如何理解這一規(guī)定呢，如何認(rèn)定這種犯罪呢？

筆者認(rèn)為，在醫(yī)患糾紛的案件中，患方往往是弱示群體；而在地方保護(hù)主義嚴(yán)重、司法環(huán)境不好的地方，患方就是雪上加霜。盡管沒有證據(jù)證明：主審法官有受賄之嫌，但也逃脫不了公平正義的審判。正在基于這種考慮，有必要談一談枉法裁判醫(yī)患糾紛案的犯罪認(rèn)定。

首先，要區(qū)分罪與非罪。所謂的醫(yī)患糾紛案件枉法裁判罪，是指審判人員在醫(yī)患糾紛案件審判活動(dòng)中，故意違背醫(yī)療損害事實(shí)（不按證據(jù)分配的規(guī)則指導(dǎo)醫(yī)患雙方舉證和質(zhì)證，該認(rèn)定的醫(yī)療過失、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療違約、醫(yī)療意外事實(shí)不予認(rèn)定或不該認(rèn)定的卻給予認(rèn)定的司法行為）和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、司法解釋，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)（裁判適用法律錯(cuò)誤或沒法律依據(jù)）作枉法裁判（原裁判被撤銷或被改判），情節(jié)嚴(yán)重的（當(dāng)年被撤銷兩件），處五年以下有期徒刑或拘役；情節(jié)特別嚴(yán)重的（當(dāng)年被改判兩件），處五年以上十年以下有期徒刑。本罪侵犯的客體是司法活動(dòng)的公正性和司法機(jī)關(guān)的威信；客觀方面表現(xiàn)為在民事審判活動(dòng)中作出違背醫(yī)療損害事實(shí)和醫(yī)療、衛(wèi)生法律的判決、裁定，情節(jié)嚴(yán)重的行為。所謂"違背醫(yī)療事實(shí)和醫(yī)療、衛(wèi)生法律的判決、裁定"，是指不依據(jù)已有的證據(jù)查清、認(rèn)定案件的醫(yī)療損害事實(shí)或者不依據(jù)已查清的案件醫(yī)療損害事實(shí)正確地適用醫(yī)療、衛(wèi)生法律，作出顛倒、歪曲醫(yī)療損害事實(shí)的認(rèn)定和顛倒是非、歪曲法律的判決、裁定；犯罪主體是特殊主體，只能在民事訴訟活動(dòng)中負(fù)有審判職責(zé)的人員；主觀方面是故意，即明知案件的醫(yī)療損害事實(shí)或應(yīng)當(dāng)適用的醫(yī)療衛(wèi)生法律，而故意違背醫(yī)療損害事實(shí)和醫(yī)療、衛(wèi)生法律作出裁定或判決。

篇8

關(guān)鍵字： 《醫(yī)療事故處理辦法》，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

一、新立法與新問題

長(zhǎng)期以來， 在醫(yī)療損害賠償訴訟中一方是掌握專門醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，而另一方卻是缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者，患者明顯處于弱者的地位。在1987年6月29日國(guó)務(wù)院的《醫(yī)療事故處理辦法》的指導(dǎo)之下，醫(yī)療事故導(dǎo)致的糾紛中，醫(yī)方掌握病歷材料，和鑒定機(jī)構(gòu)關(guān)系密切，在訴訟中處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位；而患者需舉證卻拿不到材料，又沒有選擇鑒定機(jī)構(gòu)的自由，往往敗訴。這種現(xiàn)象引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，大量專家學(xué)者作文批駁，十五年成一法，終于在2002年，先是于1月1日開始實(shí)施《最高人民法院〈關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》，其中第四條第㈧項(xiàng)規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。這就為醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定了過錯(cuò)推定的推定原則；后又于4月14日頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并于9月1日起正式實(shí)施，《醫(yī)療事故處理辦法》已同時(shí)廢止。不可否認(rèn)，《條例》較之《辦法》有了多方面的改進(jìn)，如事故范圍有所擴(kuò)大、鑒定程序公正性有所加強(qiáng)、患者知情權(quán)有所落實(shí)、事故賠償標(biāo)準(zhǔn)有所提高，較好地體現(xiàn)了程序公正和保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的。頓時(shí)，主流輿論紛紛叫好，大呼患者權(quán)力得到伸張，甚至還有人宣稱這改革的步子還是邁得太??；一些醫(yī)學(xué)界人士則極力抨擊，然終究回天乏術(shù)，紛紛各尋應(yīng)對(duì)之策去了。此大轉(zhuǎn)變至今已有兩年，給患者帶來一定好處，也產(chǎn)生了不少問題。先看三則案例。

案例一：患者甲某跌入水坑，頭破血流，神志清醒，3時(shí)由朋友送至醫(yī)院急診室，醫(yī)生為其清理創(chuàng)口，口頭告知有顱內(nèi)出血的可能，最好拍CT驗(yàn)證，但因費(fèi)用太高，建議留院觀察數(shù)日。此時(shí)另一病人亦急需清創(chuàng)，醫(yī)生告知甲某稍候，甲某因有急事私自離開，回距縣城較遠(yuǎn)的家中，留下朋友取藥。7時(shí)許，甲某昏迷，9時(shí)復(fù)入院，診斷為顱內(nèi)出血，搶救無效，于 11時(shí)死亡。甲某家人起訴醫(yī)院，醫(yī)院有實(shí)習(xí)醫(yī)生證明醫(yī)生曾要求甲某住院，法院不予采信，最終以醫(yī)院無證據(jù)證明已盡必要的診療義務(wù)且未經(jīng)必要檢查以致患者死亡為由，判決醫(yī)院賠償約30萬元。（包括死亡賠償金，甲某子女的撫養(yǎng)費(fèi)和母親的贍養(yǎng)費(fèi)等。）

案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髖骨粉碎性骨折，當(dāng)時(shí)醫(yī)生提出三種醫(yī)療方案：A，采用進(jìn)口全陶瓷人造骨換髖，后遺癥小，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，基本不疼痛，費(fèi)用大約十幾萬；B，采用B型羅門釘，行骨骼內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動(dòng)較不靈活，安全性亦較高，費(fèi)用大約三萬；C，采用C型羅門釘，行骨骼內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動(dòng)較不靈活，易有疼痛感，且有極小幾率會(huì)發(fā)生羅門釘斷裂，導(dǎo)致殘疾，費(fèi)用約為一萬五千元。出于家庭經(jīng)濟(jì)狀況考慮，乙某選擇C方案，并簽下了同意手術(shù)書。術(shù)后不幸真的發(fā)生羅門釘斷裂，致乙某雙腿殘廢，不能行走，且雙便失禁。乙某向法院起訴，并稱醫(yī)生向其推薦C種醫(yī)療方案。法院認(rèn)為，醫(yī)院未采取最佳醫(yī)療方案，且無證據(jù)證明已向患者做出足以令其理解的充分說明，使其作出錯(cuò)誤選擇，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。經(jīng)法醫(yī)鑒定乙某六級(jí)傷殘，醫(yī)院認(rèn)為，應(yīng)是七級(jí)傷殘，其中賠償差額為6900元/年X2年=13800元；而如果提起傷殘等級(jí)再鑒定（須到天津某醫(yī)院），另需鑒定費(fèi)七八千元，最后醫(yī)院決定直接賠償了事。法院判決醫(yī)院賠償乙某7萬元。

案例三：患者丙某，產(chǎn)婦，經(jīng)某鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查，有重度妊娠中毒癥狀，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)送市醫(yī)院，但因路途遙遠(yuǎn)、顛簸厲害，家人不肯。數(shù)日后生產(chǎn)，突發(fā)子宮大出血，醫(yī)院并用藥物注射和體外按摩壓迫止血；同時(shí)一面尋找家人抽血，一面派人前往市醫(yī)院取血。止血失敗，僅從患者父親身上抽得200ml血液輸入患者體內(nèi)，市醫(yī)院血袋送至?xí)r，產(chǎn)婦已經(jīng)因失血過多死亡。丙某家人遂向法院起訴。經(jīng)法醫(yī)鑒定，結(jié)論為：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)預(yù)見有發(fā)生大出血的可能而未預(yù)先準(zhǔn)備血袋；產(chǎn)婦大出血時(shí)，本可以采取手術(shù)鉗宮內(nèi)止血而未采取，致產(chǎn)婦死亡，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)院辯稱：自己作為鎮(zhèn)醫(yī)院，無權(quán)建立血庫(kù)，而路途遙遠(yuǎn)為血液未能及時(shí)送到的客觀原因；手術(shù)鉗宮內(nèi)止血也超出了其手術(shù)能力，法院不予采信。最終，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)院賠償丙某家屬約15萬元。①

筆者并不認(rèn)為這三個(gè)案子判得不對(duì)，只是從中確實(shí)可以看出醫(yī)院的艱難。

二、醫(yī)院的困境

（一）、患者知情同意與醫(yī)院舉證

從對(duì)患者的知情權(quán)保護(hù)是否充分來看，醫(yī)患關(guān)系存在三種模式：（1）主動(dòng)-被動(dòng)模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫(yī)生做主，患者無權(quán)參與診療方案的確定，只能被動(dòng)執(zhí)行；（2）指導(dǎo)-合作模式，即患者有一定的參與權(quán)，但主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)生的診療方案；（3）參與-協(xié)商模式，即醫(yī)生和患者的關(guān)系是法律地位平等的服務(wù)與被服務(wù)者的關(guān)系，醫(yī)生提出診療意見，患者知情，參與討論并有權(quán)決定是否采用這種診療方案。②

在中國(guó)，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員都是在自覺或不自覺地采用第一或第二種模式，患者的知情權(quán)并沒有得到應(yīng)有的保護(hù)。隨著社會(huì)文明程度的提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，越來越多的病人要求參與治療活動(dòng)，了解治療活動(dòng)中的信息，以平等的、主體的地位接受治療參與治療，防止自己因信息分布的不對(duì)稱而處于受害者地位。在近年來無數(shù)專家的呼吁聲中，這個(gè)問題越來越得到廣泛的重視，順時(shí)應(yīng)勢(shì)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。”第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！?/p>

為了應(yīng)對(duì)這項(xiàng)立法，醫(yī)院普遍加強(qiáng)了醫(yī)療單據(jù)的制作和管理，并開始增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示。因此，患者的知情權(quán)保護(hù)可以說確實(shí)有很大改善。知情意味著患者可以憑借自己的理性，形成自己的判斷，并做出自己認(rèn)為最合適的選擇。特別在重大醫(yī)療活動(dòng)中，患者的參與度已經(jīng)越來越高，一些重要的決定，部分已經(jīng)開始由醫(yī)生和患者共同協(xié)商決定了。然而，患者的參與度增加了，醫(yī)生承擔(dān)的責(zé)任卻沒有因此而得到減輕，在這種情況下，即使醫(yī)院恰當(dāng)提供了信息，也要承擔(dān)了患者自己做出的選擇所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這明顯是有違公平原則的。

在案例一中，醫(yī)生口頭醫(yī)囑，患者沒有遵從，損害發(fā)生后，醫(yī)院無法舉證，不得不承擔(dān)責(zé)任。然而在我們的日常醫(yī)療中，除非正式住院，口頭醫(yī)囑是大量存在的，比如何時(shí)該復(fù)查，何時(shí)該進(jìn)行第二療程，生活中有何禁忌……在由此而引發(fā)的糾紛中，醫(yī)生們?nèi)绾巫C明自己說過的話呢？ 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大醫(yī)療活動(dòng)中，患者簽下了同意手術(shù)書，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，他們?nèi)钥梢砸葬t(yī)生沒有做詳盡說明，或誤導(dǎo)了自己為由，向醫(yī)院索要高額賠償，醫(yī)院又該如何證明自己的盡職盡責(zé)呢？ 承辦這兩個(gè)案子的律師惱怒地說：“以后只好這樣了，每個(gè)患者上醫(yī)院，醫(yī)生們都先找條繩子把他們綁起來，沒治好決不放人；再有什么醫(yī)囑，或者向患者說明什么事情，都拿錄音機(jī)把整個(gè)過程錄下來?！变浺魴C(jī)是不行的，錄音太容易偽造，也許是該換攝像機(jī)了，但嚴(yán)格說來，影像材料還是可以偽造的。事已至此，再推而廣之，患者怎么知道醫(yī)生實(shí)際用的藥和藥方上開的是否一致呢？是不是還要護(hù)士在打針之前，也要把針劑拿到攝像頭前記錄一下呢？如果醫(yī)患之間不誠(chéng)信至此，這救人如救火的醫(yī)療過程恐怕要比蝸牛爬得還慢了。此外，額外的費(fèi)用問題，隱私權(quán)問題，就更會(huì)亂上添亂了。

參與-協(xié)商模式無疑是中國(guó)醫(yī)療界的努力方向，在新的立法中，實(shí)際也體現(xiàn)了這樣的趨勢(shì)。但傳統(tǒng)的主動(dòng)-被動(dòng)模式在人們的意識(shí)中太過根深蒂固，不論法官還是社會(huì)都傾向于把患者被當(dāng)成了一無所知，純由醫(yī)生擺布的被動(dòng)者。事實(shí)上，作為具有理性的個(gè)體，患者自然會(huì)在希望得到的醫(yī)療效果和所需付出的代價(jià)之間權(quán)衡利弊，雖然他可能不懂得深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)原理，但是只要醫(yī)生提供的信息足夠充分，對(duì)于幾個(gè)醫(yī)療方案的醫(yī)療效果、后遺癥、風(fēng)險(xiǎn)大小及費(fèi)用高低的比較，他們還是完全有能力理解的，這甚至都不需要涉及多高的教育水平的問題。如果人們的觀念沒有改變而立法卻對(duì)醫(yī)院提出過高的要求，這種模式反差作用之下，醫(yī)院的責(zé)任就不合理地重了起來。

（二）、醫(yī)療方案與醫(yī)療效果

由于醫(yī)療方案引發(fā)的困難主要來自兩個(gè)方面：檢查方案和治療方案。這二者都涉及必要性和風(fēng)險(xiǎn)性兩方面問題，筆者主要就前者談必要性，就后者談風(fēng)險(xiǎn)性。

檢查方案方面，由于疾病本身的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的差異性、病情變化的階段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。這些病癥，有的可以通過臨床觀察來判斷，有的則只能借助儀器檢查。后者無疑是更精確的，但是過度檢查帶來的后果是不能不考慮的：一，過多的檢查會(huì)對(duì)人體造成巨大的傷害：血檢要在體表留下傷口，還要抽取相當(dāng)多的血液；腸胃鏡要把一根管子人體內(nèi)；x光，那都是致癌物質(zhì)，怎么能多打在人身上呢？二，我們的醫(yī)療資源不只是有限，簡(jiǎn)直是極為稀缺；醫(yī)院的設(shè)備數(shù)量有限，單位時(shí)間的檢測(cè)量有限，使用壽命也有限，不可能給每個(gè)患者都進(jìn)行全面的檢查，否則，一個(gè)醫(yī)院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千計(jì)算了。三，患者經(jīng)過一系列的檢查需要不少時(shí)間，大量的待查人員又讓真正急需檢查的患者浪費(fèi)許多時(shí)間，其結(jié)果是，不論需不需要檢查的人都可能耽誤了疾病的及時(shí)治療。四，現(xiàn)在的檢測(cè)設(shè)備動(dòng)輒幾十萬數(shù)百萬，檢查費(fèi)用自然也跟著一路飚升，其費(fèi)用之高已經(jīng)成為患者的看病阻力之一了，此后文將專門論及。既然如此，如果臨床觀察足以做出的診斷，為什么非要強(qiáng)求檢查呢？ 如果普通檢查就足以做出的判斷，為什么要?jiǎng)佑冒嘿F設(shè)備呢？

然而，在案例一中，醫(yī)生沒有給患者做CT，也是醫(yī)院被罰賠償?shù)脑蛑?，法院用詞是“應(yīng)當(dāng)預(yù)見有發(fā)生顱內(nèi)出血的可能”。如果按照這個(gè)邏輯推斷，病人發(fā)燒了，有可能是腸炎，肺炎，腦膜炎，扁桃體炎……是不是應(yīng)當(dāng)把全身上下都檢查一遍呢？現(xiàn)實(shí)生活中還不至于這么夸張，但感冒發(fā)燒上醫(yī)院，先做血檢，再拍x光，然后做腦電圖之類，不少人還是經(jīng)歷過的。這一套程序下來，上百塊錢就搭進(jìn)去了，檢查結(jié)果往往還是沒事，真是讓人哭笑不得。

當(dāng)然，低標(biāo)準(zhǔn)的檢查必然伴生較高的誤診風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生誤診，患者容易對(duì)醫(yī)生失去信心，導(dǎo)致額外的心理負(fù)擔(dān)，增加治療的難度。如果進(jìn)入訴訟程序，“誤診”一項(xiàng)足以使法官的印象大打折扣，醫(yī)生再想翻身就很難了。但事實(shí)上，誤診在目前的醫(yī)療水平下是無法避免的。門診時(shí)作出的診斷，常常會(huì)在住院后改變；即使中國(guó)最好的醫(yī)院，錯(cuò)誤診斷仍可達(dá)10-15%；日本《現(xiàn)代外科大全》則稱最常見的外科疾病闌尾炎，臨床的誤診率仍可達(dá)6.3-34.4%.③

所以，我們?cè)u(píng)價(jià)一項(xiàng)診斷是否恰當(dāng)，不能光看結(jié)果是否準(zhǔn)確無誤，還應(yīng)該考慮，以當(dāng)時(shí)的病人表征，所作的可能疾病的推斷、因此采取的檢查措施、由觀察和檢查得出的結(jié)論是否合理。當(dāng)然，這肯定是要由醫(yī)生舉證的。

在重大醫(yī)療活動(dòng)中，針對(duì)一個(gè)患者，醫(yī)院往往會(huì)擬定多套治療方案，在由于條件限制不可能一切最優(yōu)化的情況下，患者必須就效果和價(jià)格之間作出選擇。這些“方案”中包括醫(yī)護(hù)人員、治療方法、醫(yī)療器械、所用藥品等諸多因素，當(dāng)然大大關(guān)系到醫(yī)療的質(zhì)量和效果了。主任醫(yī)師和普通醫(yī)師的醫(yī)術(shù)一般不同，放化療和藥物控制對(duì)癌癥的抑制作用肯定不同，高檔合金手術(shù)器械和低檔鋼制手術(shù)器械對(duì)手術(shù)的精確性和人體的傷害程度肯定不同，進(jìn)口稀缺藥品和國(guó)產(chǎn)廣普藥品對(duì)疾病的治療作用肯定不同……這其中關(guān)涉的，當(dāng)然是一個(gè)錢的問題。

我國(guó)的醫(yī)院雖然大多是事業(yè)單位，但由于獨(dú)立核算，不可避免地要有員工福利和設(shè)備更新等問題，它也有自己的運(yùn)作成本，也就必然是營(yíng)利性實(shí)體，不可能做一個(gè)需要五萬成本的手術(shù)卻只收一萬塊錢。如此看來，排除亂收費(fèi)的因素，擬定多套醫(yī)療方案供不同經(jīng)濟(jì)狀況的患者進(jìn)行選擇還是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情況下做出的，自然沒有理由要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。既然患者選擇了一個(gè)低投入的方案，他當(dāng)然要冒更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如果手術(shù)一旦不夠成功就回頭向醫(yī)院要求賠償，醫(yī)院是不是冤了一點(diǎn)？然而，我們從案例二中看到的，卻確實(shí)是這樣的一幕。

其實(shí)，稍有理性的人都知道，我們不可能把令人滿意的醫(yī)療效果定義為絕對(duì)沒有傷害。在西方，醫(yī)療行為被視為對(duì)人的特殊侵害，因此才有了要經(jīng)過患者的同意才能免除的醫(yī)生的“加害行為”的責(zé)任。東南大學(xué)法律系副教授張贊寧也說：醫(yī)學(xué)是一把“雙刃劍”，它既有可以治療疾病的一面，又有傷害人體的作用，這在社會(huì)學(xué)上叫“雙重效應(yīng)”。在法律上，一般只要認(rèn)為其行為目的是正當(dāng)?shù)模瑒t不構(gòu)成違法。醫(yī)學(xué)上的“雙重效應(yīng)”，是伴隨著每一項(xiàng)醫(yī)療行為而存在的。打針會(huì)有針眼；把藥物注入人體，是一種異物的侵入；輸血可以挽救生命，也可能引起溶血過敏等反應(yīng)，或?qū)е率苎吒腥緜魅静?；外科手術(shù)要把人體的腹腔、胸腔等打開，造成損傷。對(duì)于這些醫(yī)療行為，僅以醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系，來認(rèn)定行為人是否有過錯(cuò)責(zé)任，那么幾乎所有的醫(yī)療行為均無合法的地位。④

但是在新法頒布之初，卻出現(xiàn)了這樣一種奇怪現(xiàn)象：只要對(duì)醫(yī)療效果不滿意，不少患者就想要告醫(yī)院一狀，似乎這么些年被醫(yī)院壓榨壞了，現(xiàn)在已有機(jī)會(huì)就想報(bào)復(fù)一番；甚至還有人巴望著借此省去一大筆醫(yī)療費(fèi)或者撈上一把。這樣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層不得不疲于訴訟，以至于影響醫(yī)療活動(dòng)的正常組織管理和醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)一步培養(yǎng)，結(jié)果受損的還是患者。事實(shí)上有些法官也糾枉過正了：只要醫(yī)療效果不佳，除非有非常肯定的非醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，醫(yī)生大都是要負(fù)責(zé)任的。因?yàn)檫@一來迎合了保護(hù)患者權(quán)利的政治取向，二來也比較容易得到痛恨醫(yī)院高收費(fèi)的社會(huì)公眾的肯定，何樂而不為呢？而受到損失的醫(yī)院卻又苦無處訴，一位醫(yī)生甚至質(zhì)疑道：“殺人犯都是事先假設(shè)其無罪，為什么醫(yī)生要先假設(shè)其有罪？”⑤

（三）、專家責(zé)任與醫(yī)療事故鑒定

醫(yī)學(xué)終屬非常復(fù)雜的學(xué)問與技術(shù)，人們能比較容易的判斷日常生活用品如牙膏、電視機(jī)的好壞，卻難以決斷醫(yī)療者所采取治療措施或所施用藥物的適當(dāng)與否。醫(yī)生是一種專家，正是由于醫(yī)生等專家工作的專門性，使得病人或其他委托人基于對(duì)這此種職業(yè)的高度技術(shù)性、專門性的信賴，而不得不在很大程度上將自己的身家性命托付給他們?？紤]到醫(yī)生的工作性質(zhì)如此特殊、關(guān)涉利益如此重大，法理上一般對(duì)他們提出更高的要求：第一，由于醫(yī)生專家工作的內(nèi)容高度專門化，因此要求專家應(yīng)具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作為免責(zé)事由，發(fā)生一定水準(zhǔn)以下的行為時(shí)，即當(dāng)然認(rèn)定為有過失，也就是說在他們身上高度的能力、注意義務(wù)被客觀化了；第二，由于專家的工作以智力判斷為中心，就使得在遇到醫(yī)生誤診時(shí)，很難進(jìn)行過失判斷，因此過失證明時(shí)必須尋求其他方法。第三，醫(yī)生等專家與病人等委托人之間高度信任關(guān)系，要求專家具有高度的職業(yè)道德與內(nèi)部嚴(yán)格的自律機(jī)制，進(jìn)而可以引導(dǎo)出專家負(fù)有與委托人的信賴相符的為委托人利益行動(dòng)的多層次多類型的義務(wù)。⑥

醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性，使得對(duì)它的評(píng)價(jià)同樣需要很強(qiáng)的專業(yè)性，即使是法官，也并不總能就其恰當(dāng)與否做出準(zhǔn)確評(píng)判，于是便出現(xiàn)了專家鑒定組。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施之前，醫(yī)療事故鑒定工作由附設(shè)于衛(wèi)生局下的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)，由于與醫(yī)院利害相關(guān)，容易偏袒，被斥為“老子鑒定兒子”。《條例》將之修改為由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，醫(yī)療事故范圍也寬了，患者也可以復(fù)印病歷、獲得較高賠償了；但還是被人稱作“叔叔鑒定侄子”，認(rèn)為其中仍有其不公正的地方。的確這是可能的，但是，醫(yī)院在這里面的難處又有誰關(guān)注了呢？《條例》第二十條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定?！钡谌臈l規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收取鑒定費(fèi)用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療事故處理申請(qǐng)的一方支付?！痹趯?shí)踐中，法官一不愿意在事故認(rèn)定上先作判斷，二不想承擔(dān)由于認(rèn)定不能讓雙方滿意所帶來的非議，三更為了節(jié)省開庭時(shí)間，往往先要求進(jìn)行鑒定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ骸搓P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@事故鑒定當(dāng)然由醫(yī)院提起了，也就是醫(yī)院要先預(yù)付這筆鑒定費(fèi)，官司還沒打就先輸了士氣。既然到了訴訟階段，一般都造成一定的身體傷害，根據(jù)目前很寬的醫(yī)療事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，⑦又伴隨著對(duì)保護(hù)患者權(quán)利的急切呼吁，事故認(rèn)定比例還是相當(dāng)高的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)自2002年9月1日《條例》實(shí)施以來，截至2004年8月31日，在已作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的37起中，27起被認(rèn)定為醫(yī)療事故，占73%，其中有26起為三級(jí)以上醫(yī)療事故，應(yīng)由醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的占52%.⑧新的醫(yī)療鑒定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比原來的規(guī)定更是翻了數(shù)翻，北京、上海、廣東等地的信息表明，上述地方擬定的新的鑒定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般在1－1.5萬元左右。⑨《江西省醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》2002年出臺(tái)，省級(jí)的每宗基本收費(fèi)由原來的800元上升到3000元，市級(jí)（設(shè)區(qū)）的每宗基本收費(fèi)由原來的500元上升到2000元，⑩而實(shí)際恐怕遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?？梢姽忉t(yī)療費(fèi)一項(xiàng)，給醫(yī)院造成的負(fù)擔(dān)有多重！所以，案例二中，醫(yī)院最后才決定直接賠了。長(zhǎng)此以往，濫訟、纏訟恐怕就難以避免了，因?yàn)獒t(yī)院怕訴訟，就讓一些心懷叵測(cè)的人有機(jī)可乘了。其次，《條例》第二十七條規(guī)定：“專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)?！钡谌粭l規(guī)定：“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個(gè)體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書?！比绻麅H僅以這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，容易導(dǎo)致醫(yī)療方案的理想主義和對(duì)醫(yī)生的苛求。因?yàn)椋@里忽視了兩個(gè)問題。其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級(jí)，不同等級(jí)的醫(yī)院的醫(yī)療能力和醫(yī)療水平差異是客觀存在的。任何人都沒有理由要求一個(gè)一級(jí)醫(yī)院去完成一個(gè)三級(jí)醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，也不應(yīng)該要求它按照三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。作為事業(yè)單位的醫(yī)院沒有權(quán)力拒絕收治病人，當(dāng)它面對(duì)一項(xiàng)承當(dāng)不起的醫(yī)療任務(wù)又沒辦法轉(zhuǎn)院治療時(shí)，由于技術(shù)力量而出現(xiàn)的問題如何可以怪罪于它？當(dāng)水平較低的醫(yī)院面臨案例三的情形時(shí)，它該何去何從？其二，正如前文大篇論述的，根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況，醫(yī)生可能沒有選擇較昂貴的檢查方案，患者也可能沒有選擇最佳的治療方案。但是，發(fā)生意外后，鑒定結(jié)論會(huì)說：“應(yīng)當(dāng)預(yù)見……”“本可以選擇……”之類。在這里，隱含著一種文人相輕，專門挑刺的味道。專家們僅僅從技術(shù)層面來探討問題時(shí)，往往會(huì)對(duì)面臨現(xiàn)實(shí)條件約束的醫(yī)生提出過于苛刻的要求。這些現(xiàn)實(shí)，法官們看到了，但法官太忙，也不愿意被指責(zé)為偏袒，缺少改變鑒定結(jié)論的動(dòng)力。這時(shí)，受傷的只能是醫(yī)院了，案例一和案例二就是這樣。最后，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)偏袒醫(yī)院，社會(huì)大眾和法官大都這么認(rèn)為，以至于大家都容易帶著有色眼鏡看鑒定結(jié)論。《條例》第二十四條規(guī)定：“參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢?！睂＜疫x擇的隨機(jī)性和鑒定機(jī)構(gòu)的可選擇性大大降低了鑒定人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有特殊聯(lián)系的幾率。作為專家?guī)熘械某蓡T，他們?nèi)藬?shù)眾多，難以一次性收買；都有名望和地位需要維護(hù)，他們究竟怎么想我無從得知，但至少會(huì)有很多人會(huì)盡量避免“偏袒”的惡名，這種現(xiàn)象在受到媒體關(guān)注的案子別明顯，這樣，醫(yī)院的責(zé)任很有可能被雙重加重了。偏袒還需要利益基礎(chǔ)，小醫(yī)生出了問題，大醫(yī)生鑒定；大醫(yī)生出了問題，難道小醫(yī)生能說得上話？-除非他們的共同領(lǐng)導(dǎo)做出了指示，或者其中涉及師生情誼或錢財(cái)往來關(guān)系，但這些都是違法的，而且后兩者還可以申請(qǐng)回避并重新鑒定。所以，對(duì)作為一個(gè)專家的醫(yī)生，我們應(yīng)該要求他在條件允許的范圍內(nèi)盡自己的最大注意義務(wù)；但是對(duì)同時(shí)還是一個(gè)人而不是神的醫(yī)生，我們的要求又確實(shí)需要有一個(gè)合理的限度。

三、醫(yī)療危機(jī)

我們不能也不會(huì)去否認(rèn)，雖然在新的形勢(shì)下遭遇了危機(jī)，醫(yī)方仍然是實(shí)質(zhì)上的主動(dòng)方和強(qiáng)者，他們可以提價(jià)，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者卻不能不看病，追求更好的醫(yī)療效果不能不去一些特定的醫(yī)院，對(duì)他們而言，這是不可選擇的。11因?yàn)槿绻麠l件允許，在疾病的折磨中等死是肯定不能成為備選項(xiàng)的。所以，這個(gè)過程中所多耗費(fèi)的成本是社會(huì)外部性所不得不付出的代價(jià)。特別在中國(guó)這樣一個(gè)不誠(chéng)信的社會(huì)里，許多資源被浪費(fèi)在純屬內(nèi)耗的國(guó)家、醫(yī)院、患者的博弈之中。而在這場(chǎng)戰(zhàn)斗中，患者，除了獲利的極少數(shù)個(gè)體之外，作為一個(gè)整體最終還是要負(fù)擔(dān)起這些成本的。