導語：如何才能寫好一篇康復護理和護理的區(qū)別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：高職 康復護理學 護理技能實訓 教學

1 高職護生開設《康復護理學》的意義

康復護理學是一門旨在研究傷病者與傷殘者身體、精神康復的護理理論、知識和技能的科學，研究的主要對象是殘疾人和慢性病者[1]，康復護理學是康復醫(yī)學的重要組成部分[2]。隨著社會的發(fā)展，康復護理已成為現代護理工作的重要組成部分，康復護理的重要性也越來越突出?？祻妥o理學以達到全面康復為目的，與其他康復專業(yè)人員共同協作，對殘疾者、老年病、慢性病而伴有功能障礙者進行適合康復醫(yī)學要求的專門護理和各種專門的功能訓練，從而達到最大限度的康復并使之重返社會[3]。

《康復護理學》涉及的知識面廣，對疾病本質的認識要求高，康復技術多樣性、復雜性等原因，致使教、學雙方都產生了一定的難度。護生初接觸時會感覺醫(yī)學名詞陌生，概念難理解，康復評定內容多而繁瑣，康復護理技術涉及人體的各個功能恢復，難以很好地將理論聯系實際，因此，在進行康復護理技術實訓中，對康復護理技術操作記憶較零散，經常出現護生練習后仍掌握不到位，不能系統地聯系和應用，難以掌握在何時應用哪項康復護理技術，如何應用好康復護理技術，處于被動學習狀態(tài)，與臨床工作實際工作脫節(jié)較大，對護生將來的實習有不利的影響。

護理學高職高專教育的培養(yǎng)目標是：培養(yǎng)德、智、體、美全面發(fā)展的、具有現代護理知識和技能的高等技術應用型護理專門人才[4]，在校期間學習《康復護理學》，利于護生在將來的臨床工作中，充分利用所掌握的康復知識和技術，盡早介入康復指導，可使更多的患者在最佳時間，得到正確的康復知識，盡可能避免產生并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地提高病傷殘者的生活質量，以較好的狀態(tài)回歸社會。

2 高職護生《康復護理學》護理技能實訓教學模式改革

為了達到預期的教學目標，讓護生掌握康復護理基本概念、常用康復護理技術及常見疾病的康復護理措施，突出實踐動手能力，我們嘗試用“案例討論-康復護理技術實訓-回顧總結”的方法對《康復護理學》技能實訓教學做了改革，效果明顯?，F介紹如下：

2.1 以疾病發(fā)生發(fā)展過程，設計實訓討論案例。

以“缺血性腦卒中康復護理”為例，根據患者運動障礙3個時期，即遲緩期-痙攣期-恢復期為主線，融入共濟障礙、感覺障礙、言語障礙、認知障礙、心理障礙、日常生活能力障礙、大小便障礙、自主神經功能障礙、球麻痹、廢用綜合征、誤用綜合征等伴隨的功能障礙，為案例討論及實訓提供素材。

2.2運用小組討論法，組織護生對案例做分析，引導康復評定方法，以及制定康復計劃。

在對腦卒中進行康復治療之前、治療期間和治療結束時，都要進行必要的康復評定，即對腦卒中患者各種障礙是性質、部位、范圍、程度作出準確的評定[5]。將護生按每組10～12人合理分組，每組由1位教師負責組織帶領進行討論,將護生帶入特定的臨床情境中,形成真實的康復護理感受,加深對講授內容的理解，引導護生分析患者發(fā)病至轉歸各個階段的臨床表現，例如上述“缺血性腦卒中康復護理”案例，要讓護生認識遲緩期、痙攣期、恢復期階段患者會出現的癥狀、體征，如共濟障礙、感覺障礙、言語障礙、認知障礙、心理障礙、日常生活能力障礙、大小便障礙、自主神經功能障礙、球麻痹、廢用綜合征、誤用綜合征等功能障礙的具體表現，在小組成員的探討中，分析、總結，使護生對該疾病有了個清晰的認識，分析存在的康復訓練問題，從而能夠運用康復評定方法，對各個時期出現的癥狀體征制定相應康復計劃。同時，也提高了護生的學習興趣和參與意識，提高其分析問題、解決問題的能力。

2.3實訓方法

仍以案例為素材，護生以小組為單位，應用“角色扮演法”， 相互變換扮演案例中的角色進行各項康復訓練。由于在案例討論的時候帶教教師注重啟發(fā)護生主動思維能力，引導護生對患者病情作了分期分析，制定康復訓練計劃，使復雜的知識簡單化，模糊的理論清晰化，為護生進行康復訓練做了鋪墊。依據患者不同時期的康復計劃，分階段循序漸進進行康復技能實訓，把繁雜的訓練內容做了相應劃分，使護生在練習的過程，能夠區(qū)別患者病程各個階段所適宜的康復訓練項目，能夠準確完成相應任務。

實訓過程中，教師全程指導，輔以職業(yè)道德教育，培養(yǎng)學生的解決臨床實際問題的能力、溝通交流能力以及人文關懷態(tài)度，體現護理人員的綜合素質。

課程結束前，帶教教師召集本組護生，結合病案討論及康復訓練內容，進行課程回顧及小結，交流分享訓練時的心得體會，總結康復護理技術的最佳方法和時機，進而再次鞏固了理論知識，在“討論-實踐-總結”循環(huán)中，將理論與實踐有機地結合起來，護生感覺學習興趣得以提高，知識得以有效吸收，對康復護理技術的掌握起到了積極的作用。從而達到提高高職高專護生的康復護理知識與技能的目的。

3 小結

通過“案例討論-康復護理技術實訓-回顧總結”的方法，在《康復護理學》技能實訓教學中，運用案例進行討論，指導實訓項目；根據案例素材，扮演案例中的角色實施和體驗康復護理技術；課后再做總結回顧，形成了依據理論進行實踐，在實踐中鞏固理論的有效循環(huán)機制，使理論與實踐相輔相成，護生能夠熟練運用所學知識，掌握康復護理技術實施方法，并形成牢固的記憶，不僅能夠將理論知識很好地運用于實踐，還能夠使實踐促進理論知識的吸收，提高護生的康復護理理論與臨床實踐水平，從而達到提高教學質量和提高護生學習效率和熟練應用護理技能的目的，為臨床應用打下基礎。

參考文獻

[1] 楊艷玲，楊信才，王彥.康復護理學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2009

[2] 鄭彩娥，林偉，葉洪青. 我國康復護理的現狀與發(fā)展思路〔J〕，中國康復醫(yī)學雜志，2006:21（3）：266-269.

[3] 劉永兵，樊新霞，陳璐，王傳榮，王春秋，蔡雪嬌.烏魯木齊市社區(qū)護理人員康復護理學知識認知現狀與影響因素〔J〕，中國康復醫(yī)學雜志，2010，25（1）：70-72.

篇2

人工髖關節(jié)能有效的恢復髖關節(jié)功能，解除疼痛，提高患者的生活質量。做好髖關節(jié)置換術患者的圍術期護理，對手術成功能起到積極的保障作用，術后通過對患者精心護理，積極預防并發(fā)癥，合理進行功能鍛煉，所有患者均痊愈出院?，F將圍術期護理和對并發(fā)癥的預防報告如下。

1 臨床資料

我院2004年4月至2007年9月實施全髖關節(jié)置換術38例，男21，女17例；年齡45~69歲，平均年齡51歲；其中股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死22例，成人髖臼發(fā)育不良6例。

2 術前護理

2.1 心理護理 由于患者對全髖關節(jié)置換術有顧慮，內心充滿恐懼。因此我們要耐心對患者提出的疑問給以科學的解答，制定健康教育計劃，向患者及家屬詳細介紹該手術的優(yōu)點、方法及成功率等，以增強患者對手術的認識和信心，特別是對全髖關節(jié)置換術的長期療效有一個清楚的認識，消除患者的疑慮，使之接受手術并主動配合治療。

2.2 術前評估 本病多見于老年人，機體各臟器功能減退，修復能力衰退，且大多有不同程度的合并癥。因此，入院后需作全面的全身各系統的檢查，及時發(fā)現和治療合并癥，進行全身綜合調理，使身體各重要器官功能接近正常，以提高手術耐受力，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 功能鍛煉 向患者及家屬講明術后功能鍛煉是確保全髖關節(jié)置換術成功的重要環(huán)節(jié)。根據患者的接受能力，向患者及家屬詳細講解各種功能鍛煉的要領，使患者能正確掌握。指導患者學會床上大小便，深呼吸，股四頭肌舒縮練習，3點支撐引體抬臀運動，以便術后進行髖關節(jié)被動鍛煉。

3 術后護理

3.1 生命體征監(jiān)測 術后要詳細了解術中失血及補液等情況，遵醫(yī)囑補充血容量。由于術中出血量大，術后要密切觀察神志、瞳孔、Bp、R、P的變化并記錄尿量。對合并高血壓，心臟病等疾病的患者需心電監(jiān)護，發(fā)現異常及時處理。對全麻手術的患者，要保持呼吸道通暢，取去枕平臥位，頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物。

3.2 患肢護理 患肢外展中立位，穿防旋鞋，側臥時需保持屈髖和屈膝，兩膝之間可墊一軟枕，防止內旋造成髖關節(jié)脫位。在做各種治療和操作時，應將整個關節(jié)托起，不可單純牽拉，抬動患肢，防止人工髖關節(jié)脫位。術后48 h嚴密觀察患肢末梢循環(huán)，如患肢皮膚發(fā)紺、皮溫低，足背動脈搏動減弱或消失，考慮有循環(huán)障礙，應及時處理。觀察引流液的量及顏色，并準確記錄。過多過快的引流會對患者的心理產生負面影響，并增加患者的恐懼感及對手術預后的擔心，甚至懼怕進行必要的功能鍛煉，進而影響早期的關節(jié)活動［1］。因此，術后早期暫時夾閉引流管以減少切口引流量。正常100~250 ml/d，色淡紅，若引流量≥300 ml/d，色鮮紅，應及時處理。引流持續(xù)至術后2~3 d，引流量≤50 ml/24 h可拔管。

3.3 飲食護理 患者因長時間臥床，致胃腸的蠕動和吸收受到抑制易造成便秘，鼓勵多飲水，進食高蛋白高熱量含維生素和纖維素的食物，多食蔬菜水果。

4 并發(fā)癥的護理

4.1 預防髖關節(jié)脫位 人工髖關節(jié)脫位是髖關節(jié)置換手術失敗的主要原因之一，絕大多數發(fā)生于術后1個月。導致髖關節(jié)脫位的原因很多，如手術入路，術中假體的放置，患者不正確，肢體活動不當或不正確的翻身均可造成髖關節(jié)脫位而至手術失敗。術后恢復軟組織張力是預防髖關節(jié)置換術后脫位最重要的措施。術后穿丁字鞋，保持外展中立位。

4.2 預防深靜脈血栓 由于老年人血液黏稠度高，臥床致血流減慢，加上手術致機體凝血因子釋放增加，極易造成血管栓塞。須注意觀察患肢腫脹，疼痛和循環(huán)情況，與術后感染相區(qū)別。抬高患肢，促進靜脈回流。鼓勵和指導患者多做主動屈伸運動，加快靜脈血流速度，以防深靜脈血栓形成。必要時遵醫(yī)囑使用右旋糖酐，肝素等藥物。

4.3 預防褥瘡 患者骶尾部及骨隆突部位易發(fā)生褥瘡。術后宜臥氣墊床，協助患者雙手抓住固定的拉環(huán)，健肢蹬床，用力把臀部抬起，讓皮膚透氣，緩解壓力，保持床鋪平整，干燥，無碎屑。保持患者皮膚清潔干燥?？梢苑乐谷殳彙?/p>

4.4 預防感染 術前和術后遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素可降低感染率。嚴密觀察體溫變化，保持切口敷料清潔干燥，切口換藥時應嚴格無菌操作。鼓勵和指導患者做有效的咳嗽，及時清理呼吸道分泌物，可預防墜積性肺炎。留置尿管期間，保持尿管通暢，更換尿袋時注意無菌操作，用0.25%碘伏消毒尿道口，2次/d，多飲水，可有效的預防泌尿系感染。

4.5 預防脂肪栓塞綜合征 脂肪栓塞主要表現為呼吸急促呼吸困難，有時以發(fā)紺為特征，伴有PO2下降和PCO2升高的肺部癥狀，無頭部外傷的神經癥狀，皮膚黏膜出血點，同時伴有高熱，心動過速等癥狀。術后護士要密切觀察病情，及時發(fā)現并報告醫(yī)生。治療的關鍵是支持呼吸和維持循環(huán)，早期大劑量激素應用有肯定的治療效果。

5 康復護理

科學合理的功能鍛煉是促進康復，減少或避免并發(fā)癥，提高日常生活自理能力的重要保證。實施康復護理的過程中，患者的主動鍛煉和家屬的積極參與是患者康復不可忽視的力量。護理人員和家屬的鼓勵，患者良好的心理狀態(tài)對康復能起到積極作用。術日待術肢感覺和功能恢復即可做踝關節(jié)背屈，屈趾的被動運動；術后第1天鼓勵和幫助患者在床上做股四頭肌靜力性舒縮運動。

5.1 術后第2~6天 此階段患者體力虛弱，運動量不宜過大，鍛煉的主要目的是保持關節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現關節(jié)僵硬和肌肉萎縮?？芍笇Щ颊呔毩暪伤念^肌等長收縮運動，踝關節(jié)伸屈鍛煉，臀大肌，臀中肌等長收縮練習，深呼吸運動，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 術后第7~14天 鍛煉的主要目的是恢復關節(jié)的活動度，進一步提高肌力。除繼續(xù)第一階段功能鍛煉外，雙手可抓住床上的拉環(huán)，健肢蹬床，腹部收縮，臀肌收縮，做引體抬臀運動?？删毩曆雠P位屈膝屈髖和坐位伸髖屈髖。

5.3 術后第14天以后 繼續(xù)第2階段功能鍛煉。2周后可先試著坐于床邊緣雙腿下垂坐位到站位點地訓練。立位髖關節(jié)伸展屈髖練習。術后第6周才能開始步行練習?；贾回撝匦凶?，健腿先邁患腿跟進，拐杖隨后。在上下樓梯時，要求“好上壞下”，即上樓梯時健肢先上，拐杖和患肢留在原階，下樓梯時患肢和拐杖先下，健肢跟下［2］。

6 出院指導

確定患者和家屬已經掌握或了解出院后的康復計劃，并能較好的執(zhí)行；指導患者術后6周內忽交叉雙腿，忽臥于患側，如臥于患側，雙膝間應放一軟枕；忽坐矮椅或沙發(fā)；坐位時忽前傾；忽彎腰拾東西；忽在床上屈膝而坐。不要使用蹲廁，3個月之內不能下蹲。不能爬陡坡，注意安全，防止摔倒。應定期進行隨訪，了解患者康復情況，及時修訂康復計劃。出院后于術后1個月、3個月、6個月、1年各復查1次。避免外傷及沖擊性鍛煉，如跳躍，奔跑。若有異常隨時復診。結果本組患者術后3周出院，出院時傷口均愈合拆線。無1例發(fā)生感染，下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。隨訪一年所有患者對手術療效主觀評價滿意，術后疼痛癥狀明顯緩解，且能獨自下地行走。

7 小結

做好髖關節(jié)置換術患者的心理護理，術前適應性訓練，術后生命體征觀察，患肢護理及預防并發(fā)癥及功能訓練，對手術的成功起到了積極的作用，有效恢復了關節(jié)功能，解除疼痛，提高了患者的生活質量。

參考文獻

篇3

1.中西醫(yī)結合護理教育現狀

專業(yè)建設起步晚。中西醫(yī)結合護理是護理學專業(yè)的一個重要分支。目前我國已經有十幾家中醫(yī)院校開設了護理學本科專業(yè)，課程設置普遍脫胎于中醫(yī)學專業(yè)，存在理論與實踐脫節(jié)、偏重于醫(yī)學、人文類課程較少等諸多問題。

課程設置缺乏中西醫(yī)結合護理專業(yè)特色。課程設置缺乏論證，脫離培養(yǎng)目標。中西醫(yī)結合護理專業(yè)的開設絕大多數在中醫(yī)院校，受到傳統中醫(yī)藥學的影響，課程設置仍沿用“三段式”傳統醫(yī)學教育模式，由中醫(yī)基礎醫(yī)學、西醫(yī)基礎醫(yī)學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學三部分組成。不同院校課程設置基本一致，缺乏中西醫(yī)結合護理專業(yè)特色，與現代護理學科發(fā)展的思想和觀念不相適應。

2.中西醫(yī)結合護理教育發(fā)展趨勢

目前公認中西醫(yī)結合人才的內涵標準為“系統掌握中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學知識與技能的中西醫(yī)結合人才”。人才培養(yǎng)目標應與社會發(fā)展和諧統一，順應社會的需求，并反映時代先進水平。中西醫(yī)結合護理人才應具備中西醫(yī)結合臨床與社區(qū)護理能力，實踐能力，創(chuàng)新能力，初步的科研能力，溝通能力，跨文化護理能力。將中醫(yī)整體觀、辨證施護與西醫(yī)整體護理、護理程序有機結合。辨病護理、辨癥護理、辨證護理有機結合。能用中西醫(yī)結合護理理念進行健康教育及咨詢、臨床護理、社區(qū)護理、康復護理、老年護理、預防保健及家庭護理。

課程設置理念以人為本，以需求為導向，夯實西醫(yī)，融合中醫(yī)，注重整體，辨證施護。課程設置改革原則課程改革在注重“三基”的同時，突出中醫(yī)護理特色與優(yōu)勢，以整體護理為理念，重視現代護理知識與技能的培養(yǎng)，加強人文護理知識的學習。為了適應市場的需求，適應綜合性醫(yī)院的需求，不斷拓寬學生的就業(yè)途徑，加大西醫(yī)臨床護理與社區(qū)護理課程比重，注重中西醫(yī)結合。以實用、夠用為原則，開設中醫(yī)護理特色課程。

中西醫(yī)結合臨床護理以中西醫(yī)結合內科護理學引領和整合臨床護理；選取中醫(yī)護理特色明顯的病種，以整體護理和辨證施護理念，根據護理程序重組中西醫(yī)結合護理課程內容，使中西醫(yī)護理措施有效融合。加快中西醫(yī)結合社區(qū)護理課程內容改革步伐，以順應社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進程。社區(qū)中西醫(yī)結合護理課程內容改革可采用系統論的觀點，課程內容體系的設計應遵循整體優(yōu)化原則、合理組合原則、環(huán)境m應原則、動態(tài)平衡原則。

構建中西醫(yī)結合護理實踐教學體系。為了培養(yǎng)高素質的技能型、創(chuàng)新型中西醫(yī)結合護理人才，應研究并構建中西醫(yī)結合護理實踐教學體系。逐步增加實踐課比重，以護理程序為導向，采用情境教學、角色扮演、案例討論、示教、模擬實訓等多種先進的實踐教學形式，實驗與理論并進，開發(fā)中西醫(yī)結合的臨床護理和社區(qū)護理綜合性實驗項目，培養(yǎng)學生學習的自主性和創(chuàng)新能力、合作能力和溝通能力。加強中西醫(yī)結合護理實踐基地建設，建立實驗、實習、網絡資源三位一體的實踐教學體系，培養(yǎng)學生的中西醫(yī)結合護理能力，從而改變畢業(yè)生就業(yè)面窄，大多面向中醫(yī)院的現象。

3.在臨床護理理論教學中引入辯證施護

辯證施護是中醫(yī)護理的特點，辯證施護從整體出發(fā)，通過“望”、“聞”、“問”、“切”，對患者的資料進行收集，并應用中醫(yī)理論實施護理評估，辨病辨證，進而進行針對性的護理[1]。將中西醫(yī)護理優(yōu)勢進行有效的結合，是目前臨床疾病護理的發(fā)展趨勢。經歷了數千年發(fā)展的中醫(yī)，具有豐富的疾病診治以及病人養(yǎng)護的經驗，形成了獨具特色的理論體系。中醫(yī)護理是在中醫(yī)基本理論指導下進行護理工作。辯證施護是中醫(yī)護理的特點，除此之外中醫(yī)還十分注重進行養(yǎng)生護理，強調對健康人進行預防護理。中醫(yī)護理觀念是現代護理理論的補充，能夠大幅度的提升護理質量，因此在臨床護理理論教學中融人辯證施護具有深遠意義。

在護理專業(yè)中開設中醫(yī)課程是醫(yī)院教育中的一個亮點，是培養(yǎng)中西醫(yī)結合型人才的重要方法，但是由于課程時間相對較短，且教師大部分只注重講解中醫(yī)學理論體系中的基本知識，對怎樣將基本知識在臨床中進行運用講解較少閻。本次研究結果表明，75%的學生對中醫(yī)四診知識的掌握情況明顯提升，這表明將辯證施護融人到臨床護理理論教學中能夠有效的增強學生對中醫(yī)基礎知識的理解與掌握。相關研究表明，很多護理人員由于對中醫(yī)基礎知識掌握情況較差，在中醫(yī)四診能力方面極度欠缺，因此不能正確的進行辯證施護，對護理效果影響較大，因此在臨床護理理論教學中引人辯證施護的相關內容很有必要。相關研究結果表明，想要有效的提升護理人員對辯證施護知識的掌握程度，在臨床護理理論教學中引人辯證施護的內容是不夠的。在今后的工作中，護理人員需要獨自完成對病人危及情況的處理，因此護理人員必須具備獨立思考、分析與解決問題的能力，而辯證施護教學內容能夠對學生的評判性思維進行培育，因此在課堂教學中，教師應增加案例分析訓練，提高學生辯證施護的能力。

傳統的臨床理論教學中，課程內容包含西醫(yī)相關知識，疾病的病因、發(fā)病機制、臨床癥狀，輔助檢查方法、診斷以及治療與護理方法等，在進行上訴內容的講解過程中適當的融人中醫(yī)辯證施護的內容，主要有：異病同護、同病異護等。異病同護主要是指不同的疾病在發(fā)展的過程中，會出現相同的病機，因此可以選擇相同的護理措施進行護理。同病異護則是指同一種疾病，由于發(fā)病時間、患者機體反應以及地區(qū)的不同，所變現的癥狀存在一定的差異，因此護理方法也應該有所區(qū)別[3]。其次還應進行辯證施膳，主要是根據藥食同源的原則，食物的溫熱寒涼均可以對機體的陰陽平衡進行一定的調節(jié)，合理的飲食具有強身、防病、增強免疫力的效果。

參考文獻

篇4

XIN Chanying

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT With the elderly problem increasing the attention to the elderly hospice care has been paid gradually. The development of the community hospice care service in recent years including the situation， concepts， roles， service contents， inadequacies and recommendations was reviewed in order to improve the life quality when people die， relieve the physical and mental suffering， and provide the reasonable nursing.

KEY WORDS hospice care； community nursing

中圖分類號：R48/R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）18-0038-05

隨著社會老齡化程度的不斷加深，獨居老人、空巢老人、高齡老人和失能老人數量增加，使得老年人對生活照料、康復護理、醫(yī)療保健、精神文化以及臨終關懷等需求日益凸顯，養(yǎng)老問題日趨嚴峻。最新數據表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市戶籍人口數量達到1 432.34萬人，其中60歲及以上老年人口387.62萬人，占總人口比重的27.1%。上海已進入深度老齡化，預計在2025年左右，本市將達到老齡化的高峰，戶籍60歲以上（含60歲）老年人將超過600萬。在我國醫(yī)療體制尚不完善、經濟發(fā)展不平衡等多重因素的影響下，近年來老年患者的臨終關懷服務已逐漸受到人們的重視[2]。但是目前國內的各類臨終關懷機構遠不能滿足日益增長的實際需求，進一步發(fā)展社區(qū)臨終關懷服務，不但有助于提高患者終末生命質量，還能為減輕患者的身心痛苦，提供科學的護理方法和參考。

臨終關懷及其相關概念

2002年世界衛(wèi)生組織（world health organization， WHO）提出臨終關懷的定義[3]：為那些罹患無法治愈疾病的患者提供積極的整體護理，主要通過預防、評估和有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，最大可能地提高患者及其家屬的生活質量。國際研究顯示[4-6]，如果給予足夠的支持，大多數患者寧愿臨終在家。40.0%～80.0%的患者愿意選擇在家中度過臨終階段，因為家庭比醫(yī)院更熟悉、更溫馨，能使患者更安詳地離開人世[7]。社區(qū)臨終關懷服務的出現，為患者能在舒適、熟知的環(huán)境中，走過人生的最后一段時間創(chuàng)造了條件。一般認為社區(qū)臨終關懷是以臨終患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎，由專業(yè)的醫(yī)護團隊人員（全科醫(yī)生、社區(qū)護士、理療師、心理師等）或志愿者上門，為患者提供生理、心理、社會的全面照顧，在有限的生存期內（預期生存期

社區(qū)衛(wèi)生服務中心在臨終護理中的作用

社區(qū)衛(wèi)生服務是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系的基礎，是實現人人享有初級衛(wèi)生保健的基本途徑[8]。在新的醫(yī)療模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心正顯示著日益重要的地位，滿足社區(qū)居民的養(yǎng)老臨終需求、順應人性化的臨終服務內涵，是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的必經之路。社區(qū)實施臨終關懷，貫徹了現代醫(yī)學模式的精神，也符合人口老齡化、衛(wèi)生資源合理分配的客觀要求[9]。鐘寧等[10]研究認為，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的設施和服務功能完備，全科及家庭醫(yī)生制完善，收費低廉，醫(yī)務人員培訓意愿較高。居民對臨終關懷有一定認識，政府支持，國外已有成功經驗和成果，內部優(yōu)勢與外部機會都明顯有利于臨終關懷工作。推行社區(qū)內臨終關懷護理，既可讓醫(yī)療資源得到合理的利用，也可讓身患絕癥或瀕臨死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顧[11]。

社區(qū)臨終關懷護理服務內容

基礎護理

做好基礎護理是對臨終患者的基本尊重，護理中應盡量幫助患者完成基本的生理需求，促進其舒適。①護理人員需為患者做好“七潔”（口腔、臉面、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰及床單清潔），“六防”（防壓瘡、防呼吸道感染、防泌尿系統感染、防交叉感染、防墜床、防燙傷）[12]。②由于患者的消化功能逐漸下降，進食應以流質或半流質為主?？梢蠹覍俑鶕淇谖?，做平時喜愛而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保證營養(yǎng)及液體的充分攝入。有條件的家庭，家屬可與患者共同進食，保持進餐時心情愉悅。③督促家屬為患者準備透氣性好的棉質衣被和柔軟適中的床墊，有污染時及時更換?？傊瑧谧o理過程中注意觀察患者的神志、呼吸、面色等，及時發(fā)現問題，調整護理方向，或向專業(yè)的醫(yī)護團隊人員進行咨詢。

疼痛護理

疼痛是終末期患者，尤其是癌癥患者最常見的癥狀之一，如果疼痛持續(xù)，不能緩解，可使患者出現恐懼和絕望情緒，因此緩解疼痛是臨終關懷的重要任務[13]。護理人員需觀察疼痛部位、強度、性質和持續(xù)時間，了解疼痛加重和緩解的因素，以及目前的治療情況，采取相應措施控制疼痛，提高患者的生活質量。疼痛是一種主觀感覺，評估疼痛強度應以患者的主訴為依據。不論在何種情況下，護理人員都不可拖延給藥時間，減少藥物劑量，強調“成癮”拒絕給藥，或拒絕注射安慰劑等[14]。

藥物治療

WHO在1990年推出的三階梯治療方案，從少侵入性、低危險性逐步上升到高侵入性、高危險性的步驟，是目前公認的簡單有效、可合理安排的癌癥疼痛治療方案。第一階梯用非阿片類藥物，如阿司匹林；第二階梯是弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯以嗎啡為代表的強阿片類藥物。此外，WHO推薦了止痛藥應用的5個要點：口服、按時、按階梯、個體化、注意細節(jié)[15]。目前，本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心已針對晚期癌癥（卡氏評分≤50）且有鎮(zhèn)痛要求的患者，免費提供部分鎮(zhèn)痛口服藥物，以幫助其提高生活質量，減輕痛苦。

非藥物治療

①音樂療法 作為多種疾病的輔助療法已被廣泛接受和應用。鄧若云等[16]認為，音樂療法有利于減輕惡性腫瘤患者的疼痛和減少惡性腫瘤疼痛患者嗎啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌癥患者進行音樂干預的評價，結果顯示音樂干預對癌癥患者的疼痛有明顯的改善效果。Huang等[18]對癌癥患者在音樂干預前后的疼痛分析表明，不同的音樂對疼痛緩解均有效。

②針刺療法 通過刺激人體特定穴位，促進人腦分泌內阿片肽而產生鎮(zhèn)痛效果，可減輕疼痛強度，卻不足以引起。人體不會對針灸產生成癮依賴[19]。

③社會心理干預 采用認知和行為技術，幫助患者得到疼痛被控制的感覺。

④其他 按摩，放松療法，氣功，或看電視、種植花草等，可轉移患者的注意。

心理護理

臨終患者在生命的最后階段，身體機能遠不如前，且飽受病痛折磨，一般都會存在不同程度的心理障礙。護理人員應隨時觀察并記錄晚期患者的心理情緒變化，了解心理需求，并傾聽患者及家屬的訴說，以增進其心理舒適[20]。辛喜萍[12]研究發(fā)現，要認真觀察患者眼神、表情、行為動作，傾聽患者語言，理解患者的焦慮、憤怒、抑郁等情緒，及時發(fā)現患者抑郁自殺傾向，防止患者自殺行為?；颊咔榫w低落或無交談意愿時，不勉強與患者交流，尊重患者權利。交談時，態(tài)度誠懇、言語溫和，讓患者將其內心不滿的情緒盡量發(fā)泄，對其內心的痛苦和悲哀表示理解與同情。鼓勵患者講出臨終前未了的心愿或特殊要求，有條件時家屬可盡量滿足，并給予精神上的安慰和寄托，使其無痛苦地度過人生的最后旅程。提供患者喜歡的娛樂活動，如聆聽音樂，調節(jié)患者情緒，使其擁有快樂。通過與患者及家屬一起分享過去的美好時光、外出散步、轉移注意力、減少對死亡恐懼感等，使患者以平和心態(tài)面對死亡[21]。

對患者和家屬的死亡教育

實施臨終患者及其家屬的死亡教育，是對生命的尊重。其目的在于幫助瀕死患者克服對死亡的恐懼，學習準備死亡、面對死亡、接受死亡。對其家屬進行死亡教育的目的，在于幫助他們適應患者病情的變化和死亡，縮短悲痛過程，減輕悲痛程度[22]。護理人員作為社區(qū)臨終關懷的主力軍、實施者和教育者，應幫助患者及家屬正確認識人生，正確對待死亡，明確死亡是生命的自然過程，以解除其對死亡的種種顧慮和不安，從而提高自身的抗病能力，在有限的時間里盡量提高生活質量，維護患者的尊嚴，增強心理承受死亡的能力，進而達到安然地接受死亡的事實[23]。

社區(qū)臨終關懷服務的不足

臨終關懷的準入標準

世界各國對臨終關懷的準入標準不一致，但主要歸為3類[24]。①以預后為基礎的準入標準，代表國家是美國。②以需求為基礎的準入標準，代表國家是英國、加拿大、日本。③以人群為基礎的準入標準，代表國家是澳大利亞。以上國家的準入過程較相似，通常由全科醫(yī)生或社區(qū)護士與臨終關懷機構聯系，然后由臨終關懷團隊成員在規(guī)定時間內對患者進行評估，根據患者病情和家屬需求等，確定患者準入的服務類型，并制定照護計劃。我國尚未建立統一的臨終關懷準入標準，各地通常以家屬的意愿為主要接受臨終關懷服務的要素。

專業(yè)護理人才的匱乏

在晚期癌癥患者的護理中，需專業(yè)護士與社區(qū)護士、疼痛護士以及全科醫(yī)生等多專業(yè)人員合作。區(qū)別于社區(qū)護士，專業(yè)護士大多為臨床護理專家，任職于臨終關懷機構，且更多地負責癌癥患者的心理和精神護理，并給予患者和社區(qū)護士在臨終方面專業(yè)咨詢意見或建議，而在患者治療護理工作的具體執(zhí)行上則由社區(qū)護士完成，分工相對明確[25]。肖麗等[26]研究認為，目前我國社區(qū)護士仍以疾病護理為主，很少涉及臨終關懷，且缺乏專業(yè)技能，停留在較初級階段，不能完全實現社區(qū)護理服務的全部內容。

傳統觀念的束縛

死亡對很多人而言是相對避忌的詞，我國傳統文化對死亡所象征的不幸忌諱莫深。人們采取消極、回避的負面態(tài)度，無法平靜地接受死亡、善待死亡。同時，傳統的孝道觀念也制約著臨終關懷事業(yè)的發(fā)展，為盡孝道，對康復無望的親人還積極救治，苦心編織生還的希望?？茖W的死亡觀是不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨。由此而言，要轉變大眾對死亡的觀念和認識，尚有很長的路。

未確立適合我國國情的社區(qū)臨終關懷模式

近年來，較為公認的臨終關懷模式包括1個中心、3個方位、9個結合體系的全面模式[27]和著眼于鄉(xiāng)村的模式[28]，兩者的核心都是將家庭臨終照護與社區(qū)臨終關懷相結合為臨終關懷的主要形式。2005年陳春燕等[29]吸取了前兩者的優(yōu)點，提出建立家庭、社區(qū)、專業(yè)醫(yī)護人員三結合的新模式，主張由社區(qū)醫(yī)療機構或綜合醫(yī)院臨終關懷中心提供的醫(yī)務人員進行臨終關懷服務，同時由社區(qū)志愿者參與照料，緩解醫(yī)療資源的配備不足。隨著社區(qū)護理的不斷發(fā)展與深入，盡快確立適合我國國情的社區(qū)臨終關懷模式，不僅能滿足臨終患者的舒適需求，也有利于實現社區(qū)醫(yī)療資源的合理利用及整合。

資金的限制和專業(yè)臨終機構的滯后

歐美等國的臨終關懷服務均列入各自的醫(yī)療保健范圍。英國實行全民公費醫(yī)療，患者可免費享受各項臨終關懷服務。在美國，需自費承擔用于服務對象的藥物金額不超過5%[30]。我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展除部分為政府投資，大部分主要為各級醫(yī)院自收自支，自負盈虧，政府的投入遠不能滿足當前衛(wèi)生保健的需要。臨終關懷機構尚不屬于慈善范疇，政府無專門的資金，國內絕大多數臨終關懷機構也未納入醫(yī)療保障體系，嚴重影響了臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。

對社區(qū)臨終關懷服務的建議與思考

盡快建立統一的臨終關懷準入系統

參考各國的臨終關懷準入系統，結合我國實際情況，周玲君[24]主張建立以預后為基礎的準入標準。標準主要針對預計生存期小于3～6個月，同時對臨床根治治療無法獲益的癌癥患者，結合以需求為基礎的準入。補充在患者存在特殊需求時，也可獲得專業(yè)臨終關懷機構的建議或支持。此外，應以患者與專業(yè)臨終關懷人員的相互關系為核心，臨床醫(yī)護人員為準入的主要負責人員。

提高專業(yè)護理人員的職業(yè)素養(yǎng)

孫曉等[31]調查發(fā)現，社區(qū)護士隊伍較為年輕化，接受新事物的能力較強，大部分社區(qū)護士工作年限都在5年以上。另一方面，社區(qū)護士整體素質偏低，初級職稱占84.0%，中、高級職稱嚴重缺乏。此外，我國社區(qū)醫(yī)護人員對臨終關懷雖有所了解，但掌握不充分，欠缺對哲理和原則的掌握，疼痛控制知識的掌握不充分[32]。然而，社區(qū)護理人員對晚期老年癌癥患者的居家護理，提供了比家庭成員等更加全面和有用的護理，顯示了社區(qū)護士對老年人臨終關懷有著獨到之處。因此，社區(qū)護理人員應不斷提升自身職業(yè)素養(yǎng)，加強臨終關懷項目的培訓，明確在臨終關懷過程中的角色，掌握科學的心理護理方法和精湛的醫(yī)護技能，為臨終患者及家屬提供多層次的護理服務，滿足社會的衛(wèi)生保健需求。宋莉娟[33]認為，應嘗試社區(qū)護士的分級使用，培養(yǎng)社區(qū)全科護理團隊，通過不同崗位設置，讓護士的能力水平得到有效發(fā)揮，培養(yǎng)一支適應時展的社區(qū)全科護理團隊，為護士的職業(yè)發(fā)展提供更好的上升空間。

開展死亡教育，提高認知程度

死亡教育是臨終關懷的重要環(huán)節(jié)，不僅需醫(yī)護人員和社區(qū)醫(yī)院的參與，也需要患者和家屬的共同參與。目前社區(qū)醫(yī)護人員對死亡教育缺乏了解[34]。因此，開展死亡教育，讓民眾認識死亡、走近死亡、了解死亡，會增加對死亡和臨終關懷的認知和接受程度。死亡教育能強化人們的權利意識，有利于促進醫(yī)學多學科和死亡科學的發(fā)展，從而進一步推動我國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務模式的探索與完善

面對人口老齡化、城鎮(zhèn)發(fā)展迅速以及希望在家中死亡等現實，以社區(qū)為中心，以全科團隊基礎，以家庭為單位，建設社區(qū)――全科團隊――家庭一體化的臨終關懷模式，較為符合我國國情。一方面可降低醫(yī)療費用支出，緩解家庭的經濟困難；另一方面可解放綜合醫(yī)院的床位周轉問題，讓更多的患者得到有效治療。當前《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（201l―2015年）》[35]及《2012年推廣優(yōu)質護理服務工作方案》[36]指出：我國的護理服務領域應逐步向家庭、社區(qū)延伸，在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發(fā)揮積極作用，以滿足我國人民日益增長的醫(yī)療健康需求。2012年，上海市衛(wèi)計委制定了《臨終關懷基本標準（試行）》和《臨終關懷工作規(guī)范》，初步建立社區(qū)居家、機構病房和家庭病房“三床聯動”機制，形成了社區(qū)腫瘤門診、臨終關懷門診和病房醫(yī)生、家庭醫(yī)生四位一體的工作模式，綜合醫(yī)院與試點機構上下聯動正逐步開展[37]。

進一步增加臨終關懷的資金投入和機構數量

篇5

關鍵詞 養(yǎng)老服務 社區(qū)養(yǎng)老 服務產業(yè)發(fā)展

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A

根據全國老齡委公布的《我國城市居家養(yǎng)老服務研究》報告指出，老年人空巢家庭（包括獨居）比例達到49.7%，大中城市達到56.1%，而當前有關我國人口老齡化問題的研究主要集中于老齡化人口的養(yǎng)老保障上，針對這批老年人口的養(yǎng)老服務問題卻研究寥寥，因此研究和發(fā)展養(yǎng)老服務產業(yè)極具迫切性和重要性。

一、目前城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務現狀

我國城鎮(zhèn)養(yǎng)老模式主要有兩種，家庭養(yǎng)老和機構養(yǎng)老。其中，家庭養(yǎng)老即老年人在家庭中居住，主要由具有血緣關系的家庭成員對老人提供贍養(yǎng)服務的養(yǎng)老模式。而所謂機構養(yǎng)老是將老人集中在專門的養(yǎng)老機構中養(yǎng)老的模式，機構養(yǎng)老主要又分為福利機構（如養(yǎng)老院、敬老院、老年福利院等）養(yǎng)老和非福利機構（即老年公寓）養(yǎng)老。

家庭養(yǎng)老模式由來已久，是我國最早的養(yǎng)老方式，古語有云：養(yǎng)兒防老，百善孝為先，論心不論跡，論跡天下無孝子。因此，家庭養(yǎng)老觀念亙古有之。然而隨著計劃生育政策的開展，家庭子女也大多是獨生子女，伴隨著第一代獨生子女的父母即將步入老年，一對夫婦要照顧四位甚至更多老人的家庭將成為普遍現象?，F代社會工作生活節(jié)奏較快，子女們往往工作繁忙已然沒有足夠的時間和精力照顧家中老人，家庭養(yǎng)老力不從心，這種傳統的家庭養(yǎng)老模式已不能很好地滿足現實社會的需要。

機構養(yǎng)老模式是新近發(fā)展起來的舶來品，這種養(yǎng)老模式將老人們集中在統一的養(yǎng)老機構中，機構里面配備了醫(yī)療、文化娛樂設施等等，與傳統的家庭養(yǎng)老模式相比較，入住養(yǎng)老院被視為一種現代化的養(yǎng)老方式，但這也存在問題，第一，老年人辛苦奔波了一輩子，年輕時整天在外奔波，等到安享晚年了，以為可以很好的感受“家”的溫暖，住在養(yǎng)老院里的他們能感受到自己家的溫暖嗎？顯然不能。曾有課題組對500名老人進行了問卷調查，結果顯示：82%的被調查者不愿接受機構養(yǎng)老。 第二，入住養(yǎng)老院也是一種高成本的養(yǎng)老模式，并非每個家庭都能承受，況且我國老年人口數量大，養(yǎng)老機構數量有限，全都入住養(yǎng)老機構也不現實。

綜上，無論是家庭養(yǎng)老還是機構養(yǎng)老，都無疑存在諸多弊端和不可調和的矛盾，我們需要探索一種新的養(yǎng)老模式 。結合我國城鎮(zhèn)發(fā)展，社區(qū)化建設日漸成熟，社區(qū)養(yǎng)老將是我國未來一段時間里老人養(yǎng)老的最好模式。

二、 發(fā)展城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老的優(yōu)越性

城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老發(fā)端于西方，但是在我國是新近提出的養(yǎng)老服務模式，它是以老人在家居住為主，包括社區(qū)在內得一些老年服務機構提供服務為輔，在為社區(qū)老人提供服務的方式方面，又以上門服務為主，以此整合社會各方力量的養(yǎng)老模式。 從性質上說，社區(qū)養(yǎng)老區(qū)別與家庭養(yǎng)老，而是以社區(qū)為單位的在家養(yǎng)老；社區(qū)養(yǎng)老更區(qū)別與機構養(yǎng)老，將機構養(yǎng)老所有服務以社區(qū)為單位引入社區(qū)，實行社區(qū)在家養(yǎng)老。該種養(yǎng)老模式相對于傳統的家庭養(yǎng)老和機構養(yǎng)老模式而言有著更大的優(yōu)越性，提高了老年人生活的質量，更適合我國國情。

（一）符合城鎮(zhèn)居住社區(qū)化現展要求。

隨著我國經濟的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化發(fā)展也逐漸趨于規(guī)范化，經濟化，生態(tài)化和人性化。房屋修建多以社區(qū)為單位進行物業(yè)化管理，既安全又舒適。開展社區(qū)化養(yǎng)老，將老年服務設施引入社區(qū)，開展社區(qū)化服務，老人們不用走出社區(qū)，在家就能享受到貼心的服務，這不僅方便了老人，也適應了城鎮(zhèn)現代化的發(fā)展，促進了城鎮(zhèn)社區(qū)文化的建設。因此，發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老是符合城鎮(zhèn)居住社區(qū)化現展要求的。

（二）能更好的滿足老年人的情感需求。

逐漸淡出工作視野的老人們，年輕時忙于奔波勞累，老年了終于可以停下來好好享受生活，可是計劃生育的開展和現代生活節(jié)奏的加快，使得兒女們不能與老人朝夕相伴，入住養(yǎng)老院，雖然各項服務都很完善，然而很難使老人們感受到家的溫暖和鄰里之間的關愛。開展社區(qū)養(yǎng)老，老人們不用離開家就能享受到全面的服務，不僅豐富了城鎮(zhèn)社區(qū)文化氛圍，更能使老人們感受到機構養(yǎng)老所不能提供的兒女關愛和鄰里和睦的情感保障。

（三）能更好的帶動第三服務產業(yè)的發(fā)展。

養(yǎng)老服務產業(yè)是極具開發(fā)潛質的“朝陽產業(yè)”，除了傳統意義上的老年生活照料、康復護理、專項用品開發(fā)外還可以包括老年食品、用品、保健、保險、旅游、文化、教育等諸多產業(yè)。而也有調查顯示，老年人對基本生活照料服務，餐飲服務，老年生活用品，醫(yī)療保健保險服務，文化與教育服務，旅游等等均表現出了較強的購買欲望。因此發(fā)展城鎮(zhèn)化社區(qū)養(yǎng)老還能更好地帶動第三服務產業(yè)這一“朝陽產業(yè)”的大力發(fā)展。

三、 我國社區(qū)養(yǎng)老存在的問題

在我國，社區(qū)養(yǎng)老已經在部分城市開始實行，雖然有著諸多優(yōu)點，但由于我國經濟尚處于初級發(fā)展階段，養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展也比較滯后，社區(qū)養(yǎng)老還存在很多問題和不完善的地方，主要表現在以下幾個方面：

（一）政府部門重視不足，缺乏統一的政策法規(guī)。

從宏觀角度講，我國目前還沒有制定統一的鼓勵扶持社區(qū)養(yǎng)老大力發(fā)展的政策法規(guī)，管理監(jiān)督也缺少國家標準和規(guī)范，使得這項工作還停留在各地零散、自發(fā)組織實施的層面。此外還有一些政府部門并未充分認識到老齡化給社會帶來的巨大壓力和社會養(yǎng)老需求的緊迫性，仍按部就班的主要采用舊的養(yǎng)老模式，對于新的社區(qū)養(yǎng)老方式不予重視，因此發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老在政策支持和資金來源方面社區(qū)養(yǎng)老都存在很大的問題，對配套政策法規(guī)的制定更是存在嚴重滯后性。沒有政策法規(guī)的引導，支持和鼓勵，社區(qū)養(yǎng)老業(yè)很難得到大的發(fā)展。

（二）城市社區(qū)服務場所、服務設施及備用資金短缺。

目前城市的發(fā)展精力大多投入在經濟建設方面，對于老年養(yǎng)老服務基礎設施建設雖有一些投入，但遠遠不能滿足老年人的現實需要，社區(qū)內只有簡單幾項運動設施，甚至還有許多設施年久失修，不能使用，存在巨大安全隱患。在醫(yī)療服務方面，雖然很多社區(qū)都配備了醫(yī)療服務站，每年為老人檢查身體，但是醫(yī)療服務站大多規(guī)模太小，醫(yī)療水平不高，不具備應對老年人突發(fā)病和常見病的醫(yī)治能力，而造成這些現象的一個重要原因就是社區(qū)養(yǎng)老服務投入資金不足，目前社區(qū)養(yǎng)老資金的主要來源是政府投入，而龐大的養(yǎng)老服務開支單靠政府肯定是杯水車薪，而由于各個地方經濟發(fā)展水平不一，這更造成了老年養(yǎng)老上的貧富兩級分化，因此如何解決備用資金短缺的問題是完善社區(qū)養(yǎng)老服務業(yè)的一個關鍵。

（三）社會企業(yè)，人士參與度不高，市場機制未能發(fā)揮作用。

在我國，養(yǎng)老服務產業(yè)一直以來都是以政府投入作為其發(fā)展的主要支柱，然而政府不是玩嫩過的，單靠政府肯定是不行的，還需引入市場機制，使養(yǎng)老服務社會化才是發(fā)展之要。以日本為例。日本之前是典型的家庭養(yǎng)老，然而隨著社會的不斷發(fā)展，日本改進了養(yǎng)老方式，單純的家庭養(yǎng)老被以家庭與社會結合的方式所取代。在日本，傳統居家養(yǎng)老方式主要以老人居家為中心，與子女共同生活，其養(yǎng)老資源主要來自于家庭本身的收入和家庭成員的照顧；而改進后現代居家養(yǎng)老服務不再局限于家庭成員，主要由社會上的老年服務產業(yè)企業(yè)提供，包括通過聘請長期工、短期工、鐘點工進入家庭為老人提供服務 。

現代居家養(yǎng)老方式最大的優(yōu)勢是老人們可以自由選擇服務，極具人性化，也同時帶動了社會養(yǎng)老服務產業(yè)和整個社會經濟的發(fā)展。由于我國養(yǎng)老服務業(yè)尤其是社區(qū)養(yǎng)老方式剛剛開始試行，很難像日本那樣迅速建立起完整的養(yǎng)老服務產業(yè)鏈，一些企業(yè)領導階層也并沒有發(fā)現眼老服務產業(yè)的發(fā)展前景，提供養(yǎng)老服務的市場不健全以至于阻礙了整個社區(qū)養(yǎng)老方式的推進。

（四）專業(yè)的服務人員少，老人健康衛(wèi)生護理堪憂。

目前在社區(qū)服務中從事老年人服務的人員，大多都是一些下崗職工和外來務工人員，他們多數文化水平較低，沒有經過專業(yè)的知識培訓，不具備專業(yè)的服務技能，只能提供簡單的護理和家政服務。老年人是一個特殊的群體，他們年齡大，行動不便，容易發(fā)生一些突發(fā)病情況，而這些非專業(yè)護理人員不具備這種應對突況的基本技能。老年人的健康衛(wèi)生護理需求遠遠達不到要求 。

四、 如何構建和完善城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老

針對我國現有的養(yǎng)老模式，社區(qū)養(yǎng)老顯然更具優(yōu)勢，但由于我國城鎮(zhèn)化建設并不健全，社區(qū)養(yǎng)老也還存在諸多問題。如何構建和完善城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老是我們必須要解決的問題。

（一）國家政策資金扶持層面。

我國的養(yǎng)老服務業(yè)之發(fā)展有其特殊性，既要利用市場又離不開政府的政策扶持和宏觀調控。非盈利組織專家薩拉蒙曾提出第三方管理理論，他認為政府的主要職責不是直接提供服務而是籌資和監(jiān)督指導。對于社區(qū)養(yǎng)老，政府所扮演的角色也應該如此。一方面，政府可以通過政策、資金和規(guī)則，把直接提供服務的主體權力交與社會來做，并賦予提供服務的生產者自主獨立的市場地位，并引入市場競爭機制。另一方面，政府可將扶持補助資金直接發(fā)放給消費者，讓消費者自己到服務提供市場自由選擇所需之產品和服務。

（二）社會引導養(yǎng)老服務相關產業(yè)發(fā)展問題。

養(yǎng)老服務產業(yè)是極具開發(fā)潛質的“朝陽產業(yè)”，很多社會企業(yè)、人士并未發(fā)現這一點，隨著我國人口老齡化的進一步加劇，相信在不久的將來，老人將會成為我們社會服務產品最大的消費群體，與之相關的服務產業(yè)必將迅猛發(fā)展起來，比如老人專業(yè)護理、專項用品、食品、保健、文化教育等等。當然這離不開政府部門的相關政策支持和引導。

（三）對于專業(yè)人才的培養(yǎng)問題。

我國養(yǎng)老服務業(yè)要尋求更大的可持續(xù)發(fā)展不能僅僅依靠一些社區(qū)工作者，還應當針對老年人這一特殊群體護理問題培養(yǎng)一批專業(yè)護理人才，為養(yǎng)老服務業(yè)健康發(fā)展輸送新鮮血液，以我國目前的護理教育和研究來講，我國開設該領域專業(yè)的學校是鳳毛麟角，即使有這樣的高校，也大多是集中在醫(yī)院的臨床護理方面，上課所占課時很少，遠遠不能達到老人護理的專業(yè)要求，也不能滿足社區(qū)老人的基本護理需要。因此，我國應當鼓勵高校開設護理專業(yè)，大力開發(fā)老年護理人力資源。

五、結語

目前，老年人日漸成為我國社會上一個龐大的弱勢群體，養(yǎng)老服務產業(yè)也是目前我國急需拓展并具有開發(fā)潛力的一個發(fā)展領域，解決人口老齡化所帶來的養(yǎng)老問題，選擇社區(qū)養(yǎng)老模式無疑是最好的選擇，在構建和完善社區(qū)養(yǎng)老服務上，需要國家、社會、高校等的多方合作和配合，國家提供政策、資金扶持，社會鼓勵引導養(yǎng)老服務相關產業(yè)發(fā)展，高校培養(yǎng)專業(yè)護理人才，只有如此，社區(qū)養(yǎng)老模式才能得以可持續(xù)發(fā)展，老人才能頤養(yǎng)天年，這對于我國構建社會主義和諧社會也具有重大意義。

（作者：西南大學法學院碩士研究生，從事民商法學研究）

注釋：

人口老齡化背景下河北社區(qū)養(yǎng)老研究 課題組 石家莊職業(yè)技術學院.

熊必俊.人口老齡化與可持續(xù)發(fā)展[M].中國大百科全書出版社 2002.

王海燕.發(fā)展城市社區(qū)養(yǎng)老應對人口老齡化[J].理論學刊，2002，（5），p67

篇6

關鍵詞：高齡社會高齡者信托高齡者信托

一、引言

信托的本質是一個可以對任何變化做出靈活反應的機制[1]。社會是不斷變化發(fā)展的，人們的需求也隨之不斷更新演變，各種各樣的信托設計由此應運而生。當一個社會中高齡者人口的比重越來越大時，高齡化就成為這個社會的變化趨勢，包括高齡者在內的社會個體或群體的需求也會逐漸發(fā)生變動。此時，如果該社會有信托制度，那么信托如何對正在發(fā)生的變化做出靈活反應，將成為衡量該社會信托制度創(chuàng)新性的重要標準。

根據聯合國的定義，一個地區(qū)65歲以上人口超過7%，即可稱為高齡（化）社會。我國《2004年國民經濟和社會發(fā)展統計公報》顯示，2004年末我國總人口為129988萬人，其中65歲及以上人口9857萬人，所占比重為7.58%。其實，我國在2000年就已經步入高齡社會，目前人口高齡化的程度正在逐年提高。尤其在北京、上海等城市，人口高齡化的程度已經大大超出全國水平。[2]鑒于我國高齡社會的現實情況，信托投資公司如何有效地發(fā)揮信托優(yōu)勢，圍繞高齡者開發(fā)設計實用的信托產品，已顯得很有必要。

二、高齡社會中信托活用的機會與價值

高齡化問題不僅是高齡者的個人問題，也是家庭問題，還關系到社會安定與和諧的大局。為了使廣大高齡者“老有所養(yǎng)”、“老有所樂”，全社會都應協助和支持高齡者事業(yè)。信托業(yè)作為連接資本市場、貨幣市場和產業(yè)市場的重要紐帶，也應當在增進高齡者福祉方面有所作為，謀求經濟效益和社會效益的雙贏。我國高齡人口的絕對量和人口高齡化的速度在世界上都很罕見，而高齡者的長期照顧[3]制度相對滯后，高齡者財產的安全性和有效利用缺乏保障。在當前經濟和社會轉型的關鍵時期，高齡社會的諸多問題已不斷突顯，同時這也為信托在高齡社會的活用提供了機會。

1、由于高齡者的獨立生活能力和生活自理能力都有顯著下降，對家庭的依賴性明顯提高。但是，隨著我國“4：2：1”家庭模式[4]的逐漸增多，子女贍養(yǎng)高齡父母“心有余而力不足”，傳統的以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式已受到明顯的沖擊。而信托財產受到信托法的特殊保障，實行專戶的獨立管理，不受委托人及受托人財務狀況惡化或破產的影響，又免受債權人追索。因此，利用信托為高齡者的財產和生活提供保障，必將受到社會的廣泛歡迎。

2、由于高齡者身體和智力等方面的衰退，自身的理財能力下降甚至喪失，高齡者及其家庭的財產安全常常無法得到有效保障。近年來，不斷發(fā)生以高齡者財產為對象的盜竊、濫用、欺詐、侵占、搶劫等侵害行為，甚至也有不肖子女（包括照顧者）故意將高齡者財產占為己有。高齡者財務濫用（Financialabuse）[5]已經嚴重威脅到高齡者的財產安全和社會的安定和諧，利用信托方式由專業(yè)人士代替高齡者進行理財，將有利于防范或避免可能發(fā)生的財務危機或財務待事件。

3、高齡者大多有自己的積蓄,加上養(yǎng)老保險金、子女給付的贍養(yǎng)費等收入，高齡者個人的財產既穩(wěn)定又能持續(xù)增加。并且，隨著高齡者群體變得越來越富裕（尤其在大中城市），高齡者的理財觀念也在發(fā)生轉變，正在成為重要的投資群體。但是，目前市場上適合高齡者投資的金融產品非常少，極大地制約了高齡者財產的有效利用。信托制度兼具安全、專業(yè)管理與持續(xù)的功能，而其他財產管理制度，會因委托人去世或失去意思能力而中斷，但在信托制度下，即使當事人去世或喪失意思能力，信托關系仍不中斷。因此，信托可以幫助高齡者進行一些成本低且高度分散的投資或者特定目的的財產管理，以實現良好的市場回報率或特定的財產傳承意愿。

4、高齡者對社會的依賴程度也在不斷增強，加快發(fā)展高齡者保健事業(yè)，推進家庭養(yǎng)老向社會養(yǎng)老過渡已勢在必行。各級政府也在通過財政補貼、減免稅費等優(yōu)惠措施，鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老機構，高齡者服務機構有很大的市場需求空間。我國高齡產業(yè)的發(fā)展還遠不成規(guī)模，是一塊方興未艾的新鮮“蛋糕”，龐大的市場空間急需眼光敏銳的企業(yè)來填補。信托業(yè)作為正在崛起的“第四大金融支柱”，具有推動高齡產業(yè)融資和實業(yè)發(fā)展的巨大潛力。

5、我國的老年保障制度[6]形式多樣，基金規(guī)模巨大[7]，并且正在深化養(yǎng)老金改革，依據全球化、現代化、資本化、市場化的原則加快養(yǎng)老金市場的發(fā)展，建立基礎養(yǎng)老金、個人賬戶養(yǎng)老金和企業(yè)年金的多支柱體系。養(yǎng)老保障基金的性質是信托財產，要通過改進基金管理方式建立起信托型的基金治理結構。首先，將建立受托管理制度。全國社?；鹩扇珖绫＠硎聲问芡腥?，養(yǎng)老保險個人賬戶基金由省級社會保險經辦機構擔任受托人，企業(yè)年金基金由企業(yè)年金理事會或法人受托機構擔任受托人，農村養(yǎng)老保險基金擬由省級農村社會保險經辦機構擔任受托人。其次，將引入基金托管制度。全國社?；鸷推髽I(yè)年金基金管理已引入第三方托管，養(yǎng)老保險個人賬戶基金和農村養(yǎng)老保險基金也將引入第三方托管。最后，將委托專業(yè)機構投資，開發(fā)養(yǎng)老金投資產品，實現保值增值。[8]信托所特有的“財產隔離”等制度優(yōu)勢，能最大程度地保障養(yǎng)老金的財產安全。因此，信托公司在養(yǎng)老金市場上必將發(fā)揮不可替代的作用。

信托提供的是一種帶有長期規(guī)劃性質、極富彈性空間且更能保障受益人利益的財產轉移與管理設計，這也正是信托獨特的制度之所在。[9]在高齡社會中，以高齡者為目的來活用信托，將進一步彰顯信托的獨特優(yōu)勢。盡管民法上的財產管理制度也能在高齡社會發(fā)揮一定機能，但信托對高齡者而言具有一些獨特的價值：（1）意思凍結機能[10]確保了信托目的之穩(wěn)定性和財產管理之持續(xù)性。（2）受益人連續(xù)機能[11]確保了財產分配的多樣性和兼顧性。例如，高齡者既可以根據遺囑設立遺產信托，規(guī)定妻子是第一受益人（即財產收益的受益人），妻子死后兒子是第二受益人（即財產本身的受益人）。（3）受托人決定機能[12]確保了信托的結果與信托的目的更加契合。例如，對于委托人在設定信托時沒有充分考慮到的情形，受托人可以根據實際情況選擇更符合信托目的的方式，比如根據受益人受益時的經濟狀況來選定受益人，根據受益人之間的貧富差別來決定信托收益的分配比例等。高齡者就可以在信托合同中約定，把對其養(yǎng)老盡了最大義務的人作為受益人，并將選定該受益人的決定權授予受托人，受托人可根據實際情況的變化，通過行使決定權來靈活選定受益人。總之，信托富于彈性的社會機能，使它在高齡社會中具有巨大的應用價值。

三、日本和我國臺灣高齡者信托的實踐與經驗

日本和我國臺灣地區(qū)自繼受信托制度以來，結合本國或本地區(qū)的具體情況，不斷創(chuàng)新和發(fā)展，已經形成一套具有自身特色的營業(yè)信托模式。信托制度的功能與高齡社會的需求相互結合的高齡者信托，已成為日本和我國臺灣信托創(chuàng)新的代表之一。日本、我國臺灣地區(qū)和大陸具有相似的法律傳統，目前都在積極發(fā)展本土化的信托制度，又都面臨人口高齡化帶來的一系列經濟和社會問題，相互之間借鑒高齡者信托的經驗，必將對各自的發(fā)展大有裨益。

（一）日本

到2004年10月1日為止，日本65歲以上的高齡者已達2488萬人，占總人口的19.5%。[13]到2003年6月5日為止，日本4580萬戶家庭中，家庭成員中有65歲以上高齡者的家庭為1727萬戶，占總數的37.7%，其中，家庭成員均為高齡者的家庭占41.9%。高齡夫婦家庭由18.2%升至28.1%，高齡者獨居家庭也由13.1%升至19.7%，分別增至此前的1.5倍。[14]日本高齡社會的變化，不僅體現在高齡者及其家庭的不斷增加，以及高齡者年齡結構和家庭結構等的深刻變動，而且體現在高齡者及其家庭財產的變化[15]。日本非常重視對高齡者及其家庭財產的維護，結合國內完備的高齡者保障制度[16]，信托銀行在這方面就扮演著重要的角色。為了滿足高齡者財產保全和增值的需要，日本的信托銀行不斷推出長期性、高收益、低風險的信托產品，并協助高齡者管理財產、辦理繼承、執(zhí)行遺囑、處理遺產等，使高齡者得以安享晚年。[17]

考慮到高齡者多半以金錢方式持有財產，交付信托的標的物以金錢形式為主，因此針對高齡者的金錢信托得以廣泛運用。其具體又分為自益信托與他益信托、固定式信托與追加式信托、單獨運用金錢信托與共同運用金錢信托、特定金錢信托、指定金錢信托與無指定金錢信托。地方政府也推出了各種形式的高齡者財產服務，主要包括財產保全與管理、財產運用與有效利用服務等，內容涉及存款、有價證券、不動產權利證書的安全保管與服務、存款的提取與存入、自有不動產設定擔保、利用信托制度將自有住宅融資、接受高齡者咨詢的服務等。[18]已有的信托品種只要能適應高齡者的需求，信托銀行都結合高齡社會的現實加以專門性地設計和運用。

另外，結合日本發(fā)達的社會保障制度，一些具有鮮明特色的高齡者信托已發(fā)展得非常成熟。年金信托就是把企業(yè)和職工積累的退休金作為信托財產交給信托銀行管理和處理，它是日本信托銀行的一項主要業(yè)務。[19]例如，日本東洋信托銀行開辦的稅制適格年金信托，以企業(yè)為委托人、職工為受益人、信托銀行為受托人，訂立信托合同。首先由企業(yè)（委托人）與職工（受益人）訂立年金規(guī)章，有時還設立專門的年金管理委員會；然后企業(yè)（委托人）與信托銀行（受托人）簽訂信托合同；職工把本人應負擔的錢（分攤金）交給企業(yè)；企業(yè)（委托人）把年金保險費即職工個人負擔和企業(yè)負擔的資金交給信托銀行（受托人）；職工退休后，由信托銀行付給職工年金。企業(yè)向信托銀行提出年金信托，要經過國稅廳批準，但這種批準只需備案就可以了。在必要的情況下，還設立信托管理人，以保障職工（受益人）的利益。除了稅制適格年金信托外，還有厚生年金基金。企業(yè)成立厚生年金基金需要得到厚生大臣的批準，并與信托銀行和人壽保險公司簽訂合同。企業(yè)成立基金后，可免除向國家繳納按職工月標準工資3.2%的厚生年金保險費。成立厚生年金基金在人數上有明確規(guī)定（即單獨成立的最低人數為1000人，聯合成立的最低人數為5000人），因此大體上有三種形式：一是企業(yè)單獨成立的；二是母子公司聯合成立的；三是同行業(yè)中小企業(yè)的母體總合成立的。[20]

為幫助員工積蓄財產和準備養(yǎng)老金，依據《員工財產形成促進法》，日本的信托銀行開辦了財產形成信托、財產形成養(yǎng)老金信托、財產形成住宅信托、財產形成給付信托、財產形成基金信托等業(yè)務。在財產形成養(yǎng)老金信托中，員工在職期間和退休后均可享受課稅優(yōu)惠。日本的養(yǎng)老金信托分為企業(yè)養(yǎng)老金信托和國民養(yǎng)老金基金信托[21]。另外，信托銀行以互助養(yǎng)老金制度為基礎還推出了互助養(yǎng)老金信托，以及遺囑信托、遺囑執(zhí)行、特定贈與信托等[22]。在日本，信托銀行可以成為遺囑執(zhí)行者，但可以執(zhí)行的僅限于有關財產的遺囑，其他的不允許執(zhí)行。日本的高齡者信托非常尊重高齡者的自主決定權，充分考慮稅制方面的安排，將獨居高齡者作為重點的服務對象，并且與傳統的家族式財產管理保持良好的協調。

（二）我國臺灣地區(qū)

2004年，臺灣地區(qū)65歲及以上的高齡者約214萬人，占人口總數的比率在亞洲地區(qū)排名第三，僅次于日本和我國香港，原有的家庭結構和家庭觀念也發(fā)生了明顯改變[23]。臺灣的信托機構針對高齡者設計和開展了諸多有特色的信托品種。目前已有多家金融機構的信托部開辦了安養(yǎng)信托，通過受托銀行獨立且專業(yè)的管理，確保退休金及其他財產的安全與有效運用。委托人可以一次或分次的方式交付信托財產，約定適宜的信托期限（如以委托人最后生存日為信托期限），由受托銀行分散運用于收益相對穩(wěn)定且風險低的理財工具，并依照委托人的需要，定期或不定期將信托收益交付受益人（委托人本人、配偶、子女、公益機構或委托人指定的其他人、機構），不但可以確保高齡者的生活品質（如生活費、醫(yī)療費等有保障），而且可以照顧遺屬或造福社會，從而達到“利己、利人、利他”的三贏目的。

臺灣安養(yǎng)信托的主要服務對象是：計劃出國安居或長年在海外者；想到祖國大陸安養(yǎng)者；預定在安養(yǎng)機構頤養(yǎng)天年者；常常出國旅游者；不想為了處理各項投資的瑣碎事宜費心及奔波的銀發(fā)族。該信托品種具有五大特點，即便利性、安全性、多元性、自主性和彈性[24]，而且具有五大優(yōu)點——預先分配財產、節(jié)稅、保密、資產集中控制和專業(yè)人員協助管理[25]。例如，臺灣“中國國際商業(yè)銀行”信托部就推出了“退休安養(yǎng)信托”，系由委托人與“中國國際商業(yè)銀行”（受托人）簽訂信托合同，約定將信托資金一次付（最低金額為新臺幣一百萬元，每次追加金額至少三十萬元）給受托人，由受托人依照委托人的指示，挑選適當穩(wěn)健的金融產品作為投資組合，在約定的信托期間內，由委托人指定的受益人領取本金或孳息，并由“中國國際商業(yè)銀行”在信托期滿后將剩余的信托財產交付受益人。其投資標的主要是國內外基金、銀行存款以及信托合同約定的其他標的。在可能和必要的情況下，還設立信托監(jiān)察人。其特色在于：專案規(guī)劃資產配置，累積退休基金；按照委托人意愿跨越時空地照顧其指定的受益人；專業(yè)機構管理信托財產，并定期提供報告；避免財產遭受子女或親友不當的侵害。[26]

臺灣的退休金交付信托，其目的在于由受托人妥善管理運用委托人交付的信托財產，作為受益人退休及養(yǎng)老之用，讓退休者能過上安心、有尊嚴的晚年生活。其結構是：由委托人（即客戶）和受托人（即信托機構）簽訂信托合同，委托人將資金轉入受托人的信托賬戶，由信托機構依照約定的方式替客戶管理運用，同時信托合同已明確約定信托資金為未來支付受益人（客戶或其配偶）的退休生活費用，只要是信托合同持續(xù)期間，信托機構就會依照信托合同執(zhí)行受益分配，讓信托財產完全依照委托人的意愿妥善處理，以達成退休生活無后顧之憂的目標。[27]

另外，臺灣還有個人人壽保險信托，包括為謀求高齡者生活困難時獲得照顧的養(yǎng)老保險、以自身死亡為保險標的的死亡壽險、以及儲蓄保險等，雖說就各種人壽保險成立信托關系時，以死亡壽險信托的成立最普遍，但其余保險也可比照設立信托，達成保險與信托的功效。由于保險信托具有彈性，可依委托人的需要以不同運作方式設定不同類型的保險信托：第一，依受托機構代付保費與否分為不附基金的人壽保險信托與附基金的人壽保險信托；第二，依受托機構受領保險金后是否負有管理運用的義務，分為主動的人壽保險信托與被動的人壽保險信托。高齡者財產信托也可遵循此種模式，在保險合同中約定以失智、失能現象的出現作為保險事故，在信托合同中約定由受托機構代為支付保費，并在發(fā)生保險事故之后，受托機構即以該筆保險金作為照顧高齡者生活的資金。由受托機構負責積極地管理該筆信托資金，并將運用中獲得的收益用于高齡者生活品質的維持與提高上。[28]我國臺灣的高齡者信托很注重信托資產運用過程的透明化，并強調建立完備的監(jiān)察系統。

四、高齡者信托的初步界定和設計要點

“高齡者信托”是目的指向的，并不是信托關系的主體、客體或內容中包含高齡者的信托，而是以高齡者的福祉為信托目的、以高齡者（及其所在家庭、企業(yè)等）財產為信托財產、旨在拓展信托在高齡社會的理財功能的一系列信托設計?！靶磐械幕竟δ苣巳诤嫌胸敭a的保全功能與增值功能在內，而為傳統信托制度所欲達成的財產管理功能?！盵29]高齡者信托不但集中體現了信托的上述基本功能，而且充分反映了信托目的自由化、彈性空間大的特征，具有很強的實用價值。在高齡者信托中，信托法律關系的核心是高齡者作為信托當事人的權利，具體分為作為委托人的權利和作為受益人的權利。相比于知情權、管理方法調整權、撤銷權、解任權、選任新受任人的權利等，信托受益權的保障具有根本意義。因此，受托人應當更好地履行忠實、善管等義務，以確保信托本旨的達成。其中，信托目的、信托財產、信托當事人三大要素值得重點關注。

首先，信托目的在信托設立中占據著首要地位，是信托行為成立的綱。[30]作為目的指向的高齡者信托，應規(guī)定合法、明確、細化的信托目的，既為受托人指明方向，也為受托人履行義務確立尺度。信托目的應成為高齡者信托合同（或遺囑）中的核心條款，避免過于簡單、抽象，要明確體現高齡者需求的實際。

其次，拓展信托財產的種類和范圍，是開發(fā)設計高齡者信托產品的關鍵。不論是動產、不動產，還是物權、債權，以及股票、債券、專利權、商標權、著作權等，只要能夠成為高齡者信托中的信托財產，就應成為信托機構挖掘信托價值的切入點。在開發(fā)設計高齡者信托產品時，應切實保障信托財產的獨立與安全。

最后，在受托人固定的前提下，應明確委托人和受益人，尤其是受益人的范圍和數量。在高齡者信托中，不僅高齡者本人可以成為委托人，高齡者的配偶、子女、親屬、朋友、所屬機構、團體等，都是潛在的委托人（也是信托機構的潛在客戶）。委托人對信托特別是對受托人享有監(jiān)督權，既是信托的發(fā)起者，也是信托的監(jiān)督者。受益人作為受益權的享有者，在信托中的地位和作用已是不言而喻。對高齡者信托而言，區(qū)分自益信托與他益信托，尤其是明確受益權的取得、放棄、轉讓、繼承以及共同受益人的信托利益分配等問題，顯得非常重要。另外，在高齡者信托中，必要和可能的情況下應考慮設立信托監(jiān)察人，通過代表受益人（尤其是高齡者）監(jiān)督受托人來確保信托目的的實現。并且，可以借鑒日本的“信托財產管理人”[31]制度，從信托連續(xù)和信托財產穩(wěn)定安全的角度，保障高齡者權益。無論是信托監(jiān)察人，還是信托財產管理人，都可以在信托文件中加以約定。

信托因其具有彈性而使其得以適應多變的金融環(huán)境，應用于各種類型的投資活動，許多新的金融產品都應用到信托制度。[32]在金融信托領域，信托機構應從自身的特點和優(yōu)勢出發(fā)，及時察覺金融環(huán)境的變化，適時地開發(fā)高齡者信托產品。尤其是我國的高齡社會具有復雜性、多樣性，在設計高齡者信托產品時還需要注意以下事項：

1、注意與高齡者相關的現有法律政策環(huán)境以及未來動向，確保高齡者信托產品合乎現有的法律政策。尤其對稅收、會計、社會福利、醫(yī)療、監(jiān)護、保險、基金等方面的法律政策，信托機構應具有良好的敏感性和前瞻性。

2、注意不同高齡者群體對退休生活、經濟條件、精神享受、財產傳承、投資取向、利益分配等方面的需求，針對不同的高齡者群體設計不同的產品，充分體現和保障委托人（高齡者）的意愿，減少格式合同（格式條款）的運用。

3、注意固有的家庭傳統觀念和新時期家庭結構及觀念的變化，在設計高齡者信托產品時，不僅要考慮高齡者本人的意愿，而且要考慮高齡者子女及其他照顧者的意愿，最大程度地減少高齡者信托的阻力。

4、注意城市與農村、經濟發(fā)達地區(qū)與經濟欠發(fā)達地區(qū)高齡者經濟狀況的差別，針對不同地區(qū)高齡者財產的種類和數量設計適宜的高齡者信托產品。

5、注意提高受托機構的公信力，在社會大眾中廣泛普及和宣傳信托觀念，從而增強高齡者對信托的認同度和對信托機構的信任度。

6、注意提高受托機構及其從業(yè)人員的專業(yè)素質，尤其是與福利、醫(yī)療、保險、高齡者機構、高齡者團體等合作的水平。

7、注意調查、統計、研究高齡社會和高齡者的現實問題，包括高齡者家庭、高齡者區(qū)域分布、高齡者年齡結構、高齡者性別比例、高齡者子女、高齡者儲蓄、高齡者不動產、高齡者消費、高齡者易發(fā)癥等方面的翔實情況，為準確、貼切地開發(fā)設計高齡者信托產品提供依據。

8、注意高齡者信托的風險控制，切實保障高齡者交付的信托財產的獨立性，健全財務制度、加強風險內控、完善信息披露，建立系統的風險防范機制。

9、注意對高齡者信托的監(jiān)督，除了行政機關（包括金融監(jiān)管機構和社會保障機構等）的監(jiān)管外，選任律師、會計師等專業(yè)人士擔任信托監(jiān)察人[33]，負責監(jiān)督受托機構管理和處分信托財產的行為是否合乎信托目的。同時，引入社會自治組織（如社區(qū)）、高齡者福利和權益保障等團體的監(jiān)督，以維護高齡者的權益。

五、高齡者信托的具體設計

如前所述，高齡者信托是目的導向的，在具體形式上非常靈活多樣。對信托投資公司而言，由于高齡者群體龐大，所涉及的財產數量非?？捎^，又具有與信托特有功能相匹配的廣泛需求，因此開展高齡者信托符合本身的主業(yè)盈利要求。在以高齡者福祉為信托目的的大框架下，資金信托、財產信托、遺囑信托等都可以被設計為高齡者信托。下面，筆者具體設計了兩種高齡者信托產品，僅僅作為參考，以求拋磚引玉。

（一）高齡者不動產管理信托

鑒于高齡者常常不能自行管理不動產，并且又希望從不斷增值的不動產中獲取穩(wěn)定的收益，作為安享余生的重要經濟來源。因此，以高齡者擁有的不動產為信托財產、通過管理實現保全與增值的高齡者不動產管理信托，就很有發(fā)展?jié)摿?。其基本結構是：高齡者（委托人）交付不動產給受托人，由受托人依照委托人的指示，將不動產以出租、出售或保管等方式加以管理，并將信托收益分配給委托人指定的受益人。

這里的“不動產”，主要是土地及附著物，在我國目前主要是指地上建筑物，如房屋。受托人管理不動產的內容還包括代收房租、代付房產稅、代為維修保養(yǎng)等，但不包括出售等處分行為。根據管理內容的不同，可以把高齡者不動產管理信托分為兩種類型：（1）物業(yè)管理型，即不動產的保全、維修、清掃等物業(yè)性的管理；（2）事務管理型，即不動產的納稅、催繳、記賬等事務性管理。在高齡者不動產管理信托中，建立配套的不動產登記制度、提高受托人的管理水平和工作效率等非常重要。

另外，考慮到我國農村的高齡人口眾多，且高齡者以土地養(yǎng)老為重要方式，因此在法律等允許的條件下可以開發(fā)“農村高齡者土地管理信托”。通過遵循上述高齡者不動產管理信托的基本模式，以土地的使用權為信托財產，受托人將管理土地所產生的信托收益支付給高齡者，作為其養(yǎng)老的經濟保障。同時，考慮到我國子女贍養(yǎng)父母負擔沉重的現實，也可以由子女將自己擁有的不動產設立他益不動產管理信托，高齡父母作為受益人獲取信托收益，從而替代了子女向父母給付贍養(yǎng)費（定期或不定期），也省卻了子女日常管理的繁瑣事務。在城鎮(zhèn)，子女可考慮以閑置的房屋設立信托；在農村，子女可適時考慮以無暇經營的土地設立信托。

（二）高齡者指定用途資金信托

鑒于我國高齡者的儲蓄數額巨大，并且受1996年開始的八次降息和開征利息稅的影響，商業(yè)銀行低回報的儲蓄對廣大高齡者而言已黯然失色。股市的持續(xù)低迷，也大大挫傷了高齡者投資的信心。因此，信托投資公司適時開展高齡者個人資金信托，將頗具市場潛力。為了進一步體現高齡者的投資意愿和確保信托資金的穩(wěn)定增值，可以開發(fā)“高齡者指定用途資金信托”。其基本結構是：高齡者（委托人）將貨幣形態(tài)的資金轉移給受托人，并在信托合同中明確約定資金的運用范圍；受托人在指定的范圍內通過謹慎投資以實現信托資金的增值，并依照約定定期或不定期地向高齡者（受益人）支付信托收益；信托終止時，受托人仍以貨幣資金的形式向高齡者或其指定者給付本金及收益。

高齡者指定用途資金信托，可以遵照高齡者（委托人）的意愿，單獨或者集合地加以管理、運用或處分。高齡者（委托人）可以一次性指定資金的運用范圍，也可以逐筆指定運用范圍，或者在約定期限內變更資金的運用范圍。我國的《信托投資公司資金信托管理暫行辦法》已經對資金信托做出了一些規(guī)定，在這個既定的框架范圍內，關鍵是如何訂立信托合同。如上文所述，信托目的自然非常重要。另外，作為指定用途的資金信托，信托合同中有關信托資金管理方式、運用方法以及受托人的運用權限等條款將顯得非常重要。這里應減少格式條款的使用，在成本允許的條件下，高齡者還可以聘請律師協助簽約。此外，考慮到高齡者由于年齡、身體等原因可能發(fā)生的意外情形，在信托合同中還有必要對信托資金和信托收益的歸屬及分配做出更周全的安排，以備不測。

當然，結合子女向父母給付贍養(yǎng)費的國情，高齡者指定用途資金信托也可以衍生出其他形式。例如，子女作為委托人，可以把一次性給付父母的大額贍養(yǎng)費先轉移給受托人，指定受托人在限定的范圍內運用信托資金，并按月（或季）向高齡父母給付信托收益，作為日常贍養(yǎng)父母之用。信托合同還可以靈活約定，在需要的時候，由受托人代高齡父母支付醫(yī)療費、旅游費等大額費用。信托終止時，剩余的信托資金及其收益歸屬高齡父母。這樣既省卻了子女反復向父母給付贍養(yǎng)費的繁瑣，又避免了高齡父母親自管理大額贍養(yǎng)費的安全隱患，并且使贍養(yǎng)費穩(wěn)定增值。

六、結語

上文粗淺地探討了高齡者信托在理論和實務方面的一些基本問題，尤其論及高齡者信托的具體設計時，限于篇幅等方面的限制，總有一種意猶未盡的感覺。例如，對于身心健康的高齡者，應尊重其意愿，在自愿的基礎上對其財產開展意定信托。但是，對于失智、失能的高齡者，其本人已無法正確運用和管理財產，因此可以通過法定的方式對其財產實施強制信托[34]。而對于身患殘疾的高齡者而言，日本“特定贈與信托”[35]的原理完全可以為我所用。另外，還可以利用信托以抵押不動產的方式獲取養(yǎng)老金融資[36]，通過設備信托和建筑物信托解決養(yǎng)老院穩(wěn)定經營的難題，以及遺囑信托、遺囑執(zhí)行，等等。但需要直面的現實是，我國有關信托和高齡者保障的法律制度還很不健全，很多設計優(yōu)良的高齡者信托產品在規(guī)則缺失的狀態(tài)下根本無法開展。例如，需要公權力介入的強制信托、法定信托等，都需要法律提供先決保障?，F實需要理論的推動，關于高齡者信托的研究只有繼續(xù)深入下去，才能對實務的開展提供動力和依據。

注釋：

[1]大衛(wèi)•海頓.信托法[M].周翼,王昊.北京:法律出版社,2004.“英文版序”第1頁。

[2]早在2000年，北京市65歲及以上的人口為115.5萬人，占總人口的8.4%。截止到2004年末，上海市戶籍總人口為1352.39萬人，其中65歲及以上的人口為201.06萬人，占總人口的14.87%。另外，2004年其他省份65歲及以上人口所占的比重分別為：河北7.99%；安徽8.96%；福建8.5%；湖南8.5%；廣西8.65%；陜西7.65%。詳見2004年全國及各省、市、自治區(qū)國民經濟和社會發(fā)展統計公報。

[3]長期照顧（long-termcare，簡稱LTC）是指高齡者由于其生理、心理受損而生活不能自理，因而在一個相對較長的時期，甚至在生命存續(xù)期內，都需要他人給予的各種幫助的總稱。其內容主要有日常生活照料、醫(yī)療護理照料（包括在醫(yī)院臨床護理、愈后的醫(yī)療護理、康復護理和訓練）等。

[4]這主要是在城鎮(zhèn)，在農村還表現為“4：2：2”家庭模式。到2000年，我國獨生子女一代逐步進入婚育期，他們在繳烈的社會競爭中，既要培育下一代，又要照顧雙方的四位老人，委實難以承受如此的重負。

[5]即無權或不當地使用基金、財務或任何年金的資源，如濫用、侵占、欺詐、偷竊高齡者的財產或照顧者故意不提供日常生活所必須的金錢幫助，或非法、不道德或不告知地占用高齡者的動產、不動產。具體行為包括：對金錢、財產、保險、物品所有權的非法盜取，以牟取利潤，以及移轉、詐騙、侵占、壓榨、使用、偷竊、自行代賣、隱瞞等行為；慫恿高齡者不正當地使用金錢；強行由高齡者代為償還欠債；沒收高齡者財物；不準高齡者擁有個人物品；等等。參見李瑞金.高齡者的經濟生活安全保障——安養(yǎng)信托[EB]..tw/2004taiwan/2a5.doc,2005-05-25.

[6]我國的老年保障制度分為三個“板塊”：一是機關公務員和大部分事業(yè)單位工作人員，基本上實行國家財政或者本單位“包下來”養(yǎng)老的制度，即工作時期不繳費、不建立基金，按規(guī)定離退休后，由財政預算或本單位按國家規(guī)定標準支付離退休費；二是企業(yè)和部分自收自支事業(yè)單位已經實行的社會保險制度；三是農村的高齡人口，目前主要是依靠家庭和土地養(yǎng)老，部分地區(qū)試行了以個人繳費為主、鄉(xiāng)村集體補助的社會化的養(yǎng)老保險制度。

[7]全國社保基金、養(yǎng)老保險個人賬戶基金、企業(yè)年金（個人賬戶）基金、農村養(yǎng)老保險（個人賬戶）基金目前的規(guī)模分別為1400億、100多億、500億、近300億元人民幣，未來10年將分別達到10000億、13000億、10000億、2000億元人民幣的規(guī)模。

[8]張軍建,王巍.中國(長沙)信托國際論壇綜述[J].中南大學學報（社會科學版）,2005,（1）：49.

[9]周小明.信托制度的比較法研究[M].北京:法律出版社,1996.38-39.

[10]即委托人所設立的信托目的，無論委托人是否喪失意思表示能力以及是否死亡，都將一直持續(xù)下去。

[11]嚴格地講，受益人連續(xù)機能也屬于意思凍結機能的范疇，它是指根據委托人所設定的信托目的，長期遵照委托人的意思表示，將信托受益權歸屬于受益人。

[12]即受托人行使其決定權，從委托人指定的候補受益人中選定實際受益人。

[13]其中，90歲以上的人口超過101萬，100歲以上的人口超過2萬。參見日本政府發(fā)表的《2005年高齡社會白皮書》。

[14]另外，由于晚婚、晚育和獨身等觀念變化以及經濟不振的影響，高齡者與未婚子女同住的家庭從此前的11.1%上升至15.8%。參見日本厚生勞動省大臣官房統計信息部發(fā)表的《2003年國民生活基礎調查》。

[15]根據日本《1999年國民生活基礎調查》，高齡者家庭的平均年收入為323.1萬日元。日本總務廳《1999年家計調查》顯示，高齡在職者家庭的平均月收入為45.5萬日元，可支配收入為40.7萬日元，實際消費支出為32.2萬日元，結算后有8.5萬日元的盈余。但是，高齡無職者的情況則是：平均月收入26.1萬日元，可支配收入為23.8萬日元，實際消費支出為25.5萬日元，結算后為1.7萬日元的赤字。另外，根據日本總務廳的《1999年儲蓄動向調查》，高齡者家庭的平均儲蓄金額為2,527.1萬日元，比全國所有家庭平均儲蓄金額1,737.7萬日元大約多45%。其中，擁有儲蓄金3,000萬日元以上的家庭占高齡者家庭的28%，儲蓄金300-600萬日元的家庭以及未滿300萬日元的家庭分別占10%左右，沒有債務的家庭占83.6%。

[16]如1963年的《高齡者福利法》、1969年的高齡者家庭服務員派遣制度（臥床不起的高齡者）、1973年的高齡者醫(yī)療免費化和年金制度的整備與充實、1986年的《長壽社會的構想——人生80年的經濟社會體系構筑的方向》以及《長壽社會對策綱要》、1989年的《高齡者保健福利推進10年計劃》、1994年的《21世紀的未來福利》、2000年的成年后見制度等，以及稅收等方面的優(yōu)惠，都極大地推動了高齡者保障制度的發(fā)展。

[17]關于高齡者信托的研究也開始出現，例如新井誠先生的專著《高齡社會與信托》（有斐閣，1995年日文版）。并且，他在自己的代表作《信托法》（有斐閣，2002年日文版）中也專設一章討論信托在高齡社會的活用。

[18]參見：用益信托工作室.臺灣及先進國家老人信托業(yè)務經營現況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[19]日本的年金有個人年金、企業(yè)年金和公共性年金。

[20]詳見：中國人民銀行工商信貸部.日本的信托銀行與信托法規(guī)[M].北京:中國金融出版社,1984.107-135.

[21]前者是根據企業(yè)養(yǎng)老金制度，企業(yè)將職工的養(yǎng)老金以信托的方式交由信托銀行管理和運營；而后者是專門為個體經營者設立的，根據國民養(yǎng)老金基金制度，國民養(yǎng)老金基金將養(yǎng)老金以信托的方式交由信托銀行管理和運營。

[22]詳見：日本東洋信托銀行.日本銀行信托法規(guī)與業(yè)務[M].姜永礪,上海:上海外語教育出版社,1989.227-234.

[23]根據臺灣地區(qū)“主計處”的人口調查，過去十年來臺灣地區(qū)的“單身家庭”比例從13.4%上升到21.6%，“兩人家庭”比例從12.7%上升到17.4%。另外，根據臺灣地區(qū)1993年社會意向調查報告顯示，有45.4%的受訪者不同意傳統“養(yǎng)兒防老”的觀念，同時亦有高達26.6%的受訪者不愿意在經濟方面奉養(yǎng)父母。

[24]第一，便利性。即有專人替委托人服務，辦理一切往來事宜，可避免委托人到處奔波的辛勞與時間的浪費。第二，安全性。即規(guī)定下列事項必須由委托人親自辦理：簽約、變更給付的指定、提前或部分終止契約、信托財產的提領、印鑒掛失、變更以及繼承系統表的變更。同時“中央信托局”也規(guī)定委托人在簽訂安養(yǎng)信托時，必須要以蓋指紋的方式辦理。第三，多元性。即委托人交付的信托財產不限一種，而且委托人可以對信托資金約定多樣化的指示運用。第四，自主性。即安養(yǎng)信托是依據委托人個人的需要所設定的信托合同，資金的運用與給付方式均由委托人自行依其需要決定，因此，委托人對于信托財產享有完全的自主性。第五，具有彈性。即委托人在信托存續(xù)期間的信托財產可一次或分次交付，且受托人也可依委托人的需要定期或不定期給付受益人，更可將信托收益或本金匯至受益人的海外賬戶，所以在資金交付與給付上富有彈性。參見：用益信托工作室.臺灣及先進國家老人信托業(yè)務經營現況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[25]預先分配財產是指設立信托可以確保信托財產依委托人的意愿順利地分配給其指定的受益人，并且因分配財產的時間可由委托人事先指定，不需在委托人去世時才為之，因而增加了遺產規(guī)劃的彈性，也減少了財產糾紛。資產集中控制是指當委托人有許多不同性質的資產分散在各地時，通過對這些資產成立信托，受托人負責制作報表并保存各項投資交易記錄，集中地加以控制和管理，從而省卻委托人自行處理的麻煩，也方便日后清查之用。參見：李瑞金.高齡者的經濟生活安全保障——安養(yǎng)信托[EB]..tw/2004taiwan/2a5.doc,2005-05-25.

[26]詳見：臺灣“中國國際商業(yè)銀行”.退休安養(yǎng)信托[EB]..tw/chinese/entrust/entrust03/entrust0302.htm,2005-05-28.

[27]詳見：用益信托工作室.退休養(yǎng)老信托[EB]./p-txylxt.htm,2005-06-08.

[28]詳見：用益信托工作室.臺灣及先進國家老人信托業(yè)務經營現況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[29]賴源河,王志誠.現代信托法論[M].北京:中國政法大學出版社,2002.33.

[30]所謂信托目的，系指構成信托行為的內容，是委托人通過信托想要實現的目的。也就是說，信托目的是委托人在設立信托時意欲達成的目的。它是信托存續(xù)過程中受托人賴以實施行為的座右銘，是衡量受托人是否忠實、謹慎、圓滿地盡到了受托人義務的量具。沒有信托目的的存在，或信托目的不明，就不具備設立信托的條件。中野正俊,張軍建.信托法[M].北京:中國方正出版社,2004.詳見該書第三章“信托的設立”第四節(jié)“信托目的”。

[31]在日本的信托制度中，“信托管理人”與“信托財產管理人”具有明顯區(qū)別：前者與我國的信托監(jiān)察人相似，旨在代表受益人行使監(jiān)督權；后者旨在臨時擔任信托財產管理人的角色，即當受托人缺位（如受托人辭任或者被解任）時，由信托財產管理人代替受托人執(zhí)行信托。

[32]謝哲勝.財產法專題研究（三）[M].北京:中國人民大學出版社,2004.157.

[33]我國《信托法》只是在公益信托中規(guī)定了“信托監(jiān)察人”，實際上高齡者信托中也可引入。參照日本和我國臺灣的立法與實踐，我國應該確立一種廣泛的信托監(jiān)察人制度。

[34]我國臺灣的民間團體“老人福利推動聯盟”就在積極推動“老人財產強制信托”的立法，在既有的禁治產宣告制度之外，通過“老人福利法”彌補失能、失智老人財產保障的不足。詳見梁欣怡：“老人財產強制信托，老盟推動立法”，臺灣《民生報》，2004年8月10日。轉自/news/XTDT/2004/DT04081001.htm。另外，英國的公立信托局和保護法院也可以協助管理與保障高齡者的財務。

[35]以特別殘疾者為受益人，其親屬或扶養(yǎng)人等為委托人，金錢、證券等為信托財產，專屬由信托銀行對信托財產進行長期、安全地管理和運用，并根據受益人生活或醫(yī)療上的需要，定期以現金的方式支付費用。在日本，特定贈與信托可以享受免稅等方面的優(yōu)惠。