導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇對(duì)花藝的評(píng)價(jià)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、把握評(píng)價(jià)語(yǔ)的豐富性，使有效的課堂交流延伸長(zhǎng)度。

評(píng)價(jià)語(yǔ)的豐富性，體現(xiàn)在對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)采取多樣的語(yǔ)言。應(yīng)該讓“過(guò)程長(zhǎng)一點(diǎn)兒，讓興趣多一點(diǎn)兒，讓形式活一點(diǎn)兒”。就拿讀課文來(lái)講，教師的評(píng)價(jià)語(yǔ)言如果具有較強(qiáng)的表現(xiàn)力和感召力，可以最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，活躍課堂氣氛?！白x得很好，聽(tīng)得出你將自己的理解融入了朗讀。特別是這一句，請(qǐng)?jiān)僮x一遍?！薄袄蠋熡X(jué)得，你長(zhǎng)大肯定能當(dāng)一個(gè)播音員！”等等。

課例：特級(jí)教師薛法根執(zhí)教《雪兒》一課時(shí)的隨機(jī)點(diǎn)評(píng)片斷。

師：讀兩遍課文，然后告訴老師雪兒是在怎樣的情況下來(lái)到“我”身邊的？

生：在“我”寂寞的時(shí)候，雪兒來(lái)到了“我”的身邊。

師：你能讀出作者的寂寞，這就叫會(huì)讀書。你們也能像他一樣讀出作者的心情嗎？

生1讀，師評(píng)：音色美，讀得更美。

生2讀，師評(píng)：感情真摯，讀得很動(dòng)情。

生3讀，師評(píng)：你的心已經(jīng)隨著“我”和雪兒一起飛向藍(lán)天。

……

流水淌過(guò)無(wú)痕，教師師評(píng)價(jià)語(yǔ)應(yīng)該就是美妙的“地下長(zhǎng)河”，你看不到，卻能明明白白地感覺(jué)到。細(xì)細(xì)品味，經(jīng)他們的語(yǔ)言之河流過(guò)后，學(xué)生的心中蕩漾著感情的漣漪，他們的心理得到極大的滿足。

二、把握評(píng)價(jià)語(yǔ)準(zhǔn)確性，使有效的課堂交流增加厚度

課堂交流的有效性很大程度上凸顯在教師是否具有以約守博，以簡(jiǎn)馭豐的課堂評(píng)價(jià)語(yǔ)上。因此在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)關(guān)注每一位學(xué)生，給他們廣闊的思維空間，讓他們表達(dá)自己的看法。這要求教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)語(yǔ)言既要準(zhǔn)確得體，又要有啟迪心智的作用。

課例：一位老師執(zhí)教《四季》，課堂上老師的評(píng)價(jià)語(yǔ)可謂熱情洋溢。當(dāng)學(xué)生結(jié)結(jié)巴巴讀完第一段時(shí)，教師隨即表?yè)P(yáng)：“你讀得真好！”他真的讀得好嗎？好在哪里？難道“結(jié)巴讀書”就可以說(shuō)好了嗎？那這樣的要求也太低了，叫一年級(jí)的孩子如何不誤解！試問(wèn)：這樣的評(píng)價(jià)語(yǔ)如何的增加課堂交流的厚度，又如何挖掘語(yǔ)文課堂的深度！

引領(lǐng)學(xué)生沉潛詞句，捕捉人物情感動(dòng)脈，富有生命氣息的評(píng)價(jià)語(yǔ)猶如書中甘泉，流于無(wú)形，品之香醇。教師的評(píng)價(jià)語(yǔ)如果能擁有一本書的容量，課也就具備了厚度。師生交流時(shí)情感的高度，精神的高度便隱藏在有效課堂逐漸積累的厚度里。

三、把握評(píng)價(jià)語(yǔ)靈活性，使有效的課堂交流盡顯精度

篇2

【關(guān)鍵詞】電網(wǎng)；規(guī)劃；效益；評(píng)價(jià)；思考

1.背景

電網(wǎng)企業(yè)作為國(guó)家經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)性產(chǎn)業(yè)，擔(dān)負(fù)著建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和發(fā)展國(guó)家電網(wǎng)的重大責(zé)任，承擔(dān)著優(yōu)化能源資源配置、保障國(guó)家能源安全和促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要任務(wù)。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，對(duì)智能電網(wǎng)的投資必將增速，但任何投資都是為追求效益而進(jìn)行的[1]，電網(wǎng)建設(shè)工程的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益優(yōu)劣，不僅影響企業(yè)自身發(fā)展的科學(xué)性，也會(huì)對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)其他行業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生巨大影響。

2.電網(wǎng)規(guī)劃的特點(diǎn)

2.1 要滿足國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的需要

電網(wǎng)建設(shè)規(guī)模、速度要與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，并適度超前，尋求電網(wǎng)輸、供、配電能力與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、質(zhì)量的平衡。要依據(jù)擬投資建設(shè)電網(wǎng)工程的地域?qū)﹄娔艿男枨罂偭考绊?xiàng)目完工后對(duì)該地區(qū)社會(huì)貢獻(xiàn)、經(jīng)濟(jì)效益的推動(dòng)，來(lái)評(píng)估建設(shè)項(xiàng)目的合理性。電網(wǎng)建設(shè)投資巨大，工程項(xiàng)目立項(xiàng)開(kāi)工前要展開(kāi)充分的市場(chǎng)調(diào)查、研究、論證[2]。在科學(xué)技術(shù)的驅(qū)動(dòng)下，建設(shè)高可靠性的智能電能輸送網(wǎng)絡(luò)，確保電網(wǎng)安全、經(jīng)濟(jì)、高效、穩(wěn)定運(yùn)行，不發(fā)生重大停電事故[3]，這既符合社會(huì)前進(jìn)的要求，又是企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的利益所在。當(dāng)前河北電力供需矛盾受世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響基本緩和，但是電網(wǎng)，尤其是城鄉(xiāng)配電網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)仍比較薄弱，部分區(qū)域配電能力不足，網(wǎng)絡(luò)相互支援不靈活。據(jù)國(guó)家權(quán)威部門預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)2013年國(guó)民生產(chǎn)總值將實(shí)現(xiàn)8%的增長(zhǎng)率，在第十二個(gè)五年計(jì)劃中，隨著國(guó)家產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新步伐的加快，對(duì)電力需求、電能質(zhì)量、供電可靠性要求將會(huì)更加嚴(yán)格。

2.2 要尋求智能電網(wǎng)結(jié)構(gòu)間的協(xié)調(diào)和平衡

電網(wǎng)投資要優(yōu)化電網(wǎng)各電壓等級(jí)間的資源配置能力，科學(xué)預(yù)測(cè)電力負(fù)荷增長(zhǎng)，引導(dǎo)電源點(diǎn)的合理、科學(xué)布局，提升電力關(guān)鍵技術(shù)和裝備的技術(shù)含量，通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新提高遠(yuǎn)距離輸電能力與國(guó)家區(qū)域內(nèi)電網(wǎng)間的電力輸送規(guī)模，加速建設(shè)特高壓和高、中、低電壓等級(jí)匹配的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，確保電力受得進(jìn)、送得出、用得上，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)范圍的大跨域的平衡電力的供需關(guān)系[4]，實(shí)現(xiàn)電網(wǎng)結(jié)構(gòu)合理、技術(shù)先進(jìn)、運(yùn)行靈活、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，減少不必要電網(wǎng)運(yùn)維成本，實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的電網(wǎng)，優(yōu)良的資產(chǎn)，創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和優(yōu)秀的業(yè)績(jī)。

2.3 電網(wǎng)規(guī)劃要符合國(guó)家宏觀政策導(dǎo)向

任何擬建電力項(xiàng)目的可行性研究，應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過(guò)程中，深入探討項(xiàng)目的環(huán)境、技術(shù)、財(cái)務(wù)、組織等風(fēng)險(xiǎn)因素，自項(xiàng)目規(guī)劃設(shè)計(jì)開(kāi)始到施工準(zhǔn)備、現(xiàn)場(chǎng)施工、直至竣工驗(yàn)收對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的控制，都要在國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、政策、地區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃指導(dǎo)下完成，切實(shí)做到先論證，后決策，建設(shè)方案要多方案比較，擇優(yōu)選取，保證可行性研究?jī)?nèi)容完整，盡可能多的取得、占有數(shù)據(jù)，對(duì)整個(gè)建設(shè)過(guò)程中影響風(fēng)險(xiǎn)管理的各個(gè)因素進(jìn)行分析論證，制定規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策，使項(xiàng)目建成后實(shí)現(xiàn)預(yù)期的投資效益。

3.效益評(píng)價(jià)的原則

3.1 處理好發(fā)展與效益的關(guān)系

電網(wǎng)投資項(xiàng)目不僅要追求對(duì)供電能力改善和提高企業(yè)利潤(rùn)，為電網(wǎng)的投資建設(shè)提供可靠資金保障，更是一項(xiàng)德政工程，要客觀評(píng)價(jià)建設(shè)項(xiàng)目在提高整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)、人民生活方面產(chǎn)生的效益。電網(wǎng)投資的核心是實(shí)現(xiàn)電力與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、能源、環(huán)境之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，電網(wǎng)項(xiàng)目社會(huì)影響的廣泛性決定其投資效益的復(fù)雜性，其效益不僅體現(xiàn)在項(xiàng)目本身，更主要是體現(xiàn)在項(xiàng)目發(fā)生的外部環(huán)境[5]，評(píng)價(jià)投資效果除要分析經(jīng)濟(jì)效益外，還應(yīng)重點(diǎn)研究社會(huì)效益，考慮國(guó)家、地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展目標(biāo)，注意項(xiàng)目實(shí)施帶來(lái)社會(huì)影響的復(fù)雜性。

3.2 堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀

電網(wǎng)規(guī)劃是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及政策、資金、科技、管理等各方因素，電網(wǎng)投資規(guī)劃要納入政府國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，如國(guó)家電網(wǎng)公司研究確立了特高壓骨干網(wǎng)架規(guī)劃和“西電東送工程”納入了國(guó)家《智能電網(wǎng)重大科技產(chǎn)業(yè)化工程“十二五”專項(xiàng)規(guī)劃》。電網(wǎng)建設(shè)要注意加強(qiáng)政府的主導(dǎo)作用、統(tǒng)一規(guī)劃、穩(wěn)步推進(jìn)，兼顧電網(wǎng)間結(jié)構(gòu)的調(diào)整和外部的建設(shè)條件，保證智能電網(wǎng)的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 定性與定量方法相結(jié)合

投資項(xiàng)目的影響方面是多種多樣的，從項(xiàng)目評(píng)價(jià)的總體上看，有的可以定量計(jì)算，但許多社會(huì)效益因素不能或難于定量計(jì)算，部分指標(biāo)往往不能以確定定量公式取得。在多目標(biāo)評(píng)價(jià)中要采用定量分析、定性分析相結(jié)合方法，指標(biāo)體系要盡可能全面客觀反映項(xiàng)目效益全貌。在定性分析時(shí)，要以大量事實(shí)為依據(jù)，避免主觀判斷，力求評(píng)價(jià)結(jié)論要客觀、公正、具體，體現(xiàn)出項(xiàng)目特點(diǎn)，便于有關(guān)人員操作、使用、決策，即評(píng)價(jià)內(nèi)容、范圍應(yīng)明確，有針對(duì)性。

4.評(píng)價(jià)方法

4.1 工程經(jīng)濟(jì)效益系統(tǒng)評(píng)估法

以預(yù)計(jì)電網(wǎng)工程完工投運(yùn)和穩(wěn)定運(yùn)行后，產(chǎn)生供、售電增量及對(duì)輸、配電線路的電量損耗降低率，來(lái)計(jì)算投運(yùn)后產(chǎn)生的凈利潤(rùn)增量，并運(yùn)用項(xiàng)目靜態(tài)投資回收期（P）、追加投資回收期（P）[6]、凈現(xiàn)值（NPV）、凈現(xiàn)值比率（NPVR）、內(nèi)部收益率（IRR）、外部收益率（ERR）、動(dòng)態(tài)回收期等效益評(píng)估方法，來(lái)考評(píng)項(xiàng)目?jī)?yōu)劣，完成效益評(píng)估報(bào)告。但以技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為基礎(chǔ)的投資效益評(píng)價(jià)方法，是單一因素的評(píng)價(jià)方法，主要局限在投資經(jīng)濟(jì)效益領(lǐng)域之內(nèi)，較適宜做為投資項(xiàng)目可研的分析評(píng)價(jià)論證，不能完全適宜于要考慮多指標(biāo)輸入、多指標(biāo)輸出的電網(wǎng)規(guī)劃投資評(píng)價(jià)，對(duì)需要有多因素考量的電網(wǎng)投資項(xiàng)目的復(fù)雜效益評(píng)價(jià)，還要借助于技術(shù)經(jīng)濟(jì)的綜合評(píng)價(jià)法。

4.2 電網(wǎng)綜合投資效益評(píng)價(jià)法

2008年河北省電力公司（以下簡(jiǎn)稱省公司）深入開(kāi)展投資效益考核研究，在理論研究與實(shí)踐相結(jié)合方面取得突破性進(jìn)展，出臺(tái)了《河北省電力公司投資效益考核辦法》，辦法規(guī)定：區(qū)域投資效益指標(biāo)包括供電區(qū)域容載比、單位資產(chǎn)供電量、單位變電容量供電量、變壓器負(fù)載分布、單位投資增供電量、單位投資降損電量；單項(xiàng)工程效益指標(biāo)包括平均負(fù)載率、預(yù)測(cè)負(fù)荷增長(zhǎng)偏差率、預(yù)測(cè)電量增長(zhǎng)偏差率、理論降損率，以增強(qiáng)各供電公司電網(wǎng)規(guī)劃及年度電網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目計(jì)劃的科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)電網(wǎng)科學(xué)發(fā)展[7]?？己朔秶?20kV、110kV電網(wǎng)及電網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目，但電廠接入系統(tǒng)、保障邊遠(yuǎn)地區(qū)居民基本用電等原因而建設(shè)的項(xiàng)目暫不列入考核范圍。年終考核時(shí)，完成情況每劣于基本值一個(gè)考核階值扣1分，每?jī)?yōu)于目標(biāo)值1個(gè)考核階值加2分，在基本值和目標(biāo)值之間不加分也不減分。這樣在每年電網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目計(jì)劃申報(bào)前，為了提高電網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目的投資效益，省公司發(fā)展策劃部根據(jù)各供電公司的電網(wǎng)運(yùn)行現(xiàn)狀與運(yùn)行區(qū)域內(nèi)電力供求波動(dòng)周期變化、地方政府財(cái)稅政策對(duì)電網(wǎng)建設(shè)支持度等因素，對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)分別設(shè)定基本值和目標(biāo)值，并向各供電公司。投資效益考核首先由各供電公司于考核年次年1月4日前完成自評(píng)分，省公司發(fā)展策劃部牽頭，組織財(cái)務(wù)部、調(diào)通中心等相關(guān)部門對(duì)各供電公司的自評(píng)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)收，在次年1月10日前核定考核總得分。省公司所屬各供電公司2009年電網(wǎng)項(xiàng)目申報(bào)，已逐步從單純注重投資規(guī)模轉(zhuǎn)變到發(fā)展與效益并重上來(lái)，投資規(guī)劃科學(xué)性、效益性明顯增強(qiáng)，考核辦法在保定供電公司的效用已經(jīng)顯現(xiàn)：一是充分發(fā)揮電網(wǎng)建設(shè)政府責(zé)任落實(shí)機(jī)制和常態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制的作用，落實(shí)電網(wǎng)建設(shè)責(zé)任書，努力在征地、環(huán)評(píng)、工程協(xié)調(diào)等方面爭(zhēng)取政策支持，2012年公司累計(jì)爭(zhēng)取到政府返還城市公用事業(yè)附加費(fèi)用于城市配套電力設(shè)施建設(shè)資金1.69億元；二是精心編制電網(wǎng)建設(shè)里程碑計(jì)劃，認(rèn)真做好工程建設(shè)策劃，強(qiáng)化預(yù)控管理和全過(guò)程控制，全面落實(shí)項(xiàng)目管理責(zé)任，嚴(yán)格工程進(jìn)度節(jié)點(diǎn)考核，確保全年均衡投產(chǎn)；三是完善基建標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，大力推廣“三通一標(biāo)”，重點(diǎn)抓好220千伏“兩型一化”變電站、曲陽(yáng)-阜平等“兩型三新”線路和安新數(shù)字化變電站建設(shè)，努力提高電網(wǎng)技術(shù)裝備水平；四是推行精品戰(zhàn)略，堅(jiān)持工序試點(diǎn)先行，深入開(kāi)展質(zhì)量通病治理，加強(qiáng)設(shè)備材料質(zhì)量檢測(cè)和監(jiān)造，嚴(yán)把設(shè)備材料入網(wǎng)質(zhì)量關(guān)，強(qiáng)化工程（下轉(zhuǎn)第116頁(yè)）（上接第113頁(yè)）質(zhì)量和驗(yàn)收質(zhì)量責(zé)任考核，充分發(fā)揮工程監(jiān)理作用，確保工程零缺陷投運(yùn)，環(huán)保驗(yàn)收率達(dá)到100%；五是按照外協(xié)屬地化管理原則，以市、縣供電公司為責(zé)任主體落實(shí)路徑協(xié)議，爭(zhēng)取政府支持，減少路徑變更損失，加大配網(wǎng)建設(shè)改造力度，消除供電瓶頸，提升供電能力。

5.關(guān)注問(wèn)題

5.1 要把提高投資效益作為轉(zhuǎn)變電網(wǎng)發(fā)展方式的主線

一是正確處理投資規(guī)模、質(zhì)量、效益的關(guān)系，完善投資效益考核辦法，充分發(fā)揮指標(biāo)的引導(dǎo)作用，保證投資的有效性[8]，將有限的資金用在提高電網(wǎng)資源配置能力、解決電網(wǎng)供電瓶頸上，要實(shí)事求是，量力而行，嚴(yán)禁搞超出企業(yè)承受能力的建設(shè)項(xiàng)目。二是依據(jù)各地投資環(huán)境和支持電網(wǎng)建設(shè)的力度，優(yōu)化調(diào)整投資方向和項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)度，爭(zhēng)取電網(wǎng)建設(shè)與發(fā)展的主動(dòng)權(quán)[9]，抓住國(guó)家在十二五計(jì)劃期間，擴(kuò)大內(nèi)需的有利時(shí)機(jī)，加快電網(wǎng)的前期工作，增加電網(wǎng)項(xiàng)目?jī)?chǔ)備，力爭(zhēng)以最優(yōu)的投入爭(zhēng)取最大的發(fā)展空間。三是健全投資后評(píng)估工作機(jī)制，深入開(kāi)展規(guī)劃方案和項(xiàng)目實(shí)施的后評(píng)價(jià)，強(qiáng)化投資責(zé)任考核，提高投資效率和效益。四是繼續(xù)完善投資效益評(píng)價(jià)體系，對(duì)技改、大修、配網(wǎng)等方面的投資逐項(xiàng)進(jìn)行效益評(píng)價(jià)，優(yōu)化項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模和建設(shè)時(shí)序，并與年度業(yè)績(jī)考核掛鉤，實(shí)現(xiàn)投資效益最優(yōu)化。

5.2 重視項(xiàng)目的可行性評(píng)價(jià)研究

可行性評(píng)價(jià)是項(xiàng)目投資決策的在電力市場(chǎng)需求預(yù)測(cè)、電網(wǎng)投資規(guī)模、技術(shù)方案、建設(shè)條件和地址方案、公用工程和輔助設(shè)施方案、節(jié)約能源、環(huán)境保護(hù)及安全、工業(yè)衛(wèi)生、項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)度意見(jiàn)，對(duì)投資概算、資金籌措、財(cái)務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)、國(guó)民經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益做出的評(píng)價(jià)。可行性評(píng)價(jià)的科學(xué)性，可提高建設(shè)項(xiàng)目預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高未來(lái)決策的科學(xué)化水平，是合理確定投資規(guī)模和投資流向的決策依據(jù)。

6.結(jié)語(yǔ)

電網(wǎng)要發(fā)展，規(guī)劃要先行，通過(guò)建立完善電網(wǎng)投資效益評(píng)估方法，可以對(duì)電網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目前期工作進(jìn)行較全面、客觀的檢測(cè)、衡量，促使電網(wǎng)企業(yè)有效提高設(shè)備的利用水平、電網(wǎng)資產(chǎn)管理的規(guī)范化，提高電網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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作者簡(jiǎn)介：

篇3

 

關(guān)鍵詞：非物質(zhì)文化遺產(chǎn)；原生態(tài)民歌；原生態(tài)唱法；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前國(guó)內(nèi)的“非遺”保護(hù)在取得重要成果的同時(shí)出現(xiàn)了諸多問(wèn)題，而其中很多問(wèn)題的出現(xiàn)在一定程度上便是緣于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的理論偏差。由于這些理論偏差在原生態(tài)理論與原生態(tài)民歌保護(hù)實(shí)踐中表現(xiàn)得較為突出，因此本文擬以原生態(tài)唱法比賽為個(gè)案，圍繞原生態(tài)民歌的理論與保護(hù)實(shí)踐活動(dòng)，對(duì)當(dāng)前“非遺”保護(hù)中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題做出一定的反思，以期為進(jìn)一步的理論建設(shè)與保護(hù)實(shí)踐工作的開(kāi)展提供借鑒。

原生態(tài)理論是一種中國(guó)式的“非遺”理論形態(tài)，在當(dāng)前中國(guó)的語(yǔ)境中，主要的討論范圍是民族民間音樂(lè)領(lǐng)域，與民族音樂(lè)學(xué)理論有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。這一理論對(duì)于原生態(tài)民歌是這樣定位的：原生態(tài)民歌是人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的重要組成部分，是在特定的區(qū)域內(nèi)傳唱的、較少受外來(lái)音樂(lè)文化影響的、風(fēng)格純正且沒(méi)有經(jīng)過(guò)加工和提煉的、在勞動(dòng)人民的生活中自然形成的，并通過(guò)民間口耳相傳的方式延續(xù)下來(lái)的民間歌唱音樂(lè)形式。“原生態(tài)”一詞借用了自然科學(xué)上的“生態(tài)”概念，原本指的是生物和環(huán)境之間相互影響的生存發(fā)展?fàn)顟B(tài)，把該概念借用到民歌上，應(yīng)是指附著在各民族、各地區(qū)特定的生活環(huán)境里的各種民歌形式，與它們的生態(tài)環(huán)境之間形成一種交互影響的共生關(guān)系。各地相異的習(xí)俗、方言、自然地理環(huán)境和生存方式等因素，必然導(dǎo)致各民族、各地區(qū)的民歌具有相異的文化內(nèi)涵與藝術(shù)價(jià)值。所以在評(píng)價(jià)它們時(shí)，絕對(duì)不能簡(jiǎn)單化對(duì)待，以一種標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一不同的音樂(lè)文化產(chǎn)物，或用一種音樂(lè)文化的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)另一種……這實(shí)際上已成為評(píng)判“口頭非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”的重要評(píng)價(jià)原則，也早已是文化研究中的常識(shí)之談。但我們?cè)谠鷳B(tài)民歌保護(hù)工作中卻不斷出現(xiàn)違背以上評(píng)價(jià)原則的情況，尤以原生態(tài)民歌的各種賽事表現(xiàn)最為明顯，這暴露出了我們?cè)凇胺沁z”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題上存在的重大問(wèn)題。

在現(xiàn)在舉辦的多種所謂的原生態(tài)唱法比賽中，在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，較為突出的現(xiàn)象是用單一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不同的民歌唱法。這種評(píng)價(jià)誤區(qū)最主要的表現(xiàn)形態(tài)是，以學(xué)院派的“科學(xué)”唱法的觀念來(lái)審視、評(píng)價(jià)各地區(qū)、各民族的民歌唱法。國(guó)內(nèi)目前被定位為“科學(xué)”的唱法主要有兩種，一種是西洋歌劇唱法，即美聲唱法，另一種是現(xiàn)代民族唱法，這兩種唱法的共同之處，都是以西洋美聲的發(fā)聲技法作為衡量尺度，而對(duì)原生態(tài)唱法的評(píng)價(jià)，主要以現(xiàn)代民族唱法作為標(biāo)尺。

首先，撇開(kāi)對(duì)“科學(xué)”唱法概念的爭(zhēng)議，單就原生態(tài)唱法比賽評(píng)價(jià)過(guò)程而言，它完全采用一種刻板、整齊劃一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這與藝術(shù)的特征是明顯相悖的，因?yàn)樗囆g(shù)最大的特點(diǎn)就在于它的特殊性，抹殺個(gè)性而去追求規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，這將無(wú)法真實(shí)地反映民間藝術(shù)的本來(lái)面貌。況且學(xué)院派的現(xiàn)代民族唱法，從發(fā)聲技法角度來(lái)講，已不是純粹的原生態(tài)唱法了，它是美聲唱法與民歌唱法相融合而形成的一種現(xiàn)代民歌唱法，因此以它作為評(píng)判原生態(tài)唱法的標(biāo)準(zhǔn)，恰與音樂(lè)史研究中用古典主義標(biāo)準(zhǔn)去衡量現(xiàn)實(shí)主義或浪漫主義作品的情況類似，是一種使批評(píng)標(biāo)準(zhǔn)與批評(píng)對(duì)象完全脫節(jié)的、牛頭不對(duì)馬嘴式的批評(píng)。而對(duì)于原生態(tài)民歌而言，其獨(dú)特的價(jià)值與特點(diǎn)，不僅體現(xiàn)在音樂(lè)風(fēng)格、伴奏形式、表演形式上，而且還體現(xiàn)在音樂(lè)演唱風(fēng)格的獨(dú)特性上，即它是基于不同語(yǔ)言系統(tǒng)、審美觀念、思維方式、心理結(jié)構(gòu)等而形成的各自獨(dú)特的演唱方法。這些在實(shí)踐中形成的特有演唱方法絕不能簡(jiǎn)單以“不科學(xué)”的評(píng)價(jià)輕易抹殺，也不能依據(jù)“科學(xué)”的墨線隨意指責(zé)。

其次，演唱方法不能以是不是“科學(xué)唱法”作為考核的唯一標(biāo)準(zhǔn)。論者認(rèn)為，一種演唱方法的合理與否，其真正的衡量標(biāo)尺，首要的是看它能否長(zhǎng)期健康地生存、廣泛地流傳，能否經(jīng)歷長(zhǎng)期實(shí)踐的檢驗(yàn)，并能世代傳承，以及是否能確切地傳達(dá)民族精神、民族文化心理，并體現(xiàn)自身特有的審美觀念等。原生態(tài)唱法明顯合乎這一標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵鷳B(tài)民歌是與各自的文化生態(tài)緊密結(jié)合在一起的音樂(lè)樣式，是民族生活的特殊審美觀念、審美經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)；對(duì)它的藝術(shù)處理與演唱方法的選擇，也完全決定于生活在此文化環(huán)境中的審美主體的審美觀念，這些藝術(shù)處理與演唱方法逐漸固定下來(lái)，被世世代代的口頭傳承。它們對(duì)于本民族地區(qū)的民眾而言，是最美妙的、最合宜的，但對(duì)于其他民族、地區(qū)的觀眾可能是無(wú)法接受的超乎“常規(guī)”的聲音。堅(jiān)持科學(xué)唱法的人們也正是這樣判斷的，這在“青歌賽”中表現(xiàn)得極其明顯。一些專家與歌唱家普遍表現(xiàn)出對(duì)一些原生態(tài)歌手唱法的質(zhì)疑，較為集中地對(duì)歌手聲音控制的“度”的問(wèn)題進(jìn)行討論。

篇4

(一)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)非常突出

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過(guò)有效的制度安排，中國(guó)用占gdp百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

（二）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗(yàn)

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理。以后的20多年里，通過(guò)政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大幅度提高。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即提高公眾健康水平，不以營(yíng)利為目的。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)這種社會(huì)公益目標(biāo)優(yōu)先的定位，是由當(dāng)時(shí)特定的組織與管理方式?jīng)Q定的。醫(yī)療服務(wù)體系的骨干部分是政府部門直接創(chuàng)辦的國(guó)有機(jī)構(gòu)，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)的集體所有制機(jī)構(gòu)。政府通過(guò)計(jì)劃手段進(jìn)行管理，同時(shí)確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入與機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益之間沒(méi)有聯(lián)系。

2、醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理。其一，突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國(guó)境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)在內(nèi)的、基本完整的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，保持著良好的協(xié)作關(guān)系。此外，群眾性的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)也發(fā)揮了重要的作用。其結(jié)果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報(bào)告的發(fā)病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。其二，基于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益目標(biāo)定位，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點(diǎn)集中于成本低、效益好的常見(jiàn)病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路線選擇上注重適宜技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范及其他相關(guān)制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的合理選擇，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。

3、形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動(dòng)者；按照當(dāng)時(shí)的有關(guān)制度設(shè)計(jì)，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時(shí)，也能夠報(bào)銷部分費(fèi)用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時(shí)期覆蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過(guò)以上三項(xiàng)保障制度，全國(guó)絕大部分人口在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障。另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身，也具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能。由于各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備投入主要來(lái)自政府和各經(jīng)濟(jì)集體，藥品價(jià)格也受到政府的嚴(yán)格控制，因此，醫(yī)療服務(wù)體系在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障的功能。即使未參加任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時(shí)就已經(jīng)獲得了政府公共投入的補(bǔ)貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特別是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利發(fā)展的重要前提之一。由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來(lái)的費(fèi)用保障機(jī)制，確保了全國(guó)絕大多數(shù)居民特別是經(jīng)濟(jì)困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。

（三）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中也存在問(wèn)題

當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問(wèn)題主要有：總體投入和專業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的不平衡狀況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距；過(guò)分嚴(yán)格的政府計(jì)劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。此外，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對(duì)患者約束不足以及一定程度的資源浪費(fèi)問(wèn)題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則存在互濟(jì)功能不足的問(wèn)題，如此等等。但總的來(lái)看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所取得的成就是巨大的，在國(guó)際上是得到公認(rèn)的。

（四）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)之所以能夠在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面、在干預(yù)重點(diǎn)選擇方面以及在費(fèi)用保障機(jī)制發(fā)展方面取得突出成效，政府的主導(dǎo)作用是決定性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃，具體服務(wù)的組織與管理也由政府按照嚴(yán)格的計(jì)劃實(shí)施。從而保證了全國(guó)絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保了中國(guó)人民健康水平的迅速提高。這些成績(jī)的取得，說(shuō)明中國(guó)當(dāng)時(shí)的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。

二、改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問(wèn)題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的。

（一）改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化

1、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)，不僅非公有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，公

立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也是如此。2、在醫(yī)療保障體制方面：隨著80年代初期解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在，各級(jí)政府及社會(huì)各界試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見(jiàn)明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國(guó)有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過(guò)多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制。

3、除此之外：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制等等也都發(fā)生了非常大的變化。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來(lái)越多地由地方政府承擔(dān)。藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場(chǎng)化。

4、醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況。包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間則逐步走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制也主要依靠市場(chǎng)供求關(guān)系來(lái)決定。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來(lái)越多地演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10%右。另外，無(wú)論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強(qiáng)制性。改革開(kāi)放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅(jiān)持自愿原則。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度雖然名義上具有強(qiáng)制性，但在實(shí)際操作中因過(guò)分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇。對(duì)于絕大部分社會(huì)成員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力量。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，也出現(xiàn)了類似的情況。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效。

商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革帶來(lái)的成效主要表現(xiàn)為：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開(kāi)展的診療項(xiàng)目不斷增加。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。

（三）體制變革所帶來(lái)的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。

1、在公平性方面：不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。在世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第四。

2、在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面：盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善。，衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開(kāi)放前已被控制的部分傳染病、地方病開(kāi)始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)僅列144位，結(jié)果令人深思。

3、公平性和宏觀效率的低下，導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果。它不僅影響到國(guó)民的健康，也帶來(lái)了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問(wèn)題；多數(shù)居民在醫(yī)療問(wèn)題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求不足的一個(gè)重要因素。長(zhǎng)此以往，不僅影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且危及社會(huì)的穩(wěn)定以及公眾對(duì)改革的支持程度。

（四）問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的。同時(shí)，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。因此，必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用。否則就一定要出問(wèn)題。sars所暴露的公共衛(wèi)生危機(jī)以及其他諸多問(wèn)題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問(wèn)題的嚴(yán)重性。

2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時(shí)滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)方式不僅無(wú)法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，而且必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購(gòu)買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務(wù)設(shè)備數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，廣大農(nóng)村地區(qū)則重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。從全社會(huì)角度來(lái)講，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果。對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適宜的技術(shù)路線，才能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。在商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)營(yíng)利目標(biāo)和自身經(jīng)濟(jì)效益的追求，其行為必然與上述目標(biāo)發(fā)生矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的選擇上，只要將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，輕常見(jiàn)病、多發(fā)病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向。更為嚴(yán)重的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基于牟利動(dòng)機(jī)提供大量的過(guò)度服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康。中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及全社會(huì)衛(wèi)生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的改善，其源蓋出于此。

4、疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾。不同社會(huì)成員可能遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)需求是不同的，個(gè)人及家庭之間的經(jīng)濟(jì)能力也是不同的。如果將醫(yī)療服務(wù)需求視為私人消費(fèi)品，主要依靠個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)能力來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，則必然有相當(dāng)一部分社會(huì)成員的醫(yī)療服務(wù)需求無(wú)法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權(quán)利無(wú)法得到保障。這不僅有失社會(huì)公平，也會(huì)帶來(lái)其他一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會(huì)共濟(jì)機(jī)制。中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實(shí)際結(jié)果，就是將醫(yī)療服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求是一個(gè)早已被理論和各國(guó)實(shí)踐充分證明了的問(wèn)題。中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)的問(wèn)題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路。這種傾向必須糾正。

（五）導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現(xiàn)偏差的主要原因

1、在于改革和發(fā)展模式選擇中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。經(jīng)濟(jì)體制改革開(kāi)始以后，由于體制基礎(chǔ)的變動(dòng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療

保障體制受到了嚴(yán)重沖擊，實(shí)際的保障范圍迅速下降。面對(duì)這種現(xiàn)實(shí)，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。2、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。在服務(wù)體系改革和建設(shè)方面，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，選擇了一條過(guò)度市場(chǎng)化的改革道路。集中計(jì)劃體制解體以后，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療服務(wù)收入，強(qiáng)化自身經(jīng)濟(jì)核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。醫(yī)院與社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信息是不對(duì)稱的。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。

3、其他方面的體制變動(dòng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響。其中最突出的是財(cái)政體制的變動(dòng)因素。80年代實(shí)行多種形式的財(cái)政分級(jí)包干體制以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任特別是政府的投入責(zé)任主要由地方財(cái)政承擔(dān)。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方財(cái)政能力上存在很大差距，使得不少落后地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本能力，以至不得不采取一些錯(cuò)誤的改革和發(fā)展方式。90年代稅制改革以后，中央財(cái)力有了很大增強(qiáng)，但依然沒(méi)有形成有效的轉(zhuǎn)移支付制度。另外，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制上的條塊分割，也導(dǎo)致了改革方向和目標(biāo)上的不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一問(wèn)題。

4、既得利益群體的影響。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時(shí)，自然會(huì)產(chǎn)生既得利益群體。在前一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革中，既得利益群體主要是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，以及部分享受較高醫(yī)療保障待遇的社會(huì)成員。由于信息不對(duì)稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對(duì)改革方向的影響不容忽視。它是導(dǎo)致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展逐步偏離合理方向的一個(gè)重要因素。

三、當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展。

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問(wèn)題及其嚴(yán)重后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開(kāi)始進(jìn)一步推進(jìn)。能夠面對(duì)問(wèn)題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推進(jìn)改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果則是另一問(wèn)題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。

1、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒(méi)有抓住問(wèn)題的實(shí)質(zhì)?！胺堑洹边^(guò)后，強(qiáng)化公共衛(wèi)生體制建設(shè)得到了各級(jí)政府的高度重視。目前的政策著眼點(diǎn)主要集中在兩個(gè)方面：一是增加政府投入；二是強(qiáng)調(diào)應(yīng)急體制建設(shè)。這種思路存在明顯的問(wèn)題。

政府投入不足的確是近年來(lái)公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問(wèn)題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問(wèn)題、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問(wèn)題都是非常嚴(yán)重的。沒(méi)有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問(wèn)題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級(jí)政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否則即使增加了政府投入，也無(wú)法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

強(qiáng)化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)急體制建設(shè)固然是必要的，但應(yīng)急體制不能簡(jiǎn)單地被理解為由各級(jí)疾病控制中心、防疫站和傳染病?？漆t(yī)院組成的應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)?！胺堑洹北┞兜臎Q不僅僅是應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)問(wèn)題，而是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制，特別是常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效問(wèn)題。離開(kāi)了常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制，只靠應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)，不僅解決不了傳染性疾病的早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也解決不了大量傳染病患者的救治問(wèn)題。此外，公共衛(wèi)生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業(yè)病防治、健康教育、婦幼保健以及環(huán)境衛(wèi)生控制等等。除傳染病防治外，中國(guó)目前在上述領(lǐng)域存在的問(wèn)題也不容忽視。而所有這些問(wèn)題的解決，都離不開(kāi)有效的常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制?；乇艹Ｒ?guī)體制的失效問(wèn)題，只因特定問(wèn)題的出現(xiàn)而強(qiáng)化應(yīng)急系統(tǒng)的思路和做法顯然是不合理的。

2、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向依然十分嚴(yán)重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來(lái)了極為嚴(yán)重的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不愿意進(jìn)行認(rèn)真的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。除鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、放開(kāi)價(jià)格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過(guò)股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營(yíng)化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

上述傾向來(lái)源于一個(gè)簡(jiǎn)單化的、有誘惑力的思路：通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，可以提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價(jià)格；政府轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼需方或購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實(shí)是行不通的。只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)走向全面市場(chǎng)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局及服務(wù)目標(biāo)偏離問(wèn)題就不可避免；競(jìng)爭(zhēng)無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低，也早已被各國(guó)的實(shí)踐所證明。在以上前提下，政府補(bǔ)貼需方和購(gòu)買服務(wù)不僅無(wú)法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，最后必然因醫(yī)療衛(wèi)生的總體服務(wù)水平下降而招致公眾激烈的批評(píng)。

中央政府有關(guān)部門雖然沒(méi)有主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制全面商業(yè)化、市場(chǎng)化，但是強(qiáng)調(diào)分類改革。其政策要點(diǎn)是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類，一類放開(kāi)，定位為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)模式進(jìn)行組織和管理；另一類為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，主要追求公益目標(biāo)，政府繼續(xù)給予經(jīng)濟(jì)上的支持。鑒于中國(guó)國(guó)情(國(guó)家投入能力)并考慮到國(guó)際上的普遍做法，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改革，形成多元化的服務(wù)提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問(wèn)題上，有關(guān)改革政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，要想真正提高衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先發(fā)展和政府確保的是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級(jí)以上的大型綜合醫(yī)院。從這個(gè)意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

還有一個(gè)值得深思的問(wèn)題是，目前對(duì)包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事業(yè)單位改革思路中，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的組織管理模式備受推崇。但中國(guó)并沒(méi)有發(fā)展非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)法律、法規(guī)也幾乎全部是空白。另外，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)本身也有其固有弱點(diǎn)。由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)來(lái)?yè)?dān)當(dāng)某一公共服務(wù)領(lǐng)域的主要責(zé)任，在國(guó)際上并非是普遍的做法。

3、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，目前尚沒(méi)有新的改革計(jì)劃。制度建設(shè)的重點(diǎn)是全面推進(jìn)“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。問(wèn)題在于，目前正在推進(jìn)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。

（1）在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會(huì)共

濟(jì)，個(gè)人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶。況且，新加坡的個(gè)人賬戶功能與中國(guó)制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付部分；而在中國(guó)，卻要求個(gè)人賬戶支付平時(shí)的門診費(fèi)用，實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來(lái)解決基本醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。（2）現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。

（3）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒(méi)有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題，以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無(wú)法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂(lè)部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，實(shí)施對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無(wú)法得到應(yīng)有的保障。

（4）另外，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。

上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關(guān)部門于出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于制度設(shè)計(jì)原則上依然存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求的作用。

（1）農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無(wú)法參加。這與社會(huì)(醫(yī)療)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕問(wèn)題。

（2）政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合。由于自愿參加必然形成對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體。在這種情況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會(huì)不平等的基本原則。

（3）保障目標(biāo)依然定位為保大病。事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。

（4）與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對(duì)患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、封頂線以及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對(duì)于維持資金平衡是有益的，但對(duì)患者過(guò)分嚴(yán)格的約束特別是過(guò)高的患者自負(fù)比例必然會(huì)導(dǎo)致參保積極性的下降。

（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實(shí)施費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷。表面看來(lái)，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國(guó)的實(shí)際情況是，絕大部分縣都有數(shù)十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對(duì)千家萬(wàn)戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。

（6）相關(guān)領(lǐng)域改革的一些做法也需要進(jìn)一步商榷。近年來(lái)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其它一些內(nèi)容，部分做法和思路也值得質(zhì)疑。一是醫(yī)藥體制改革問(wèn)題。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇能力，無(wú)法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，基本著眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過(guò)政府干預(yù)嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍和價(jià)格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)。中國(guó)的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)局面。與此同時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系卻不斷增強(qiáng)。其結(jié)果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，操縱藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格失控、低性價(jià)比藥品驅(qū)逐高性價(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問(wèn)題愈演愈烈。面對(duì)有關(guān)問(wèn)題，近年來(lái)一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問(wèn)題在于，藥品流通方式只是問(wèn)題的一個(gè)方面，單純通過(guò)流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問(wèn)題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)采購(gòu)的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院仍必然以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行選擇，有關(guān)問(wèn)題和矛盾不可能解決。改革實(shí)踐已經(jīng)證明了這種改革思路的問(wèn)題。二是醫(yī)療救助制度建設(shè)問(wèn)題。近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療問(wèn)題日益得到關(guān)注，一些部門開(kāi)始探索建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探索的出發(fā)點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度必須與整個(gè)醫(yī)療保障體系的建設(shè)同步推進(jìn)。單獨(dú)推進(jìn)醫(yī)療救助體系很難達(dá)到良好的效果。原因之一是在大部分社會(huì)成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的情況下，只針對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難群體提供醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問(wèn)題難以避免。原因之二是無(wú)法回避的貧困陷阱及群體矛盾問(wèn)題。對(duì)最貧困的群體實(shí)施醫(yī)療救助后，貼近貧困線的家庭和個(gè)人就有可能因?yàn)榧膊?wèn)題而淪為最貧困者，而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴(kuò)大，直至制度無(wú)法支撐。否則，就必然出現(xiàn)群體間的矛盾和沖突。

四、未來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原則性問(wèn)題。

（一）結(jié)合中國(guó)國(guó)情，明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位

在所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，特別是對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，一個(gè)無(wú)法回避的基本矛盾是：社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無(wú)止境的，而社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，一個(gè)必須回答的原則性問(wèn)題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配？換句話說(shuō)，必須首先解決保障誰(shuí)和保什么的問(wèn)題。上述問(wèn)題的解決方式有三種選擇：一是優(yōu)先滿足部分社會(huì)成員的所有或大部分的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品，購(gòu)買與服務(wù)方式采取市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問(wèn)題在于其會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不公平問(wèn)題，整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效也會(huì)很低。中國(guó)近年來(lái)的改革實(shí)踐及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。第二種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。其主要的問(wèn)題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制能夠真正做到這一點(diǎn)。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可

能滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)全體公民健康權(quán)利的保護(hù)，大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而且也便于操作。世界多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無(wú)它路。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位選擇不僅關(guān)系到社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響也很大。一個(gè)不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會(huì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，必然制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。中國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐已經(jīng)充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。與此相反，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體制則會(huì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。如果中國(guó)能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)(廣覆蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定，社會(huì)環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；二是對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也有利于提高人口素質(zhì)，強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力；三是可以大幅度提高居民的生活預(yù)期，刺激消費(fèi)并帶動(dòng)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。

（二）必須合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式

基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無(wú)限性的矛盾，還有一個(gè)原則性問(wèn)題必須解決：一定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效，也關(guān)系到社會(huì)公平問(wèn)題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民健康的效果。選擇的基礎(chǔ)則是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)成本和效益(增進(jìn)國(guó)民健康的效果)之間進(jìn)行比較。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)、對(duì)不同類型疾病的治療、對(duì)同一類疾病不同人群的治療、以及對(duì)同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先，應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生服務(wù)；第二，在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù)；第三，對(duì)于那些按照現(xiàn)有技術(shù)可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務(wù)，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務(wù)；第五，應(yīng)注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術(shù)路線。

目前，中國(guó)無(wú)論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上，都將“大病統(tǒng)籌”作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種辦法得到很多人的認(rèn)同：大病由于治療費(fèi)用高只能通過(guò)醫(yī)療保障制度來(lái)解決，小病則因治療成本低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。如果所有的大病問(wèn)題都可以通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)解決，則意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決所有人的所有醫(yī)療服務(wù)需求，這顯然不符合中國(guó)的基本現(xiàn)實(shí)。按照這一思路進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，基本結(jié)果只能是以犧牲大部分人基本醫(yī)療需求來(lái)滿足部分社會(huì)成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性無(wú)法實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明，很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無(wú)法抗拒的自然規(guī)律，對(duì)很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標(biāo)定位為大病，也不符合效益原則。將醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及成本低、效益好的常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療與控制是無(wú)可非議的選擇。但有幾個(gè)問(wèn)題需要強(qiáng)調(diào)。第一，這種選擇主要是針對(duì)政府責(zé)任而言。如果部分社會(huì)成員有特殊醫(yī)療需求，而且其個(gè)人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等)可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，這種需求應(yīng)予以滿足。第二，常見(jiàn)病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)單以治療費(fèi)用的高低來(lái)區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對(duì)于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無(wú)法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來(lái)盡可能減輕患者的痛苦，實(shí)施臨終關(guān)懷。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問(wèn)題上，除了要通過(guò)有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的合理性外，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有社會(huì)成員進(jìn)行理性思維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類現(xiàn)階段無(wú)法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來(lái)對(duì)抗自然規(guī)律是缺乏理性的。

從中國(guó)的情況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的矛盾依然很大，但與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力以及衛(wèi)生投入能力均有了大幅度的增長(zhǎng)。如果能夠很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅度的改善是不成問(wèn)題的。

（三）核心問(wèn)題在于強(qiáng)化政府責(zé)任

基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，無(wú)論是基本保障目標(biāo)選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)選擇，靠市場(chǎng)都無(wú)法自發(fā)實(shí)現(xiàn)合理選擇，出路只能是強(qiáng)化政府職能。中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。

1、在籌資方面，首先要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何情況下都不能動(dòng)搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力的差異，政府也必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任，這是實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的前提，也是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)目標(biāo)的基本條件之一。

在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個(gè)需要討論的問(wèn)題。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，主要有兩種方式。一是直接通過(guò)政府一般性稅收籌資，為國(guó)民提供醫(yī)療保障；二是政府組織實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，對(duì)國(guó)民提供醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國(guó)國(guó)情，尤其是考慮到中國(guó)二三產(chǎn)業(yè)尚不發(fā)達(dá)，工薪勞動(dòng)者占全社會(huì)勞動(dòng)者的比重較低，保險(xiǎn)方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

2、在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面：一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向高端集中，這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的基本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性，在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇方面的積極作用。四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

如何更好地實(shí)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展的干預(yù)是另一個(gè)需要討論的問(wèn)題。首先，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主體，無(wú)法保證社會(huì)公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其次，目前很多人崇尚的個(gè)別西方國(guó)家的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)模式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度基礎(chǔ)等多方面因素的影響，在中國(guó)也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也有其難以克服的弱點(diǎn)，但這種組織方式在確保政府意志的實(shí)施、確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)不脫離社會(huì)公益目標(biāo)方面的優(yōu)勢(shì)是其他體制所不可比擬的。對(duì)于公立機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的效率低下問(wèn)題，可以通過(guò)人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以公立機(jī)構(gòu)為主體。這一事實(shí)值得中國(guó)認(rèn)真考慮。

五、對(duì)未來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì)

（一）打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。建國(guó)以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)特別是醫(yī)療保障體制建設(shè)，一直是分別城鄉(xiāng)、分別所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來(lái)組織實(shí)施的。這種制度建設(shè)方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段。在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。更為重要的是，通過(guò)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，可以真正增進(jìn)對(duì)農(nóng)民權(quán)益的保護(hù)。此外，過(guò)去只針對(duì)少數(shù)群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問(wèn)題，自然也就不存在了。

（二）劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。為了合理的分配醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)

生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府向全體社會(huì)成員免費(fèi)提供。在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，需自付部分可進(jìn)行減免。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；也鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)的界限劃定，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)包范圍(包括藥品和診療項(xiàng)目)的確定，可以依據(jù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)Ω鞣N常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合政府和社會(huì)的保障能力來(lái)確定。制度建設(shè)初期，基本服務(wù)包的范圍可控制得小一些，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和政府投入能力的提高，再逐步擴(kuò)充服務(wù)包的內(nèi)容。（三）構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。既然在公共衛(wèi)生問(wèn)題上政府要承擔(dān)全部責(zé)任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)，最好由政府直接組織的公共部門來(lái)提供相關(guān)的服務(wù)。從中國(guó)目前的情況出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)主要由公立機(jī)構(gòu)來(lái)提供。鑒于公共衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療服務(wù)之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。即建立同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來(lái)的資源浪費(fèi)。非基本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，至少在現(xiàn)階段如此。因此，主要靠市場(chǎng)化的方式來(lái)提供服務(wù)，不需要政府來(lái)統(tǒng)一組織。在這一領(lǐng)域可以充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但是由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，不可能將全部非基本醫(yī)療服務(wù)都交給營(yíng)利性機(jī)構(gòu)去提供，還是需要保留一部分承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的高端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其作用之一是在服務(wù)價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，二是在技術(shù)路線選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，三是仍需要承擔(dān)一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標(biāo)準(zhǔn)的示范，以及特殊時(shí)期的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)等。除此之外，也應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，積極創(chuàng)造條件，發(fā)展非營(yíng)利的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，共同為居民提供非基本醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非基本醫(yī)療服務(wù)。此類機(jī)構(gòu)不得有營(yíng)利目標(biāo)和行為，收支要嚴(yán)格分開(kāi)。對(duì)于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來(lái)源以服務(wù)收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國(guó)家預(yù)算收入并用于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過(guò)合同聘任等方式引入激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政機(jī)構(gòu)的管理方式；承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機(jī)構(gòu)以更大的獨(dú)立性。營(yíng)利機(jī)構(gòu)完全按照企業(yè)方式運(yùn)作。政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)條件、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)行全面監(jiān)管。非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照一般非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的模式運(yùn)作。機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展。政府給予相關(guān)稅收等方面的優(yōu)惠，同時(shí)進(jìn)行全面監(jiān)管。

（四）全面推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)。按照以上制度設(shè)計(jì)，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，前述醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題應(yīng)當(dāng)可以徹底杜絕。政府工作的重點(diǎn)應(yīng)主要集中于非基本醫(yī)療領(lǐng)域，特別是營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要的調(diào)控手段一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開(kāi)；二是輔之以嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)管和相應(yīng)的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問(wèn)題。

（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制?；菊呖蚣?、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府來(lái)確定。在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，保持全國(guó)大體上均等的水平。但公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障涉及千家萬(wàn)戶，具體的組織實(shí)施責(zé)任還是要更多地依靠地方政府。從中國(guó)目前的情況看，以縣級(jí)政府作為組織實(shí)施的責(zé)任主體，應(yīng)該是比較適宜的選擇。

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的公平，籌資責(zé)任應(yīng)以中央政府為主，各級(jí)政府合理分擔(dān)?？梢钥紤]由中央政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資、基本藥品和診療手段的采購(gòu)費(fèi)用，而諸如醫(yī)療設(shè)施的基本建設(shè)等費(fèi)用，則主要靠地方政府來(lái)承擔(dān)。地區(qū)間的財(cái)政能力差異問(wèn)題，可以通過(guò)強(qiáng)化一般性的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來(lái)逐級(jí)解決；為了盡可能做到財(cái)權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一，財(cái)政上需要做出相應(yīng)的安排。例如，調(diào)整中央政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出；適當(dāng)調(diào)整中央和省級(jí)政府的收入比例；中央財(cái)政設(shè)置專項(xiàng)預(yù)算科目用于補(bǔ)貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用等。長(zhǎng)期來(lái)看，則應(yīng)在稅制改革的基礎(chǔ)上，調(diào)整中央、省、縣級(jí)政府之間的收入比重；設(shè)置專項(xiàng)稅收用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。同時(shí)根據(jù)按保障目標(biāo)測(cè)算的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各地(縣)的人口數(shù)量，核定各地(縣)的基本醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用，列入中央財(cái)政的年度預(yù)算，并按季度通過(guò)省級(jí)財(cái)政直接撥付給縣級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)；為了確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定，必須改進(jìn)各級(jí)財(cái)政的預(yù)算制度，對(duì)公共預(yù)算中的醫(yī)療衛(wèi)生科目實(shí)行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級(jí)建立專門的醫(yī)療衛(wèi)生基金，以應(yīng)付各種不時(shí)之需。

（六）新舊體制的銜接方式。一是現(xiàn)有醫(yī)療保障體制與目標(biāo)體制的銜接問(wèn)題。關(guān)鍵是保證目前享有較高水平保障的社會(huì)成員的實(shí)際待遇水平不發(fā)生明顯降低。出路是為他們提供補(bǔ)充保障。例如，對(duì)政府公職人員以及其他獲得過(guò)醫(yī)療保障承諾的國(guó)有經(jīng)濟(jì)部門的中老年職工等，可采取由政府統(tǒng)一提供附加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式予以解決。對(duì)企業(yè)職工，則政府可以通過(guò)稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)參加商業(yè)性大病醫(yī)療保險(xiǎn)。二是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分類改革問(wèn)題。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的改革只能是“抓小放大”，同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療責(zé)任的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要應(yīng)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以下的公立綜合性醫(yī)院、以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革、調(diào)整、合并形成。對(duì)目前三級(jí)以上的大型專業(yè)性或綜合性醫(yī)院，則應(yīng)進(jìn)行分類改革，部分改制為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，部分改制為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，還有一部分應(yīng)繼續(xù)保留其公立機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。

篇5

關(guān)鍵詞：綜合護(hù)理干預(yù)；乙肝肝硬化；糖尿??；效果

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0444-02

乙肝肝硬化合并糖尿病患者既有肝硬化的表現(xiàn)也有胰腺功能的損壞，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹水、血糖水平異常、肝腎綜合征等[1]。兩種疾病同時(shí)存在，加大了治療和護(hù)理的難度，患者的預(yù)后較差。我們對(duì)48例肝硬化合并糖尿病患者采取了綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年4月-2013年13月我院收治的乙肝肝硬化合并糖尿病患者96例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組48例。所有患者乙肝肝硬化符合我國(guó)2010年《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)診斷，2型糖尿病符合我國(guó)2010年糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中干預(yù)組男29例，女19例，平均年齡（49.6±5.1）歲，平均乙肝病程（11.5±3.2）年，平均糖尿病病程（7.6±1.3）年；對(duì)照組男27例，女21例，平均年齡（49.8±4.7）歲，平均乙肝病程（11.2±4.2）年，平均糖尿病病程（7.1±2.4）年。兩組患者在性別、年齡、乙肝病程以及糖尿病病程等方面比較，無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理 所有患者均采用常規(guī)內(nèi)科治療方法，包括保肝、去黃以及維持電解質(zhì)平衡等。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體包括：①心理護(hù)理?；颊哂捎诩膊?duì)生理和心理的創(chuàng)傷，心情煩躁、緊張。護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤?，緩解其心理?fù)擔(dān)，并向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。②飲食護(hù)理。糖尿病的輔助治療方法之一就是有效的控制飲食。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低膽固醇、低脂以及低鹽飲食。③基礎(chǔ)護(hù)理。患者入院后，每日監(jiān)測(cè)血糖水平，以便及時(shí)準(zhǔn)確的了解患者的病情；并對(duì)患者有無(wú)嘔血、黑便、腹脹等癥狀進(jìn)行密切的觀察，如有異常，立即報(bào)告給醫(yī)生進(jìn)行治療和處理。④用藥指導(dǎo)。磺脲類、雙胍類等降糖藥物對(duì)肝臟有一定的損害[2]。因此，指導(dǎo)患者及時(shí)正確的觀察病情，以免肝功能受到損害。對(duì)于采用胰島素進(jìn)行治療的患者，指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，密切注意有無(wú)低血糖反應(yīng)的發(fā)生。⑤運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)血脂和血糖水平，提高機(jī)體免疫力。可以指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、交誼舞以及各種球類等，避免運(yùn)動(dòng)量過(guò)大加重肝臟的負(fù)擔(dān)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)選擇在飯后1h左右，不宜產(chǎn)生低血糖反應(yīng)[3]。⑥出院指導(dǎo)。有的患者出院時(shí)需要繼續(xù)服用藥物進(jìn)行治療，護(hù)理人員應(yīng)在患者出院時(shí)指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服用藥物，不應(yīng)擅自減藥、停藥，以免影響治療效果；并叮囑患者密切觀察自身情況，早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、空腹血糖（FBG）以及糖化血紅蛋白（Hblc）水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

如表1所示，治療后兩組血糖及肝功能水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

在糖代謝的過(guò)程中，肝臟起著十分關(guān)鍵的作用，它能夠調(diào)節(jié)機(jī)體糖的儲(chǔ)存和分布，而當(dāng)肝功能發(fā)生異常時(shí)，會(huì)加重糖尿病的病情，反過(guò)來(lái)糖尿病也會(huì)加重肝臟的損害。對(duì)于乙肝肝硬化合并糖尿病的治療，臨床上主要是抑制乙肝病毒的復(fù)制，也要盡可能的使用對(duì)肝臟損害小的藥物。在治療的同時(shí)，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，可以改善患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者積極的正確的進(jìn)行治療，提高治療的效果。陳占軍[4]等觀察了綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)82例老年乙肝肝硬化合并2型糖尿病患者治療效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者的肝功能明顯改善，Child-push C級(jí)的患者從51.2%降至36.6%；FBG

綜上所述，對(duì)乙肝肝硬化合并糖尿病患者采取綜合護(hù)理干預(yù)措施可以顯著降低患者血糖水平，改善患者肝功能，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王培.對(duì)乙肝肝硬化合并糖尿病患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（9）：100-101.

[2] 趙麗芹，余利娜.循證護(hù)理對(duì)老年乙肝肝硬化合并2型糖尿病患者的療效分析[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014，33（5）：1032-1034.

篇6

[關(guān)鍵詞] 糖調(diào)節(jié)受損；中西醫(yī)結(jié)合；創(chuàng)新模式；強(qiáng)化管理

[中圖分類號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）05（b）-0130-05

Effect Evaluation of the Intensive Management Treatment for Paitients with Impaired Glucose Regulation in a Combination of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Team Innovation Model

LI Fu-rong，LIU Xiu-jian，LUO Ying-bo，JIAO Shu

Qinghe Community Health Service Center， Haidian District， Beijing，100085 China.

[Abstract] Objective To evaluate the effect of intensive management on impaired of glucose regulation（IGR）patients in a Combination of Traditional Chinese and Western Medicine Team innovation model. Methods Totally sixty patients with impaired of glucose regulation（IGR）were involved in the study between 2014.1 and 2014.8 in Qinghe Community Health Service Center and were randomly assigned to the interventional group（n=30） and the control group（n=30）. Intervention group was under intensive management in a Combination of Traditional Chinese and Western Medicine Team for one year，and control group was given routine outpatient treatment. Both of them received blood reexamination and questionnaire investigation after one year. Results After intervention，compared with the control group，Body mass index， fasting blood glucose，postprandial 2h blood glucose， HbA1c and blood lipid of the intervention group were significantly different（P< 0.05），Knowledge of diabetes（including knowledge of diabetes， diet therapy， exercise therapy， knowledge of drug treatment and blood glucose monitoring）， and self-management skills （including diet control， daily exercise， active monitoring of blood sugar， carry a medical aid card and self - care） increased and the difference was statistically significant（P< 0.05）. The diabetes incidence of the intervention group was 3.3%（1/30），50%（15/30）of the patients returned to normal；The diabetes incidence of the control group was 23.3%（7/30），20%（6/30）of the patients returned to normal；the differences were statistically significant（P< 0.05）. Conclusion Intensive management of the Combination of Traditional Chinese and Western Medicine innovation model for impaired of glucose regulation（IGR）patients is an effective method to reduce blood glucose、 lipid levels， control weight， and reduce the occurrence of diabetes. At the same time， strengthen the awareness of diabetes and self management ability.

[Key words] Impaired of glucose regulation；Combination of Traditional Chinese and Western Medicine；Innovational model；Intensive management

伴隨生活水平的提高，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)。目前中國(guó)糖尿病患病率已達(dá)9.7%，高于世界平均水平6.4%[1]。糖尿病并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者生活質(zhì)量下降的主要原因，而其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)從糖調(diào)節(jié)受損就已經(jīng)開(kāi)始。糖調(diào)節(jié)受損（ IGR）又稱為糖尿病前期 ，為正常人和糖尿病之間的中間狀態(tài)，它包括單純糖耐量減低（IGT）、單純空腹血糖受損（IFG）以及混合型糖調(diào)節(jié)異常。在我國(guó)20歲以上年齡中， 糖調(diào)節(jié)受損的患病率為15.5%，即目前我國(guó)有1.482億人處于糖尿病前期[2]。流行病學(xué)調(diào)查表明， 成人中5～10年有25% ～28%的IGT和IFG病人發(fā)展成2型糖尿病[3]。目前來(lái)講糖尿病患者一旦確診即成為不可治愈的終身性疾病，而糖調(diào)節(jié)受損患者如果進(jìn)行有效干預(yù)，卻可能回歸為正常糖調(diào)節(jié)狀態(tài)。因此對(duì)糖尿病前期的患者進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)具有重要意義。目前，我國(guó)中醫(yī)在防治IGR領(lǐng)域中呈現(xiàn)一定的優(yōu)勢(shì)，利用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)對(duì)尚無(wú)癥狀患者進(jìn)行體質(zhì)分型，并根據(jù)其體質(zhì)制定相應(yīng)診療計(jì)劃，再結(jié)合社區(qū)團(tuán)隊(duì)的強(qiáng)化管理綜合干預(yù)，是否可有效減少IGR患者的轉(zhuǎn)歸是該次研究的宗旨，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2014年1月―8月門診確診為IGR患者60例，男38例，女22例，按拋硬幣的方法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。病例入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）糖尿病專家委員會(huì)（1999年）正式公布的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：空腹血糖（（FPG））>6.0 mmol/L，且

1.2 干預(yù)方法

干預(yù)組進(jìn)行為期1年的中西醫(yī)結(jié)合強(qiáng)化管理具體措施如下：①由西醫(yī)全科醫(yī)師1人、中醫(yī)全科醫(yī)師1人、護(hù)士1人、防保科醫(yī)師1人組建中西醫(yī)結(jié)合式社區(qū)團(tuán)隊(duì)；②建立糖調(diào)節(jié)受損患者的健康檔案，記錄患者的生活習(xí)慣、家族史、過(guò)敏史等，以便有針對(duì)性的制定干預(yù)措施。③參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)（2009）《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》，對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并根據(jù)自身體質(zhì)進(jìn)行情志調(diào)攝；飲食調(diào)養(yǎng)；起居調(diào)攝；運(yùn)動(dòng)保健；穴位保健等對(duì)IGR患者進(jìn)行悉心指導(dǎo)。④每月一次集中授課，采用集中授課和針對(duì)個(gè)體咨詢的方式傳授疾病的相關(guān)中西醫(yī)知識(shí)，建議患者家屬同時(shí)參加，并鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行相互交流總結(jié)；⑤示范演示血糖儀使用的步驟方法，所有聽(tīng)課人員均能掌握正確操作方法。⑥飲食干預(yù)：根據(jù)患者的理想體重計(jì)算出患者每日所需要的熱量，再按照三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的熱量比例，計(jì)算出患者每日應(yīng)攝入三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的克數(shù)。并且通過(guò)發(fā)放各種食品的熱量等量交換表向患者提供飲食指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)患者自身體質(zhì)分別進(jìn)行飲食調(diào)整，讓患者掌握什么食物適合其自身體質(zhì)，糾正以前不正確的飲食習(xí)慣，建立正確的按時(shí)、按量、規(guī)律的飲食習(xí)慣。在定期隨訪期間對(duì)患者飲食情況及時(shí)追蹤及時(shí)糾正。⑦運(yùn)動(dòng)及生活方式干預(yù)：結(jié)合患者自身體質(zhì)類型指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，幫助建立適合患者自己的中小強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的一些有氧運(yùn)動(dòng)。比如：快速步行、游泳等運(yùn)動(dòng)。建議每次運(yùn)動(dòng)大于30 min，以微微出汗不感到疲勞為準(zhǔn)則。鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。戒煙戒酒。⑧以圓桌座談會(huì)的形式進(jìn)行心理干預(yù)，讓血糖控制良好的患者講述自己經(jīng)歷心理路程，如何克服焦慮恐懼緊張抑郁等負(fù)面情緒，樹(shù)立治療疾病的信心；⑨定期隨訪：隨訪內(nèi)容包括：了解患者血壓、血糖、體重、飲食及運(yùn)動(dòng)等情況，并與患者保持電話溝通，患者可進(jìn)行咨詢，醫(yī)生可了解患者遵從醫(yī)囑情況。⑩指導(dǎo)患者隨身攜帶并使用急救援助卡，正面寫著患者的一般資料，背面寫著相關(guān)救援方法。{11}成立微信群和短信平臺(tái)，定期交流治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。對(duì)照組患者只進(jìn)行自主的常規(guī)門診診治。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 糖尿病知識(shí)的認(rèn)知和自我管理能力的評(píng)價(jià)糖尿病知識(shí)評(píng)價(jià)問(wèn)卷分為兩個(gè)部分：①糖尿病患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、生活習(xí)慣、發(fā)病年限、并發(fā)癥等；②糖尿病知識(shí)測(cè)試評(píng)分問(wèn)卷：參考“2型糖尿病控制狀況評(píng)價(jià)量表”[5]修訂為5個(gè)部分，分別為糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食治療知識(shí)、運(yùn)動(dòng)治療知識(shí)、藥物治療知識(shí)及血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)等共50題。每題回答正確為2分，回答錯(cuò)誤為0分，滿分100分，≥60分為及格。自我管理能力評(píng)價(jià)共10題：自我評(píng)價(jià)在飲食控制、每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)監(jiān)測(cè)血糖、隨身攜帶援助卡及自我足部檢查、護(hù)理等方面執(zhí)行的情況。

1.3.2 記錄兩組干預(yù)前后的BMI、FPG、2hPBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c，并于干預(yù)后再次進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，判斷轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidata3.1軟件進(jìn)行錄入，采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（＼* MERGEFORMAT）表示，采用樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

60例對(duì)象均完成此次項(xiàng)目。干預(yù)組30例，男20例，女10例，平均年齡為（40.7±5.2）歲，其中IGT 6例，IFG17例，混合型7例；對(duì)照組30例，男18例，女12例，平均年齡為（39.5±3.5）歲，其中IGT 8例，IFG15例，混合型7例。兩組一般情況間具有均衡性（P>0.05）。

2.2 干預(yù)前后兩組軀體健康監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況干預(yù)前，干預(yù)組和對(duì)照組的軀體監(jiān)測(cè)指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1年后，干預(yù)組在體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)較對(duì)照組下降更為明顯，高密度脂蛋白較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 實(shí)施干預(yù)措施后糖尿病知識(shí)掌握情況

干預(yù)措施實(shí)施后，干預(yù)組在糖尿病知識(shí)掌握方面均有所提高，都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；干預(yù)后，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.4 實(shí)施干預(yù)措施后自我健康行為管理情況

干預(yù)措施實(shí)施后，干預(yù)組糖尿病患者在自我健康管理方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；干預(yù)后，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.5 干預(yù)后兩組患者轉(zhuǎn)歸情況

干預(yù)組患者3.3%（1/30）轉(zhuǎn)為糖尿病，對(duì)照組23.3%（7/30）轉(zhuǎn)為糖尿病，兩組患者轉(zhuǎn)為糖尿病情況比較（2=5.934，P值=0.014）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的研究報(bào)告認(rèn)為IGR是2型糖尿病的必經(jīng)階段，因此，IGR患者是2型糖尿病的高危人群，如何早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)IGR患者，減少或延緩其向2型糖尿病的轉(zhuǎn)歸，是全科醫(yī)生所面臨的艱巨任務(wù)。

該研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)社區(qū)的中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新模式干預(yù)，干預(yù)組患者能夠根據(jù)自己的體質(zhì)狀況，調(diào)整自己的飲食結(jié)構(gòu)，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，有效的掌握了糖尿病相關(guān)知識(shí)，包括中醫(yī)和西醫(yī)知識(shí)，并且自我管理能力大幅度提高。這與我們團(tuán)隊(duì)采用適合成年人的多種教育方式密切相關(guān)。成年人是以問(wèn)題為導(dǎo)向，以所學(xué)知識(shí)是否能在日常生活中解決問(wèn)題為興趣點(diǎn)而展開(kāi)的。我們開(kāi)展培訓(xùn)和實(shí)踐活動(dòng)，首先要激發(fā)其對(duì)自身狀況的認(rèn)識(shí)和理解，這使他們能更有信心去應(yīng)對(duì)診斷和做出必要的生活方式改變[6-7]。其次充分調(diào)動(dòng)了大家的主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)的積極性，熱情，大家在相互提問(wèn)和操作中掌握了如何計(jì)算自己的熱量攝入，如何每天進(jìn)行有效的有氧運(yùn)動(dòng)，以及如何護(hù)理自己足部等細(xì)節(jié)問(wèn)題。

該研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新模式干預(yù)，干預(yù)組患者的IBM，血脂，血糖，糖化血紅蛋白都較前明顯改善。IGR是以胰島素抵抗為主導(dǎo)因素，可致多種代謝異常，包括脂代謝紊亂和肥胖。糖尿病與血糖代謝異常、高血壓、高血脂、肥胖都具有密切相關(guān)性。對(duì)于IGR患者來(lái)講，控制體重，降低血脂和控制血糖同樣重要。而我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，大部分患者在門診治療過(guò)程中，缺乏專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督和指導(dǎo)，且患者自身癥狀不明顯，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療都很隨意，不能有效的控制病情。該研究中對(duì)照組在運(yùn)動(dòng)知識(shí)方面較前比較差異有顯著性，但是沒(méi)有監(jiān)督指導(dǎo)，這組患者在日常生活中不能做到控制飲食有效運(yùn)動(dòng)，從而影響患者治療效果。而干預(yù)組患者通過(guò)我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行連續(xù)系統(tǒng)的健康教育，使其對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)得以強(qiáng)化，并且通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)，參加實(shí)踐，問(wèn)題疏導(dǎo)，同伴介紹經(jīng)驗(yàn)等相互結(jié)合方式，干預(yù)其建立健康的生活方式，使其體重減輕，軀體監(jiān)測(cè)指標(biāo)較前明顯改善。

該研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新模式的綜合干預(yù)，干預(yù)組患者3.3%（1/30）轉(zhuǎn)為糖尿病，對(duì)照組23.3%（7/30 ）轉(zhuǎn)為糖尿病，兩組患者在轉(zhuǎn)歸方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與前研究一致。即非藥物治療，可使糖尿病前期患者糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)減少41% ～58%[8]。分析其原因，這離不開(kāi)我們傳統(tǒng)中醫(yī)在治療IGR的優(yōu)勢(shì)以及社區(qū)團(tuán)隊(duì)的強(qiáng)化管理。中醫(yī)認(rèn)為IGR患者屬于“脾痹”“食郁”等范疇，是“消渴”的前期階段[9]。體質(zhì)形成于胎孕之時(shí)，受父母之精及孕期調(diào)護(hù)的影響，由先天稟賦和后天獲得所形成的，在形體結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)方面所固有的、相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)體特征，是患者發(fā)病的內(nèi)因，是疾病發(fā)生的根本；而飲食情志勞倦等是外因。通過(guò)對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，根據(jù)其體質(zhì)進(jìn)行針對(duì)性日常生活指導(dǎo)，包括情志調(diào)攝；飲食調(diào)養(yǎng)；起居調(diào)攝；運(yùn)動(dòng)保健；穴位保健等方方面面，尤其飲食治療，是治療IGR患者的首位并貫穿始終。結(jié)合周獅馱，匡調(diào)元[10]中醫(yī)飲食理論，選取對(duì)體質(zhì)有調(diào)節(jié)、糾偏作用的食物進(jìn)行糖尿病長(zhǎng)期飲食調(diào)控是可行的，既能做到食量的控制、營(yíng)養(yǎng)均衡，又能通過(guò)飲食改善臟腑的功能，改善體質(zhì)，從而促進(jìn)其血糖改善。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)團(tuán)隊(duì)的健康指導(dǎo)和督促，使IGR患者的糖尿病知識(shí)和自我行為管理能力顯著增加，有效的幫助患者建立和改善生活方式，控制其高危因素，從而有效減少IGR患者向糖尿病患者的轉(zhuǎn)歸。

總之，通過(guò)社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新模式對(duì)IGR患者進(jìn)行強(qiáng)化管理，幫助他們建立健康的生活方式，可有效降低患者的血糖血脂水平，控制體重，減少糖尿病的發(fā)生。同時(shí)增強(qiáng)其對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力，控制疾病發(fā)展，值得社區(qū)推廣。

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篇7

【摘要】 目的：觀察益氣活血化痰通絡(luò)方對(duì)下肢動(dòng)脈硬化的治療作用。方法：將上海岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科門診和住院患者中經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)有下肢動(dòng)脈硬化者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組予以辛伐他汀及益氣活血化痰通絡(luò)方，對(duì)照組僅用辛伐他汀，6個(gè)月后復(fù)查下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲，測(cè)量股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度和斑塊面積，并比較血清總膽固醇（total cholesterol， TC）和低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein， LDL）含量。結(jié)果：治療后，治療組股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度較對(duì)照組明顯變薄，動(dòng)脈斑塊面積較對(duì)照組明顯縮小，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)脈硬化; 下肢; 多普勒超聲; 中藥; 補(bǔ)氣; 活血; 祛痰; 通絡(luò); 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Methods: The outpatients and inpatients with lower limb arteriosclerosis from Shanghai Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine were randomly pided into control group and treatment group after color Doppler ultrasound inspection， and there were 30 cases in each group. The patients in the treatment group were treated with simvastatin and a Chinese compound herbal medicine for reinforcing qi， activating blood circulation， expelling phlegm and dredging collaterals， and the patients in the control group were treated only with simvastatin. The color Doppler ultrasound imaging of lower limb arteries including inside diameter， intimamedia thickness， and plaque area in all the patients were examined after 6month treatment. The levels of serum total cholesterol (TC) and lowdensity lipoprotein (LDL) were detected too.

Results: After the treatment， the lower limb artery intimamedia thickness and artery plaque area in the treatment group decreased obviously as compared with those in the control group (P

Conclusion: Color Doppler ultrasound showed that the Chinese compound medicine for reinforcing qi， activating blood circulation， expelling phlegm and dredging collaterals has positive effects on lower limb arteriosclerosis.

Keywords: arteriosclerosis; lower extremity; Doppler ultrasound; traditional Chinese herbal drugs; reinforcing qi; activating blood circulation; expelling phlegm; dredging collaterals; randomized controlled trial

心腦血管疾病是當(dāng)前嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。目前，檢查血管的主要方法有血管造影和彩色多普勒超聲檢查（包括頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈等），血管造影被公認(rèn)為是診斷下肢動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但它因創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等不足，不適宜重復(fù)檢查和長(zhǎng)期追蹤觀察。另外，血管造影不能提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。彩色多普勒超聲是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)人體無(wú)損害，可以多次重復(fù)檢查［2］。它能直觀地記錄血管內(nèi)徑、血管內(nèi)中膜厚度和斑塊大小，了解斑塊性質(zhì)，能夠同時(shí)獲取解剖和血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。本研究選擇下肢動(dòng)脈硬化患者為研究對(duì)象，運(yùn)用彩色超聲檢查評(píng)價(jià)益氣活血化痰通絡(luò)方對(duì)下肢動(dòng)脈硬化的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 選擇2005年1月～2007年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科的門診或住院患者，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為下肢動(dòng)脈硬化者共60例，年齡69～91歲，平均年齡（80.47±4.26）歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）彩色多普勒超聲檢查顯示右側(cè)下肢動(dòng)脈有斑塊者；（2）年齡≥50歲；（3）既往未服用過(guò)益氣活血化痰通絡(luò)中藥；（4）能堅(jiān)持服用中藥者；（5）自愿參加本研究，依從性好，可隨訪。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病；（2）精神病和急性期感染患者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 按隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，分為治療組30例，對(duì)照組30例。

1.2.2 儀器與檢測(cè)方法 采用美國(guó)ATL HDI5000和GEVivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選擇10～13 MHz，檢查時(shí)選用儀器的下肢動(dòng)脈設(shè)置條件。受檢者取仰、俯臥位，所有受檢者選擇右側(cè)下肢動(dòng)脈檢查。先用二維超聲自股動(dòng)脈至足背動(dòng)脈進(jìn)行縱切面及橫斷面掃查，觀察血管走行，內(nèi)膜是否光滑，在血管縱切面測(cè)量血管內(nèi)徑（mm）和內(nèi)中膜厚度（mm），股總動(dòng)脈測(cè)量部位在分叉處，近心端1 cm，腘動(dòng)脈測(cè)量部位在腘窩中部，在血管橫斷面測(cè)量股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈斑塊面積（mm2），然后用彩色多普勒超聲檢查充盈狀況及血流方向，最后將取樣線置于所要檢測(cè)的血管中心，調(diào)整取樣門大小，超聲聲束與血流夾角

1.2.3 治療方法 治療組：中藥益氣活血化痰通絡(luò)方湯劑，每天兩袋，早晚各一袋，連用6個(gè)月。中藥組成：黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、地龍15 g、桑椹15 g、丹參15 g、茶樹(shù)根10 g、澤瀉9 g、石菖蒲9 g。中藥湯劑由上海岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室提供，每袋140 mL，另加辛伐他?。ê贾菽硸|公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字J20040030），每片40 mg，1次/d，每晚1片，連服6個(gè)月。對(duì)照組：辛伐他汀40 mg，每晚1片，連服6個(gè)月。兩組受檢者服藥前及服藥6個(gè)月后均行下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，同時(shí)在治療前后檢查血清總膽固醇（total cholesterol， TC）和低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein， LDL）含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用x±s表示，采用單因素方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 治療組30例中，男23例，女7例，年齡74～91歲，平均年齡（80.97±4.05）歲；對(duì)照組30例中，男24例，女6例，年齡69～89歲，平均年齡（79.41±4.93）歲。治療組患者中，合并高血壓者27例，糖尿病者12例，同時(shí)合并高血壓和糖尿病者11例。對(duì)照組患者中，合并高血壓者25例，糖尿病者10例，同時(shí)合并高血壓和糖尿病者7例。兩組在治療期間均未發(fā)生心腦血管意外。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 超聲表現(xiàn) 治療組治療后下肢股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊面積與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 血清學(xué)檢測(cè) 治療組治療前TC和LDL含量分別為（4.89±0.72）mmol/L、（2.99±0.78）mmol/L，治療后分別為（3.71±0.65）mmol/L、（2.50±0.62）mmol/L，對(duì)照組治療前TC和LDL含量分別為（4.71±0.75）mmol/L、（3.04±0.80）mmol/L，治療后分別為（4.18±0.64）mmol/L、（2.82±0.73）mmol/L。治療組和對(duì)照組治療后TC和LDL水平均低于治療前（P

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈血管疾病中常見(jiàn)的一種。其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始，然后出現(xiàn)動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及大、中等動(dòng)脈。由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。它可導(dǎo)致管腔內(nèi)狹窄閉塞，引起心、腦、腎等重要臟器的缺血或梗死。動(dòng)脈粥樣硬化的病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，參與因素很多。在血液方面，有低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和多種活性物質(zhì)等；在動(dòng)脈壁方面，主要有內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、基質(zhì)等。動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈廣泛受累的病變，常累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及頸動(dòng)脈等。下肢動(dòng)脈粥樣硬化作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)表現(xiàn)，與冠狀動(dòng)脈有著相似的病理生理基礎(chǔ)，可反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度［3］。斑塊可隨機(jī)體內(nèi)外環(huán)境及其他因素的變化而呈現(xiàn)活動(dòng)、進(jìn)展或相對(duì)靜止，甚至消退。如致病的主要因素與機(jī)體修復(fù)、愈合達(dá)到一定平衡，則出現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定的局面；若致病因素逐漸減弱而抗體的修復(fù)和代償能力逐漸增強(qiáng)，則斑塊消退。臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明促進(jìn)斑塊消退的主要途徑是使斑塊和細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)減少，包括阻斷致動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素，以使斑塊內(nèi)脂質(zhì)加速運(yùn)轉(zhuǎn)［4］，同時(shí)也防止內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，保障血管屏障機(jī)制，降低血液髙凝狀態(tài)。

辛伐他汀能降低TC、LDL等血清指標(biāo)含量，對(duì)高脂血癥有治療作用。本研究治療組及對(duì)照組血脂均有下降。益氣活血化痰通絡(luò)方主要由黃芪、當(dāng)歸、地龍、桑椹、丹參、茶樹(shù)根、澤瀉、石菖蒲組成。黃芪、當(dāng)歸具有抗炎、雙向免疫調(diào)節(jié)作用，能益氣養(yǎng)血；丹參能活血通脈，改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加靶器官血流量；桑椹能滋陰養(yǎng)血，抑制低密度脂蛋白氧化，具有抗動(dòng)脈硬化作用；地龍為蟲類藥，性味咸寒，入腎經(jīng)，具有走竄搜絡(luò)，通瘀和脈之效；石菖蒲、澤瀉化痰瀉濁利水，助中焦以健運(yùn)，具有降血脂、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；茶樹(shù)根清熱通瘀利脈，且能抗炎，改善高脂血癥。諸藥并用，標(biāo)本齊治，可通過(guò)全面調(diào)節(jié)脂代謝，調(diào)整機(jī)體的機(jī)能，多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。

彩色多普勒超聲是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，超聲二維圖像可清晰顯示動(dòng)脈壁的三層結(jié)構(gòu)。正常下肢動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，呈線狀的弱回聲帶，中層回聲較低，外膜呈明亮的回聲帶。下肢動(dòng)脈硬化時(shí)，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、毛糙。本組研究表明，治療組治療后內(nèi)中膜厚度與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用中藥益氣活血化痰通絡(luò)方聯(lián)合辛伐他汀可改善內(nèi)中膜增厚的現(xiàn)象。內(nèi)中膜厚度增厚主要是脂質(zhì)沉積所致，兩組治療后TC、LDL濃度均顯著降低（P

下肢動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)動(dòng)脈內(nèi)壁可見(jiàn)大小不等、形態(tài)各異的低或強(qiáng)回聲斑塊。應(yīng)用中藥益氣活血化痰通絡(luò)方聯(lián)合辛伐他汀可使動(dòng)脈斑塊縮小。超聲可根據(jù)血流的流速曲線波形來(lái)判斷血管彈性，正常下肢動(dòng)脈每一心動(dòng)周期的流速曲線表現(xiàn)為快速三相波，收縮期的正相波為心臟收縮引起的前向血流，之后出現(xiàn)舒張?jiān)缙诘姆聪嗖ǎ硎鞠轮珓?dòng)脈循環(huán)阻力相對(duì)較高，最后是舒張中晚期的正相波，為動(dòng)脈壁彈性回縮產(chǎn)生的前向血流［5，6］。舒張?jiān)缙诜聪蜓鞯南дf(shuō)明下肢動(dòng)脈彈性下降。隨著粥樣硬化動(dòng)脈壁受損程度的不同，動(dòng)脈壁可出現(xiàn)彈性下降，也可出現(xiàn)單相波。治療組用藥后血管彈性的改善較對(duì)照組明顯提高。檢查中還發(fā)現(xiàn)硬化動(dòng)脈管腔內(nèi)彩色血流顯像斑塊處彩色充盈缺損，血流束變細(xì)，狹窄處或靠近下游呈現(xiàn)明亮的五彩鑲嵌血流信號(hào)。若為閉塞，則管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，狹窄或閉塞的動(dòng)脈周圍可出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)。但彩色多普勒超聲檢查結(jié)果常受一些因素的影響，如受壞疽、浮腫以及患者的配合程度等因素的影響，探頭對(duì)局部動(dòng)脈的顯示不滿意，或患者肥胖使血管探測(cè)困難。隨著更高頻率探頭的應(yīng)用和超聲彩色及二維分辨率的提高，可能取代動(dòng)脈造影而成為評(píng)估下肢動(dòng)脈硬化的主要方法。

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篇8

【關(guān)鍵詞】一體化護(hù)理；心內(nèi)科；生存質(zhì)量；治療積極性

心內(nèi)科疾病是在臨床當(dāng)中一種常見(jiàn)的疾病，它主要包括高血壓、心肌梗死和冠心病等心血管的疾病。它的誘發(fā)因素眾多且發(fā)病率高，所以臨床的治療及看護(hù)直接影響到患者的生命安全。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院在2009年5月至2012年1月收治的心內(nèi)科患者94例，以隨機(jī)抽簽的方式將其分成護(hù)理組與對(duì)照組兩組，護(hù)理組47例患者中男性患者19例，女性患者28例，最小年齡為57歲，最大年齡為79歲，平均年齡為（67.24±4.30）歲。其中心肌梗死3例，心律失常9例，高血壓14例，心絞痛21例；護(hù)理組47例患者中男性患者26例，女性患者21例，最小年齡為61歲，最大年齡為80歲，平均年齡為（69.52±3.61）歲。其中心肌梗死4例，心律失常5例，高血壓17例，心絞痛21例。兩組患者的性別、年齡、體征以及臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者給予心內(nèi)科的常規(guī)護(hù)理模式，護(hù)理組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再加用一體化護(hù)理干預(yù)措施。① 責(zé)任護(hù)士要對(duì)患者的生活習(xí)慣與治療時(shí)的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，使患者的依從性提高，并且避免了會(huì)誘發(fā)并發(fā)癥的因素；② 責(zé)任護(hù)士要掌握患者的相關(guān)資料，如誘發(fā)因素、治療經(jīng)過(guò)以及治療積極性等；③ 根據(jù)不同患者的不同病情制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃；④ 根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行宣傳教育心內(nèi)科方面的知識(shí)，幫助患者改變自身的不良行為[1]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療積極性①顯效：患者可以堅(jiān)持用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理膳食并且完全遵循醫(yī)囑進(jìn)行配合治療；②有效：由于個(gè)別原因不能堅(jiān)持用藥，但是可以做到適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以及合理膳食等預(yù)防措施；③無(wú)效：不能做到堅(jiān)持用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理膳食，不能避免與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素；④總顯效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組例數(shù)×100%。

1.3.2生存質(zhì)量參照日本循環(huán)系統(tǒng)管理研究協(xié)會(huì)對(duì)心內(nèi)科疾病患者的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括主觀指標(biāo)、疾病相關(guān)癥狀以及健康狀態(tài)等39個(gè)問(wèn)題，滿分100分。0至59分為差，60至79分為良，80至100分為優(yōu)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以p

3討論

由此可見(jiàn)，對(duì)心內(nèi)科疾病的治療應(yīng)施行綜合性的治療方法，在給予藥物治療的同時(shí)還要實(shí)行一體化的護(hù)理工作，這樣才可以更有效地提高患者的生存幾率和治療的效果。一體化的護(hù)理模式是對(duì)患者采用全面的、有效的協(xié)助護(hù)理，可以最大程度地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[2]，根據(jù)患者的不同健康程度，進(jìn)行不同程度的護(hù)理模式，提高患者的臨床治療效果，從而達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)

篇9

關(guān)鍵詞：插花藝術(shù) 項(xiàng)目式教學(xué)法 多元評(píng)價(jià)體系

隨著經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，星級(jí)飯店接待規(guī)格也逐漸提升，而裝飾美化效果顯著的花藝布置成為了飯店不可缺少的一部分，飯店大堂、中西餐廳、會(huì)議室、客房等隨處可見(jiàn)各類花藝作品，飯店對(duì)花藝師的需求也應(yīng)運(yùn)而生。

為了實(shí)現(xiàn)中職教學(xué)與市場(chǎng)接軌，為行業(yè)輸送具有一定花藝知識(shí)和較好技能的人才，筆者學(xué)校旅游專業(yè)教師面向高二旅游專業(yè)酒店模塊學(xué)生，開(kāi)設(shè)了插花藝術(shù)課程（以下簡(jiǎn)稱“花藝”），創(chuàng)造條件，改進(jìn)教學(xué)方法，提高學(xué)生花藝技能，使學(xué)生在掌握前廳接待、客房整理、餐飲擺臺(tái)等基本服務(wù)技能的基礎(chǔ)上， “一專多能”，以達(dá)成中職旅游專業(yè)“培養(yǎng)具有較好的綜合素質(zhì)、具備較強(qiáng)的綜合職業(yè)能力和職業(yè)生涯發(fā)展基礎(chǔ)的人才”目標(biāo)。

一、克服重重困難，創(chuàng)造課程開(kāi)設(shè)條件

中職學(xué)校旅游專業(yè)近幾年大都開(kāi)設(shè)過(guò)花藝課程，但主要以選修課的形式存在，面向部分對(duì)插花感興趣的學(xué)生；課時(shí)不多，一個(gè)星期約2節(jié)課；課程經(jīng)費(fèi)少，教學(xué)過(guò)程以理論教學(xué)和教師示范為主，學(xué)生實(shí)操機(jī)會(huì)少；授課教師未受系統(tǒng)培訓(xùn)，操作能力低，對(duì)行業(yè)現(xiàn)狀不了解。這一系列的問(wèn)題和困境，必然導(dǎo)致我們無(wú)法為行業(yè)提供足夠的符合要求的人才。

為了確?；ㄋ囌n程教學(xué)順利有序開(kāi)展，筆者學(xué)校斥資10多萬(wàn)元建立了面積約80m2的花藝室，安裝了多媒體設(shè)備，配備各類花器、劍山、花泥、剪刀等工具，可供40位學(xué)生同時(shí)操作，為該課程教學(xué)提供了很好的場(chǎng)地。

花藝作為一門應(yīng)用型課程，要讓學(xué)生敢動(dòng)手、會(huì)動(dòng)手，必須強(qiáng)化實(shí)踐操作。在教學(xué)過(guò)程中，需要大量鮮切花作為練習(xí)材料，且這些花材難以重復(fù)使用，消耗大。為了提高教學(xué)質(zhì)量，我們努力爭(zhēng)取學(xué)校的經(jīng)費(fèi)支持，為花藝課程提供經(jīng)濟(jì)保障。另一方面，我們多使用價(jià)格較低的花材種類，并有意識(shí)地收集生活環(huán)境中的花材和枝條，作為鮮切花的補(bǔ)充，從而解決了因花材缺乏造成的學(xué)生實(shí)操嚴(yán)重不足的問(wèn)題。

教師拜中國(guó)花藝大師為師，積極參加中高級(jí)花藝師、技師培訓(xùn)，接受系統(tǒng)的花藝知識(shí)和插花技能訓(xùn)練，獲取花藝師高級(jí)、技師資格證書；同時(shí)，積極參加行業(yè)市、省乃至全國(guó)花藝大賽，在快速提升插花水平的同時(shí)，了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)與行業(yè)專家的學(xué)習(xí)和交流。

此外，在課程設(shè)置上，花藝課程一周6課時(shí)，分兩次進(jìn)行，每次3課時(shí)，并采取小班化教學(xué)，既保證學(xué)生有充足的實(shí)踐時(shí)間，也有利于教師照顧到每位學(xué)生。

二、轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，開(kāi)展項(xiàng)目教學(xué)法

花藝教學(xué)若停留在理論教學(xué)、視頻觀摩、教師示范為主，而實(shí)踐教學(xué)不足的局面，只會(huì)產(chǎn)生“低效”甚至“無(wú)效”的教學(xué)效果，無(wú)法培養(yǎng)出行業(yè)所需人才。為了避免類似情況發(fā)生，我們立足行業(yè)需求，貫徹現(xiàn)代化教學(xué)理念，學(xué)習(xí)課改新思路，在教學(xué)中探索“項(xiàng)目教學(xué)法”教學(xué)模式，并應(yīng)用于花藝教學(xué)實(shí)踐，取得了一定的成效。

項(xiàng)目教學(xué)法是一種以項(xiàng)目為載體，學(xué)生在教師指導(dǎo)下對(duì)實(shí)際項(xiàng)目進(jìn)行開(kāi)發(fā)、制作的研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)法。它提倡在解決問(wèn)題的過(guò)程中開(kāi)展學(xué)習(xí)，切實(shí)有效地提高學(xué)生的專業(yè)能力。我們?cè)谶M(jìn)行花藝課程設(shè)計(jì)時(shí)，依據(jù)教學(xué)內(nèi)容的相關(guān)性和實(shí)用性原則，把課程分為西式插花、中式插花和禮儀花束三大項(xiàng)目。三大項(xiàng)目各由幾個(gè)子項(xiàng)目構(gòu)成，如西式插花項(xiàng)目分為三角型插花、L型插花、直立型插花、倒T型插花、水平型插花等子項(xiàng)目。子項(xiàng)目的具體實(shí)施是依靠具體任務(wù)的完成來(lái)實(shí)現(xiàn)的。如西式插花項(xiàng)目由5個(gè)子項(xiàng)目構(gòu)成，每個(gè)子項(xiàng)目又設(shè)有相對(duì)獨(dú)立的一組工作任務(wù)――花型設(shè)計(jì)、花材選擇、插作步驟、作品評(píng)價(jià)，一組任務(wù)的完成意味著一個(gè)子項(xiàng)目的結(jié)束。

傳統(tǒng)教學(xué)模式中，雖然理論課的知識(shí)體系是完整的，但對(duì)插花作品的制作過(guò)程來(lái)說(shuō)卻是支離破碎。插花作品的制作是一個(gè)個(gè)性化的創(chuàng)作、創(chuàng)新過(guò)程，應(yīng)給予學(xué)生充分的創(chuàng)作空間，發(fā)揮學(xué)生的主體角色；而教師的作用則是引導(dǎo)、指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)性、創(chuàng)造性學(xué)習(xí)，并幫助學(xué)生解決碰到的疑難問(wèn)題。項(xiàng)目式教學(xué)法以項(xiàng)目引領(lǐng)理論學(xué)習(xí)，充分體現(xiàn)了豐富的職業(yè)工作的行為過(guò)程，更適合現(xiàn)代職業(yè)教育的需要。

三、改革課程考核方式，建立多元評(píng)價(jià)體系

在采取項(xiàng)目教學(xué)法的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步改變了以往筆試為主的單一評(píng)價(jià)模式，堅(jiān)持“理論夠用，技術(shù)過(guò)硬”的原則，注重對(duì)學(xué)生完成項(xiàng)目的能力和成績(jī)的考核，全面客觀地評(píng)價(jià)學(xué)生實(shí)踐操作技能以及分析、解決問(wèn)題的能力。課程分?jǐn)?shù)由平時(shí)成績(jī)和期末成績(jī)兩部分構(gòu)成。

我們重視學(xué)生的平時(shí)表現(xiàn)，把各子項(xiàng)目列入考核范圍，作為平時(shí)成績(jī)，根據(jù)學(xué)生子項(xiàng)目的完成情況進(jìn)行打分，記錄在案。

期末考試時(shí)，我們堅(jiān)持以技能考核為主、理論考試為輔，技能考核成績(jī)占期末成績(jī)的80%。期末技能考核具體實(shí)施方法為：第一，臨近期末，任課教師給學(xué)生預(yù)留一星期準(zhǔn)備時(shí)間，讓學(xué)生根據(jù)本學(xué)期所學(xué)內(nèi)容，在一定的花材范圍內(nèi)，設(shè)計(jì)一款插花作品，主題自定，兩小時(shí)內(nèi)完成，并詳細(xì)解說(shuō)作品的花材選擇、花型、插作步驟、主題和寓意等；第二，插花考試前，教師匯總學(xué)生所需花材，統(tǒng)一購(gòu)買，學(xué)生也可自己采集所需花材或枝條，其他用品由花藝室提供，學(xué)生自由選擇；第三，作品完成后，請(qǐng)來(lái)本校持有中高級(jí)花藝師、插花技師證的教師共同打分，并邀請(qǐng)外聘教師――行業(yè)專家來(lái)現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)；第四，所有作品向全校師生展示，投票選出“十佳花藝作品”。專家和多位專業(yè)教師的點(diǎn)評(píng)，給學(xué)生提出了寶貴的意見(jiàn)，也為學(xué)生拓開(kāi)了一片新視野；而在校園展示作品，則讓全校師生見(jiàn)證了我們的學(xué)生經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期的學(xué)習(xí)訓(xùn)練所取得的顯著進(jìn)步。

改革后的考核方式，緊密接軌行業(yè)，既突出了課程的能力本位，又兼顧了學(xué)生的理論掌握情況和綜合素質(zhì)，是我們?cè)谔剿骱徒⒋龠M(jìn)學(xué)生素質(zhì)全面發(fā)展的多元評(píng)價(jià)體系上的又一次嘗試。

四、反思教學(xué)過(guò)程，嘗試校本教材開(kāi)發(fā)

項(xiàng)目教學(xué)法和多元評(píng)價(jià)體系在花藝課程中的運(yùn)用，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，鍛煉了學(xué)生獨(dú)立操作能力。學(xué)生一改以往愛(ài)開(kāi)小差、愛(ài)講話、做事三分鐘熱度等毛病，課堂氣氛活躍，參與度高，教學(xué)質(zhì)量明顯提高。

隨著教學(xué)改革的深入，我們也面臨新的難題，如教材的選取。目前市面上的參考教材大都沿用傳統(tǒng)的學(xué)科式教材模式，教材的內(nèi)容及結(jié)構(gòu)仍然按照知識(shí)的學(xué)科系統(tǒng)性進(jìn)行編排。雖有部分教材進(jìn)行過(guò)一定的改革與探索，出現(xiàn)了一些新版本，但其內(nèi)容結(jié)構(gòu)，或停留在某些章節(jié)的增減，或在排版時(shí)對(duì)版面加以設(shè)計(jì)，使教材面孔變得生動(dòng)活潑一些，但都很難從根本上改變傳統(tǒng)教材的知識(shí)體系，難以沖破“知識(shí)本位”的藩籬。這類教材無(wú)法有效指導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐，也不利于教師開(kāi)展項(xiàng)目教學(xué)，因此，教材改革迫在眉睫。

在后續(xù)的探索實(shí)踐中，我們將努力開(kāi)發(fā)與有效教學(xué)模式相配套的校本教材，以項(xiàng)目為主線，突出教材的實(shí)用性，理論知識(shí)輔助實(shí)踐教學(xué)，以便更合理地安排教學(xué)進(jìn)程。同時(shí)，力圖將職業(yè)資格證書所需要的技能融入課程標(biāo)準(zhǔn)中，使考證與常規(guī)教學(xué)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)學(xué)生“多證在手”。

參考文獻(xiàn)：

[1]林丹彤，董軍.插花藝術(shù)教學(xué)方法研究[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)論叢，2003（1）.

篇10

關(guān)鍵詞： 插花技能 職業(yè)核心能力 培養(yǎng)方法

一、職業(yè)核心能力的內(nèi)涵

職業(yè)核心能力是指在人們工作和生活中除專業(yè)崗位能力之外取得成功所必需的基本能力。它不僅是學(xué)生適應(yīng)當(dāng)前工作崗位的能力，而且是今后職業(yè)遷移和職業(yè)升遷所必需的基礎(chǔ)能力。1998年勞動(dòng)和社會(huì)保障部在《國(guó)家技能振興戰(zhàn)略》中把職業(yè)核心能力分為八項(xiàng)：自我學(xué)習(xí)、數(shù)字應(yīng)用、信息處理、與人合作、解決問(wèn)題、與人交流、創(chuàng)新革新、外語(yǔ)應(yīng)用，前三種是方法能力，后五種是社會(huì)能力。這些能力能讓人學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)工作，學(xué)會(huì)做人。它適用于各種職業(yè)，是伴隨人終身的可持續(xù)發(fā)展能力，是人綜合素質(zhì)的體現(xiàn)。調(diào)查顯示，工作態(tài)度、敬業(yè)精神、人際關(guān)系處理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等非專業(yè)技能的缺乏已成為大學(xué)生就業(yè)的最大障礙。所以，職業(yè)核心能力培養(yǎng)是高職教育發(fā)展的必然要求。然而，對(duì)于如何圍繞核心能力培養(yǎng)目標(biāo)，改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，創(chuàng)新評(píng)價(jià)考核體系的研究相對(duì)較少。下面對(duì)高職插花藝術(shù)課程蘊(yùn)涵的核心能力培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行分析與界定，開(kāi)發(fā)和選擇適合高職學(xué)生核心能力培養(yǎng)的教學(xué)策略和考核評(píng)價(jià)方法。

二、高職插花藝術(shù)基礎(chǔ)課程中蘊(yùn)含的職業(yè)核心能力

插花藝術(shù)基礎(chǔ)是高職園藝專業(yè)的一門重要的專業(yè)拓展課程，也是培養(yǎng)學(xué)生核心能力的載體。插花藝術(shù)基礎(chǔ)主要培養(yǎng)的是插花員，插花員的就業(yè)崗位有花卉市場(chǎng)及花店插花員或老板，賓館、飯店或婚慶公司的插花員等。主要服務(wù)范圍有會(huì)議、餐廳、賓館大堂、喪禮祭祀、婚禮、慶典、藝術(shù)欣賞等。根據(jù)崗位和職業(yè)能力需要，重新整合教學(xué)內(nèi)容，包括以下部分：基礎(chǔ)理論與基礎(chǔ)造型；禮儀花藝的設(shè)計(jì)與制作，裝飾插花的設(shè)計(jì)與制作，藝術(shù)插花的設(shè)計(jì)與制作。

從崗位實(shí)際出發(fā)，創(chuàng)設(shè)不同的教學(xué)情境，讓學(xué)生在比較真實(shí)的情境下學(xué)習(xí)和實(shí)踐。每個(gè)綜合項(xiàng)目都是由若干個(gè)小單元組成的，所有小單元完成后進(jìn)行綜合實(shí)訓(xùn)。例如，禮儀插花中的婚禮用花設(shè)計(jì)與制作是一個(gè)綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，學(xué)生要先學(xué)會(huì)一些基礎(chǔ)單元，如：手捧花制作；頭花、胸花、腕花制作；花車制作；婚禮現(xiàn)場(chǎng)插花制作，等等，然后進(jìn)行一次綜合實(shí)訓(xùn)，創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的情境，學(xué)生根據(jù)情境進(jìn)行作品設(shè)計(jì)，花材的選擇和訂購(gòu)，作品的制作和展示。通過(guò)這樣一個(gè)訓(xùn)練過(guò)程，學(xué)生的溝通、設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)、表達(dá)和組織能力都得到了鍛煉和提高。

三、課程教學(xué)設(shè)計(jì)要在提高學(xué)生的專業(yè)技能的同時(shí)培養(yǎng)職業(yè)核心能力

課程教學(xué)設(shè)計(jì)，要圍繞核心能力培養(yǎng)目標(biāo)，改革現(xiàn)有高職插花課程的教學(xué)內(nèi)容、考核方法，將學(xué)生自我學(xué)習(xí)、與人交流、團(tuán)隊(duì)合作與創(chuàng)新等核心能力培養(yǎng)滲透到課程教學(xué)過(guò)程中。

插花員技能性比較強(qiáng)，在課堂教學(xué)中，要考慮到學(xué)生技能點(diǎn)的掌握是否準(zhǔn)確。我在課堂上采取“講、看、練、評(píng)”的方式，讓學(xué)生掌握技能操作和理論知識(shí)，加快學(xué)生掌握技能點(diǎn)的速度。教師利用多媒體播放圖片，利用實(shí)物教學(xué)，一邊講解技能要點(diǎn)，一邊操作，學(xué)生通過(guò)觀察加深理解。接著學(xué)生獨(dú)立操作，制作作品，教師巡回指導(dǎo)。教師對(duì)學(xué)生作品進(jìn)行單獨(dú)點(diǎn)評(píng)，指出作品的優(yōu)點(diǎn)和不足，學(xué)生再修改。通過(guò)這樣的練習(xí)，學(xué)生技能水平提高較快，對(duì)基礎(chǔ)造型作品制作的技能掌握比較牢固，半年下來(lái)，對(duì)所學(xué)的基礎(chǔ)造型作品都可以獨(dú)立制作，并可以綜合設(shè)計(jì)，合理使用每一種造型作品，這樣不僅提高了學(xué)生的操作能力，而且訓(xùn)練了學(xué)生的觀察能力。同時(shí)，以崗位標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)生，培養(yǎng)合格職業(yè)人。如對(duì)于各種花材的保鮮和插花中花材剪切口的剪切方法，花材插入花泥的深度，制作過(guò)程中周圍環(huán)境清潔的保持，作品完成以后周圍環(huán)境的整理，等等，都是關(guān)于基本操作規(guī)范的要求，要求學(xué)生嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作技能訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的職業(yè)行為習(xí)慣，為以后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

四、改革評(píng)價(jià)考核方法，促進(jìn)學(xué)生核心能力的提高

考核評(píng)價(jià)是項(xiàng)目化教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，針對(duì)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和插花藝術(shù)基礎(chǔ)課程特點(diǎn)，對(duì)基于項(xiàng)目化教學(xué)的插花藝術(shù)基礎(chǔ)課程考核評(píng)價(jià)方案進(jìn)行了探索與實(shí)踐，確立了注重學(xué)生職業(yè)素質(zhì)和綜合技能的考核，重視過(guò)程考核兼以結(jié)果考核評(píng)價(jià)方案。具體方法：過(guò)程成績(jī)占70%，結(jié)果成績(jī)占30%。這種考核方案，不僅加強(qiáng)了插花藝術(shù)職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)技能的培養(yǎng)，而且實(shí)現(xiàn)了插花藝術(shù)基礎(chǔ)課程項(xiàng)目化教學(xué)的教學(xué)目標(biāo)，如下表。

插花藝術(shù)基礎(chǔ)項(xiàng)目化教學(xué)職業(yè)素質(zhì)和學(xué)習(xí)過(guò)程考核評(píng)分表